|
齐鲁保产品详情及特别约定 一、保障简介
二、保障计划详情 (一)住院及门诊慢性病医疗费用保险金|150万 1.保险期间内，承担参保人在济南市基本医疗保险定点医疗机构接受住院及门诊慢性病治疗所发生的必需且合理的医疗费用，经由基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后医保范围内仍由个人负担的部分（不含乙类自负部分）； 2.保险人在扣除年度累计2万元免赔额后，剩余的部分按80%给付比例给付住院及门诊慢性病医疗费用保险金。经由基本医疗保险、大病保险、医疗救助及齐鲁保保险按80%比例报销后，医保范围内个人负担费用达到8万后赔付比例提升至100%。年度累计最高报销限额为150万元； 3.参保人在缴费后至缴费期限结束前所发生的住院治疗，无论此治疗是否延续至保险合同生效后，保险人都不承担给付保险金的责任； 4.参保人在保险期间内发生且延续至保险合同满期日后30日内的住院治疗，保险人承担给付保险金的责任。 5.门诊慢性病定义：门诊慢性病是指由市医疗保障行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由职工或居民医保基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。 (二)新特药费用保险金|100万 1.保险期间内，参保人经具有开具新特药药品处方资格的医生诊断其需使用《齐鲁保新特药目录》中的药品，并持《新特药使用评估表》、病历、处方，在齐鲁保指定平台进行新特药保障的申请； 2.对于属于齐鲁保保障范围的申请，保险人按80%给付比例给付门诊特定高额药品费用保险金，并承担新特药品的供应及配送，年度累计最高报销限额为100万元； 3.《齐鲁保新特药目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围； 4.参保人在保险合同生效前或保险合同结束后诊断的，保险人不承担责任。 (三)健康服务 健康管理服务包括健康档案、健康报告、健康计划、健康关怀、健康咨询、慢病复诊以下六项内容。 1、健康档案 用户自主完成个人健康信息填写，提交后系统生成个人健康档案，支持自助更新。健康档案，由专业健康管理团队维护，便于用户实时掌握自身健康状态。 2、健康报告 专属健康管理师依据用户健康档案，通过专业化的健康评估模型，对用户进行整体健康状态、主要健康维度和常见慢病患病风险的评估，并为用户提供个体化健康评估报告。 3、健康计划 根据用户的健康评估结果，专属健康管理师协同专业医生团队，主动为用户定制个性化健康促进计划，与用户沟通讲解健康促进计划的内容和要求，陪伴用户实现健康目标。 4、健康关怀 专属健康管理师根据健康计划，定期主动与用户联系，分析健康管理计划执行的情况，确认用户健康改善状况，实时调节健康计划，协助用户提高健康水平。 5、健康咨询 用户主动发起健康咨询，并获得专业健康管理师提供饮食、运动、睡眠、心理等方面的咨询解答服务，如涉及医疗问题将转由医生团队提供疾病咨询、用药指导、康复建议等专业医疗服务。 6、慢病复诊 用户可进行医保规定慢性病（限高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、病毒性肝炎、肝硬化、结核病7类疾病）的在线复诊和开药服务，购买的药品可快递配送到家。慢病相关药品费用可通过省直医保、济南居民和职工医保结算支付。 三、特别约定 1.同一保险期间内，本产品同一参保人仅限购买一份，超出部分无效； 2.指定医疗机构约定：住院及门诊慢性病医疗费用保险金的指定医疗机构为济南市内或市外基本医疗保险定点医疗机构；新特药保险金限济南市新特药指定定点医院和指定药店。 3.关于使用社会医疗保险的约定： (1)参保人享受当地医保待遇，但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担给付住院及慢病门诊医疗费用保险金； (2)保险期间内，参保人由于工作等原因，基本医疗保险关系转至其他城市的，参保人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地基本医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供参保人购买本产品时是所在市基本医疗保险参保人的有效证明。 4.关于异地报销的约定：参保人在济南市基本医疗保险定点医疗机构，及已按规定办理转诊、备案手续至市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）进行住院治疗的，可正常申请理赔；参保人未按规定办理转诊、备案手续至市外医疗机构住院所产生的医疗费用，其住院及慢病门诊医疗费用保险金的报销比例降至50%； 四、责任免除 1、参保人在首次投保的保险生效日前（中途退保或断保的以再次投保的生效日为准）已确诊下列重大疾病的 1 种或几种，并因该疾病或其并发症导致在保险期间内发生的相关医疗费用，本产品不予赔付；但其他符合齐鲁保保险产品方案约定的保障范围内的医疗费用，仍可申请理赔； (1)肿瘤类：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）； (2)肝肾疾病类：肝硬化、肝功能不全、肾功能不全； (3)心脑血管疾病类：心肌梗死、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）、脑梗死、脑出血、糖尿病（伴有心、脑、肾、视网膜并发症）、高血压Ⅲ级； (4)肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭； (5)其他疾病：系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、瘫痪。 2、连续投保的参保人在首次投保的保险生效日前（中途退保或断保的以再次投保的生效日为准）已确诊《齐鲁保新特药目录》中的限用约定疾病（具体疾病认定以临床诊断为
准），并因此导致的在保险期间内发生的新特药费用，本产品不予赔付；但其他符合《齐 鲁保新特药目录》保障范围内的药品费用，仍可申请理赔； 3、因下列情形之一导致参保人发生住院或门诊慢性病医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任： (1)基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用；
(2)工伤(职业病)发生的医疗费用； (3)参保人因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任； (4)本合同特别约定的住院医疗费用涉及参保人健康状况所约定的既往疾病相关治疗和康复。 4、发生如下一种或一种以上情形的，参保人申请新特药供应或赔付保险人不承担责任： (1)参保人的疾病诊断及药品处方的开具与本产品《齐鲁保新特药目录》的适应症不符； (2)参保人的疾病诊断及药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书的适应症不符； (3)未在本产品指定的医院或药店购买的药品； (4)每次药品处方超过壹个月剂量部分的药品； (5)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书或本产品《齐鲁保新特药目录》中所列明的适应症约定用法用量不符或相关医学材料不能证明
参保人所患疾病符合使用新特药的指征 ； (6)参保人的疾病状况，经审核确定对药品已经耐药而产生的费用； (7)参保人符合慈善援助用药申请，但因参保人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；参保人通过援助审核，但因参保人原因未领取援助药品，视为参保人自愿放弃本合同项下适用的保险权益； (8)本合同特别约定的特定高额药品费用涉及参保人健康状况所约定的既往疾病相关治疗和康复。 5、 参保人因自杀、自残、醉驾、酒驾、无证驾驶、主动吸食或注射毒品、故意伤害，各类违法、违规行为产生的医疗费用。 6、 医疗费费中依法应由公共卫生负担或第三人负担的部分。 7、 参保人在境外（含港、澳、台）就医的。 8、 就医期间产生的非医疗费用。 9、 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。 10、妊娠（含宫外孕）、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症。 11、被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间。 12、因不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院但拒不出院（从医院确定出之日起）而发生的一切医疗费用； 五、保险期间及续保 本产品合同为非保证 续保合同，保险期间为一年。保险期间届满，投保人需要重新投保并缴纳保费，经保险公司审核同意过后成立新的保险合同。 六、补偿原则： 保险公司在保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径获得补偿（包括但不限于基本医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗、除本合同以外的商业性医疗费用补偿型医疗保险），对于被保险人发生的医疗费用，保险公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据合同约定在该被保险人的保险责任限额内按照约定的免赔额和给付比例给付保险金。 七、注释 （一）医院：指被保险人参加基本医疗保险的管理部门规定的基本医疗保险定点医院，或本公司与投保人约定的定点医院。 （二）住院：指被保险人因疾病或意外事故而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况。 （三）基本医疗保险：指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目，《中华人民共和国社会保险法》及其配套的司法解释等法律法规如有更新、替代和补充的，以最新法律规定为准。 （四）医疗费用：指符合当地基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。 1、床位费 指住院期间使用的医院床位（不包括观察病房之床位、陪人床、家庭病床）的费用。 2、手术费 手术指被保险人因疾病或意外事故住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。 3、药费 住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口处方药品的费用。 4、治疗费 指以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，
包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。 5、护理费 指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用，包括护工费、消毒费、换药费、陪人费、煎药费、烤火费。 6、检查检验费 指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括医处费、诊查费、妇检费、X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化费和血、尿、便常规检查费。 7、特殊检查治疗费 包括CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。 8、救护车费 指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费。 （五）指定医生：指本公司指定的或当地基本医疗保险的管理部门公布的具有开具特定药品处方资格的医生。 （六）慈善援助：指由慈善机构设定的针对特定药品的慈善项目或捐助计划等。 八、本产品具体保障方案等信息以购买成功后生成的个人参保凭证为准，保险公司保留在法律规定范围内的解释权利。 九、济南齐鲁保新特药品 药品目录
注： 1.保险公司原则上不会变更新特药清单内容，但因药品停产或监管政策调整等不可抗力因素导致的变更除外； 2.新特药目录根据国家目录调整及参保人个人用药情况每年适时调整； 3.上述药品的适应症以国家市场监督管理总局批准的药品说明书为准。 十、新特药指定药房
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
