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为建立多层次的医疗保障体系，进一步提高医疗保障水平,现就2023年度我市普惠型商业补充医疗保险（以下称：“烟台市民健康保”）制定如下实施方案。 一 基本原则 （一）政府引导，市场运作 发挥政府在制度建设、宣传发动、监督管理等方面的引导推动作用,促进“烟台市民健康保”广泛覆盖，依法依规按市场化运作“烟台市民健康保”业务。 （二）低门槛，广覆盖 “烟台市民健康保”面向烟台市职工和居民基本医疗保险的全体参保人员，参保免查体，不设年龄、健康状况、既往病史、职业类型、户籍等限制条件。 （三）社商衔接，互为补充 强化“烟台市民健康保”与基本医疗保险有效衔接，重点保障医保范围内住院自付费用、医保范围外住院药品及耗材费用，以及针对特殊疾病治疗必需的特定高额药品、特殊疗效药品。 （四）政策支持，鼓励参保 打通职工医保个人账户购买“烟台市民健康保”通道，参保人员可使用职工医保个人账户余额为本人及其在我市参加基本医疗保险的配偶、父母、子女及近亲属购买“烟台市民健康保”。 （五）衔接医保，一站结算 通过与医保信息系统对接,烟台本地定点医疗机构住院可实现医保、“烟台市民健康保”的“一站式”结算报销,还可提前申请特药直赔服务，让“数据多跑路，患者少跑腿”，提升参保人员理赔服务便利性，减少家庭垫资经济压力。 二 产品概要   （一）产品性质 “烟台市民健康保”是与基本医疗保险相衔接的一款烟台参保人员专属普惠型商业补充医疗保险产品。 （二）投保范围 被保险人须为烟台市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保人（含离休人员、一至六级伤残军人），不限年龄，不限职业，不限既往病史，在投保交费期内，按照自愿原则购买“烟台市民健康保”。 （三）年度保费 139元/人/年（壹佰叁拾玖元整） （四）交费期间 2022年11月8日0时至2022年12月31日24时止。 （五）保险期间 “烟台市民健康保”保险期间为1年，保险期间自2023年1月1日0时起至2023年12月31日24时止。 （六）投保份数 每位被保险人仅限投保1份。 （七）退保 2022年12月31日24时保单生效前可全额撤保，2023年1月1日0时保单生效后不接受退保。 （八）交费渠道及方式 1.投保人可以通过微信公众号（烟台市民健康保、烟台市医疗保障局）、支付宝等渠道进行投保交费； 2.用人单位可统一为员工交费； 3.投保人可以通过“烟台市民健康保”承办保险公司销售人员进行投保。投保人根据投保指引，使用银行卡、微信、支付宝、云闪付为本人或符合投保条件的其他人投保交费，使用职工医保个人账户的，可以为本人及配偶、父母、子女及近亲属办理投保交费。 三 保险责任 （一）责任一：医保范围内住院自付费用保险金 保险期间内，被保险人按规定在烟台市基本医疗保险定点医疗机构接受住院治疗发生的个人负担的、符合基本医疗保险支付范围的医疗费用（不含超过医保支付标准以上医疗费用和医保目录内医技诊疗项目个人首先自付部分医疗费用以及异地个人首先负担部分），经烟台市基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助等报销后的剩余部分，扣除年度累计1.6万元起付线后，首年参保人按照70%比例给付，续保参保人按照72%比例给付，保险年度累计最高给付限额为150万元。 （二）责任二：医保范围外住院自费部分补充医疗保障保险金 保险期间内，被保险人按规定在烟台市基本医疗保险定点医疗机构接受住院治疗所发生的，住院医疗费用中单价100元以上检验检查项目的个人首先自付部分费用以及列入正面清单的2000种药品的全额自付费用、列入正面清单的100类耗材的自付费用，扣除年度累计1.6万元起付线后，健康人群按照60%比例给付，特定既往症人群按照50%比例给付，保险年度累计最高给付限额为100万元。 （三）责任三：特定高额药品费用保险金 保险期间内，被保险人经烟台市基本医疗保险定点医疗机构特药责任医师诊断，符合使用《烟台市民健康保特定高额药品目录》中药品的，按照“理赔结算”流程在“烟台市民健康保”指定平台申请特定高额药品。在《烟台市民健康保特定高额药品目录》保障范围内的特定高额药品费用，扣除年度累计1.6万元起付线后，按照70%比例给付，对于投保开放日前经医保部门认定备案为全身各系统恶性肿瘤、白血病、系统性红斑狼疮3种门诊慢特病病种的，按照60%比例给付，保险年度累计最高给付限额50万元。《烟台市民健康保特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品理赔范围。 （四）责任四：特殊疗效药品费用保险金 取得山东省户籍满5年或取得山东省户籍、年龄不满5周岁，其父母一方取得山东省户籍满5年的限定疾病参保人，经烟台市基本医疗保险定点医疗机构特药责任医师诊断，符合使用《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中药品的，按照“理赔结算”流程在“烟台市民健康保”指定平台申请特殊疗效药品。在《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》范围内的特殊疗效药品费用，扣除年度累计1万元起付线后，按照70%比例给付，保险年度累计最高给付限额30万元。《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品理赔范围。 （五）责任五：健康管理服务保障 为被保险人提供药品折扣福利、全球找药、临床试验申请、医疗支持、慢病咨询、肿瘤咨询、慢性失眠筛查与改善服务，服务过程中的挂号费、治疗费、药品费等费用由被保险人承担。 1、 药品折扣福利 a. 服务名称：药品折扣福利 b. 服务描述：为参保人提供用药折扣权益，使参保人可以优惠购药。涵盖包括治疗糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病等在内的7,000多种指定药品。 c.服务标准：最低三折起，全年不限次 d.申请方式：通过关注“烟台市民健康保”公众号即可使用 e.申请材料：无需申请材料 2、 全球找药服务 a. 服务名称：全球找药服务 b. 服务描述：为参保人安排海南博鳌乐城就医服务，提供海外药品，获取全球最好医药资源。博鳌乐城国际医疗旅游先行区于2013年2月28日由国务院正式批复成立，该区享有优惠政策包括国外医疗器械和药品进口特殊审批、开展前沿医疗技术研究、境外医师执业时间放宽等。为被保险人安排就医服务过程中产生的相关费用由被保险人自行承担 c. 服务标准：全年3次 d. 申请方式：通过关注“烟台市民健康保”公众号即可使用 e. 申请材料：无需材料申请 3、 临床试验申请服务 a. 服务名称：临床试验申请服务 b. 服务描述：为参保人提供最新的临床信息和重大疾病医疗咨询服务（合作方已加入全球患者招募联盟）。旨在帮助重大慢性疾病的患者加入药物研究组，提供免费用药的机会，提高患者的生活质量。目前有针对多种疾病的临床试验项目正在进行患者招募，参加临床试验有机会接受上市前的治疗方法，将使患者得到更好的照顾和关注。 c. 服务标准：全年不限次 d. 申请方式：通过关注“烟台市民健康保”公众号即可使用 e.申请材料：无需材料申请 4、 医疗支持服务 a. 服务名称：医疗支持服务（重疾绿通） b. 服务描述：为参保人提供协助预约转诊全国三甲医院专家门诊，支持制定医院、科室、副主任及以上级别 c. 服务标准：全年1次，集齐资料后1个工作日响应，完成5个工作日内挂号预约；支持31个省市、1300家三甲医院 d. 申请方式：通过关注“烟台市民健康保”公众号即可使用 e. 申请材料：病理诊断报告；门急诊病历或出入院小结 5、 慢病咨询服务 a.服务名称：慢病咨询服务 b.服务描述：指定一名专属家庭医生建立专属健康档案，为参保人提供慢病健康咨询，包含：与慢病相关的咨询，如疾病饮食调节、高血压、糖尿病、高血脂等慢性病的管理、术后康复护理、专业报告解读咨询等 c.服务标准：全年无限次，提供7*24小时在线图文问诊，60秒快速响应 d.申请方式：通过关注“烟台市民健康保”公众号即可使用 e.申请材料：无需申请材料 6、 肿瘤咨询服务 a. 服务名称：肿瘤咨询服务 b. 服务描述：为参保人提供免费的肿瘤疾病咨询服务，包含：癌症预防建议、专属家庭医生检查检验报告解读、健康方式指导等，咨询服务团队由专业的病案管理师以及三甲医院医生组成 c. 服务标准：全年不限次 d. 申请方式：通过关注“烟台市民健康保”公众号即可使用 e.申请材料：无需材料申请 7、慢性失眠筛查与改善服务 a. 服务名称：慢性失眠筛查与改善服务 b. 服务描述：为参保人群提供免费的慢性失眠筛查服务，并赠送7天失眠治疗服务和1V1睡眠管理师服务，基于数字化失眠的认知行为疗法，通过学习和训练的方式有效地改善慢性失眠的症状，安全无副作用，是国际公认的治疗失眠首选方法 c. 服务标准：提供慢性失眠筛查服务；7天轻盈版失眠改善服务；睡眠管理师1V1服务 d. 申请方式：通过关注烟台市民健康保公众号即可使用 e.申请材料：无需材料申请 四 特别约定 （一）等待期 等待期是指在保险合同生效的指定时期内，即使发生的医疗费用，被保险人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。 2023年度“烟台市民健康保”无等待期。 （二）异地就医 异地就医执行烟台市基本医疗保险异地就医管理规定。被保险人异地就医发生的符合本保险规定的医疗费用（不包括烟台市基本医疗保险规定的异地就医需个人首先负担部分费用），纳入“烟台市民健康保”给付范围。 被保险人异地就医使用符合本保险规定的《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中的药品而发生的医疗费用，经用药合理性审核通过后，纳入“烟台市民健康保”给付范围。 （三）补偿原则 本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于所属基本医疗保险，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）给付总金额累计不超过被保险人实际支出的医疗费用。 （四）给付要求 被保险人在保险责任生效日（2023年1月1日0时）以后入院产生的医疗费用纳入保险责任给付范围； 被保险人在保险责任期间入院，但在保险责任终止日期（2023年12月31日24时）后治疗仍未结束且次年未及时续保的，合同期满30日内的住院治疗的符合理赔条件的医疗费用，保险人承担给付保险金的责任。 （五）特定既往症 投保开放日前符合下列条件之一的，属于“烟台市民健康保”保障责任二特定既往症人群： 1.投保开放日前经医保部门认定备案为以下10种门诊慢特病病种： 全身各系统恶性肿瘤、白血病、肝硬化失代偿期、糖尿病合并并发症、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症） 2.投保开放日前两个年度内（两个年度指2020年11月8日0时2021年11月7日24时，2021年11月8日0时至2022年11月7日24时），单年度个人住院医疗总费用超过6万元（含）的。 （六）关于使用基本医疗保险的约定 1.未使用基本医疗保险报销的医疗费用，本产品不承担保险责任。 2.在保险期间停止正常享受烟台市基本医疗保险待遇的，本产品不承担保险责任。 3.因政策调整，特定高额药品、特殊疗效药品清单中的药品被纳入基本医疗保险支付范围的，若为住院用药，费用调整进入“烟台市民健康保”责任一或责任二中，按保险责任进行报销，后续不再继续纳入“烟台市民健康保”的责任三或责任四中报销；若为门诊用药或院外用药，费用由基本医疗保险报销后，剩余的个人负担费用再向“烟台市民健康保”责任三或责任四申请审核报销。 4.保险期间内，被保险人由于工作等原因，基本医疗保险关系转至其他城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地基本医疗保险报销后，可向本产品申请理赔。 （七）责任免除 下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。 1.应当由第三人负担的； 2.应当从工伤保险、长期护理保险、基本医疗保险门诊保障等给付的以及因生育住院产生的医疗费用； 3.应当由公共卫生负担的； 4.保险合同中载明的起付线以下金额； 5.被保险人不按本市基本医疗保险有关规定就医发生的医疗费用； 6.被保险人在医疗费用发生期间，不享受烟台市基本医疗保险待遇的； 7.当次手术或住院基本医疗保险整体不予给付的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙、种牙、配镜、装配义眼、假肢、助听器等发生的费用； 8.非疾病治疗项目类，如各种体育健身、养生保健消费、健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用； 9.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育政策的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用； 10.在境外就医的费用； 11.法律、法规、政策、文件规定不予给付的事项。 下列情形，被保险人申请特定高额药品或特殊疗效药品费用理赔，本产品不承担给付保险金的责任： 1.被保险人的疾病诊断及药品处方的开具与本产品《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》的药品说明书适应症不符； 2.每次药品处方超过壹个月剂量部分的药品； 3.被保险人的疾病诊断及药品处方的开具与国家药品监督管理部门批准的该药品说明书或本产品《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中所列明的限定理赔范围约定用法用量不符； 4.被保险人的疾病状况，经审核确定对药品已经耐药（耐药是指肿瘤病灶按照《实体瘤疗效评价标准RECIST》评价有进展的）而产生的费用； 5.被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。 五 理赔结算 （一）本地定点医疗机构“一站式”结算 “烟台市民健康保”结算平台与烟台医保结算系统实现直联，2023年1月1日0时起至2023年12月31日24时止，在烟台市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合理赔条件的医疗费用，在医院端可以与基本医疗保险、大病保险等同步一站式即时结算。 （二）异地就医后理赔结算 参保人可通过“烟台市民健康保'公众号或者客服电话400-182-6688提出报案、理赔申请，通过公众号上传相关理赔材料或邮寄到指定地址，也可以到各区市指定理赔窗口递交材料。理赔金额大于5000元时须按保险公司要求提供原件。 烟台市民健康保系统自动累计起付线，对于超过起付线应给予报销的参保人，客服会联系参保人补充提交银行卡等材料，进行审核报销。参保人也可拨打客户电话400-182-6688进行咨询。 （三）特定高额药品理赔 特定高额药品理赔分为烟台市本地就医与异地就医两种情形，被保险人申请特定高额药品理赔可根据实际购药情况选择直付购药与事后理赔两种方式。 直付购药：是指被保险人有购药需求但暂未购买时，可先在“烟台市民健康保”微信公众号上提交直付购药理赔申请，经用药合理性审核通过后，被保险人从特定高额药品指定药房购药，购药时被保险人仅需支付个人承担部分的费用，即可完成购药及理赔，简称为“特药直赔服务”。 事后理赔：是指被保险人已提前在特定高额药品指定药房或就诊医院购药后，可在“烟台市民健康保”微信公众号上提交事后理赔申请，经用药合理性审核通过后，理赔款将汇入至被保险人提供的银行账户内。 （四）特殊疗效药品理赔 参照责任三特定高额药品理赔流程。被保险人持药品处方、病历等理赔材料可在“烟台市民健康保”指定平台进行特殊疗效药品保障的申请。如需协调异地用药时，由特殊疗效药品供应商提供服务，保证特殊疗效药品使用。 六 释义 【被保险人】指本产品中享受保险合同保障,享有保险金请求权的人。 【起付线】指保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的部分。各项保险责任起付线单独计算，不进行累计。 【定点医疗机构】被保险人本地就医时，定点医疗机构指烟台市医疗保障局确定的基本医疗保险定点医疗机构；被保险人异地就医时，定点医疗机构指符合烟台市异地就医政策的异地定点医疗机构。 【指定药店】指可以为“烟台市民健康保”责任三、责任四提供药品直付和送药上门等服务的药店。 【住院】指被保险人入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。 挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况。 【基本医疗保险】指包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。 【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期计算。 【慈善援助】指由慈善机构设定的针对特定药品的慈善项目或捐助计划等。 【特药责任医师】指烟台市医疗保障局公布的具有该类疾病诊疗资质的责任医师。 【重大疾病】以中国保险行业协会与中国医师协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》规定的28种重大疾病为准：（1）恶性肿瘤——重度；（2）较重急性心肌梗死；（3）严重脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）严重慢性肾衰竭；（7）多个肢体缺失；（8）急性重症肝炎或亚急性重症肝炎；（9）严重非恶性颅内肿瘤；（10）严重慢性肝衰竭；（11）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损伤；（19）严重原发性帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重特发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病（23）语言能力丧失；（24）重型再生障碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）严重慢性呼吸衰竭；（27）严重克罗恩病；（28）严重溃疡性结肠炎。 【中断参保】专指首年参保“烟台市民健康保”后未连续参保。 【金额】本方案中所列金额均为人民币。 七 特药目录及正面药品、耗材清单 表一：责任二100类正面耗材清单      表二：责任二2000种正面药品目录    表三：责任三特定高额药品目录 表四：责任四特殊疗效药品目录 |
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