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杭州市“西湖益联保”商业补充健康保险理赔细则（2021年度）  一、享受待遇条件 按规定足额缴纳杭州市“西湖益联保”商业补充医疗保险（以下简称“西湖益联保”）保费的浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（包括但不限于基本医疗保险、大病保险等，下同）待遇的基础上享受“西湖益联保”待遇。 二、待遇种类 （一）大病保险补充医疗保障。 在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院或规定病种门诊治疗发生的个人负担大病合规医疗费用（医保目录内费用、浙江省大病保险特殊药品费用、医保目录内乙类自理费用），在扣除基本医保大病保险起付线后（起付线与基本医保大病保险起付线保持一致）按80%比例进行给付，年度累计最高支付限额为120万元。 浙江省本级职工和杭州市基本医保大病保险起付线由浙江省医疗保障局、杭州市医疗保障局根据相关文件对外公布。2021年省本级职工医保大病保险起付线为2.5万元。经民政部门认定的医疗救助对象起付线为1.25万元。杭州市基本医保大病保险起付线，按以下人群区分：持有效期内杭州市民政、残联部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（简称“持证人员”）7500元，享受职工医保退休待遇的人员1.3万元，其他参保人员2.5万元。 （二）住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充医疗保障。 在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院和规定病种门诊在治疗期间在治疗医院（不含药店购买）发生的合理治疗所需的医保目录外具有国药准字、国药进字的药品费用（已列入负面清单或单价超过5000元未进商业谈判的药品不纳入此项保障责任），以及发生的合理治疗所需的血液透析器、血液滤过器、人工关节自费材料费用。扣除年度累计1万元起付线后按以下比例进行给付，扣除起付线后2万以内部分按65%；2万及以上部分按75%，年度累计最高支付限额为120万元。 （三）特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障。在保障期内，被保险人按规定在医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的创新药品、耗材高额费用（附首批28种创新药品、耗材目录），但需符合目录所附可报的创新药品、耗材列明的适应症，扣除年度累计1万元起付线后按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为50万元。 （四）三种罕见病专项药品医疗保障。 脊髓性肌萎缩症（简称SMA）其专属特效药诺西那生钠注射液（渤健）、治疗黏多糖贮积症IVA型其专属特效药唯铭赞（BioMarin制药-依洛硫酸酯酶α注射液）、法布雷病(α-半乳糖苷酶 A 缺乏症)患者的长期酶替代治疗专属特效药瑞普佳（武田-阿加糖酶α）纳入本项医疗保障，扣除年度累计1万元起付线后按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为10万元。 三、特别约定 （一）待遇核算 “西湖益联保”的待遇核算在享受社会医疗保险待遇（包括职工医保、城乡居民医保、大病保险等）后进行。 （二）转外就医 参保人员转外就医符合所在地基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续的，本项目按正常享受相应保障待遇。若未按规定办理相关备案手续的，或临时外出就医的，发生的相关医疗费按90%计入报销范围。 （三）不予报销情形 1、下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。 （1）应当由第三人负担的； （2）应当从工伤保险、生育保险中支付的； （3）应当由公共卫生负担的； （4）保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任； （5）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。 （6）法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。 2.被保险人在保险期间停止参加杭州市基本医疗保险或浙江省本级职工医疗保险的，在停止享受基本医疗保障待遇期间发生的医疗费用，不纳入本产品报销范围。 3.当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，本产品不予支付。 4.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。 5.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，本产品不予支付。 6.负面清单的药品目录： A.单价超过5000元且未进行商业补充医疗谈判的； B.保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类： 三磷酸腺苷及其复方制剂、辅酶 A 及其复方制剂、复合辅酶 A、能量合剂、浓淡力维隆、水解胎胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘丙种蛋白、人血丙种球蛋白、人血白蛋白、胎盘血白蛋白。 C.预防性疫苗和避孕药品； D.主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用药品。 E. 膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入“西湖益联保”保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。 注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。 四、理赔结算 （一）系统联网“一站式”结算 2021年1月1日至2021年3月31日期间发生的符合理赔条件的医疗费用，将在缴费期后，由商业保险公司联合医保局，通过医保信息系统医疗结算数据按“西湖益联保”保险责任进行核算，对符合的参保人不需要单独申请，由商保合署办公工作人员通知参保人（未成年人的通知其监护人）提供有效身份证件及银行卡，报销款将打入指定的银行卡中。请参保人确定保证绑定的银行卡处于有效状态。后续医保结算信息系统升级完成后，执行“西湖益联保”与基本医保、大病保险等一站式刷卡结算。 （二）零星报销结算 对于被保险人发生的不满足刷卡“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。在符合杭州市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到承保公司公布的服务网点专设窗口进行办理，市区执行互通互办，桐庐、建德、淳安三地需回当地专设窗口办理。 （三）28种创新药品、耗材及3种罕见病专项药品理赔约定及流程（参缴期3月31日后执行） 1.关于创新药品、耗材费用保险金申请及给付的约定： （1）药品处方开具：使用药品的药物处方必须在保险期间内由杭州市二级以上（含二级）基本医疗保险定点医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。⑤根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。 （2）药品申请：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店购买药品（详见附件2），本产品也支持预约送药上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的创新药品费用，且已经申请通过药品直付，被保险人(或受益人)仅需支付个人承担的费用。 （3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，药品需符合《门诊（药房）创新药品目录》中约定的商品名、药品名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）创新药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。 2.理赔申请： |
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