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5天150万人参保，“西湖益联保”继续温暖杭州人 规定病种有哪些？普通门诊能报吗？特药怎么报销？ “西湖益联保”百问，权威解答看过来 2021-01-26 “西湖益联保”你买了吗？这可能是最近杭州街头最流行的问候语之一。来自承保平台的汇总数据显示，截至1月25日10时，“西湖益联保”五天时间累计参保人数突破150万。（有关西湖益联保的详情参见本报1月21日报道《杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”上线》） 来自贵州六盘水的花先生是一名在杭州创业的新晋奶爸，“西湖益联保”上线第一天，他就给自己、爱人和孩子都投保了。花先生说，他本身就是做健康领域的创业项目，对商业补充医保比较了解，他对比过好多个类似的产品，“西湖益联保”受杭州市医保局指导、直通医保一站结算、突破医保目录高额保障等优势，是他特别看重的。 “说到底，'西湖益联保’也是杭州送给创业者的一份厚礼，像我这样没有杭州户口但有杭州医保的外地人也可以投保，创业就少了一个后顾之忧，可以放手去搏。”花先生说。 “西湖益联保”首席承保方中国人寿杭州市分公司相关负责人介绍，就目前情况来看，“西湖益联保”大约70%的参保人为家庭购买，这也符合产品初衷，即鼓励为直系亲属参保，用爱心为家庭撑起健康保护伞。 据了解，除了大量家庭参保，也有多家企业主动联系承保公司，咨询为员工集体参保的事情。一家企业负责人表示，每年都会给员工准备过年福利，今年正在准备的时候，刚好看到“西湖益联保”上线，觉得很不错，又征询了员工的意见，大家都认为送健康保障比送年货更有意义。 中国人寿杭州市分公司相关负责人表示，目前企业参保系统正在紧张调试，预计很快就可以上线。 此外，在前几天的投保过程中，一些市民遇到了小问题，快报咨询杭州市医保局和承保公司之后进行了解答（详见1月22日本报报道《“西湖益联保”投保的相关问题 我们都帮你问到了答案》），这几天又陆续接到一些新的疑问，我们选取其中比较有代表性的重要问题，再次请相关部门进行解答，希望对大家参保有所帮助。记者 朱文科 问：除了住院可以报销，普通门诊“西湖益联保”能不能报？ 答：普通门诊不在报销范围内。需规定病种门诊，杭州市医保规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的管理范围。参保人所患病情是否符合规定病种，由医保中心进行审批后认定，就医时需要持规定病种专用病历。 问：保障三的特定肿瘤和危重症创新药品、耗材具体有哪些？ 答：首批列入赔付范围的医保目录外特定肿瘤和危重症创新药品、耗材共有28项，主要用于治疗常见的肝癌、肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、淋巴瘤、白血病、脑瘤和肺动脉高压等重大疾病。（详见右表） 问：保障四的三种罕见病专项药品有哪些？ 答：三种罕见病分别是：脊髓性肌萎缩症（简称SMA）、黏多糖贮积症IVA型和法布雷病（α-半乳糖苷酶 A 缺乏症），对应的专属特效药分别是：诺西那生钠注射液（渤健）、唯铭赞（BioMarin制药-依洛硫酸酯酶α注射液）、瑞普佳（武田-阿加糖酶α）。这三种罕见病及其特效药均不在浙江省医保目录内，“西湖益联保”将它们列入赔付范围，起付线1万元，给付比例60%，赔付上限10万元。 问：28种创新药品、耗材和3种罕见病专项用药如何理赔？ 答：关注“西湖益联保”微信公众号，依次点击服务中心-理赔服务-创新药品、耗材费用保障，上传影像理赔材料（预计4月份上线）。用药合理性审核通过之后创新药品服务专员将电话联系被保险人选择领药方式，并发放购药凭证。申请人可以凭购药凭证到指定药店自取或申请送药上门，仅需支付个人承担的费用。 问：我已经买了其他商业补充医疗保险，再买“西湖益联保”可以重复理赔吗？ 答：本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过参保人实际支出的医疗费用。西湖益联保的起付线及未赔付金额可由其他商业补充医疗保险再进行补充，具体产品责任需咨询所承保的保险公司。 问：“西湖益联保”是只能在大医院使用，还是在社区医院也可以使用？ 答：在杭州市基本医疗保险定点医疗机构均可使用。 问：医保交在广州，已退休，办理了异地医疗结算备案在杭州，也生活在杭州，能买“西湖益联保”吗？ 答：不能。可以购买广州医保指导的当地商业补充医疗保险，如“穗岁康”，1月31日缴费截止。 问：我有淳安农保，买“西湖益联保”是不是自负比例会更高？ 答：根据杭州市医保政策，大病保险的各类人群起付线略有差异，但其赔付比例均一致。 问：先通过支付宝自付投保，后又通过医保付费也投保了，自付的可以退吗？怎么退？ 答：支付宝-理财-蚂蚁保-全部保单，找到保单，查看保单信息。按理会有一份不成功会自动退的。可继续关注那边是否成功，若未退保，建议咨询缴费平台客服电话。 问：请问，是只要住院达到起付线就可以报销，还是要特定大病住院才行？ 答：不需要特定大病，“西湖益联保”保障责任一“大病保险补充医疗保障”与基本医疗保险大病保险起付线保持一致。杭州市医保大病保险起付标准，持证人员7500元，退休人员1.3万元，其他参保人员2.5万元。浙江省本级职工（含退休等）参保人起付线均为2.5万元，经民政认定救助人员起付线1.25万元。 问：起付线是每年单独计算，次年清零重新计算吗？ 答：是的，每个保险年度重新计算。 问：首次参保选了支付宝支付，后续续保时可以更改为医保个人账户余额支付吗？ 答：可以。 问：在微信公众号上参保了，明年想换到支付宝那边续保付款要怎么操作？ 答：请关注后续的缴费渠道。 问：女儿在国外读研，今年6月份就毕业回杭州，现在可以买吗？ 答：若您女儿医保参保在杭州市医保且为有效状态，那是可以投保的，若没有参保医保，则不可以投保。另外，“西湖益联保”首次参保期为2021年1月20日0时至2021年3月31日24时，参保期结束后，中途只向新生儿及转业军人等特定人群开放。建议关注“西湖益联保”微信公众号，留意今年10月启动的2022年度参保情况。 问：不会用智能手机的老年人如何用自己的医保个人历年账户余额购买？ 答：可到就近的保险公司服务网点、医保服务窗口或街道（乡镇）服务点购买，或者由子女代为购买。 问：已经买了“西湖益联宝”，什么时候给我凭据呢？ 答：因本项目在3月31日前都是可以免费撤单的，所以相关电子参缴凭证将在4月1日统一生成，到时可以在“西湖益联保”微信公众号或支付宝下载凭证。现在，已购买成功的均可关注“西湖益联保”微信公众号，在“服务中心”-“订单查询”-“凭证查询”等界面查看订单，支付宝购买则在理财-保险-“我的全部保险”中查看。 问：一站式结算是医院住院结算的时候直接减掉吗，还是打到个人账户里？（住院发生费用后要去哪里报销？） 答：“西湖益联保”后续逐步实现医保信息系统接通，符合一站式理赔的医疗费用执行出院等刷卡“一站式”理赔结算，即出院时通过医保系统直接结算报销,无需通过个人账户，也不需要向保险公司申请办理报销。 问：请问，丙类药可不可以报销？ 答：西湖益联保责任二中主要保障的就是住院和规定病种门诊在治疗期间在治疗医院（不含药店购买）发生的合理治疗所需的医保目录外具有国药准字、国药进字的药品费用（已列入负面清单或单价超过5000元且未进商业谈判的药品不纳入此项保障责任）。 问：从现在开始到3月底，由于微信购药申请系统尚未配置好，这个时期买的28种创新药品和耗材等，要怎么报销？ 答：创新药品和耗材等理赔直付在参缴期3月31日后执行，在参缴期间发生自购药的参照零星报销执行，即：到承保公司公布的服务网点专设窗口进行办理。现阶段，共保体已在协调尽快推出创新药品和耗材等用药前审核渠道，参保人在全市50多家指定药店购买前可由药店协助申请审核。 问：我是在杭州退休的，办了医保驻外手续（上海）。在上海住院发生的费用现在可以用杭州医保卡结算。如果参保了，在上海是否也可以一站式结算？ 答：参保人员转外就医符合所在地基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续的，本项目按正常享受相应保障待遇。若未按规定办理相关备案手续的，或临时外出就医的，发生的相关医疗费按90%计入报销范围。 |
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