(一)陕西省基本医疗保险:指陕西省城镇职工基本医疗保险和陕西省城乡居民医疗保险。
(二)新市民:指在陕西长期居住且已参加基本医疗保险的群体。
(三)住院:指被保险人入住定点医疗机构正式病房进行治疗,并且正式办理出院手续,但不包含下列情况:
1.入住急诊观察室、家庭病房、联合病房、特需、国际医疗部、外宾病房、国际病房等;
2.入住康复病房(康复科)或接受康复治疗;
3.住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或1日内住院不满24小时的,但遵医嘱到院外接受临时治疗的除外;
4.其它不合理的住院,包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、床位费等情况。
(四)门诊特殊治疗:指器官移植抗排异治疗以及恶性肿瘤放化疗、肾透析(血液或腹膜透析)治疗三种疾病的门诊特殊治疗费用。
(五)既往症人群:指参保前已患有四类重大既往症人群或两年内享受过大病保险(大额医疗补助)待遇的人群。
四类重大既往症是指:
1.肿瘤:恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤、原位癌);
2.①肝肾疾病:肾功能不全;慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭。
②肝功能不全:慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭、肝硬化;
3.心脑血管及糖脂代谢类疾病:(心脏类疾病:缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)、慢性心衰竭;②脑血管疾病:脑栓塞、脑梗死、脑出血、脑卒中; ③Ⅲ级高血压病(未服药时,收缩压≥180mmHg 和(或)舒张压≥110mmHg);④ 糖尿病且伴有并发症【指胰岛素依赖型糖尿病(Ⅰ型糖尿病)或Ⅱ型糖尿病,且伴有局部并发症(含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变)】;
4.肺部疾病:慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;(同商业医疗保险既往症描述范围)
(六)基本医保目录外医疗费用:因病施治符合“陕西全民健康保”管理规定基本医保目录外的合理医疗费用,主要包括乙类药品、诊疗项目、医用耗材先行自付的费用,自费药品、医用耗材及诊疗项目费用。
1.药品费用:取得国家医疗保障编码的药品(医保药品数据库中的药品);且在医保药品数据库中标注为非甲类(非医保报销)的药品(含工伤保险和生育保险用药);在临床诊治中属于治疗必须且合理的药品;同一通用名药品理赔上限为20万元/人/年。
2.医用耗材费用:取得国家医疗保障信息编码的可单独收费的体内置放医用耗材;且在医用耗材库中标注为非甲类(非医保报销)的医用耗材;住院医用耗材年度理赔上限 10 万元/人次。
3.诊疗项目费用:取得国家医疗保障信息编码的诊疗项目;且在诊疗项库内标注为非甲类(非医保报销)的诊疗项目;
(七)质子、重离子治疗:保险期间内,被保险人因恶性肿瘤-重度在国内具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的,对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用,以及实施质子、重离子放射治疗费用(不包含床位费、化疗费等其它费用),保险公司按照基本医保目录外住院医疗费用保险金给付该项责任保险金。质子、重离子医疗保险金总额以 30 万元为限 。
(八)专科医生:指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
3.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
4.相关医生在确诊或向患者开具处方时,所服务医院为二级及以上医院,并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。
(九)特定药品/治疗清单:见附件一。
(十)特药指定药店清单: 见附件二。
(十一)特药/特殊治疗既往症人群:首年度保单生效前已确诊的且属于责任三清单内特药/特殊治疗适应症的疾病,如果在保险期间内发生费用结算按照既往症进行赔付。
(十二)CAR-T治疗:保险期间内,被保险人经指定专科医生的诊断和认定,符合 CAR-T治疗条件,在指定药店购买特药清单中药品费用,保险公司按照国内特定药品费用保险金给付该项责任保险金。CAR-T治疗药品费用保险金总额以50万元为限额。