大柴胡汤临床治验案例7则

大柴胡汤临床治验案例7则

大柴胡汤，主治少阳邪热未解，阳明里热炽盛，往来寒热，胸胁苦满，呕不能食，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便秘结，舌苔黄。现介绍治验病例如下。

1、急性胆囊炎

李某，女，45岁。1998年8月2日初诊，右胁部剧痛伴呕吐2天。往来寒热，体温38～39℃，恶心欲呕，口干口苦，纳差，小便短黄，大便干结，五六日一行。舌红，苔黄腻，脉弦数有力。B超诊断为急性胆囊炎，给予抗感染、解痉等西药治疗，一天后无缓解，邀请中医科会诊。当时上症悉在，辨证为热郁少阳，胃失通降，治宜和解少阳，清热通腑，处方：

大柴胡汤，加川楝子10g，玄胡15g，虎杖15g，蒲公英15g，郁金10g，赤芍12g。水煎服。

服上药1剂后排出干结大便，右腹部及胁肋部疼痛缓解，纳食转佳，恶心止，发热渐退，仍感口干舌燥，舌红苔薄黄微腻，脉弦滑，乃湿热未尽之象，继上方加金钱草15g、茵陈10g，服3剂后症状完全消失，复查血常规及B超正常，出院。

2、急性胰腺炎

黄某，女，35岁。患者一天前因饮酒后骤发上腹部绞痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，发热恶寒，病情逐渐加重而住院。西医诊断为急性胰腺炎，予抗感染、解痉止痛等治疗，无明显缓解。患者家属要求中西医结合治疗，中医科会诊。症见上腹部满痛拒按，发热汗出，恶心欲呕，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。辨证为郁热食积结于心下，少阳枢机不利，升降失司，阳明闭阻不通。治以清肝利胆，泻热通腑。处方：

大柴胡汤，加川楝子10g，玄胡15g，虎杖15g，蒲公英15g，郁金10g，赤芍12g。

服上方2剂，发热退，腹痛明显减轻，排出黄色软便2次，仍时有恶心，苔薄黄腻，脉滑数，故于上方加山楂30g。3剂后，矢气多，腑气畅，日稀便4~5次，腹痛基本消失，舌质转淡红，苔薄白微黄，脉弦滑，纳食―般，于前方去大黄，加生谷芽、生麦芽各30g，以开胃消食。又服5剂，诸症悉除，纳食及二便正常，舌苔薄白，脉弦缓，复查血常规、尿淀粉酶在正常范围。

按：大柴胡汤外解少阳邪热，内泻阳明热结，通达表里，内攻外攘。急性胆囊炎、急性胰腺炎属中医学“胁痛”、“黄疸”、“腹痛”等范畴。主要与肝郁气滞、饮食不节以及外感湿热或虫积有关。其基本病机为湿热蕴结、气机阻滞、瘀血内结。针对湿热、气滞、瘀阻等病机贯穿疾病始终，确立大柴胡汤化裁为基本方。方中黄芩、蒲公英、虎杖清肝胆湿热；柴胡、郁金疏肝利胆；大黄、枳实泻热结；虎杖、赤芍活血通络、化瘀止痛；法半夏虽辛温，但与苦寒之黄芩、大黄配伍，辛开苦降，开痞散结，有助清化湿热，且可降逆止呕；白芍、甘草缓急止痛，调和诸药，以防苦寒太过而伤正。现代药理研究证明，柴胡、黄芩、大黄、蒲公英具有广谱抗菌消炎作用，尤其蒲公英有较强抑菌解毒作用；大黄不仅抗菌谱广，副作用小，而且能增加胆汁及胰液分泌，又能松弛奥迪氏括约肌，促进胰液排泄；白芍、枳实对急性炎症有抑制作用。诸药合用可抗菌、抑制胆囊及胰腺急性炎症，有利于疾病的恢复。急性胆囊炎和急性胰腺炎的辨病治疗，清化湿热宜早不宜迟，清化不及时或病程迁延不愈，可致热毒内炽，扰乱心神，出现烦躁谵语，甚至厥脱等危重证候。

3、阻塞性黄疸

周某，女，48岁，1999年8月20日初诊。诊见腹痛胀满，身目俱黄，黄色鲜明，痛时连及两胁，兼有寒热往来，恶心微呕，小便黄赤，大便数日未行，已历3天。B超示：胆管结石伴扩张，建议手术治疗。因患者二年前患胆石症、胆囊炎在该院已手术治疗，此次拒绝再次手术，要求中药治疗。辨证为黄疸（阳黄）。治宜清热利胆、内泻热结。处方：

大柴胡汤，加川楝子10g，玄胡15g，虎杖15g，蒲公英15g，郁金10g，赤芍12g。水煎服。每日1剂，水煎分3次服。

服药2剂后腹痛胀满大减，身目俱黄渐退，恶心呕吐、往来寒热等症状减而未尽，大便已行，小便色黄。上方继服3剂，腹痛胀满已除，身目俱黄退净，食欲增加，小便色转清，大便日行2次。原方继服1周，以巩固疗效，随防2年，未见复发。

按：胆管结石阻塞引起的全身黄染属黄疸。由于砂石阻滞而致胆汁外溢，湿热内蕴，热为阳邪，故黄色鲜明；邪在少阳，气机不利，则腹部痛满、恶心呕吐；阳明热盛则大便秘结；湿热下注，热耗津液则小便黄赤；苔黄腻质红、脉弦数均为湿热内盛之象。治宜清热利胆，内泻热结，用大柴胡汤主治少阳阳明合病，药证相合，每获良效。

4、尿路结石

患者，男性，25岁，农民。诉右侧腰腹部剧痛一天。一天前在上班时突然右腰腹部剧烈疼痛，伴右胁肋疼痛，并放射至右大腿内侧，步行受限，小便涩滞刺痛，尿中带血，少腹胀痛，微热口渴，恶心欲呕，遂到我院。B超提示：右输尿管中下段结石。舌暗红苔白微黄，脉细涩。诊为湿热并重兼气滞。处方：

大柴胡汤，加金钱草30g，海金砂10g，鸡内金10g，郁金10g，赤芍12g。

服药1剂，诸症见轻。再服3剂时，自觉有石随尿排出。B超复查，只发现结石一枚。后又续服1周，又排出一枚绿豆大小结石，诸症全消。随访一年，未见复发。

按：石淋证属中医学中的五淋之一。中医认为，石淋的产生系肾虚膀胱气化失调，湿热蕴结下焦，尿液煎熬形成砂石所致。由于肾阴亏损，膀胱热盛，尿液为热所灼，结成有形之块，形如粟状，梗阻于中，以至热郁气滞，小便涩而难出，或排尿中断，或小便刺痛，或少腹拘急，痛引脐中，或腰腹绞痛，尿中带血等。该患者湿热并重兼气滞，遵仲景所云： “有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”故选用大柴胡汤加金钱草、海金砂、郁金等清其里热，疏肝理气，化瘀排石，通则不痛。

5、胰腺炎

刘某，男，54岁，2007年11月20日就诊。主诉：患者有十几年饮酒史，饮酒量颇大，但自1996年起戒酒至今。9月发生胰腺炎，9月26日CT检查，诊为脾脏增大，腹膜炎症。经西医治疗后，病情好转，10月24日复查CT，诊为肿块型胰腺炎。顷诊：大便干燥，每日1次，中脘时觉痞满，按之略痛，余无不适，舌质嫩红，苔薄白腻，脉细弦，肝功能正常。中医辨证为里实内结，治以泻热散结，大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减：

柴胡12克，白芍15克，黄芩15克，半夏12克，枳实12克，生大黄10克(后下)，大枣10枚，蒲公英60克，败酱草30克，薏苡仁30克，7剂。

11月27日二诊：大便仍干燥。经了解，患者未按嘱将大黄后下。原方中生大黄增量至15克，再加白术15克，茯苓15克，党参15克，黄芪15克。7剂，嘱其大黄后下，煮1～2分钟即可。

12月4日三诊：大便每日1～2次，心下无痞满，按之亦不痛。上方生大黄又减为10克，加丹皮10克，桃仁10克，14剂。

12月27日复查CT结果：慢性胰腺炎、胰头局限炎症治疗后较10月24日明显好转，胰头肿块明显缩小。

按：胰腺炎多表现为腹痛、发热、恶心、呕吐等症，与大柴胡汤证相似。本例胰腺炎急性期已过，症状较少，大便干燥，脘痞按之略痛，符合“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤(《金匮要略》)”。考虑到胰头增大，胰周渗出，复予薏苡附子败酱散去附子主之，再加大剂量蒲公英清热解毒，消痈散结。二诊加入四君子汤扶正，三诊掺入大黄牡丹汤意以加强散瘀宣通壅滞的作用。如此治疗1月未满，复查CT示胰头肿块明显缩小，局部炎症象明显减轻。

6、胆结石、胆囊炎

严男，54岁，2007年10月23日就诊。主诉：2007年8月11日，患者因突发尿黄，目黄，右中腹疼痛，于外院就诊。实验室检查为胆结石胆囊炎，遂行取石。现中脘偏右疼痛，热敷后可减轻症状，乏力，无黄疸，舌质淡红，苔薄，脉细弦。辨证为胆腑郁滞，治以利胆通腑，大柴胡汤加减：

柴胡12克，白芍30克，黄芩15克，半夏12克，枳实12克，生大黄5克(后下)，甘草10克，虎杖30克，金钱草30克，肉桂10克，7剂。

10月30日二诊：中脘疼痛几止，仅发生隐痛1～2次，大便每日2次，上方去肉桂，14剂。

11月13日三诊：中脘疼痛症状消失，大便每日2次，成形。

按：《金匮要略》指出：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”方中重用白芍加甘草构成白芍甘草汤，缓急止痛。黄疸虽退，余邪未清，配合虎杖、金钱草清利胆道湿热余邪。患者热敷后痛可减轻，似寒热错杂其内，予肉桂散寒止痛。诸药调和，便通痛止。

7、胆囊切除术后

潘女，42岁，2007年9月11日就诊。主诉：1999年因肝内胆管结石疼痛而手术，此后每年刀疤处及后背部疼痛发作3～4次，但无发热。现诊：右上腹(主要在刀疤处周围)疼痛，牵涉右侧肩背部疼痛，大便数日一行，经常以眉棱处为主头痛而晕，目前正头痛，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。辨证为气滞血瘀，湿热内蕴。治以疏肝清胆，通腑活血，大柴胡汤加减：

柴胡12克，白芍15克，黄芩15克，半夏12克，枳实15克，生大黄10克(后下)，大枣10枚，金钱草60克，羌活9克，防风9克，甘草10克，黄芪30克，7剂。

9月21日二诊：服药后头痛立止，1周无再痛；刀疤处及肩背疼痛减半，大便日通。因症状明显缓解，患者自行停药。近2日胃痛，舌脉同前。上方去黄芪，加厚朴12克，川芎15克，香附15克，煅瓦楞30克，14剂。药后诸痛止。

按：本例胆囊虽除，少阳经犹在，术后导致少阳经经气郁滞，故右上腹疼痛牵涉右侧肩背部疼痛。便秘为阳明里实，更因患者常眉棱处疼痛，此处亦乃阳明经所循部位。少阳阳明合病，用大柴胡汤治疗甚属切当，加金钱草清少阳郁热，加羌活、防风、甘草治阳明经眉棱骨头痛。由于紧紧抓住少阳阳明合病组方，所以取效。