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【摘要】 温经汤主治“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥。……亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”张仲景的理论根源首推《内经》，受《内经》的启示，其中的“热”非实热，为阴虚之热，“寒”为肝脾肾之虚寒，故下利，外加曾经半产瘀血阻滞，新血难生，津液难布，加重肺胃阴虚，导致口唇干燥，最终为上燥下寒的征象。温经汤方证突出体现张仲景配伍中的阴阳对立统一观:寒热并用、攻补兼施、阴药与阳药相伍，刚药与柔药互济、善用“反佐”法。 【关键词】 《金匮要略》；温经汤；反佐 温经汤见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二篇》第十九条：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。温经汤方：吴茱萸三两，当归二两，芎二两，芍药二两，人参二两，桂枝二两，阿胶二两，生姜二两，牡丹皮二两（去心），甘草二两，半夏半升，麦门冬一升（去心），上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。” 温经汤适用于冲任虚寒而兼有血瘀之象的多种妇科疾患，后世早已突破妇科杂病的范畴，广泛用于内科许多疾病。此方效验，而历来争议颇多，各执己见，余见之组方有度，配伍严谨，以下观点从仲景的学术根源、学术思维方向分析，为大家探究仲景学术思想，充分发挥温经汤的作用略尽绵薄之力。 1 张仲景的理论根源 “感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷。”这是仲景在序里的一段话，阐述了伤寒论的理论根源，首推《内经》。 1.1 《内经》的启示 依据仲景原文，此条为一病历讨论：一个五十多岁妇人，几十天下利不止，傍晚就发热，小腹拘急不舒，自觉腹部胀满，手掌苦于热，唇口干燥。表面看似乎是脾胃的问题，似乎还一派热象，且不论是实热还是虚热，仲景却回答说，此病属妇科的疾病。如此果断的回答是有依据的，《素问·上古天真论》：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”本病例首句提出妇人年五十所，正是《内经》所论的天癸尽，任冲脉虚衰的时候，现代医学称为“围绝经期”，这个时期的妇人身体发生很大的变化。 又问何以故？仲景回答为，曾经半产，瘀血在少腹不去。病机又复杂了一步，任冲脉衰而无力加上瘀血久留不去，正所谓“血不利则为水”，下利的原因又有了一层深入。 后世有医家怀疑下利当为下血，有程云来、吴谦、陈修园等等，还有《金匮要略》五六七版教材皆认同。笔者认为尤在泾、朱光被、曹颖甫分析有理，虽说各家学说各有其词，但是本文的后话不可忽略，“兼取崩中去血，或月水过多，及至期不来”，所以探究张仲景的原意，若是下血，后方何需多言？何需拿来讨论？亦有人认为，此下血为漏下，与方后语的崩血相对照。然而，第十二条，“妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之。”这才是关于漏下的原文，仲景之文用竹简流传，字字珠玑，而且医圣的医道、文笔非常人所及，所以“下利”无庸置疑！ 《灵枢》最早称《九卷》，是张仲景学医治病的熟读经书。《灵枢·经脉》“黄帝曰：人始生，先成精……经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”《灵枢·经别》“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也，粗之所易，上之所难也。”张仲景为上工，他对经络的研究和运用可谓深入浅出。余摘录一些与本条症状相关的原文，供大家参考。 “脾足太阴之脉……食不下…心下痛，溏瘕泄，……”“肾足少阴之脉……口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛……肠……”“肝足厥阴之脉……妇人少腹痛，甚则嗌干，面尘脱色……胸满呕逆飧泄……”“肺手太阴之脉……掌中热……”“心手少阴之脉……嗌干……掌中热痛……”“心主手厥阴心包络之脉……手心热……掌中热……”“胃足阳明之脉……胃中寒则胀满…” 笔者认为，热非实热，为阴虚之热，寒为肝脾肾之虚寒，故下利，外加曾经半产瘀血阻滞，新血难生，津液难布，加重肺胃阴虚，导致口唇干燥，最终为上燥下寒的征象。 1.2 《难经》的启示 第二十八难曰“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉。冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也。带脉者，起于季胁，回身一周……其受邪气，畜则肿热，砭射之也。” 任脉为“阴脉之海”，冲脉为“十二经之海”“血海”，带下病主要责之冲任二脉。而冲脉的交会穴有会阴、阴交（任脉），气冲（胃经），横骨、大赫、气穴、四满、中注、盲俞、商曲、石关、阴都、通谷、幽门（肾经）。第二十九难曰“冲之为病，逆气而里急……任之为病，其内苦结，男子为七疝，妇子为瘕聚。带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中。” 可见，冲任二脉息息相通，带脉约之，且冲脉与足阳明胃经、足少阴肾经交会紧密联系。临床上，仲景灵活运用，冲任带的病大都从胃经入药平冲降逆、温肾经以补冲任。另外，肝肾同源论也是妇科疾病的常用理论，如下用药可推测仲景之意。 1.3 《神农本草经》的启示 吴茱萸三两为君药，“主温中下气，止痛，咳逆寒热，除湿，血痹，逐风邪，开腠理。”药性：辛、苦、热；有小毒；归肝脾肾经；功效：散寒止痛，降逆止呕，助阳止泻。此一药温三经，既散肝肾之寒，温通冲任，又温脾益肾，解决下利的根本问题，还解决了寒凝不通之痛；接着张仲景用当归、川芎、芍药（四物去熟地）为臣，补血活血兼缓急止痛，解决了不荣之痛和化瘀的问题；血药之后配伍气药人参，“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”气行则血行；张仲景巧用桂枝在《金匮要略》《伤寒论》中温上中下三焦，温人体内外，调和阴阳营卫，此处桂枝为臣，助吴茱萸温通经脉，助心阳、温脾阳、温肾阳、散寒邪；阿胶是血肉有情之品，补血要药，“主心腹内崩，劳极洒洒如虐状，腰腹痛，四肢酸痛，女子下血，安胎。”本品粘腻碍胃，加上冲脉本虚寒，逆气冲胃，故选生姜固护胃体保其运化，补而不壅；仲景善用半夏众所周知，如配生姜治疗痰饮或胃寒呕吐的小半夏汤，配人参、白蜜治疗胃气虚呕吐的大半夏汤；配石斛、麦冬治疗胃阴虚呕吐……皆取半夏降逆调理气机之功。有报道去半夏而用温经汤者，出现鼻衄，加上转好，笔者认为上热不得下降反而更甚所致。丹皮“主寒热……除坚症瘀血留舍肠胃，安五脏…”，甘、苦、微寒；归心、肝、肾经；直入血分，清热凉血，活血祛瘀。本品有“凉血而不留瘀，活血而不妄行”的美名。大剂温药中反佐少量凉药意在温而不燥。麦冬“主心腹结气……胃络脉绝，羸瘦短气。”药性：甘、微苦，微寒；归胃、肺、心经；功效：养阴生津，润肺清心。且《金匮要略》前篇有麦门冬汤（人参、半夏、麦冬等）治疗胃阴不足之气逆呕吐，善养肺阴，治疗肺燥有热的口干鼻燥。 2 张仲景的辨证治疗观 2.1 普遍联系的统一整体观念 2.1.1 治未病(既病防传) 《脏腑经络先后病》篇第一条强调了肝实之病多传变至不旺之脾，此时“当先实脾”。温经汤证为冲任虚寒兼瘀血的下利，普遍联系的脏腑为肝脾肾的虚寒，此时为防伤肺胃之气，先固护之。血得温则行，虽名温经，但是不仅如此，还加用了人参补气，血行的根本动力是气行；加用凉药丹皮为防温热太过迫血妄行。 2.1.2 下病上取 本病主证下利，除了运用吴茱萸温肝脾肾经，活血补血的四物加阿胶，还用了人参大补元气，尤其脾气，升提法以治下陷。 2.1.3 上病下取 口唇干燥知之有瘀血，张仲景采用温下、活血、补血以祛瘀，不仅缓解了少腹里急还下除了燥的根本原因。 2.2 灵活运用对立统一观点 本证主要体现在扶正与驱邪的兼顾上，驱邪为主，以吴茱萸和桂枝散寒邪，考虑到年五十所的妇人冲任虚衰，气血不足，化瘀不用虫药破血，不用力度大的活血药，而是用四物去熟地加阿胶活血补血，有增水行舟之意，用人参补气，为血行的动力。 2.3 透过现象看本质 同病异治和异病同治。由于基本病机虽同，但具体病机不同，疾病的本质不同，那么，根据矛盾特殊性制定的治疗原则或方法就有差异，此为同病异治。反之，根据矛盾普遍性，为异病同治。 本证用温经汤治疗，方后语提示：宫寒不孕、崩血、月水过多、后期等均可以用温经汤治疗，此为异病同治。 同病异治者，有虚劳下利《血痹虚劳病》第八条、第十一条，有痰饮兼下利《痰饮病》篇第十八条，与本条的下利治法是不同的。 2.4 具体问题具体分析 “各随证治之”，即辨证求本，随证用药，唐容川总结：“仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药。”里急者用甘草芍药，口唇干燥者加麦冬，暮即发热，补血同时，加丹皮凉血清热。 2.5 方剂学的特点 本方证突出体现张仲景配伍中的阴阳对立统一观:寒热并用、攻补兼施、阴药与阳药相伍，刚药与柔药互济、善用“反佐”法。 本方虽然争议很多，但是徐灵胎主张温经汤为“调经总方”，笔者认为本方组方有度、配伍严谨，跟张仲景的学术源头和学术思维密切相关。后世发挥运用也要有法有度，谨守病机，灵活运用。 |
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