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这句叶天士的名言最早是在本科五年级，教科书《温病学》学的，前面还有一句“救阴不在血，而在精和汗”,初看觉得难以理解，细细把玩却有几分滋味。本来要找出《外感温热论》对照上下文看才是，偷个懒，goole了一下，找到这么一些：程门雪“对叶天士‘救阴不在血，而在精和汗，通阳不在温，而在利小便’的论断推崇备至，并常付诸实践，指导临床遣方用药” 中国科学技术专家传略。也有人做过专门的研究：李水银：《“通阳不在温，而在利小便”在杂病治疗中的应用》，作者的观点是：此法……多因停饮、停湿影响气机运化而致阳气滞郁者，每多见效。文中引用陈光淞所言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。” 中国中医药报。还有蒲辅周说的：叶天士说通阳不在温，而在利小便，常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶。通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香去通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡，所以我把它概括为“淡以通阳”四个字（蒲辅周先生访谈录·何绍奇）。这些理解是较为常见的，但是我认为还是不够，分析这句话，通阳是目的，而利小便只是针对目的的方法，方法再好，也不能盖过目的。上述诸家论述种种，详于利小便，而略于通阳，论病不离湿与饮，或与与热混，或与寒并。若循着这个思路，这句话改为“去湿不在温，而在利小便”，也未尝不可，这些论述跳过了“通阳”的本意，似有欠妥。 若对“通阳”作一严格的研究工作，那么似乎要有这么几点：通阳的历史沿革；通阳的几种方法；各种方法的应用情况；叶天士对通阳的研究和应用；叶氏这句话应用的范围。检索一下，关于通阳也有人做过研究：《通阳学说及其在心血管疾病中的运用》中医在线。里面提到：《素问·举痛论》“寒气入经而稽迟，泣而不行，……卒然而痛”实即指阳气不通，华佗《中藏经》“炙则起阴通阳”发通阳之先声，徐之才“通可去滞”，仲景“若五脏元贞通畅，人即安和”，金·张子和“《内经》一书唯以血气流通为贵”，刘完素“留而不行为滞，必通剂而行之”“盖辛热之药能开发郁结，使气液宣通”，可以发现，清代以前通阳的提法并不常见，而元真、血气、气液皆可通也。这篇文章重点提到叶天士的“通阳”学说。要点有四：其一，通阳必以辛热。其二，柔剂通阳。其三，“欲驱阴浊，争争通阳”。其四，“通阳不在温”。，这四点需要联系上下文才能看懂，我这里引用的意思是，通阳并非只有利小便一法，叶氏独举利小便，当有更深的用意。 这里借助《伤寒论》的相关内容谈谈我的想法，“《伤寒论》五苓散方：猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白朮十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮，右五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。“五苓散方虽为水饮而设，名为五苓，而并非全用利水渗湿药，桂枝通阳气，白术筑中焦健脾运，虽非利药而寓利之意，饮湿为阴物，必然阻隔阳气，阳气一通，水饮自去。而阳气周游全身，或为肤汗，或为小便，因证而异，五苓散证利小便药居其三，不以小便利否为病愈的标志，而以“汗出”为向愈的标准，原因是治疗的目的是“通阳气”，治病求本。类似的，桂枝汤方之下有服药法云：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。” 桂枝汤非为发汗之剂，而为调和营卫之剂，阳加于阴为之汗（《素问·阴阳别论》），故而以汗出为向愈之征，这也是“微似有汗者佳，不令如水流离”的原因所在。医圣此处不惜笔墨，就是教人调和阴阳之法，而非发汗法也。 补阳法、温阳法易懂，而通阳法难学，叶氏的这句话，教人一个机巧，治阴寒之证非温法一途，淡以通阳可，辛以发其汗也可，至于吐法，伤寒也有论述，只是没有仔细读过，不敢妄议。联想到攻下派子和先生的“《内经》一书唯以血气流通为贵”的论断，则通阳法在仲景、子和、叶桂虽有三种表达，其实一也。 |
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