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刘渡舟讲伤寒论连载（三十二）辨厥阴病脉证并治（续）
351手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
C365当归四逆汤方三两归辛桂芍行 枣须廿五脉重生甘通二两能回厥寒加吴萸姜酒烹当归三两 桂枝三两 芍药三两 细辛三两大枣二十五个 通草二两 甘草二两，炙上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
这一条论述血虚寒厥的当归四逆汤证的证治。
手足厥寒是证候，如果脉微欲绝属于阳虚，用通脉四逆汤、通脉四逆汤加葱白都可以，是四逆汤类证。因为微为阳微，”微脉主于阳气微”。脉细欲绝者，”细脉萦萦血气衰”，就像摸着一个细线，甚至就像蜘蛛丝。细主血虚、阴虚，和脉微主于阳虚就不一样，所以这种手足厥寒属于血虚。血虚脉细，同时受风寒之邪，经脉血虚受寒，阴阳气不相顺接而出现寒厥，叫血虚寒厥。
“当归四逆汤主之”。四逆汤主手足厥逆，冠以当归是与四逆汤相区别，这个方子不以附子扶阳，而以当归补血。
“脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，把关键的问题点出来了，脉细、手足厥寒用当归四逆汤治疗。方中有当归、桂枝、芍药、细辛、大枣、甘草、通草，实际上这个方子就是桂枝汤去生姜，加上当归、细辛、通草组成的，一共七味药。 “细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖。”当归辛温而润，还有点儿甜昧，是补血药，当归、芍药补血，也体现桂枝汤加当归的意思，加当归以补血通脉。肝脉血虚受寒，寒滞肝脉，所以必须加桂枝、细辛、通草通阳以散寒，与当归、芍药相配还有调和营卫、调和气血的作用。这个方子大枣用得最多，用二十五枚，赵本作十二枚；细辛祛寒止疼，能治骨节疼，能开痹气。脉细欲绝，所以用细辛以祛其寒邪，同时又怕它伤血，所以多用大枣补津液，补脾胃，使细辛不会发生流弊。
当归四逆汤只是治手足厥寒，脉细欲绝吗？现代医学的雷诺病，女性多见，就是手指头特凉，颜色变青了，有的还变紫色，特难受，到夏天还带大手套。这个病不好治，当归四逆汤是有效的，至少能减轻症状。还有冻疮病，在暴露部位紫色发青，又痒又破，当归四逆汤的疗效就很好。
一方面吃药，一方面用药渣子趁热敷在外面。当归四逆汤也可以治疗年轻妇女月经期的时候感受风寒。
我在余家庄看过一个妇女，小肚子疼得很严重，怎么得的？就是劳动的时候，出了一身汗，解个小便，正赶上例假的时候，风也大，她就觉得小肚子冰凉冰凉的，肚子疼，腰也疼，吃了小茴香、益母草以后好一点儿，但不解决问题，脉细，还有点儿弦。我就给她开了当归四逆汤。
你可不要轻看，这里面有细辛，细辛通经活络止疼的效果是很好的。她吃了几付就好了。
下部受寒和肝脉有关，女性小腹疼痛，男性小腹疼痛或疝气牵扯睾丸的，用这个方子都有效，因为它既能补血，又能温通经络。当归四逆汤还治头疼，因为厥阴肝经和督脉会于巅顶，血虚有寒也会头疼，尤其连着眼睛目眶都疼，脉弦而细，舌质淡。还能治痹证，血虚有寒的关节疼痛、全身疼痛，当归四逆汤效果是很好的。
352若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。C366当归四逆加吴茱萸生姜汤方当归二两 芍药三两 甘草二两，炙通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两 生姜半斤，切大枣二十五枚，擘吴茱萸三升上九味，以水六升，和煮取五升，去滓，温分五服。一方水酒各四升。
这一条是当归四逆汤的加减证，论述血虚寒厥兼内有久寒的治法。
联系上一条，当归四逆汤证是肝经有寒，如果患者又内有久寒，出现呕吐、胃疼，就得用当归四逆汤加上吴茱萸、生姜。这是经脏两温之方是很有必要的，因为经脏是有联系的，经有寒和脏有寒是互相影响的，这一条补充了当归四逆汤的加味，加吴茱萸、生姜以温肝胃之寒的治法。
从方证来看，也有使人深思之处，为什么加味不用咐子、干姜这些热药，而用吴茱萸、生姜、桂枝、细辛这些药？因为虽然都是寒证，但是经的特点不一样。少阴以阳虚为主，阳虚的寒证是水中的火不足了，可以用干燥之药如干姜、附子；厥阴是个体阴而用阳的脏，肝藏血，所以它怕燥药劫阴，虽然是有久寒了，也只用吴茱萸、生姜，不用附子这一类药。为什么乌梅丸里有附子？因为乌梅丸是以酸敛的乌梅为君药，可保肝之体，是个有制之师。临床治肝经之寒的时候，要注意燥药的运用。如果血虚有寒，光知道祛寒，不知道血虚，用燥药就伤血，这就得不偿失了。《伤寒论》六经为病的治疗各有特点，和相关的生理病理是分不开的。
353大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。C367-C354大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。
C368这两条论述阳虚厥利的证治。阳虚有寒和血虚有寒不同，这两条的四逆汤证应与当归四逆汤证相鉴别。
第C367条”大汗出，热不去”是亡阳的表现。如果是实证、热证，大汗出以后热就要减去，大汗出而热不去就意味着阳气不能潜藏于内，反亡失于外。凡阳之亡于外者，必然是阴之亡于内，里寒外热，所以有内拘急。肚子里拘急，腹肌往里拘挛，拘挛就带有疼痛难受的表现，反映寒邪盛，寒性收引。因为阳虚而寒盛，四肢是诸阳之本，阳虚寒盛，寒邪浸淫于内外，所以不但内拘急而且四肢也疼痛。”又下利，厥逆而恶寒者”，这也是阳虚的症状。以上这些症状反映了阳虚寒盛，寒邪浸淫于内外，阳虚而外浮，有亡阳的危险，得用四逆汤，不能用当归四逆汤。当归四逆汤证只有厥冷脉细，四逆汤证就多了，主要有下利、恶寒。同时，少阴的阳虚寒盛就隐藏亡阳的危险，所以寒盛的同时还有热不去，还有发热，这是四逆汤的特点。
第C368条是大汗或者大下利以后而厥冷者，属于阳气微，所以它没有发热，没有阳气外浮的表现，也用四逆汤。有的注家提出，无热则阳气更微。经过大汗、大下后阴邪更胜，大汗、大下是病本身的一个症状，也是阳气不能固密，阴寒内盛的反映，应当固阳以消阴，用四逆汤。
因为有手足厥冷，应该和当归四逆汤证做比较，一个是血虚而厥，一个是阳虚而厥。
355病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。
心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。C369这一条论述胸中痰实致厥的证治。
胸中实的瓜蒂散证可以出现四肢厥逆，胃里有水饮也可以出现四肢厥逆，都是属实证的，和血虚、阳虚之厥就有医别。张仲景告诉我们在临床上看见手足厥冷，也不都是阳虚而厥、血虚而厥，也有胸中实的，也有胃中有寒饮的，要加以区别。
“病人手足厥冷”，上面也没说什么厥阴，也没说什么太阳，就说”病人”，就是已病之人，什么病？就是手足厥冷，在手足厥冷发作的时候，给他切脉的话，脉乍然而紧；手足不厥冷，脉就不紧，偶然出现的，乍紧乍不紧。”乍”不是持续性的，紧是寒实之脉，紧为脉实有力，反映实邪。
脉紧的病人手足厥冷，这是有形实邪凝结在胸中。胸为阳气出入的部位，胸为阳位。所以有形之邪凝结于胸，阳气不达于四肢，就会出现手足厥冷。有形实邪阻遏阳气的时候，脉就乍紧，是什么邪？张仲景没说。因此，这一条要同第C174条联系在一起，”病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，瓜蒂散主之。”这种病是属于痰饮之邪为病，可以互相参考。
总之，这是实邪为患，所以就出现胸中满而烦，满者满闷，是由于胸中阳气阻塞。烦有两种意思，一种是胸中闷得厉害的就叫烦，也有说是胸中闷而又心烦的。日本一些大家如山田正珍持前一种看法，中国一些注家持后一种看法。病在胸中，在高位（人有胸、心下、腹，上中下三个部位）。”其高者，因而越之”，当须吐之。吐就能将凝结的实邪一涌而吐除之，胸中阳气得以通达，手足厥逆、胸满而烦就迎刃而解，病就好了。这一条的手足厥冷不是阳虚，脉乍紧，胸中满而烦，有胸中的症状。四逆汤证是下利多一些，和实性的胸中凝结不同。手足厥逆有应当用白虎汤清法的；有厥深热亦深，厥微热亦微，厥应下之的，可以用承气汤、大柴胡汤；有病在胸中当吐之，用的是瓜蒂散。这些用的都不是四逆汤。这些厥逆的病机同样是阴阳气不相顺接，但是有虚和实的不同。张仲景层层深入，阳虚的、血虚的、胸中实的、热的，一个一个地比较，提高辨证论治的水平。
356伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。
C370这一条论述水停心下而致厥的证治。
“伤寒”，就是这个病从伤寒来的。”厥”’，就是手足厥冷，同时有”心下悸”，心下就是胃的上面悸动，是水饮停留胃中所致。茯苓甘草汤在太阳病篇出现过，现在更要说其本质的证候表现了。胃里有水，水气相搏，所以作悸。
悸者筑筑惕惕，惕者欲捣也，就像有东西打击。胃阳被水饮之邪所阻碍不能达于手足，故手足发凉。邪在胸之下，偏于下。既有水邪，也有阴寒，所以和瓜蒂散证还有些不同，瓜蒂散证完全是实邪，实邪凝滞，胸阳不达；茯苓甘草汤证虽然也有水邪，也是阻碍阳气，但是还有阴寒，阳气偏于虚衰的问题。
有寒也有水，怎么治？是先用四逆汤扶阳以消阴，还是先用茯苓甘草汤治水饮的心下之悸？这有一个程式的问题，一个是有寒厥，一个是有水饮。张仲景告诉我们应当先治水，不应当先治寒，当服茯苓甘草汤来治水，为什么先要治水？是”水渍入胃，必作利也”，水虽然是标，阳虚是本，但是水不去则下利，下利既伤阳也伤阴，阳气就会更虚，所以先治水邪。先治水就用茯苓甘草汤，水治好了，”却治其厥”，然后再用温热之药治其寒厥。也有的注家认为吃茯苓甘草汤，厥好了，心下悸也好了，不必用另外的方子治其厥，这和原文精神不大符合。
这两条合起来看，一个是胸中实，一个是胃中有饮。
胸中实是阻遏阳气不达于四肢，所以吐以后就好了。胃中有水还有厥寒的问题，比较复杂，既有阳虚之厥，也有胃中之水，要先治其水后治其厥。病都是互相影响的，水饮对于厥冷也是有影响的，因为水也是寒，水寒之邪也是阻碍阳气的，所以得把水饮去了，不但是预防下利，对手足厥逆也有好处。
357伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。C371麻黄升麻汤方邪深阳陷脉沉迟 姜术麻黄升桂枝芍归天冬苓石草葳蕤润肺佐芩知麻黄二两半，去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母黄芩 葳蕤各十八铢 石膏碎，绵裹 白术干姜芍药 天门冬去心 桂枝 茯苓甘草炙，各六铢上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。
这一条论述寒热错杂，唾脓血泄利的证治。
这一条寒热错杂证，不大好讲，一些有名的注家就把它删掉了，日本人也删掉了。我个人认为不要删掉，因为寒热错杂证一共没几条，删掉是个损失。首先，麻黄升麻汤证的寒热错杂是由于阳气郁遏，治疗偏于宣发。相比而言，乌梅丸的寒热并用偏于收敛，干姜黄芩黄连人参汤的寒热并用偏于降逆，麻黄升麻汤的寒热并用偏于宣发，黄连汤和半夏泻心汤的寒热并用是偏于和中的。寒热并用就包括这四个方面。如果把麻黄升麻汤宣发阳郁这方面给删掉了，光有降而没有宣了。其次，《千金方》有个治阴虚外感的千金葳蕤汤，就是从这个方子发展而来，说明这个方子是可用的。千金葳蕤汤证是什么病？”葳蕤桂枝参白虎，一逆引日再命终。风温原自感春风，误汗灼热汗津生”，这是《医宗金鉴〃伤寒心法要诀》的概括。其三，临床实践证明麻黄升麻汤治疗大叶性肺炎、下利的效果很好。因此，不能把它废了。为什么要说这个？因为一些大家如柯韵伯都说这条不行了，就产生了一种不良影响。我们不要受他的影响，要全部继承下来。
这个病是由伤寒而来。伤寒六七天了，风寒之邪化热但未成实。医生误用大下，就带来一个后果，”寸脉沉而迟，下部脉不至”。未下以前因为有热可能是脉数而急，下后阳热之邪遭到抑郁，寸脉为阳在上，所以寸脉沉迟。沉脉不是寒，是阳气郁积的一个反映。大下之后，阴气受伤，同时上焦阳邪内郁，所以下部脉就不起了，这样阴阳之气就不相顺接，手足厥逆。厥逆既有阳郁的问题，也有下后伤正的问题，阳郁之热在上，故脉沉而迟，咽喉不利而唾脓血；下面有寒，故下利不止。上热下寒中气虚，治寒则碍热，治热则妨寒，补虚则碍实，泻实则碍虚，所以张仲景说”为难治”。
麻黄升麻汤寒热并用，偏于宣发升散邪气。这个方子有两个特点，一个是药味多，由十四味药组成，是张仲景在《伤寒论》中用药最多的方子。张仲景的方子以5~8味药居多。一些大家就此认为这不是张仲景的方子。要以这个作为逻辑推理就不好讲了，薯蓣丸、大黄廑虫丸、鳖甲煎丸的药就更多了，不能以药多药少来下结论。
另一个特点是药物的剂量都很小，”一反仲景之长，其剂量何其之小也”，说这个药剂量怎么这么小？有点儿像桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤，一两六分五，一两一分，十八铢。药的剂量很小，也是从客观的证候出发的，因为有阳郁，寒药重了有碍于热，热药重了又有碍于寒。上面唾脓血，咽喉不利，干姜、桂枝能重吗？重了就伤咽喉了。
知母、葳蕤、石膏太重了，下面还下利，上面还有阳气压抑在里出不来。学的时候要体会，要以方测证，从方的剂量来考虑证的需要，可以得到一些启发。 在药味多、剂量少的前提下，麻黄二两半，升麻一两一分，麻黄、升麻在众药之中剂量还稍微偏大一点儿。其他的都是十八铢，石膏只有六铢，剂量都忒小了。由此可见，麻黄、升麻在寒热错杂这样的一个治疗原则之下偏于发越阳郁。
古代用升麻清热，就像现在用犀角，它有解热去温毒的作用，是个宣透的药。黄芩、石膏清肺胃之热，桂枝、干姜温中通阳气，当归养血，知母、天冬、葳蕤滋养肺胃津液，甘草、白术、茯苓能健脾，止下利，补中焦，同时还能交通上下、阴阳。为什么不用人参？因为有阳郁，加人参就不利于解郁。苓、术、草配上干姜又能温中，全方有宣上、温下、温中、宣透阳郁的作用。
我们在临床上遇到大下之后，如果属于外感热病，阳郁于心胸，而下焦又有寒的，手足厥逆，上面有吐脓血，上部脉沉而迟，下部脉不至的，属于阳郁不伸而阴阳不和，可考虑这个方子。实际上，这个方子还是偏于凉的，热药不是太多。
358伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。C372这一条论述寒性下利的前驱证候。 内有寒要发作寒利，在发作以前有一个证候，就是”转气下趋少腹”，伤寒之邪传里化寒，腹中疼痛，脾阳衰，脾阳之气不升，就感觉腹中有一股气，带有转气的声响，到小腹没下去，小腹一疼，”此欲自利也”，就要自下利了。
寒性的腹痛有这样的感觉，写得很现实。这是寒邪伤了中焦的阳气，中气下陷，就出现气往下走。这是在腹中痛的前提下产生的，和阳明病胃家实，转矢气有燥屎不同。这是转气少腹，属于寒邪的问题。
359伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。
C373干姜黄连黄芩人参汤方芩连苦降藉姜开 济以人参绝妙哉四物平行各三两诸凡拒格此方该干姜 黄连 黄芩 人参各三两上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。
这一条论述寒格的证治。
“伤寒本自寒下”的”下”字，根据《医宗金鉴》的见解作”格”。
病是从伤寒来的，由于有寒而发生了格拒，当然有吐，有胃寒而格，吃东西下不来。既然有寒就要治寒，”医复吐下之”，医生反用吐下之法，原来的寒格就更逆于吐下。逆者就是不顺于理，使症状更重，”食入口即吐”，比过去更厉害，用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。也有把这一条分两段来解释，”伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下”是虚寒性的，应当用理中汤或四逆汤等热药来治。”若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”，是作对比的，是属有热，是火格而不是寒格。食入即吐者。火也、热也。干姜黄芩黄连人参汤里有黄芩、黄连，能清热降逆。为什么用于姜？火格加点儿干姜辛辣之药，有顺其热性而使芩连有清热下降的作用。
总之，干姜黄芩黄连人参汤是治吐的，是寒热并用之法，干姜是辛药，黄芩、黄连是苦药，既辛开又苦降，兼而有之；因为吐伤了胃气，所以要加人参以养脾胃之气。
临床上，如果是寒性的呕吐，干姜黄芩黄连人参汤可不可以用？因为干姜黄芩黄连人参汤有干姜配人参，有一半的理中汤的作用，我认为也可以。芩连就不要用三两，少用一点儿。陈修园有个方歌：”芩连苦降藉姜开，济以人参绝妙哉。四物平行各三两，诸凡拒格此方赅。”就是说凡是格逆，寒的热它都能治。虽然是这么说，但是在治疗上要有所侧重。如果是寒格，干姜剂量大一点儿，芩连的剂量小一点儿；如果是热格，芩连苦降的剂量大一点儿，干姜的剂量小一点儿；如果脾寒胃热，上面有吐下面还有腹泻，那干姜和芩连的剂量就得相等，所以这个方子就看怎么样来加减化裁。寒性的格逆没有热的，可以用丁萸理中汤，就是理中汤加丁香、吴茱萸。这种寒性呕吐就不是食入即吐了，而是时间比较长的，”数为客热不能消谷，朝时暮吐，暮时朝吐”，属于寒性的，吐得晚。食入口即吐而有热象的是火热之格，干姜黄芩黄连汤是可以用的，为什么加上干姜，因为有热格，加上点儿辛味药投其所欲，使其不发生格拒，这也是中医治疗的策略。当然，胃热脾寒，脾胃不和，干姜黄芩黄连人参汤寒热并用也是可以的，要活用。
360下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。C374-C361下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。C375-C 362下利，手足厥冷无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。C376-C362少阴负趺阳者，为顺也。C377这四条都是从下利开始的，下利都是指厥阴的寒性下利，反映里寒。
第C374条”有微热”，微微的有些轻热，不是大热，也不是壮热。”而渴”，这个人还有些口渴。下利是阴证，微微有口渴，这是阳气来复的一个苗头，也可以说是阴证见阳的现象。”脉弱者”，脉是无力的，反映邪气不盛。下利以后正气略虚，脉证契合，病就要自愈了。微热而渴和脉弱联系起来看，才能显示出阳气恢复不是太过，而是恰如其分的。
第C375条的下利和上条一样，也是阴寒之证。”脉数”，是阴证而见阳脉，”有微热，汗出”，这是阳气破阴，阳气已经恢复了，能够布于体表，所以微热而汗出不是格阳戴阳的那个意思，而是阴证阳气恢复的一个表现，关键在”微”字。”今自愈”，这样的脉数，阴证见阳脉，而且有阳气恢复的微热汗出的良好现象。假设脉复紧，紧脉就带有数脉的意思，也有注家说”设复紧”就是见了阴脉了，因为紧也是阴脉，阴证还是见阴脉，紧主里寒内盛，”为未解”，这个病还没有好，所以下利要见阳脉才为治愈。
第C376条”下利，手足厥冷，无脉者”，寒邪很盛，阳虚故手足厥冷，血气不续故无脉，病很急。在张仲景那个时代，急救只有灸法，灸气海、关元、大敦、太冲，”灸之不温”，手足还是厥冷。”若脉不还”，倘若脉还是不至，就是气血不续；不但是肾阳虚，而且心阳也不足了。”反微喘者”反而加上微喘，这是元气上脱，是死证。
第C377条”少阴负趺阳者，为顺也”，赵本是把这一条和上一条连在一起的成为一条。成本就把它分开了。对这一条的解释也有两种：一种是成无己的观点，他认为少阴是肾水，趺阳是脾土，下利为肾邪干脾，如果水不胜土，则为微邪，故为顺也。按照五行学说，少阴属于水，趺阳是个胃脉，属于脾胃，脾胃属土，所以水之邪犯于脾胃，这个就为顺了，为什么？因为土能克水，水来犯土是个微邪，所以为顺，理由还是有的，但比较牵强。
第二种观点认为，少阴是先天的，脾胃是后天的，三阴为病主要是阳气虚，寒气盛。负者死也，这时候的少阴阳气就不振作了，这是必然的。因为阴阳为病到一定程度都要影响到肾，而肾是阴阳的根本，所以无论阴虚也好，阳虚也好，到最后到肾就有亡阴、亡阳的危险，从伤寒病来说就有亡阳的危险，在温热病就有亡阴的危险，亡阴、亡阳都是凶相。趺阳指胃气，少阴阳气虽然虚衰了，但是后天的胃气相对还没有像少阴一样同归于败，胃气尚存，也就是说后天的脾胃阳气、水谷之气还存在，”为顺也”。
人以胃气为本，得谷者昌，绝谷者亡。五脏之脉得讲胃气，人的生存得有胃气，得胃气则生，无胃气则死，所以有了胃气了就叫顺。
厥阴病里提出了趺阳的问题，也提出了除中的问题。
“反予黄芩汤欲彻其热”，就容易变除中，预后不良。如果还没到除中，胃气还继续存在，那这个病虽然是重，为顺也，还是好的。所以在厥阴病篇里，三阴之末尾，提出”少阴负趺阳者，为顺也”，是一个总结的意思。
我同意第二种解释，因为后汉的文字可能会有错落。
这一条有很强的临床指导意义。中医一贯的思想，就是在治病的时候要时刻不忘胃气，所以陈修园总结《伤寒论》就六个字，一个叫”保胃气”，一个叫”存津液”。
363下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。C378这一条论述厥阴热利的脉证。
这种下利是寒是热？如果”寸脉反浮数”，浮数是阳脉，”大浮数动滑者阳也”，都是阳脉。阴寒的下利而见到浮数的阳脉，是阴证而得阳脉。”尺中自涩者”，关以下的脉属于阴，涩就是迟，来得很细很涩滞，这种下利还是没好，不是阳气回、阴气退的自和之脉，就不能好。”必清脓血”，这个人的大便要变成脓血。寸脉为阳的部位，又见了浮数的阳脉，反映阳气有余，就变成致病的因素；尺中滞涩，反映了阴虚。强阳加于弱阴，阴阳不相平衡了，阳热下伤阴络，就要出现便脓血了，变成厥阴热性的下利脓血。
寸脉反浮数和尺中滞涩既概括脉象，也概括病理的变化，以脉代病因，代病机，这是张仲景的一个论病特点。
《伤寒论》中这样的句子很多，”阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，这都是既言其脉，也言其病理，一举而两得。
364下利清谷，不可攻表，汗出，必胀满。C379这一条论述阳虚里寒证，不可攻表发汗。
寒性下利属于阳虚，阳虚就不能发汗。阳虚而里寒，阳气不能腐熟水谷，所以下利清谷。这时候即使有表病不解，也不可攻表发汗。如果攻表，汗一出，不但下利清谷不除，而且腹部就要胀满了。
第C95条有过类似表述，”伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。”张仲景说了要急当救里，吃了四逆汤以后，清便自调了，然后再急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。两条联系起来看，这一条如果攻表，想给他发汗，会出现什么样的问题？汗出必胀满，这就补第C95条所不足的地方。
365下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。C380这一条论述厥阴病下利的几种不同脉证及预后。
厥阴病下利，脉出现沉而弦，是一个病理症状。厥阴主里，脉见沉弦，弦是肝的脉，为什么下利又有下重？由于肝的疏泄不利，湿邪代谢不出去，化热而致厥阴的湿热下利，下利有黏液，下重难通。下重难通憋得难受，靠着肛门上面那一块特别不舒服，这是因为它有热，热性急，来了大便就憋不住，就得往下排泄。湿性缓，排泄的不利，又加上肝气不疏泄，气机也不达，所以就出现下重难通的这样一个特点。后世治痢疾往往加上木香、槟榔、枳壳等利气的药，这是有关系的。
“脉大者，为未止”，脉大属于邪热盛。热性下利，邪热正是很盛的时候，所以脉搏的幅度很大。《脉诀》上讲”大为病进”，大主病还在发展，所以它的这种下利就”为未止”。
“脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死”，脉微弱而数和脉大互相做对比，说明邪气要退了，下利欲自止了。”虽发热不死”，古代文献的记载，下利怕发热，下利还发烧不退的便是下利的恶候，很险恶。这里虽然有点儿发热，但脉是微弱的，意味着正气逐渐恢复，阳进阴退，所以不但死不了，而且病就要好了。
366下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。C381这一条论述戴阳轻证有郁冒作解之机。
脸稍稍的红一点儿，红得不是太厉害，叫”少赤”，身上有点儿发热，发热也不很厉害，叫微热。这是一个好现象，代表阳气还在，阳气虽虚还有点儿来复的苗头。下利，或者下利清谷，脉沉而迟，这是代表寒邪一方面。寒邪虽然是盛，但是它是由盛往衰的方面发展。这样，医生就要权衡，把正气和邪气两个方面的势力对比、权衡一下。从发展上来看，阳气要破寒而出，寒邪要阳出而消退，那么”必郁冒汗出而解”。因此，这个人就头目郁冒，然后汗就出来了，汗出来了，寒邪就退了，病就好了。阳气恢复，阴邪退却，就是阳胜阴负，阳进阴退。在这个过程中，寒邪和阳气还得稍微有一个斗争。它有个郁冒，寒邪发作，有个郁冒，头目眩晕，到了汗出，阳气恢复，阳气势力外达，出了一身汗，病就好了。郁冒汗出我们过去讲过，”伤寒，应下之，而反汗之，表里俱虚，其人因自冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。”那个指的是表邪的问题，这个指的是阴阳的问题。
厥阴篇讲了好几个出汗，包括这个郁冒的汗出，我们讲了几个出汗了？第一个是”有阴无阳故也”，就是亡阳，阳气绝灭的汗出，”伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者死”。
为什么？张仲景说了，”有阴无阳故也”。就是有了阴了，没有阳了，这是死证。
第二个是”大汗，又大下利而厥冷者，四逆汤主之”，先出大汗，大汗后就手足厥冷了，这个汗是阳虚，阳虚不能固表了，所以就大汗；阳虚而阴寒盛，所以手足厥逆，这个不是死证，所以用四逆汤主之。
第三个是”下利脉数，又微热汗出，今自愈，设复紧，为未解”，下利就是腹泻，寒性的下利见了脉数，有点儿微微的发烧，有点儿微微的汗出，张仲景说这个病要好了，”今自愈”，为什么？因为，寒性下利出现了微热，出现了微汗出，这是阳气恢复、阴邪退却了，这是一个阳气自愈的一个汗出，阳气恢复的一个汗出。你看看，这个出汗有死证，有可治的四逆汤证，也有微热汗出，就自愈的。
接着我们刚才讲的是第四个，这个人也是阳气要恢复，但是他阳虚，要恢复的时候阳气和阴寒要背水一战，所以张仲景底下说是”所以然者，其面戴阳，下虚故也。”为什么又好，又是郁冒，然后才汗出而解？因为这个人的阳气是处在一个虚损不足的情况，和第三条的”有微热汗出，今自愈”不一样。这是阳气虚，抗邪不利的反映。
总之，厥阴的阴证出汗有四种情况，两个是不好的，两个是好的。头一个不好，那是亡阳，汗出不止就亡阳了；第二个大汗以后手足厥冷，那也是亡阳，不过不是死证，可以用四逆汤。这两个都是凶兆，不好。第三个微热汗出，病要自愈，阳气恢复，阴寒退却，那就好了。如果面色还有点儿微红，身有微热，手足微厥，还下利清谷，这时候阳气恢复，阴寒退却，还要经过郁冒的这样一个阶段，然后这个病才解。
成无己的注解是从有表邪来理解，这个不好解释。你看他怎么说的，”下利清谷，脉沉而迟，里有寒也。面少赤，身有微热，表未解也。”这是表未解。他把这一条结合了我刚才念的那个”伤寒，医反下之，已下之而反汗之。表里俱虚，其人因自冒，冒家汗出自解。”他把那一条与这一条等同起来了。这是不行的。这是讲阴阳，那个是表里皆虚，讲表邪，是在太阳篇上的。这样一注解就不好理解了，怎么不好理解？张仲景说了，”所以然者，其面戴阳，下虚故也”。并没说面少赤是表邪不解，表邪不解和下虚戴阳是两个证型，所以他注的逻辑性是不够的。
367下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。C382这一条论述厥阴寒利由于阳复太过而转为热利便脓血之证。
下利要见了”脉数”，要见了”而渴”，就是阴证转阳。
阴证转阳就意味着阴邪退却，阳气恢复。阴邪为病，就是伤了阳气，现在阴邪去了，阳气恢复了，这个病不就好了吗？所以”今自愈”。”设不瘥”，假设这个病还不好，阴证已经见了阳了，已经是脉数而渴，还继续不好，那就不是阴邪的问题了，那属于阳气太盛，阳热太过，所以”必圊脓血，以有热故也”，因为他有热。因此厥阴病有一个两极分化的问题，以前是寒，寒得还挺厉害；这回是热，热得过头了，就要伤阴，又要圊脓血。
368下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。C383这一条论述下利脉绝的预后。
下利后，脉绝了，绝者就是不续了，不能够接续了。
同时，手足还厥冷，这是阳气虚。脉绝就不是单纯的阳虚问题了，因为脉为血脉，这就是阴阳都虚，阴阳不能相续了。如果属于暂时性的，由于下利，正气虚衰，阴阳不能相续了，这个气血一时的接续不上而脉绝了，”啐时脉还”，啐时就是周时，就是经过一个对时，我们现在说是二十四小时以内，脉又跳了。”手足温者”，手足温暖了，说明气血、阴阳还能够恢复，所以这个就”生”。要是经过一天一夜，摸脉还是没有，而且手足厥冷，这样就危险了，就是”死”了。张仲景观察人没有脉了，有一个时间的限制，这个时间限制就是啐时。什么叫啐时？陶弘景说：”啐时者，周时也，周者，周遍也”，就是满了十二时辰。譬如今天早上到明天早上，这就叫啐时。不要一看到病人没有脉了，就说这病不行了，这也不见得，他有一时性的脉绝，过一会儿也可能就又恢复了，心脏也跳了，血压也上来了，手足也不凉了，他又转好了，这种情况也有。
369伤寒下利，日十余行，脉反实者死。C384这一条论述虚证见实脉者死。
“伤寒下利，日十余行”，是说下利很厉害，不是一般的下利，一天泻十多次，十五次，十六次，这都叫十余行。
这样的腹泻，正气当然是虚衰了，这人一泻肚子，眼眶都塌下来了，那最容易消耗人的气血津液。他的脉应该是脉弱、脉微，或者说是脉沉，这是对的。”脉反实者”，为什么加个反字，就是这不符合下利日十数行的这样一个病证，脉反实而有力的，这就是死证。为什么？因为证是个虚证，虚证应该见脉沉微，脉沉迟，脉微而弱；他反倒见了实脉，这说明正虽然虚，而邪气又旺盛，这是一个反常的现象，反映邪气太盛了，正气又极虚。人以正气为本，正气虚而邪气又这样的盛，这样病就不好办，这是愈后不良的一种现象。这个和前面”脉大者，为未止”还要联系起来，脉大还有点儿中虚的现象，脉实就不是大了，所以就更危险了。
370下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。C385这一条论述阴盛格阳的证治。
这一条和少阴篇的”少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥冷，脉微欲绝，身反不恶寒”的意思一样，所以治疗也是用通脉四逆汤。
371热利下重者，白头翁汤主之。C386白头翁汤方三两黄连柏与秦 白头二两妙通神病缘热利时思水下重难通此药真白头翁二两 黄连 黄柏 秦皮各三两上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。
373下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。C388这两条论述厥阴热利的证治。
第C386条”热利下重者，白头翁汤主之”，和下面第C388条”下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”要联系到一起看。
热利和寒利迥然有别。厥阴有热利有寒利，这是热利。
怎么知道它是热利？—个是下利黏液，有脓血便；另一个是有下重，有口渴，乐意喝水。湿热之邪伤了肠道，大便黏秽，或者杂见脓血，脉见沉弦，舌苔黄腻，小便发黄，这个就是肝不疏泄，湿热下排，所以有里急后重这样一个特点。脉见沉弦，或者沉弦而滑，这种利就叫厥阴热利，要用白头翁汤治疗。白头翁汤是专治之法，不是通治之法。
王孟英就善用白头翁汤治痢疾。
白头翁汤由白头翁二两，黄柏、黄连、秦皮各三两组成，方子很简洁，”三两黄连柏与秦，白头二两妙通神，病缘热利时思水，下重难通此药真”。黄连厚肠胃，善治痢疾。
黄柏寒以清热，苦以燥湿，在清热的同时还能够滋养肾阴。
秦皮也是入肝经的，稍微有点儿涩，清肝胆之热，去湿热里还稍微带点儿收敛的意思，还能治目疾。白头翁是白头翁汤的主药，善治毒痢，是治毒热痢疾的专药。
临床上用白头翁汤治痢疾，例子很多，不胜枚举。不过，属于温病下利伤阴，下焦不约的，就是一甲煎证，只能用生牡蛎敛阴，不能用白头翁汤。大家在临床上要是遇到阴虚性的下利，舌头红红的，没有苔，舌头上尽是些裂纹，还腹泻，必须加上点儿牡蛎，用点儿石斛，用点儿生山药，得给它养胃阴，养胃肠之阴，固下焦，那就好了。
千万不要用苦寒的药。
372下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。C387这一条论述虚寒下利兼有表证的治疗法则。
腹胀满与下利并见，多属于虚。《灵枢经〃经脉》说”胃中寒则胀满”，脾肾阳虚，温运失职，寒凝气滞则下利，完谷不化，腹胀满。”身体疼痛”，说明表证未解。里虚又兼有表证，所以要”先温其里，乃攻其表”，即先用四逆汤温里扶阳，等里气恢复，清便自调，抗邪能力增强之后，再拟桂枝汤以攻表。这是治疗表里同病而里气虚的一个法则。
如果不遵循这个法则，先攻表，误发虚人之汗，就会造成亡阳虚脱的严重后果。张景岳对这一治疗法则作了很精辟的分析：”此一条乃言表里俱病而下利者，虽有表证，所急在里，盖里有不实、则表邪愈陷，即欲表之，而中气无力亦不能散，故凡见下利中虚者，速当先温其里，里实气强则表邪自解，温中可以散寒，即此谓也。”374下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。
C389这一条是讲燥实内阻，热结旁流的证治。
这是通因通用，是治热结旁流的。热结旁流，有轻有重。我们讲的少阴三急下证，”少阴病，自利，清水，色纯青，必心下疼痛，口干燥者”，那是用大承气汤。这个下利和谵语，谵语是阳明胃家实，那么胃家实这个下利，当然是热结旁流了。因为旁流，所以就下利；因为热结，所以就谵语。关键在热结，而不在旁流，所以说”有燥屎也”。
那么，肚子痛不痛？胀满不胀满？有没有腹部症状啊？意在言外，这人一定有腹部症状。腹胀满、疼痛这些症状，属于有燥屎，”宜小承气汤”，应当用小承气汤，通因通用，把燥屎给泻下去，就不说胡话了，下利也就止住了。
我曾在临床治疗过这么一个病人，那是在和平里医院，有一个进修生跟着我，有一个人下利，舌苔有点儿发黄，里急后重，下利黏秽，脉沉滑。我头一个方子就给他开的白头翁汤。白头翁汤吃完了，他又来了。问他怎么样，他说见点儿好，泻的次数好一点儿。我们又给他看病，舌头比没吃白头翁汤以前黄得还更重了。不但没减少，黄的还厉害了。跟着我进修的那位同志就说，刘老师我们再来一付白头翁汤吧。白头翁汤不能吃了。什么道理？我说你看舌苔黄了，色比较老了。舌头黄没下去，这里有积滞，再给他用白头翁汤，不但不行，而且恐怕要出点儿问题。我说给他开小承气吧，厚朴，枳实，大黄。通因通用，泻一泻，泻完了以后，下利就止住了。肠管里的糟粕不去，利是止不住的，在临床的时候要注意这些问题。
为什么这两条要相连？前面一个白头翁汤，后面一个小承气汤？就是说在临床有这样一些情况，吃了白头翁汤以后不行的时候，如果他有燥屎，表现也许是谵语，也许是腹痛，也许是舌苔黄而不去。下之则黄自去，一泻下，舌苔的黄就掉了。
375下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。C390这一条论述邪热蕴结心胸的证治。
这一条和前一条小承气汤证要联系起来看。这人下利后心里更发烦。这不是实烦，是虚烦。按之心下软者，心下不硬。肚子还柔软的，这是个虚烦。如果按之心下痛，或者心下硬，那就不是虚烦。虚烦，大便还比较正常。如果是实烦，大便恐怕也有问题。针对虚烦就不要泻了，用栀子豉汤。因为虚烦是个火郁，是热邪蕴郁在胸，所以要用栀子豉汤。
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