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厥阴病

2009-05-04  spinx

             厥阴病篇
病变部位
       肝与心包
厥阴病的成因
 
     1外邪直接侵犯厥阴经脏
 
      2邪由它经传来:太阳之邪可以传厥阴, 少阴之邪可以传厥阴。
厥阴的生理
        1厥阴肝经从足走腹到胸,然后上巅顶和督脉相交,而肝经是络胆属肝,沟通了肝胆的表里关系。 
   
     2肝脏,藏血,主疏泄,寄相火
厥阴病的证候分类和治法

 一证候分类


     1
脏厥,邪由少阴传来 。所谓脏厥就是内脏,五脏六腑,内脏真阳相火都是衰竭而造成的厥冷,手足厥冷,而且全身皮肤都发凉。
     2
血虚经寒证,外寒伤厥阴之经,这里所说得经,不仅仅是指经脉,是在血虚情况下,我们也可以把它叫做血虚经寒。厥阴,因为它有血虚的表现,肝藏血。    
       
经脏两寒,既有血虚经寒,又有厥阴脏寒。经寒用当归四逆汤,脏寒用吴茱萸汤,把这两个方子合起来就是当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。
     3
寒邪郁遏厥阴相火,寒热错杂,上热下寒

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1
阳气来复自愈,人体心肾阴阳不衰的基础 

2阳复太过,已经恢复到正常水平, 继续沿着这个轨迹走,阳复太过,阳有余便是火,导致了热证,阳热上伤阳络,可能出现汗出,喉痹,热迫津液外越,就出现了汗出,阳热闭塞咽喉就出现了咽喉疼痛,吞咽呼吸不畅,就是疼痛而不畅的意思。阳热下伤阴络,这就可能出现了便脓血。这里所说的阳络和阴络,上部的经络就叫阳络,下部的经络就叫阴络。阳热上伤阳络,出现汗出、喉痹的,它就不会出现便脓血,出现便脓血,阳热往下走,它就不会出现汗出喉痹。 

3厥热胜负证,阳气时进时退。阳气恢复的机能,没有力量持续的发展。
下利的证候也有寒有热,有虚有实,
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       4呕哕(yǔe)下利

           厥阴的厥是尽也,极也。意味着阴寒盛到了极点,或者意味着阳气衰到了极点,物极必反。

           厥阴病所附入的呕哕(yǔe)下利呕证有寒有热,有虚

.....................................................................        二治法

 

 1太阳病

     主要证候是表证,在治法上是汗法 
     
重点学汗法的应用,学麻黄汤的发汗散寒,兼宣肺平喘; 学桂枝汤的解肌祛风,调和营卫;学小青龙汤的发汗散寒,兼以化饮定喘,温化水饮以平喘;学大青龙汤的发汗散寒,兼以清热除烦;学葛根汤的发汗散寒,兼以疏通经脉。    
2
阳明病

      主要是里热里实证,在治法上是清法和下法,
       
上焦的热清宣,中焦的热辛寒折热,下焦的热清利, 利小便,给邪气以出路。

       下法有泻热法,有通便法,有泻热通便并重法,有润下法,有导下法,有泻热逐瘀法。 
 3
少阳病

  它是少阳经腑受邪,半表半里枢机不利的证候,学和解法。
   
在和解的基础上,兼以解表,兼以清里,兼以补脾,兼以宁神。

4太阴病

    重点是脾阳虚,脾气虚,运化失司,寒湿内盛,升降紊乱的证候,
      
重点学温补法,用四逆辈来温中补虚。

5少阴病

   有寒化,有热化。对于寒化证,我们就以扶阳气为主;对热化证,我们或者滋阴清火,或者滋阴、利尿、清热。    

6

厥阴病,或寒或热,或死或活,或寒热错杂,或厥热进退,而这个寒是真寒,热是真热,所以厥阴病的治法,那就是寒者热之,热者寒之,寒热错杂者,则寒热兼治,常常是随证施治,并无定法。  

厥阴病的的提纲  

      厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘(音:蛔),下之,利不止。”(326)
   
 心中疼热气上撞心,厥阴郁火上冲的表现,病人感到心中有一种灼痛样的感觉,而且有气上冲,这叫气上撞心心中疼热。从中医的病机解释来说,这是厥阴郁火上冲
    
渴,就是口渴能饮,消耗了大量的水液而不解渴,病机是厥阴郁火消灼津液。少阳病有口苦咽干,那个咽干是少阳郁火伤津的表现。而到了厥阴,有消渴,实际上是少阳病咽干的加重,是厥阴相火消灼津液。  
   
饥而不欲食,这个饥饿是厥阴郁火犯胃胃有热则消谷善饥。不欲食,这是厥阴寒邪未退,这个厥阴郁火暴发而来的,这个是原来有寒邪郁遏厥阴相火,原来就有寒邪。厥阴寒邪未退,寒邪犯脾(脾是主运化的,脾的运化功能好,胃才能够很好的受纳,)脾寒不运,所以不欲食。这就是觉得饿,但是不能吃。

上热下寒的证候为厥阴病病理特点。      
      

伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”(359)
       这个病原本来自一个虚寒性的下利。医复吐下之, 医生反而用了催吐和泻下的方法,这就造成了寒格,就是寒邪的阻隔,寒邪阻隔于中焦,上面有呕吐,下面有下利,更逆吐下,就是使吐下更逆,也就使吐下更加严重 ( 丁萸理中汤)
     
食入口即吐,这就不是胃寒,而是胃热,火性急,热性的下利,火性急,暴注下迫,所以就有里急,胃热气逆的呕吐,火性急,火性上炎,所以随吃随吐。
     
这个病例,下面是虚寒性的下利,由于寒邪阻隔在中焦上热不得下达而出现了胃热气逆呕吐,这就形成了上热下寒证,不能够用丁萸理中汤了,那就用干姜黄芩黄连人参汤来治疗,干姜黄芩黄连人参汤是用黄芩、黄连来清胃热,这两个药也是苦的,苦可以降,清胃热降胃气,治呕吐,用干姜和人参,这正是半个理中汤
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寒热并用,攻补兼施的
泻心汤类半夏泻心汤,生姜泻心汤,甘草泻心汤,偏于和中消痞
乌梅丸,偏于酸收祛蛔
干姜黄芩黄连人参汤” 偏于苦降止呕

麻黄升麻汤,偏于辛散祛邪

黄连汤是寒热并用,攻补兼施,它治疗胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲黄芩汤,温病学家很重视它的组方成就,尽管黄芩汤,就是黄芩、芍药两个主要药,黄芩汤它不是寒热并用,它是清热。

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辨厥热胜复证

伤寒,厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。[342]

伤寒,先厥后发热而利者,必自止,见厥复利。[331]

伤寒,始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。一云消中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。后日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。[332]

伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热,脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。[333]

 

 

上热下寒证 

“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蚘厥也。” (338)
     至七八日,到七、八天的时候,又是一个自然病程,不仅手脚发凉没有恢复,全身皮肤都凉了,肤冷,全身皮肤都凉了。其人躁无暂安时者,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜,或者说正不胜邪的那种躁动不宁的临床表现。躁无暂安时,那种躁动不宁的临床表现。所以,此为藏厥, 这就叫脏厥。

诊断蛔厥的时候,第一个指标:吐蛔史,也就是他有蛔虫寄生,没有蛔虫寄生,不能够把他诊断成蛔厥 ;时烦时止脏厥证持续的处于一种肢体躁动不宁的状态。蛔厥也有烦躁,烦躁的特点是 今病者静,而复时烦得食而呕,又烦;有手足厥。

乌梅丸这张方子,有滋阴泻热,温阳通降,安蛔止痛的效果。它的药物组成:乌梅300 枚,细辛6 两,干姜10 两,黄连 16 两,附子6 。在《伤寒论》中,凡是干姜和附子同用的方子,一般情况下都是为了回阳救逆的,它的附子用的是生附子;但是只有一个方子例外,那就是乌梅丸,干姜和附子同用,但是这里用干姜,用附子,是为了温里散寒,而不是为了回阳救逆,所以附子是炮用。当归 4 ,前面五经病都没有用到过当归,而在治疗厥阴病的乌梅丸, 他用到了当归,这提示了肝主藏血,所以用到了养肝血的当归。黄柏6 两,桂枝 6 两,人参6 两,蜀椒(4 两),蜀椒就是川椒,就是花椒,上十味,异捣筛,这10 个药分别捣细,过筛。合治之,以苦酒渍乌梅一宿,苦酒是米醋。

乌梅丸、乌梅汤这张方子又可以治久利,久利是就是长期的慢性的腹泻。寒热错杂,气血两虚,肝郁气滞所造成的久利,用乌梅丸常常可以取得疗效。

寒热错杂证(上热下寒证)

 伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。” 359 

   “伤寒,一个外感病。,原来是个虚寒性的下利。医复吐下之, 医生反而用了催吐和泻下的方法,这就造成了寒格,就是寒邪的阻隔,  “寒邪阻隔于中焦,所以上面有呕吐,下面有下利,更逆吐下,就是使吐下更逆,也就使吐下更加严重。下寒的下利,脾寒的下利,我们用理中汤

丁萸理中汤,用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。“朝食暮吐,暮食朝;这个病例,下面是虚寒性的下利,由于寒邪阻隔在中焦上热不得下达而出现了胃热气逆呕吐,这就形成了上热下寒证,不能用丁萸理中汤,用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。

干姜黄芩黄连人参汤是用黄芩、黄连来清胃热,这两个药也是苦的,苦可以降,清胃热降胃气,治呕吐,用干姜和人参,这正是半个理中汤,或者说是半个四君子汤,这又是寒热并用,攻补兼施的代表方。      

辨厥热胜复证

   厥阴病,寒邪郁遏 厥阴相火,相火郁极乃发,相火爆发,阳有余便是火

 

伤寒,先厥,后发热而利者,必自止,见厥复利。” 331  

这个条文我们应当这样读,伤寒,先厥而利者,这是寒邪胜,阳气退的表现,所以有厥而下利;后发热,后来出现了发热,见到发热以后,手脚就不凉了,这和少阴病阴盛格阳是不同的,这个发热是厥阴阳气恢复,阳热占优势,所以见到发热他手脚就不凉了,手脚不凉了,这种虚寒下利必自止,见厥复利,见厥,那是阳气退,阳气一退,虚寒下利又出现了,这条就提示了仲景将要用厥利和发热之间时间的长短的比较,来谈阳气的进和退的问题。      

伤寒病,厥五日,热亦五日。设六日,当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。”(336)

 伤寒病,厥五日,热亦五日,天数是相等的,设六日,当复厥, 不厥者自愈。到第六天手脚不发凉,那提示了这个阳气的恢复占优势, 阳复保持住了,阳气的恢复保持住了,这个病就可以自己好了,厥终不过五日,以热五日,故知自愈。厥冷没有超过五天,而这个发热,阳气恢复呢,保持了五天以上,所以这个病就好了。      

   伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少, 阳气退,故为进也。” 342 

    “伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,这显然阳气的恢复不占优势, 而阴寒邪气占优势,其病为进,这个病是加重了。

 伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。334

     “而反汗出,咽中痛者,其喉为痹,下利停止以后,出现了发热,伴随着发热又出现了汗出,又出现了咽痛,仲景把它叫做喉痹,痹是疼痛又伴有不通的证候。

 在古代,这个痹的含义比较广泛,比方说,咽喉疼痛,呼吸不利, 吞咽困难的,叫喉痹;胸痛、呼吸困难的叫胸痹;心前区疼、心慌心跳、有憋气的,叫心痹;胁痛,胁痛气机不畅的,叫肝痹;胃脘胀满疼痛、肚子胀满疼痛,可以叫做肠痹;少腹疼痛,小便不利的可以叫做胞痹;关节疼痛,关节活动不利的,那叫风寒湿痹。所以字就是疼痛又伴有气血不利,气机不畅的证候,那么这里的喉痹呢,就是指的咽喉疼痛,呼吸和吞咽不畅。 

  这个汗出、咽痛形成的喉痹,是阳复太过,阳盛则热,阳热上伤阳络的表现。 “发热无汗,而利必自止,这个发热是阳气恢复,这个无汗,它是指的没有出现阳复太过,阳热逼迫津液外越的汗出。而这种虚寒性的下利,它就会停止,若不止,如果说已经出现了发热,下利还在下利,这个下利的性质就发生了变化,原来是虚寒的下利,现在发热以后,阳气已经恢复了,还在下利,这个下利就已经是热伤阴络,热迫血行,于是乎就出现了大便脓血,这是阳热下伤阴络的表现,阳复太过,阳热下伤阴络的表现,便脓血者, 其喉不痹。如果阳热下伤阴络,出现了大便脓血,那就不会出现汗出和喉痹。这是厥阴阳复太过的第两个证候:汗出喉痹,大便脓 血。      

   伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈,四日至七日,热不除者,必便脓血。” 341 

伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,这明显的是厥少热多,阳气的恢复占优势,其病当愈,这个病当然会好,四日至七日,热不除者,没想到从第四天开始到第七天,热不除,这就是阳复太过的表现,必便脓血,这还是阳热下伤阴络。     

 伤寒,始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也,后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。332

伤寒,始发热六日,开始有六天是发热,这是阳气的恢复占优势,厥反九日而利,厥冷和下利九天,那说明阴寒邪气盛,凡厥利者,当不能食,凡是见到厥冷和下利的,这是真阳衰微,阴寒内盛, 那应当不能够消化饮食,不能食,今反能食者,结果本来是有厥冷有下利的虚寒现象,反而有食欲,还能够吃,恐为除中, 怕就是怕的是除中除中是指胃气垂绝,而反能食的反常现象,除就是消除,中就是中气,除中这个症状,是指的中气败绝前,引食自救的回光返照现象。这个现象有的是多言多语,有的是食欲突然旺盛,有的是一直卧床不起,突然有了精神了,能够下地了,遇到这种情况,在全身症状没有明显好转的情况下,突然有一些多言多语,有了食欲,我们要提高警惕。食以索饼,给吃一点儿稀软的面条汤,看看他的反应,不发热者,知胃气尚在,这个不发热是指的没有出现突然的发热,而是慢慢慢慢的发热,这提示了这个能食是胃气在的反应,而不是除中,是阳气恢复的反应,必愈。

 期之旦日夜半愈就寄希望于第二天的夜半,病人就好了,所以然者,之所以是这样,就是这样,本发热六日,本就是原来,原来有六天发热,厥反九日,结果后来厥冷和下利有九天,现在吃完这碗稀面条汤以后,复发热三日, 这三天,并前六日,合起来也是九天,与厥相应,发热的天数和厥冷的天数是一样的,故期之旦日夜半愈,就是这个发热持续到第九天结束的时候,没有再出现厥冷,没有再出现下利,那这就是阴阳相平衡了,阳复而阴退了,病就会好了。后三日脉之而脉数,吃完这碗稀面条汤以后,又过了三天,你去检查,不仅脉数,其热不罢,持续高热,持续热不退,此为热气有余,必发痈脓也。这正是阳复太过,热气有余的表现,必发痈脓,阳热泛溢 肌肤,而导致了身发痈脓。 

 “厥阴阳复太过的四种表现:阳热上伤阳络,出现汗出,咽中痛,喉痹;阳热下伤阴络,出现了大便脓血;阳热泛溢肌肤,而出现身发痈脓,全身皮肤有多处化脓性的感染病灶;阳热太过,就出现了其热不罢。

 伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中。必死。” 333  

 

六经病都有发热。

太阳病的发热,是发热恶寒同时并见,它的热性特征是 翕翕发热恶风寒

阳明病的发热,是但热不寒,一旦邪入阳明,但热不寒,这是阳明病的发热,如果是胃热弥漫的话,它是热结在里,表里俱热,这是阳明病的热型,但热不寒,胃热弥漫者,调胃承气汤的适应证是蒸蒸发热,大承气汤的是应证是日晡所发潮热;

少阳病,也以发热为主要特征,它的热型有两个,邪在经,则往来寒热邪在腑,就是发热,或者是呕吐而发热,或者是偏头疼而发热;

对于太阴病来说,太阴,中阳不足,邪入太阴,不能出现全身的发热,充其量只能出现手足自温,所以才有伤寒,脉浮而缓,手足自温者,此为系在太阴这样的话, 所以太阴病没有全身的发热,因为中阳不足,抗邪无力,他表现不了全身的发热;

对于少阴病来说,他是心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰微的证候,在一般情况下,他没有发热,一旦发展到真阳衰微,阴盛格阳的时候,他在一派阳衰阴盛证前提下,出现身热反不恶寒,因此这个发热是真寒假热,里寒外热,原文是里寒外热;

厥阴病,它的热型是厥热进退证,厥热胜复

 六经病是辨外感病的,外感病就以发热为主要特征,这就是我 们归纳的六经病的发热的特点

厥阴病篇我们上次谈了厥阴病的寒热错杂正,其中乌梅丸的适应证、干姜黄芩黄连人参汤的适应证是我们应当掌握的重点。我们也谈了厥阴的厥热胜复证。所谓厥热胜复证从临床症状上来看, 发热和厥冷、下利交替发生。发热提示了阳气占优势,厥冷和下利提示了阳气衰退。    

厥逆证的证治

 字在《伤寒论》中如果是指症状的话,它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多种多样,或者是阴精、或者是阳气的不足,四末失温、四末失养可以造成手足厥冷,或者是病理产物的组滞,使阴阳气不能运行于手足,也可以造成手足厥冷,或者气机疏泄的失调,阳气被郁在体内而不能外达,也可以造成手足厥冷。

厥证的提纲

 凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。[337]

所谓阴阳气不相顺接,它应当是一种病理的异常的变化,正常的情况下,就应当是阴阳气相顺接。人体的阴血和阳气运行周身,在外温养和营养四肢末梢,在里温养和营养五脏六腑。阴精和阳气运行周身,如环无端,这就叫阴阳气相顺接。在《伤寒论》中的这个厥,作为一个临床症状,就是指手脚发凉。手足厥冷是也就是指的手脚发凉。 在《黄帝内经》里,这个厥有时候是指手足厥冷,有时候是指晕厥,像气厥、煎厥、薄厥,那就是一时的意识的丧失、晕厥,而《伤寒论》里的厥就是专指手足厥冷,不包括晕厥在内。

常见的厥证

     热厥。热厥的基本病机是热邪内伏,使阳气内郁而不能外达。

   伤寒,一二日至四五日,厥者比发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”(335)

要诊断热厥的话,应当先热后厥,见厥而热不退;  “厥深者热亦深,厥微者热亦微,也就是说,对于热厥来说,热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥,手脚越凉,说明它热邪内闭的程度也越重。

热厥,里热没有成实的,在治疗上用清法。热厥,里热已经成实的,当然是用下法。     

 厥应下之指的是热厥里热已经成实的,可以泻下。应当说热厥有热邪内闭,气机失调的问题,又有 热阻滞于体内的问题,所以大柴胡汤相对来说更为合适,因为大柴胡汤既可以清泄在里的湿热邪气,又有柴胡汤疏通气郁,因此对于热厥用大柴胡汤是最合适的、最恰当的。

而反发汗者,必口伤烂赤, 一个热厥的病人,你见到发热,不要想到只有发汗才能退热,如果你见到发热,想用发汗的方式来退这种热,而误用辛温发汗法的话,那么就是以热助热,特别是里热已经成实的,你有用辛散的药要伤津液,用辛温的药助里热,里热上攻,就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等这样的火热上炎的病变。

伤寒,热少微厥,指一作稍。头寒,嘿嘿不欲食,烦躁,数日小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。[339]

伤寒热少厥微,这是个热厥得非常轻的证候,只是一个热郁在体内,热也不多,厥也不重,指头寒指头寒就是手脚末梢,稍稍凉一凉。默默不欲饮食这是气机郁结的表现,显然是肝气内郁,情志不爽。嘿嘿不欲饮食,肝和胆都是主疏泄的,肝胆疏泄的功能,能调畅人的情志,能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴,肝气内郁,情志不爽,所以有心中不爽快的感觉,嘿嘿是心中不爽快的一种感觉。人的情志对消化系统机能的影响,是非常明显的。

少阳病有嘿嘿不欲饮食,厥阴气郁、 阳郁也有嘿嘿不欲饮食,可见厥阴和少阳,在某些证候上是非常类似的。少阳有邪,可以有往来寒热,厥阴有邪,可以有厥阴胜复。往来寒热是寒时不热,热时不寒,寒热交作,发无定时,在一天之中反复发作多少次。而厥阴的厥阴胜复是热几天、冷几天,冷几天、热几天,仍然是寒热交替,只不过它是以几天为一个周期,所以厥阴和少阳在许多地方的临床表现有相类似的地方。

热厥而呕,厥是阳气内郁加重的表现,因为由指头寒,变成手足 厥冷,厥冷的程度加重了,这个呕是热郁,肝热犯胃的表现,由嘿嘿 不欲饮食,食欲不好,现在干脆变成了肝热犯胃,胃气上逆的呕吐,是热郁更加严重的表现。胸胁烦闷,这是肝经气郁的特征。你看少阳经有邪,有胸胁苦满;足厥阴肝经有邪,有胸胁烦满其后必便脓血,由于热郁体内,肝经郁热下迫大肠,就可能出现大便脓血的临床表现。一旦出现大便脓血,那我们用用白头翁汤来治疗。

 伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”(350)

 脉滑里热的表现,有里热又出现了手足厥冷,这正是热厥的特征,是热邪内伏,热邪内郁,使阳气不能外达。从脉滑来看,这个热还没有和有形的病理产物相结,也就是说里热没有成实。

白虎汤来辛寒折热、来清热,这是用白虎汤来治疗热厥。

在阳明病篇曾经提到,伤寒、脉浮滑,此表无寒,里有热、白虎汤主之。在《伤寒论》中的白虎汤适应证,它的脉象就在这两条中,一个是脉浮滑,一个是脉滑。所以伤寒论中,白虎汤适应证的脉象,没有脉洪大。

寒厥

寒厥的证候实际上是少阴病,是少阴阳衰,四末失温。      

 大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。”(353)

大汗出是肾阳虚,阳不摄阴。热不去是阴盛格阳内拘急是腹中疼痛。四肢疼这个是四肢疼。里面有肚子疼,外面有四肢疼,这是阳虚寒凝所造成的,阳虚寒凝,寒主凝滞,气血涩滞不利,它就出现疼痛,在里面有腹中拘急疼痛,在外面有四肢疼痛。双下利厥逆而恶寒者,这个下利是我们多次说过的下利清谷,它的病机就是肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权,这个厥逆显然就是我们刚才所说的少阴阳衰,四末失温,正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷,所以我们把它叫做寒厥,用四逆汤来治疗。 

   大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。”(354)

 大汗还是阳不摄阴,大下利这还是肾阳虚衰,火不暖土,出现了下利清谷、完谷不化的临床表现,这个厥冷其实都知道,是肾阳虚衰,四末失温,当然于四逆汤来治疗了。

手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”(351)

血虚寒厥,手足厥寒就是手脚偏凉。 脉细欲绝,细者,小也,细如发丝,这提示了阴血不足,脉道不能充盈。肝是藏血的,所以一般认为这是肝血不 足、四末失养。我们在讨论厥的总病机的时候,谈到阴阳气不相顺接便为厥。阴是包括阴精,包括阴血,阳是指的阳气,阳气不能运行于四末, 也会手脚发凉,阴血不能运行于四末,也会手脚发凉。血虚的病人,四 末失养的病人,也会手脚发凉。既然是血虚寒厥,在治疗上就应当养血散寒、温通经脉,用当归四逆汤。

临床用当归四逆汤的时候,要抓三个主证:一个是血虚,唇爪不华、面色苍白、目涩头晕;冷的症状,凉;痛的症状。只要是有凉、有冷、有痛、又有血虚,那你可以用当归四逆汤来治疗。

 当归四逆汤是桂枝汤去掉生姜,加上通草、细辛、当归三个药。桂枝汤本身是一个疏通经脉的,加上当归来养血,加上通草来通络,加上细辛来散寒。   我在这里需要特别说明通草这个药它实际上是木通。《伤寒论》中的通草,汉代所说的通草指的是木通。现在用当归四逆汤的时候都不用木通,要取养血通经的效果,选鸡血藤,不用木通。

   若其人内有久寒者,宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。”(352)

 内有久寒是指的肝脏有久寒,肝脏有沉寒痼冷。肝有寒,肝寒就会犯胃,肝寒犯胃就会出现呕吐。

经寒的用当归四逆汤,脏寒的用吴茱萸汤,经脏两寒我们就把两个方子结合起来,这就叫当归四逆加吴茱萸生姜汤,就是在当归四逆汤的基础上加吴茱萸和生姜两味药,这就可以了,就能够起到经脏同温的作用。 

当归四逆加吴茱萸生姜汤在服药的方法上有一点特别,上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,温分五服。首先说这个方子要分五次吃,我们以前的方子不是分三次吃就是分两次吃,很少有分五次的,你看这个方子分了五次吃,所以每次的量就显然不是太多。其次要注意这个方子需要用清酒,就是清纯的陈米酒,和水每样者六长,1200 毫升, 共同来煮这个药,以增强温经通阳复脉的效果。

在《伤寒论》中,有两个方子用到了清酒来煮这个药,一个是炙甘草汤,也叫复脉汤,一个是当归四逆加吴茱萸生姜汤,它们用清酒来煮药,共同的一个作用益气血、通阳气、通经脉,这是共同的作用。而在炙甘草汤里头,用清酒还有行药滞的作用,因为炙甘草汤里头,用了那么多养阴的、滋腻的药,熟地、麦冬、阿胶等等,所以用清酒除了通阳 续脉之外,还有行药滞,以免这些养阴药滞腻脾胃。今天没有清酒,其实在煮药的时候,可以用少量的黄酒来代替,或者就直接用醪糟那个清水,醪糟那个液体,不要放米来代替这个清酒,可以提高疗效,血虚寒厥和经脉两寒的,当归四逆加吴茱萸生姜汤证,我们就谈完了,

病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。[340]

冷结膀胱关元致厥,归属于寒厥的范畴,病者手足厥冷,言我不结胸,你看这个病人还非常懂得医学,说我不是结胸证,手脚发凉,病人告诉你大夫,我不是结胸证,也就是说我这个疼痛不在胸胁,胸腔不疼、上腹部不疼,而是小腹满痛,小腹满,按之痛,这个证候我们可以用灸法,比方说灸关元,灸气海,灸中极 都是可以的。要用药的话,当归四逆汤是可以的,因为它是肝经循经部位上所出现的冷,所出现的疼,可以用当归四逆汤。

是厥阴经中寒凝,厥阴经中寒凝。

伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。”(349)

在《伤 寒论》上灸法常常用于虚寒证,而这个证候又有手足厥逆,所以对这个脉促来说,注家一般认为这是个虚数无力的脉象。就是快,是个虚数无力的脉象,它主阳虚,促脉主阳虚。在太阳病篇曾经提到太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。因为他是胸满,那提示了胸阳不振,心阳不足,所以在治疗上用桂枝汤去掉芍药,留下纯辛甘化阳的药物来温振胸阳,温振胸阳,袪邪达表,所以那个脉促就是脉快而无力的、阳虚的,一种虚性的、代偿性的脉促。我们在这里遇到这个脉促那就可以看成是一个阳虚的一个虚性的代偿。当然对阳虚的寒厥,可以用灸法。     

病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。方七。[355]

痰阻胸阳致厥,这是瓜蒂散证,由于痰浊有形邪气阻滞胸中,使胸阳不能外达,出现了手足厥冷,所以在治疗上就用涌吐痰实的方法,用瓜蒂散。    

  伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,去治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。”(356)

水阻胃阳致厥,这是由于胃虚水停胃脘,中阳被阻不能外达,其实人体的阳气是循环周身、贯通一气的,任何一个局部受到了阻滞,都会造成整体的阳气运行失调。

痰阻胸阳的,胸中阳气不能外达,也就影响了周身阳气的运行,可以出现手脚发凉,水停胃脘,中阳被阻,整个阳气的循环受到影响,它也会造成手脚发凉。所以我们把这种证候叫做水阻胃阳致厥。

临床表现主要有这么几个特征:一个是有心下悸,伤寒厥而心下悸,这是胃阳和水邪相搏的表现,病人自己觉得上腹部在跳动;手脚发凉;上腹部有振水声。对水停胃脘的证候来说,这是它的三个主证。

五苓散证是下焦蓄水,现在讲的是中焦停水,在《伤寒论》中,就要把中焦停水和下焦停水进行鉴别,那么鉴别的关键是口不渴这是中焦停水,小便利这是中焦停水,言外之意是说五苓散证它有口渴,有消渴、有渴欲饮水,五苓散证它有小便不利。

水停中焦,它没有影响全身的气化,膀胱气化机能正常,所以废水的排出功能不受影响。小便正常,膀胱气化机能正常,津液能够输布上承,所以它不会有口渴。中焦停水,不仅不会有口渴,而且还因为水停胃脘,病人不敢喝水,喝完水,他就觉得胃脘更加胀满。对于中焦停水的证候,治疗用茯苓甘草汤。

如果不及时治疗这个胃中的水的话, 水邪浸入肠道就会造成下利。治疗中焦停水,茯苓甘草汤这是苓桂姜甘汤,它是苓桂剂的一张方子。这个方子重用生姜来温胃化饮消水,这种病容易反复发作,要注意节制饮食,不要使胃负担增加太多,这样才能够巩固疗效。 

 关于厥阴病篇谈到的厥证,主要涉及到热厥、寒厥、血虚寒厥、痰阻胸阳致厥和水阻胃阳致厥,

厥证的治疗禁忌

诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。”(330)

 诸四逆厥者是那些诸多的虚寒厥证,那些众多的虚寒厥证,不可以泻下。虚家,对于虚证的病人,也是同样的不可以泻下。      

伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血,下之死。”(347)

外感病五六天,没有出现结胸证,肚子是软的,脉虚,按之没有力量,又出现了手脚发凉,这是 此亡血,说这是血虚所造成的,所以这里描述的是个血虚的寒厥。

上述的厥证,热厥、寒厥、血虚寒厥、水阻胃阳致厥、气郁作厥是我们必须掌握的,再加上厥证的提纲,这是我们必须掌握的,这些情况临床多见。痰阻胸阳致厥,现在几乎看不到,所以其它的都是我们必须掌握的。厥阴病篇附入的厥证有的和肝有关,有的和肝关系不大,但是既然造成了厥,那么它总有气机疏泄失司的因素在内,所以后人把这个厥证附入到厥阴病篇,应当说有一定的道理。       关于厥证我们就谈完了。 

     

下利

 伤寒四五日,腹中痛, 若转气下趣少腹者,此欲自利也”(358)

这个趣同趋,趋势的趋,其实这就是下利的先兆。

欲作自利的先兆,就是自利的先兆,其实这就是描述要拉肚子之前的一个自我感觉。一感到肚子痛,同时感到肚子咕噜咕噜响有气往下走。虚寒下利也是这样,其实是湿热下注的下利也是这样。肚子一痛,咕噜咕噜气往下走,湿热下注的下利它也是这样,就是所有的下利的先兆表现,都有气下趋少腹。

热利下重者,白头翁汤主 之”(371)

下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。”(373)

白头翁汤的适应证,这是一个肝经湿热下迫大肠,既然有湿热下迫大肠,所以它的特点就是里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这 4 个症状。其 中里急后重是典型的湿热下注的表现。 

湿热腐破血络,所以他有大便脓血。湿热凝滞气机,所以他可以有腹中疼痛。       

 

三阴都有下利

 大便稀溏,自利不渴的属太阴,你看它大便的性状是大便稀溏,它 伴随的症状是不渴,我们是用大便的性状和渴与不渴来区别三阴下利。大便稀溏,自利不渴的属太阴,治疗用理中汤、附子理中汤、四逆汤一 类的方子。      

下利清谷,自利而渴的,大便的性状是下利清谷,伴随的渴和不渴 的问题是自利而渴。下利清谷,自利而渴的属少阴,治疗用四逆汤,补命火、补肾阳来暖脾土。      

厥阴下利的特点,是里急后重大便脓血,他大便的性状是脓血便,是里急后重便脓血,渴欲饮水,这个渴欲饮水,和少阴病的自利而渴相 比较,这个口渴就会严重得多,不象少阴病的口渴,是喜热饮,不多饮, 那毕竟是阳虚,气化失司,津液不生嘛,津液不化,湿热下注的下利渴欲饮水,甚至可以喜冷饮,它有热。      

     

白头翁汤是治疗湿热下利的一张名方。它由4个药所组成,白头翁是治疗湿热下利的要药,重要的要。下面的黄连、黄柏,清热燥湿,也是治疗热利的重要的药。秦皮苦寒入肝,有清湿热、凉血的功效。秦皮略有一点涩性。 我在临床用这个方子治疗湿热下利的时候,常常要加马齿苋 (xiàn )。马齿苋可以让病人采了新鲜的,开水焯完了,伴上坐作料当菜吃。治疗慢性痢疾,光有马齿苋一味就有很好的效果。

 下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤” (374)

这个下利是燥热下迫所造成的,燥热阻结可以有不大便,燥热下迫可以有下利。就是燥热内盛,逼迫肠液大量的分泌,这就出现了下利。燥热下迫所造 成的。既然是有燥屎,那就用小承气汤来泻下,来通便。

关于湿热利和热利我们就谈完了。      

伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。茯苓甘草汤。方八。[356]

茯苓二两甘草一两,炙生姜三两,切桂枝二两,去皮

上四味,以水四升,煮取二升,去滓。分温三服。

虚寒利实际上就是少阴阳虚,火不暖土,腐熟无权的那种下利清谷。身有微热,下利清谷,这个下利清谷,就是火不暖土造成的。而这个病人有点阴盛格阳,阴盛戴阳的表现。 

 下利清谷,里寒外热,汗出而厥着,通脉四逆汤主之”(370)

阴盛格阳证。这个下利显然也是一个火不暖土的下利。      

 下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宣四逆汤,攻表宜桂枝汤。”(372)

里虚寒的下利,又兼有太阳表证。表证的特点是身疼痛。本着虚人伤寒建其中的原则,应当先补里,后解表,这是很重要的。

下利清谷,不可攻表,汗出必胀满”(364)

里有下利清谷的虚寒证,外又有表证,不能够先解表。

辩呕哕(yǔe

干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”(378)

肝寒犯胃、浊阴上逆的证治。这个干呕是肝寒犯胃,肝胃两寒,胃气上逆。这个吐涎沫是肝胃两寒,饮邪不化。这个涎沫不是从胃里吐出来的,而是从口腔中自己生的。实际上吐涎沫,可以是少阴肾阳饮邪不化,可以是脾阳虚饮邪不化,可以是肝胃两寒饮邪不化。

 在诸多的阴经中,足阴经中,只有足厥阴肝经和督脉交于颠顶,所以当足厥阴肝经的寒邪、浊阴邪气循经上扰清窍的时候,可以出现头痛。头痛的部位是在颠顶,头痛的发作时间常常在深夜。因为这肝寒、阴寒的证侯,常常夜间发作,血分的证侯常常夜间加重。这是我们要注意的。我们现在谈到的吴茱萸汤的适应证,它是肝胃两寒,浊阴邪气循经上扰清窍。自然界阴气最盛的时候,他最容易发病,所以夜间疼。

吴茱萸汤的适应证,我们在《伤寒论》里头遇到过三次,

第一次是在阳明病篇遇到的,说食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。,那是阳明胃家虚 寒,受纳无权。受纳无权,他一吃下就想吐,但是他没有吐出来,如果 他要随口就吐出来的话,那是胃热了。所以受纳无权,食谷欲呕。      

 第二次是我们在少阴病篇遇到的,说少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。,它是胃家虚寒,胃寒气逆,剧烈呕吐造成的人体升降逆乱。升降逆乱以后,就导致了阴阳气不相顺接,而一时的出现了手脚发凉。在剧烈呕吐的同时,出现了手脚发凉。由于剧烈呕吐,气机逆乱,所以这个人痛苦难耐,表现了烦躁欲死。    

 干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。” (378),这是肝胃两寒,浊阴上逆,所以说吴茱萸汤的适应证,病位主要在肝胃, 病性主要是虚寒。  

呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。十七。用前第五方。[377]  

     肝寒犯胃,也有少阴寒邪犯胃的, 呕而脉弱,这个脉弱是正虚。小便复利,这是阳不摄阴,身有微热,如果这个身有微热是阳气来复的话,应当出现手脚转温,而现在身有微热反而见到厥冷这不是阳气恢复,而是虚阳外浮,或者是阴盛格阳。因此张仲景说难治。那么这个呕吐,显然就是少阴寒邪上逆,胃失和降所造成的,治疗用四逆汤。肝寒犯胃可以吐,少阴 寒邪犯胃可以吐

 呕而发热者,小柴胡汤主之”(379)

呕吐又伴有发热的,用小柴胡汤来治疗。这是少阳病,胆热犯胃就出现喜呕、多呕、善呕,而这个发热是胆腑郁热。

少阳病的热型有两个,邪在经的时候,正邪相争,互有进退,表现是往来寒热。热郁胆腑的时候,它就表现的是持续发热。当然胆腑郁热,胆热犯胃,用小柴胡汤是正治之法。

少阴病有外出太阳的,太阴病有外出阳明的,厥阴病也有外出少阳的,所以就把呕而发热者,小柴胡汤主之看成是厥阴脏邪还腑,阴病出阳转化。

三阴 三阳之间,相表里两经之间在发病和病理上的联系。    

呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈”(376)

所谓呕家, 就是平素就经常有呕吐病的这个人,有痈脓者痈脓就是体内有化脓性的病灶,这显然是毒热内盛所造成的。当它出现吐脓血的时候,提示痈脓破溃。痈脓破溃的吐脓血实际是机体排脓,给脓毒以出路的一种方式。内脏的化脓性的感染性的病灶化脓破溃了,通过呕吐排出体外, 这是排脓、排毒的一种方式,这种不要用和胃降逆止呕的药, 这就是说不可治呕。脓尽自 愈把这个痈脓中的脓血吐干净了,它就不再吐了。这一条是告诉你, 有时侯呕吐是机体排邪的一种表现,你不要强行的止吐。

关于厥阴病篇所附的下利的证侯,所附的呕吐的证侯,我们就都谈完了。

伤寒大吐大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫[fei4]郁,复与 之水,以发其汗,因得哕,所以然者,胃中寒冷故也”(380) 

      在宋代以前得中医书籍中,它作为一个症状,指的是呃逆、呃忒[te4]”,也就是我们今天所说的膈肌痉挛。

膈肌痉挛有胃气上逆的因素,也有肝气上逆的因素,也有膈气上逆的因素情况就比较复杂。

380 条讲的一个胃中虚寒所造成的呃逆,因为仲景说,所以然者,胃中寒冷故也。这个胃中寒冷就是胃家虚寒,这个病是一个外感病,医生用了剧烈的吐法,又用了剧烈的下法,这就造成了中气的极度虚衰, 所以说极虚。现在这个病人,用了大催吐、大泻下,正气大虚,虽然有一点表气的怫郁,那也应当本着虚人伤寒建其中的原则,先补里后解表。也常常有时候当里气恢复了,表邪自然解除,因为里气恢复了,营卫畅达了,正气自我祛邪,人体自我康复的机能发作用,常常表邪就解除了,如果还有表邪不解除的话,那你再解表不迟。

吴茱萸汤, 胃寒气逆,剧烈呕吐,结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足,出现了手脚发凉, 剧烈呕吐,升降逆乱,病人痛苦难耐,所以出现了烦躁欲死,这些 症状非常类似于少阴的阳衰阴盛证,它叫少阴病,应当说它不是少阴 病,而是少阴病的类似证,用吴茱萸汤温胃散寒,降逆止呕;而在厥 阴病篇,它治疗干呕,吐涎沫,吴茱萸汤主之,那是一个肝寒犯胃,又有肝胃两寒,饮邪不化,又有肝胃两寒,浊阴上逆巅顶,也用吴茱萸汤暖肝胃,降浊阴

    伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。” (381)

      “伤寒是泛指一个外感病,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。这是一个实证造成的呃逆。 视其前后,看他的小便和大便,知何部不利,利之即愈。如果是小便不利的,那就是水邪阻滞,水湿留滞,腹部气机不畅就出现了腹满,然后膈气不能降而膈气上逆,就出现了呃逆不止,这个时候就用利尿的方法。利尿用在通常情况下:没有明显的寒,没有明显的热,我们就用五苓散;如果有明显的寒的用真武汤,它有利尿的作用,它也有温阳散寒的作用;如果明显有热的,那就可以用猪苓汤。如果大便干结,大便不通,病人又有腹胀满,又有呃逆不止,这显然是燥实内结,虚实的实,是燥实内结,那么燥实内结选小承气汤,因为它没有全身的那么多的毒热症状,就是一个肚子胀,选小承气汤通便,调畅腹部气机,膈气可以降了,呃逆就可以停止了。

关于厥阴病篇所附的厥、利、 呕、哕的证候,我们就谈完了。 

厥阴病的预后

 厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”(329)

   《伤寒论》中的消渴,只是一个渴而能饮,消耗了大量的水,而口渴不解的一个临床症状, 现在渴欲饮水而不是消渴,脱水不严重,而且并没有心中疼热,饥而不欲食,气上撞心,这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一 个寒盛伤阳证的基础上,寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上,出现了邪 退阳复,寒邪退了,阳气恢复了,所以阳气通达,阳气恢复以后,机体就需要水液的滋润,这样的一个气化恢复正常的现象。

 

下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。[360]

下利,脉数,有微热汗出,今自愈。设复紧,为未解。一云,设脉浮复紧。[361]  

  

 伤寒发热,下利厥逆,燥不得卧者,死”(344)

      热证可以有发热,寒证的阴盛格阳可以有发热,寒证的阳气逐渐逐渐恢复也可以有发热, 下利厥逆,而燥不得卧,肢体躁动不宁,这是真 阳衰微,阴盛格阳的表现,甚至虚阳外亡的特征,所以这个预后 不好,这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲的脏厥,内脏真阳虚衰, 燥不得卧寐,手足发冷,皮肤发凉。

 伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。”(345)

      外感病的发热,伴随着特别严重的下利,又伴随着厥逆不回, 厥逆不止,这显然是阴盛格阳,这样的下利至甚就会伤阴,就会致阴竭,阴脱,阴竭,这样的厥不止提示了阳绝,危证,当然预后不良。 

 伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者, 死,有阴无阳故。”(346)

    一个外感病发展到六七天的时候,病情突然发生了新的变化,发热伴随着下利,那么这个有可能是阳气的恢复,祛除湿浊邪气,也有可能是阳气的衰退,那就要看看其它症状。其人汗出不止,这是个阳不摄阴,真阳外亡的表现。因此推测,前面的发热是阳气外亡,阴盛格阳, 这个下利是个寒湿下注,所以有阴无阳故也,就是有阴寒邪 气,阴寒邪气重而没有阳气了。    下利,手足厥冷,无脉者,灸之。不温,若脉不还,反微喘者,死;少阴负趺阳者为顺也。” (362)

    在下利的过程中伴有手足厥冷,又伴有没有脉,那这可能是阴阳两伤所造成的,特别是下利以后,阴液大伤,一直脉搏摸不到,这都是可能的。这样一个证候,存在阴阳两伤,不温,是指的手足不温,因为前面写的手足厥冷,用过灸法以后,如果手脚还不转暖,如果脉还不能够出现,反而出现了微喘,这是肾气虚于下,肺气脱于上的表现,预后不好。 

 少阴负趺阳者,为顺也,一个虚寒下利的证候,要判断它的预后的话,要特别注意它的中气是不是已经消亡。 少阴脉是指的太溪脉,也就是足跟动脉,我们能摸得到的,在太溪穴那个地方,是足少阴肾经所过的部位,它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉就是足背动脉,我们在足背摸到的那个动脉的搏动点,相当于足阳明胃经冲阳穴的部位,它是候脾胃之气的盛衰的,对于一个下利,阴阳两伤 的病人,他还有没有生机,我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不到的时候,我们要判断他有没有生机,重点是看胃气。后世特别强调,有胃气则生,无胃气则死,我们在诊断的时候就特别强调这一点。尽 管其它脏器的正气已经虚衰了,只要胃气不衰,后天化源没有枯竭,这个人还有一线希望。

 下利后脉绝,手足厥冷,晬[zui4, 一昼夜]时脉还,手足温者生, 脉不还者死。” (368) 

    这里所说的晬时和我们前面所说的周时的含义是一样的晬时就是周时,就是对头儿24 小时。这个晬字的本义是指小儿周岁,小孩满一周了,那叫晬日,我们在这里不是用的晬日这个词,而是用的晬时,就是指的对头儿 12 时辰,或者对头儿 24 小时。下利以后摸不到脉,这既是阳脱,也是阴伤,阳脱阴伤,手足当然会厥冷。你在积极治疗的过程中,助阳滋阴,积极治疗的过程中,观察他 24 小时,24 小时以后,脉渐渐的恢复了,这是真阴已经恢复的表现,手足温,这是阳气已经恢复了,阴阳二气逐渐恢复,那这个病人还可以好。脉不还者死,观察24 小时,仍然是没有脉,那这个预后就很差了。     

伤寒,下利,日十余行,脉反实者,死。”(369)

      这样一个虚寒下利,胃气应当比较虚衰,结果脉反而摸上去是沉实有力,弹指有力,那这提示了邪气盛,或者是真脏脉见,应当说在这里 主要是真脏脉出现了一种表现,它没有那种柔和的现象,仲景说这种情况预后不良。    

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。” (363)

   这是一个阳复太过的表现,寸脉浮数是阳热上扰,阳复太过。尺中自涩,这是阴血被伤,所以这种下利,它不是个虚寒的下利,是阳复太过以后,阳热下伤阴络的下利,要是虚寒下利的话,它不应当是寸脉浮数,尺脉自涩,既然是一个阳复太过以后热邪下注的下利,因此必清脓血,清脓血就是便脓血,进一步发展,它会导致便脓血的,那么出现便脓血了,我们就可以用白头翁汤来治疗。

 下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者, 为欲自止,虽发热,不死。”(365)

  沉主病在里,弦主气郁,肝气郁。病在里, 肝气郁,气机不畅,肝气郁结之后,可以导致五脏六腑的气机失畅,那么导致大肠气机不畅的话,就会出现下重,所以下重有的是湿邪阻滞,有的就是气机不畅,实际上湿邪阻滞出现下重,本身也是湿邪重浊粘滞, 最容易阻滞气机所造成的,所以治疗里急后重的时候,都要加一个有行气作用的木香呢。

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