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郝万山讲《伤寒论》(厥阴少阳太阳是阳仪,研究伤寒离开五运六气是很难解释得通。)

2014-12-30  johnney908

johnney908按:(厥阴少阳太阳是阳仪,研究伤寒离开五运六气是解释不通的,如果单纯讲传经而与自然界六气联系起来,很难解释得通,陆渊雷先生的思考方向不一定是对的。其实六经病各篇是没有提纲的,“厥阴之为病”是指厥阴为客气加临六气的病,不是统纲;厥阴病是六气为客气加临主气的病;学者当深思。


第六章 辨厥阴病脉证并治

概说 P1

六经病各篇的特色 P4

第一节 厥阴病辨证纲要 P7

第二节 厥阴病证 P9

第三节 辨厥热胜复(寒邪郁遏厥阴相火诸证)-P19

第四节 辨厥逆证 P24

第五节  辨呕哕下利证 P33

概    

一、厥阴病的病变部位 P1

二、厥阴病的成因 P1

三、厥阴的生理 P1

四、厥阴病的证候分类和治法 P2

1、“邪由少阴传来”- 厥阴危重证和死证 -“脏厥证”。-P2

2、厥阴寒证 P2

(1)“外寒伤厥阴之经”----“血虚经寒证”。

(2)“外寒伤厥阴之脏”----“厥阴脏寒证”。

(3)厥阴经脏两寒证。

3、寒邪郁遏厥阴相火证 P2

(1)“阳复阴退,自愈” ---- 厥阴自愈证

(2)“阳复太过” --- 厥阴热证

(3)阳气时进时退 --- 厥阴热胜复证。

(4)厥阴寒热错杂证。

4、“厥阴病篇”所涉及的“厥证”-P4

5、厥阴病篇还有“呕哕下利”的证候 P4

6、六经病各篇的特色 P4

概说小结 P9

一、厥阴病的病变部位:

应当涉及到足厥阴肝手厥阴心包,涉及到肝经

但在赵开美翻刻宋版《伤寒论》,“辨厥阴病脉证并治”这个题目下,他附了一句话,“厥利呕哕附”。什么意思呢?那就是说,在厥阴病篇附入了关于杂病的“厥证、下利证、呕吐证、哕逆证”等这样一部分内容

如果我们去读《伤寒论》的话,我们发现直接谈厥阴病这三个字的,也就是那么四条,剩下的那些证候,“或寒、或热,或虚,或实,或寒热错杂,虚实兼见”,似乎有的根本和厥阴病沾不着边。这是怎么回事?这是因为是王叔和还是后人在整理《伤寒论》的时候,把“厥利呕哕(yǔe)”另外一篇的内容,附于厥阴病篇,所以就使厥阴病篇的内容看起来错综复杂。甚至路渊雷就曾经说过一句话,说厥阴病篇,错综复杂,竟为“千古疑案”,说厥阴病篇问题太多了,竟为“千古疑案,无可研究”,没办法研究。

应当说,厥阴病篇先天不足,虽然我们这里谈到他的病变部位,提到了肝和心包,提到了肝经,实际上它后面附的“厥利呕哕”的这些证候,有的根本和厥阴肝、厥阴心包没有关系

二、厥阴病的成因:

外邪直接侵犯厥阴经脏,这是它的成因之一;成因之二,邪由它经传来,哪一经的邪气可以传厥阴?太阳之邪可以传厥阴少阴之邪可以传厥阴

三、厥阴的生理:

至于厥阴的生理,“厥阴肝经从足走腹到胸”,然后“上巅顶和督脉相交”。而肝经是络胆属肝,沟通了肝胆的表里关系。厥阴肝脏,“藏血,主疏泄,寄相火”心包“内藏相火”

四、厥阴病的证候分类和治法。

1邪由少阴传来”-----厥阴危重证和死证-----“脏厥证”

由少阴发展到厥阴,那是在心肾真阳衰微的基础上,又进一步出现了“厥阴肝和心包的相火衰竭”,等于五脏六腑的真阳都耗竭了,这个证候在厥阴病篇把它叫做“脏厥”。所谓 “脏厥” 就是五脏六腑,内脏真阳相火都衰竭而造成的厥冷,不仅“手足厥冷(手脚发凉)”,而且全身皮肤都发凉,这个证候它的预后不好。预后不良,人的生机就要衰竭,心肾真阳虚衰,厥阴肝和心包的相火衰竭,生机泯灭。这是一种情况。

2厥阴寒证

(1)外寒伤厥阴之经”----“血虚经寒证”

我们这里所说的经,不仅仅是指经脉,实际上是指表浅,是在血虚情况下,我们也可以把它叫做“血虚经寒”。为什么说是在厥阴?因为它有血虚的表现,肝不是藏血吗?我们也可以把它叫做“血虚经寒证”,他的临床表现就是“手足厥寒,脉细欲绝”。

如果“手足厥寒,脉欲绝”的话,那是“少阴病”,那是“少阴真阳衰微,四末失温”

现在“手足厥寒,脉欲绝”,细者小也,它主血虚,那是肝血不足,“四末失温”,又受寒邪的侵袭治疗用【当归四逆汤】。

(2)外寒伤厥阴之脏”----“厥阴脏寒证”

这个时候就会出现,看原文第 378 条:“干呕,吐涎沫,头疼者,吴茱萸汤主之。”当然这个头疼是“肝寒循经上扰巅顶”,和经脉也有关系治疗用【吴茱萸汤】,以“暖肝胃,降浊阴”。

大家可能想到一个问题,前面多次提到,“老怕伤寒少怕痨,伤寒专死下虚人”,“少阴直中,病情沉重”。可是你看厥阴的传经之邪,由“少阴传来”的这种厥阴病,预后不良。而“外寒直接侵犯”厥阴经的,那没问题啊,就是手脚发汗,脉细。“外寒直接侵犯” 厥阴脏的,也不就是“干呕,吐涎沫,头疼”,用【吴茱萸汤】就可以了吗。所以“厥阴直中,病不重”,因为他“心肾真阳没有衰”,尤其是“外寒直接侵犯”厥阴脏的,它心肾真阳并没有衰,人体的生机没有泯灭,只不过是寒邪郁遏了厥阴的相火,肝寒

所以我们不能笼统地说:三阴直中,病情都沉重,沉重的只是指的少阴病。当然没人这么直说过,但实际上就是不重。

(3)厥阴经脏两寒证

如果是“经脏两寒”,既有血虚经寒,又有厥阴脏寒,这个时候怎么办?“合方治疑难”,经寒用【当归四逆】汤,脏寒用【吴茱萸汤】,干脆把这两个方子合起来就是了。那就是【当归四逆汤】加【吴茱萸生姜汤】

以上这三个证候,都是厥阴的寒证,由少阴传来的寒证预后不良,厥阴经脏直接感寒的寒证,治疗之后完全可以恢复。

3寒邪郁遏厥阴相火证

这个“寒盛伤阳”的证候在太阴病里头有,在少阴病里头有,你看少阴病“脉阴阳俱紧,咽痛吐利”,那就是“寒盛伤阳”。

在厥阴病里也有,“寒邪郁遏厥阴相火”,“相火郁极乃发”,这就出现了阳气的恢复,相火爆发,阳气来复,这就使病证发生了转折,出现什么情况了呢?

(1)阳复阴退,自愈” ---- 厥阴自愈证

过去当讲到厥阴病有自愈证的时候,有的同学就说了,那我们看到一个外感病就不用治,由太阳传到阳明,由阳明传到少阳,由少阳传到太阴,由太阴传到少阴,最后传到厥阴,阳气来复自愈了,实际上不可能。

为什么不可能啊?我们这里所说的自愈证,不是由少阴传到厥阴的厥阴病,而是“外寒郁遏”厥阴相火,在人体心肾阴阳不衰的基础上,厥阴相火它也不衰,只是它被寒邪所郁遏。人体的正气是要抗邪的,所以阳气恢复,相火爆发,阳气来复,祛邪外出,可以有自愈。这种“厥阴被郁遏的相火”,有人也把它叫做“雷火”。

我上学的时候是刘渡舟老师给我讲《伤寒论》,讲了一大部分,他讲到厥阴的时候,他说,满天乌云,一派阴气,在乌云中孕育着雷电之火,然后一打雷,相火爆发,阳气来复,云开雾散,天空晴朗,病自愈了,它用这个自然现象来比喻。所以一派阴证怎么阳气来复啊?是在真阳不衰的基础上,可以有这种情况。

(2)阳复太过” --- 厥阴热证

可是人体的生理活动或者机能活动,常常有一种惯性。这个阳气来复已经恢复到正常水平了,它还继续沿着这个轨迹走,就表现了阳复太过的临床表现,阳复太过,“阳有余便是火”,结果就导致了以下三种情况

1)、“热证,阳热上伤阳络”,这就可能出现“汗出,喉痹,热迫津液外越”,就出现了汗出,“阳热闭塞咽喉” 就出现了咽喉疼痛,吞咽呼吸不畅,“闭”就是疼痛而不畅的意思。

2)、“阳热下伤阴络”,这就可能出现了“便脓血”。

这里所说的阳络和阴络,是伤寒注家习惯的一种说法,上部的经络就叫“阳络”,下部的经络就叫“阴络”。

如果这种阳热,上伤阳络,出现“汗出、喉痹”的,它就不会出现“便脓血”;如果出现“便脓血”,那是阳热往下走了,它就不会出现“汗出、喉痹”。伤寒论就有这种话。

 3)、“阳热泛溢肌肤”,这个时候就出现了“发痈脓”,全身多处出现了皮肤感染性的化脓性的病灶,头上长疮,脚下流脓。这是阳复太过,阳热泛溢肌肤所造成的。

阳复太过,还可以导致“发热不止”和“热不罢”。怎么由寒证变成阳热证的?就是“寒极,物极必反”,意味着要衰退,阳郁到极点,意味着阳气要爆发,阳气要恢复,就这样“由阴转阳”的。

(3)阳气时进时退 --- 厥阴热胜复证

如果“阳气时进时退”,就是人体的阳气恢复机能,有时候没有力量那么持续的发展,过几天阳气恢复占优势,过几天阳气又衰退了,阴寒邪气又占优势,这个时候就出现了“厥热胜复”。有几天是手足厥冷,下利,阴寒证;又有几天是发热,手足也不凉了,下利也停止了;又有几天下利厥冷;再有几天持续发热,这叫“厥阴热胜复证”。

(4)厥阴寒热错杂证

有时候这个阳气的恢复,它不是整体的,而是局部的,“局部阳复太过”,那就出现了热证而“阴寒未尽退却”,下部的阴寒并没有退干净。你看在一个人身上就出现了“寒热错杂,上热下寒”。这么错综复杂,变化多端的证候,都是因为厥阴相火,被阴寒邪气所郁以后,相火爆发,阳气来复所诱发的。

厥阴病错综复杂,变化多端,或死或活,或热或寒,或寒热错杂,或厥热进退。所以路渊雷说:“厥阴病篇竟是千古疑案。”

4、“厥阴病篇”所涉及的“厥证”

除此之外,在厥阴病篇,涉及到许多“厥证”。我们刚才说了,在我们今天所看到的赵开美翻刻宋版《伤寒论》的“辨厥阴病脉证并治”这个题目之下,有“厥利呕哕附”这样一句话,因此我们知道这个“厥证”,它不一定全是厥阴病,它是“厥利呕哕病脉证并治”这一篇的内容,附到厥阴病篇里了,但是我们也把它当作厥阴病篇的一个内容来讨论。

“厥阴病篇”涉及到的“厥证”: 

有“蛔厥”“脏厥”“寒厥”(在少阴病“手足厥冷,下利清谷”的时候讲的就是寒厥);有“热厥”(在太阳病篇“身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”讲的就是一个热厥,“热邪内闭,热邪内郁,使阳气不能外达”,那讲的也是热厥);还有“水饮致厥”有“痰阻胸阳致厥”有“血虚寒厥”(就是刚才的那个【当归四逆汤】证,也属于厥证之一);(如果把少阴病篇的【四逆散】证也结合起来的话)还有“气郁作厥”

因此这些厥证的病机,这些厥证的治疗,在厥阴病篇来说,也是我们应当学习的内容。

厥阴,厥者,尽也,极也。它意味着阴寒盛到了极点,或者意味着阳气衰到了极点。物极必反,这是个自然现象,黎明最黑暗的时候,就意味着黎明即将到来,中午最热的时候就意味着太阳要偏西了,那么天气就要变得凉爽了。所以阴寒极盛的时候,就意味着阳气要恢复,阴寒要退却。寒邪郁遏厥阴相火,厥阴病就表现了一种“两极转化”。这个思想,我们刚才已经提到了,或寒或热,或死或活,或厥热进退,或寒热错杂,这不就是两极转化的特征吗。因此厥阴病篇就常常有这种“两极转化”的特征。

5、厥阴病篇还有“呕哕下利”的证候.

厥阴病所附入的“呕哕下利”有:“呕证”、“哕证”、“下利”。它们的证候都是“有寒有热,有虚有实”。

应当说以上就是厥阴病篇的大体的内容。

6六经病各篇的特色

“太阳病”,主要证候是证。

在治法上是汗法,我们学太阳病的时候,要重点学汗法的应用,学“麻黄汤”的发汗散寒,兼宣肺平喘;学“桂枝汤”的解肌祛风,调和营卫;学“小青龙汤”的发汗散寒,兼以化饮定喘,温化水饮以平喘;学“大青龙汤”的发汗散寒,兼以清热除烦;学“葛根汤”的发汗散寒,兼以疏通经脉。这是学汗法。

   “阳明病”,主要是里热、里实证。

在治法上,它是清法下法,我们学阳明病篇的时候,就要学清法的应用,下法的应用。

清法:上焦的热怎么清?清宣中焦的热怎么清?辛寒折热下焦的热怎么办?清利,利小便,给邪气以出路。

下法:有泻热法,有通便法,有泻热通便并重法,有润下法,有导下法,有泻热逐瘀法。这是学阳明病的下法。

   “少阳病”,它是少阳经腑受邪,半表半里,枢机不利的证候。

我们学少阳病的治法,重点在学和解法。在和解的基础上,兼以解表;在和解的基础上,兼以清里;和解的基础上,兼以补脾;和解的基础上,兼以宁神

   “太阴病”,重点是脾阳虚,脾气虚,运化失司,寒湿内盛,升降紊乱的证候。

我们学太阴病,重点学温补法,也就是《伤寒论》第 277 条 所说的“自利不渴者,属太阴,以其脏又寒故也,当温之,宜服四逆辈”,用四逆辈来温中补虚

   “少阴病”,寒化,有热化

对于寒化证,就以扶阳气为主。对热化证,我们或者滋阴清火,或滋阴、利尿、清热

因此,前五经病在治疗上都有它的特色。

  “厥阴病”,可是到了“厥阴病”,什么是它的治疗特色?在治法上没有。或寒或热,或死或活,或寒热错杂,或厥热进退,而这个寒是真寒,热是真热,所以要看厥阴病的治法的话,那就是寒者热之,热者寒之,寒热错杂者,则寒热兼治,常常是随证施治,并无定法。这就是厥阴病篇的治法:随证施治,并无定法。 所以厥阴病篇虽然错综复杂,那我们把握了随证施治,并无定法,那就可以做到兵来将挡,水来土囤,立于不败之地。

厥阴病的大概情况我们就介绍这么多。 问题在于

六经病各篇的提纲:

“太阳病”,主要是表证,所以我们可以用“脉浮,头项强痛而恶寒” 作为它的提纲;

“阳明病”,是以里实证为主,我们可以用 “胃家实”来作它的提纲;

“少阳病”,是胆热气郁的证候,我们可以用“口苦,咽干,目眩”来作它的提纲;

“太阴病”,是脏虚寒证,脾阳虚,脾气虚,脏虚寒证为主,我们就可以用“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”作它的提纲;

“少阴病”,以心肾阴阳虚衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰微的证候,我们就可以以“脉微细,但欲寐”

“厥阴病”,(用什么条文作为它的提纲?用寒证的条文行么?它代表不了厥阴病的特点。用热证的条文行不行?也不行,那怎么才能够代表厥阴病这种两极转化,错综复杂的特点呢?)只有用一个“寒热错杂证”的条文,才能够代表厥阴病“错综复杂,两极转化”的临床特点。

厥阴病概说 小结:

厥阴病原文一共有 56 条。从我们现在看到的《伤寒论》原书来看,这 56 条证候“错综复杂,变化多端,或寒或热,或虚或实”,有许多根本就不是病在厥阴肝和心包的证候,所以经方大家路渊雷曾经有过一句话叫做“厥阴病篇竟是千古疑案,无可研索”。在赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下,有几个小字,“厥利呕哕附”,所以我们现在基本可以认定,王叔和在收集、整理张仲景《伤寒杂病论》的时候,等编到厥阴病篇的时候,他发现厥阴病篇的原文太少,它和其它病篇似乎不能够匹配,于是他就把“厥、利、呕、哕”另外一篇治疗杂病的内容,附到了厥阴病篇。

为什么“厥利呕哕”可以附到厥阴病篇?除了我们刚才所说的,王叔和所见到的厥阴病篇的条文比较少之外,“厥证”尽管可以是各种各样的原因所造成的,但“厥证”本身无论是阴阳气的不足,还是有形病理产物的阻滞,还是气机的郁遏,之所以造成手脚发凉,那都和“阴阳气不能顺结于手足”有关。那么“阴阳气不能顺结于手足”,这和肝的疏泄机能也有一定的关系,所以把厥证附在了厥阴病篇有它一定的道理。

肝是主疏泄的,肝的疏泄功能正常,那么六腑气机就调畅,该升的升,该降的降,而“呕、哕、下利”这些证候,都是人体气机升降紊乱的一些表现。气机升降紊乱自然也应当和肝的疏泄功能不调有一定的关系,所以把“呕、哕、下利”这些证候,附在厥阴病篇也可以沾边儿。

那么厥阴病呢,涉及到肝和心包,肝是主藏血的,所以厥阴病篇也涉及到血证,像出血的证候,像血虚的证候等等。厥阴病从六经病来看,它是六经病发展到最后阶段的证候。

如果厥阴病是由少阴病发展而来的,那就是在心肾真阳衰微的基础上,又出现了厥阴相火的衰竭。在这种情况下,人体五脏六腑的真阳都虚衰,《伤寒论》中把它叫做脏厥,这个病的预后是很差的,进一步发展就是死证,所以厥阴有死证。

如果厥阴病不是在心肾真阳衰微的基础上发展而来的, 而是厥阴经、 厥阴脏直接感受了外寒,这个情况就不同了。

当血虚经寒的时候,那就出现“手足厥寒,脉细欲绝”,用【当归四逆汤】来治疗;

当寒邪伤厥阴之脏的时候,出现“干呕,吐涎沫,头痛”,就用 【吴茱萸汤】治疗;

“经脏两寒”时,就用【当归四逆汤】加【吴茱萸生姜汤】来治疗。

以上是厥阴的寒证。

“外寒郁遏厥阴相火”,相火郁到一定程度,“郁极乃发,相火爆发,阳气来复”,如果阳复而阴寒邪气退却了,人体出现了阴阳和调,病就可以自愈,所以厥阴病有自愈证;

如果“相火爆发,阳复太过,阳盛则热”,这就出现了热证。对于厥阴相火爆发,阳盛则热的这种热证,在厥阴病篇,提到了“阳热上伤阳络”的汗出喉痹证;“阳热下伤阴络”的大便脓血证;“阳热泛溢肌肤”的身发痈脓证。既然是阳复太过,阳有余便是火,所以它可以出现“身热不罢,热不罢,热不止,热不退”这样的临床表现。所以这四个证候,或者“汗出、喉痹”,或者“大便脓血”,或者“身发痈脓”,或者“热不罢”,“热不止”,“热不退”,这都属于厥阴阳复太过而形成的热证。因此厥阴病有热证。

在阳气的恢复过程中,“阳气的时进时退”,阳气进就发热,阳气退就“厥冷”和“下利”,于是就出现了发热、厥冷下利交替发生的情况,这叫“厥热进退证”。

如果“局部阳复太过”,出现了热象,常常是阳复太过以后火热上扰,出现了上热的证候,而阴寒没有完全退却,常常是下寒,这就造成了“上热下寒,寒热错杂”的临床表现。

这样来看,厥阴病真是“或寒或热,或死或愈,或寒热错杂,或厥热进退”,可以说是变化多端,错综复杂。

我们在上面已经提到了前五经病,每一经病都有它的特色:太阳病主要是表证;阳明病主要是里热、里实证;少阳病主要是少阳经腑受邪,枢机不利的证候;太阴病主要是脏虚寒证;而少阴病主要是心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰弱的证候。

可是到了厥阴病,它没有特色。

有特色的前五经的证候,都具有特色的治法:太阳病用汗法;阳明病用清法和下法;少阳病用和解法;太阴病用温补法;少阴病的寒化证用温补法,热化证用滋阴清热法。

而厥阴病,或寒或热,或寒热错杂,或厥热进退,这个寒是真寒,这个热是真热,所以对厥阴病来说,它没有特色的证候,也没有特色的治疗方法,那么就采取了“寒者热之,热着寒之,虚者补之,实者泻之,寒热错杂者则寒热兼治”,常常是“随证施治,并无定法”。

第一节厥阴病辨证纲要

厥阴病既然具有“或寒或热,或虚或实,或死或活”,这样两极转化的特征,那么我们用一个什么样的条文来作为它的提纲呢?用单纯的热证不行,用单纯的寒证也不行,所以只有用“寒热错杂”的这样一个条文作为厥阴病的提纲,才能够代表厥阴病这种“两极转化、错综复杂”的特点。下面我们就看厥阴病的提纲证原文:

  第 326 条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之,利不止。”

成因“寒邪郁遏厥阴相火”。它不是由于少阴病发展而来的,心肾真阳没有衰微,只是外来的寒邪郁遏了厥阴的相火,“相火郁极乃发”,这个时候出现了“郁火上冲”。这是讲它的成因。

主证和病机:

“心中疼热”,“气上撞心”,这是“厥阴郁火上冲”的表现,病人感到心中有一种灼痛样的感觉,而且有气上冲,这叫“气上撞心”,“心中疼热”。

“消渴”,这里的“消渴”是一个症状,就是“口渴能饮”,消耗了大量的水液而不解渴,这种“消渴”的病机是因为“厥阴郁火消灼津液”。少阳病有口苦咽干,那个咽干是“少阳郁火伤津”的表现。而到了厥阴呢,它有“消渴”,实际上是少阳病咽干的加重,它是厥阴相火消灼津液。

“饥而不欲食”,“饥”是饥饿,是“厥阴郁火犯胃”,“胃有热则消谷善饥”。可是他为什么“不欲食”呢?这是“厥阴寒邪未退”。这个“热”“厥阴郁火暴发”而来的,这个“寒”是原来有“寒邪郁遏厥阴相火”,原来就有寒邪,他为什么“不欲食”?这是厥阴寒邪未退,寒邪犯脾。脾是主运化的,脾的运化功能好,胃才能够很好的受纳,现在寒邪犯脾,脾寒不运,所以“不欲食”,就是有一种嘈杂烦饿的感觉。这就是觉得饿,但是不能吃。所以这就体现了,他是一个“上热下寒”的特征, 这个“上热”是“厥阴相火暴发”所造成的;这个“下寒”是原本的“外来的寒邪”没有完全退却所遗留下来的

他不是“不欲食”吗?如果勉强给他进食,“食则吐蚘”,“虫”字右边加一个“尤”字,是蛔虫的“蛔”的古体字,注意这个字不能读“尤”,应读蛔。我在这里就写通用的简化字“蛔”,即“吐蛔”。蛔虫有一个特性,它是“喜温避寒”的,这是一个特性,还有一个特性是“喜欢钻孔”。当病人体内的内环境发生变化的时候,比方说,现在厥阴郁火上冲,出现了上热,而阴寒没有完全退却,表现了下寒,蛔虫就感觉到它原来所生活的那个环境不太适合它,它就容易往上跑,它不是喜温避寒吗?原来它在小肠寄生,由于人体的内环境发生了上热下寒的变化,蛔虫就喜温避寒而上行,往上走,就离开了小肠,一旦离开小肠,上行跑到胃的时候,那么只要一吃饭就会呕吐,一呕吐就把蛔虫给吐出来了,所以“吐蛔”这个症状本身就是“上热下寒”的表现

当然如果他能吐蛔的话,这个人必须有寄生虫,有蛔虫他才能够吐蛔虫,如果这个人没有蛔虫的寄生,他即使是发生“上热下寒”也不会发生吐蛔这个现象。一个寄生虫在体内的生活状况,提示了这个人的体内内环境的状况。

我好像是不是给大家举过这个例子啊,两个小孩打架,其中一个小男孩用一个三棱刮刀,把那个小男孩从左胁下给他扎进去了,然后穿透了肺,穿透了脾,穿透了左肾,穿透了肠和胃。在我们东直门医院的外科手术室里头,开腹之后把脾和左肾切除,然后胃肠修补,气胸引流。不断的输血,血压还是零,测不到。请董建华老师会诊的时候,那是第二天了,董老说:“这个孩子有没有大便?有没有小便?”护士长说:“小便量很少,大便有一次,是柏油样便,消化道有血,还拉出一条蛔虫。”董老说:“这个蛔虫是活的还是死的?”那个护士长说:“我看了,这个蛔虫是死的。”然后董老说:“那我就不开方儿了。”我陪着董老下楼的时候,就问董老,“您为什么不给他开方啊?”他说,“他连一条蛔虫都养不活,他人自己还能活吗?”我们会诊完的第二天,这个小伙子18岁就死了。所以这就给我们很大的一个启发。

有时候我们去买菜的时候,一看洋白菜上有虫子眼儿,我就不要这棵菜,结果那个小贩儿说:“这说明没有农药的污染,虫子都能活着,这叫环保菜”。

一个蛔虫在小肠正常的寄生,说明这个人没有“上热下寒”的这种病理状态,它只要不能够在小肠正常的寄生,它被吐出来了,说明这个病人本身就有 “上热下寒”,因为蛔虫它非常非常敏感。它是喜温避寒的,我们人自己还不知道,已经出现了“上热下寒”的这种病理变化的时候,它就已经感觉到了。所以在临床上,只要看到吐蛔的,这绝对是“上热下寒”。所以见到吐蛔,我们也可以把它作为一个判断“上热下寒”的一个客观症状。

“上热下寒”这样一个证候,热是真热,寒是真寒,应当清上温下,寒热同治,而不能把它当成实热邪气(虚实的“实”),不能用下法。如用苦寒攻下,必然会更助下寒而造成下利不止。

原文我们做了这么多分析。那么到底仲景描述的是个什么证候?神乎其神,“心中疼热;气上撞心”。原文是“气上撞心”在前头,“心中疼热”在后头,我现在把它反过来了,因为病人持续有胃脘部的,上腹部的一种火辣辣的热痛的感觉,发作性的出现“气上撞心”,这是个什么证候?我觉得我们在临床上所看到的胆道蛔虫证,胆绞痛发作的时候,它有“钻顶样疼痛”,疼得让你辗转反侧。

我遇到一个胆道蛔虫证的病人,他说:“大夫,我这个胃这个地方,胸口这个地方,火热火热的”。这不就是“心中疼热”吗?疼痛而伴有热感。一阵一阵的,像个大木头棍子一样往上杵,这不就是“气上撞心”吗?西医把它描述成“钻顶样疼痛”,是个胆道蛔虫证的胆绞痛。那么大家捉摸捉摸,这种病人他开始就有“上热下寒”的病理基础,因此蛔虫不安其处,不能够非常安静的生活在它原来生活的地方,它才上窜。蛔虫第二个特点是喜欢钻孔,所以钻到胆道里头,从胆总管奥迪氏括约肌那个地方钻进去,那就形成了胆道蛔虫证。一旦形成胆道蛔虫以后,蛔虫把肠道的细菌带入胆道,那从西医的角度来说,这不是就合并了感染吗,合并了感染从中医的角度来说,不就出现了明显的上热的现象吗?所以就加重了上热。而胆绞痛的病人,在胆绞痛发作的时候,常常有口干口渴,胆绞痛发作缓解了,口渴的症状就减轻一些。胆绞痛发作的时候,常常有口干口渴。当然有时候有胆绞痛,常常给他用一些阿托品这类的药,这就更加重了那种口干口渴的这种临床症状。

所以张仲景所描述的“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食。” 如果我们在临床观察的话,很像是个胆绞痛病人,当然,除了很像是个胆道蛔虫证,胆绞痛的病人。那么除了这个病,其他的什么证候,还能够见到这种临床表现呢?我现在在临床上还没有观察到,因此我也不能说除了胆道蛔虫证之外,其他证候没有,这需要大家今后在临床继续观察。

这样的一个证候,用什么方子治疗?用我们下面要提到的【乌

梅丸】, 适当的加上一些驱蛔虫的药,比方说加使君子,加苦楝根

。用【乌梅丸】来治疗胆道蛔虫证,这在临床上报导很多,而且我们自己也在临床上用过。不过这些年来,在城里蛔虫病几乎见不到,这也许是人们注意了卫生,也许是由于农药的大量应用,蛔虫也活不成了,但是在农村,蛔虫病还可以见得到。

可见,在《伤寒论》中,张仲景以一个“上热下寒”的证候来作为厥阴病的提纲的,以“上热下寒”来代表厥阴病“寒热错杂、两极转化”这样一个病理特点。

我们来回忆一下:三阴病的提纲

太阴病,他是用“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”这样一个太阴脏虚寒的证候,来说明太阴病的主要证候是脾脏虚寒,它的临床表现就是这个原文中所说的临床表现,所以太阴病的提纲讲的是临床表现

少阴病,是“脉微细,但欲寐”,你看起来它也是个临床症状,临床表现,但是少阴病主要是寒化证,寒化证的众多的临床特征,像“下利清谷,自利而渴,手足厥寒”等等,这些症状他都没有去描述,他用了个“脉微细”,用了个“但欲寐”,一个脉象,一个精神症状,就结识了这个病人阴阳两虚,而又以阳虚为主,这样一个全身性正气虚衰的证候。阴经阳气虚衰,连正常的精神活动都出现了障碍,出现了精神萎靡不振,所以“脉微细,但欲寐”实际上是揭示少阴病的病机的。

厥阴病,它的提纲只用了一个“寒热错杂”的这种证候,来提示厥阴病具有的“两极转化,错综复杂”的这样一个特点

所以三阴病提纲在写作方法上,也是一个讲现象,一个讲病机、本质,一个讲特点。这与三阳病提纲的写作方式是一样的:太阳病讲表证的现象;阳明病讲阳明病里热实证的基本病机“胃家实”;少阳病以“口苦、咽干、目眩”来揭示少阳病容易气郁,容易化火的特点。从这个角度看第 326 条,作厥阴病的提纲是完全可以的。

我为什么这么说呢?是因为后世医家说:厥阴病的提纲称不上是提纲,要给它补充许多症状。我之所以在这里说了这么多话,是仲景在写六经病的提纲的时候,他有意的写表象,写病机,写特点。这就提示我们在学《伤寒论》每一个条文的时候都要透过临床的表面现象,进一步抓住它的疾病的病机本质,再把握它病变的特点,透过现象看本质,进而把握其特点,这是我们在临床上对任何一个病应当所做到的。

第二节厥阴病证——上热下寒证(厥阴寒热错杂证)

一、乌梅丸 P9

二、干姜黄芩黄连人参汤-P16

三、麻黄升麻汤证-P 17

一、乌梅丸、汤证

下面我们看厥阴病的“上热下寒证”,第 338 条前半部分:

“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蚘厥也。”

这一条本来是讲“蛔厥”,但原文在讲“蛔厥”之前先讲了“脏厥”,以便和“蛔厥”相鉴别。

“脏厥”这个证候我们在概说曾经提到过,它是由“少阴心肾,阴阳俱衰,真阳衰竭”的证候进一步发展到“厥阴”,造成了肝和心包的相火也衰竭。所以“脉微而厥”,“微”主阳虚,内脏阳虚。这个厥冷是“真阳虚衰,四末失温”。进一步发展,“至七八日”,到七、八天的时候,又是一个自然病程,不仅手脚发凉没有恢复,“肤冷”,全身皮肤都凉了。“其人躁无暂安时者”,正是我们以前曾经提到过的,那个弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜,或者说正不胜邪的那种躁动不宁的临床表现。所以,“此为藏厥”,这就叫“脏厥”。(脏厥证 --- 厥阴危重证)“非蛔厥也”,这不是蛔厥。

我们讲义上在注释“脏厥”的时候他说“因肾脏真阳极虚,而致的四肢厥冷”。如果把“脏厥”和“肾脏真阳极虚”所造成的“厥冷”等同起来的话,那还叫“厥阴病”吗?所以这个“脏厥”是放在厥阴病篇来讨论的,因此这个“肾脏”应当改成“内脏”。就是整个内脏的,五脏六腑的真阳都衰竭,这才叫“脏厥”。如果光是“肾阳虚”的话,那是“少阴病”,不是“厥阴病”。

所以“脏厥”是整个内脏(五脏六腑)的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷,因此这种厥冷不仅是四肢厥冷,全身皮肤都凉了。

仲景对于“脏厥”没有提出治法,后世医家有的主张用大剂量的【通脉四逆汤】,破阴回阳。事实上这种五脏六腑内脏的真阳衰竭的证候,常常提示了生机的泯灭,预后不良,进一步发展就是“厥阴死证”。所以仲景不提治法,那是明智的。

下面我们就具体谈“蛔厥”,它具备什么样的临床特点?看第 338 条后半部分:

“蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦者,此为藏寒。蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。”

“蚘厥者,其人当吐蚘。”诊断“蛔厥”的第一个指标:“吐蛔史”,也就是他有蛔虫寄生。没有蛔虫寄生,不能够把他诊断成“蛔厥”。这是第一个诊断指标。而且有吐蛔的这个病史的话,就说明他体内有了“上热下寒”的内环境的异常变化。

“脏厥证”是“躁无暂安时”,持续的处于一种肢体躁动不宁的状态。“蛔厥证”,也有烦躁,它这个烦躁的特点是“今病者静,而复时烦”,病人现在是安静的,过上一会儿他就又会烦。什么时候静,什么时候烦呢?他说,“得食而呕,又烦”,仲景怎么解释这种烦的?“此为藏寒”,他内脏有寒。“蚘上入其膈”,蛔虫是喜温避寒的,下面有寒,他就要往上跑,蛔虫扰动,“故烦,须臾复止”。过一会儿呢,就不烦了,“得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之,又主久利。”所以我们归纳他的诊断“蛔厥”的第二个指标:应当是“时烦时止,得食而烦,须臾复止”,具备这两个特征,就可以诊断为“蛔厥”。

那么既然诊断为“蛔厥”的话,它应当有“手足厥冷”吧?所以诊断“蛔厥”的第三个指标:既然叫“厥”,应当有“手足厥冷”。

对于“时烦时止,得食而烦,须臾复止”的这种临床表现,张仲景是怎么解释的呢?

张仲景是说,当人一吃饭的时候,“蚘闻食臭出”,蛔虫闻到了饮食的香味,这个“臭”在这里是作“香味”来解释的。 这个“臭”字本身是从“自”从“犬”,“犬”不就是狗吗?“自”是鼻子,就是狗的鼻子,所以你看《说文解字》的时候,他怎么注这个“臭”字呢?说后面这个狗,可以追踪“前犬之所至”,前面那个狗走到什么地方,后面这个狗就是看不见它,也能够找得到它,它凭的是什么呢?凭的是气味,凭的是嗅觉来找前面那个狗。“臭” 字的本义就是这么个意思, 所以 “臭” 字本身就有了气味的意思,气味浓烈的在古代都叫臭,气味芳香的也叫臭,气味秽浊的也叫臭。我以前曾经举过古书的例子,“其臭如兰”,说它的味道像兰花一样香,你看,在古代,“臭”就有香味的意思。

有一个人叫申生,是古代的一个人,这个人做了许多坏事,所以他死了以后,别的人随便就把他埋了,后来申生的这些亲戚回来之后,“改葬申生”,又把他的尸体挖出来,然后再重新隆重的安葬,结果“臭彻于外”,尸体的臭味从那个房间里一直飘到外头,那个“臭”字呢,就当臭味来讲。

所以“臭”字,一个词在古代就有相反的两个意思。这在《伤寒论》 中像那个“颇”,有时候当“很、甚”来讲,有时候又当“稍微,稍稍” 来讲,也是一词具有相反两义。

我好像觉得在 20 多年前吧,我曾经把《伤寒论》中的具有相反两义的这种现象写过几篇文章,然后在一个杂志上发表,我在这几篇文章的最后说,一词具有相反两义的现象,在现代汉语中基本消失了,可是过了不久呢,我又有点后悔,我觉得说这句话不大对头,因为我发现在现代汉语中,一词具有相反两义的现象仍然存在。

有一回,一个俄罗斯的一个留学生,他跟着我既学中文也学中医,我们经常在一起。我和他一起逛马路,前面有一对年轻的男孩女孩,这个女孩儿,啪,打了这个男孩儿屁股一巴掌,“该死的”,他(留学生)说 “老师,该死的,他们两个那么好,为什么还骂他该死的?”我说 “'该死的’在这种情况下,就好像是小宝贝儿的意思。”他说,“这怎么能和小宝贝儿联系起来呢?”我说,“这就是在特殊情况下,这个'该死的’就是'亲爱的’的意思。”他说“那老师,我能叫你该死的吗?”我说,“不可以”。后来我带他看戏,看《白蛇传》,这个许仙被法海和尚给关起来进行许多的教育,白娘子呢,好长时间没看见许仙,非常想念他,也非常惦记他,后来一见面的时候就喊了一句话“冤家”,这个留学生就很奇怪,“冤家”,他马上把这两个字写出来,冤家不是仇敌吗?他们俩不是情人吗?怎么能是仇敌啊?我说,“冤家在这里,也是那个是'亲爱的’的意思。”他说,“那老师,我能叫你'冤家’吗?”我说,“不可以。”他说,哎呀,汉语很难学。所以在现代汉语里,似乎一词具有相反两义的现象仍然存在。

张仲景说在吃饭的时候,人为什么会烦呢?这是蛔虫闻到了饮食的香味,在扰动,所以就烦。我觉得蛔虫有没有嗅觉,我没有细心去查寄生虫病那个书,我觉得,他并不是直接吃我们人吃的饭,而是它把口器、吸盘吸在小肠系膜上,吸小肠内膜的营养。但是张仲景这么解释了,我们不管他。

我今天是怎么理解这个蛔虫“扰动”这个人,“得食而烦,须臾复止”的呢?我觉得这是这个人“上热下寒”之后,胃肠蠕动功能失调的一种表现。我们一个正常人,当坐在饭桌旁,看到桌子上摆着丰盛的菜的时候,我们的唾液就开始分泌,我们的胃肠就开始蠕动,我们的消化液就开始分泌,那么这一系列的自动化的活动,我们每个人并没有注意到它。我在饭馆儿里不能点菜谱,当我一念这个菜谱的名字的时候,我的唾液就开始分泌了,如果不小心,唾液就可能滴出口来,那么我就知道我的消化液在分泌,胃肠也在蠕动,甚至可以隐隐地听到了胃肠蠕动的“哎呀,我要吃饭了”,咕噜咕噜响的声音。而这种“上热下寒”的病人,他一看到饮食,他这种条件反射发生之后,他和我们正常人不一样,胃肠蠕动失调,或者太激烈,所以人就感到心里有些难受。因此我觉得这种“得食而烦,须臾复止”是在外感病之后,所出现的胃肠功能失调的一种表现。由于他看到饭以后,出现了这种条件反射。

关于“蛔厥证” 其实一直是个谜。有一次开全国的仲景学说研究会,有四川的一个老医生,叫江尔逊。江先生在这次学术交流会上,发表了一篇文章,专门谈“蛔厥”。他说有一年他遇到一个病人,这个病人是一个五、六岁的儿童,得麻疹并发肺炎高烧住院,住院之后就一阵一阵的烦躁,西医大夫说,这是高热以后遗留下来的脑病,用镇静药没有效。医院的中医大夫说,这是高热以后伤了阴液,伤了肝肾阴,阴虚动风的表现。用益阴、潜阳、镇惊的药没有效果。家长一看,孩子发烧也退了,吃饭也可以,在医院住着也没有什么意义,而这种一阵一阵地烦躁,又不能治好,就接回家了。这个江老先生和这个病孩住得不是太远,所以他妈妈说咱们回来了,就请江爷爷给看看吧。江先生到病孩的院子里,他们住的是平房四合院,这个孩子正在院子里玩得非常专心,他妈妈说。“哎,回来回来,江爷爷给你看看。”这小孩有时候他不听话,他妈妈就只好拿出一片桃片糕来哄这个孩子,这孩子一看有吃的东西,过来就抢这个桃片糕,刚刚拿起这个桃片糕,这个孩子就烦躁,又拍胸脯,又拍肚子,躺在地下打滚,桃片糕也就扔在地上了,哎,过了一会儿又爬起来,检起这个桃片糕又要吃。你想,四、五岁的小男孩儿,他妈妈说,已经脏了,再换一片吧。再换一片它就可以吃了,不烦躁了。江先生一看这种情况,“得食而烦,须臾复止,此非蛔厥乎?”说这难道不是蛔厥吗?他没有见到过这种病人啊,他对《伤寒论》原文很熟,好,就给他开了【乌梅丸】,当然开的【乌梅汤】了,又加了一些驱蛔虫的药。第二天泻下蛔虫无数,或死或活,从此烦躁不再发作。哎呀,江先生心里特别的高兴,原来这就是蛔厥啊?你看,一看到桃片糕,唾液就开始分泌,胃肠就开始蠕动,这个孩子这种蠕动失调他受不了,就开始烦,过了一会儿,这种特殊的蠕动状况缓解了,这就是仲景所看到的蛔厥病人,然后再接着就可以吃饭了。

又过了几年,江先生被一个医院请去会诊,所看到的这个病孩也是个儿童,十二、三岁,也是麻疹并发肺炎,烧退了之后一阵一阵烦躁。这个孩子烦躁的特点是咬手,手上缠着一块一块的纱布,因为咬破了就化脓,就感染,所以家长有时候一看他烦躁,咬手,家长就用手抓着这个孩子的手。你想十二三岁的小男孩儿,有时候不小心就把她妈妈的手给咬了,所以他妈妈手上也经常是伤。就在医院住着,中药西药都没有什么办法。请江先生去会诊,江先生说,“这个孩子什么时候烦躁?”他妈妈说,“每到吃饭的时候烦躁”,江先生一看这种情况就是“得食而烦,须臾复止,此蛔厥也”,肯定了,然后【乌梅汤】适当地加减化裁。第二天、第三天连续两天泻下蛔虫无数,或死或活,从此烦躁不再发作。

所以江先生在那次学术交流会上,深有感情地说,张仲景如果不是亲自看到这种病人,怎么能够写得这么形象,这么准确,这么生动呢?

当然后世医家说,既然是有蛔虫病,那还一定会有腹痛啊,所以还有人给他补充腹痛的这个症状,我在这不补充了,有的病人虽然有蛔虫,他不一定有腹痛,而《伤寒论》原文也没有说。因此我们诊断“蛔厥证”,最主要的是两个特点:一个是有吐蛔史,一个是“时烦时止,得食而烦,须臾复止”。在他烦的时候可能会有“手足厥寒”,凭这两点我们就可以诊断为“蛔厥”。

可是,现在在临床上,有些病人并不一定有“蛔厥”,可是在热病之后,他胃肠功能失调,也有可能一见到饭就出现一阵一阵心烦的这种表现,那我们可以不可用【乌梅丸】来治疗呢?

我就遇到一个高烧好些日子之后,烧退了的病人,一见到饭,他就一阵儿的噪杂,一阵儿的难受,过上一会儿,他歇一会儿,他能够吃饭了。所以有一次我们在一起吃饭,大家都开始动筷子吃的时候,他就捂着这个地方难受起来了,我说你怎么回事儿?他说,“我这个毛病有一段时间了,就是那一次重感冒以后,发烧以后,等我再一见到饭,我就有这种难受的感觉”。好在他是个成人,没有在地上打滚,也没有咬自己的手。哎,我说,在城里的这种成年人,他不可能有蛔虫的寄生,没有蛔虫的寄生他只要有“得食而烦,须臾复止”的话,你也可以按照“上热下寒”给他治疗,我就给他开了一付【乌梅汤】,吃了三付,从此这种嘈杂的感觉就没有了。

所以我想,用【乌梅汤】来治疗“得食而烦,须臾复止”这个证候,有蛔虫的你把它叫做“蛔厥”,没有蛔虫的,你就把它看成是“上热下寒” 就是了

【乌梅丸】

乌梅 三百枚,细辛 六两,干姜 十两,黄连 十六两,

附子 六两(炮,去皮),当归 四两, 黄柏 六两,

桂枝 六两(去皮),人参 六两,蜀椒 四两(出汗)。

这张方子,有“滋阴泻热,温阳通降,安蛔止痛”的效果。

这里干姜和附子同用,但附子用的是去皮、炮附子在《伤寒论》中,凡是干姜和附子同用的方子,一般情况下都是为了“回阳救逆”的,用的都是生附子,但只有一个方子例外,那就是【乌梅丸】这里用“干姜”和“附子”,是为了“温里散寒”,而不是为了“回阳救逆”,所以用的是“炮附子”

当归四两”,前面五经病都没有用到过当归,而在治疗厥阴病的【乌梅丸】,他用到了,这提示了肝主藏血,所以用到了养肝血的当归

蜀椒四两(出汗)”。蜀椒即川椒,就是花椒,“出汗”就是炒到油质渗出

“上十味,异捣筛、合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜,杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。”

“上十味,异捣筛”,这十味药分别捣细,过筛。

“合治之,以苦酒渍乌梅一宿”,苦酒是米醋,名词解释如果有苦酒的话,那你就写一个字:“醋”,就可以了,用醋来浸泡乌梅一宿。乌梅本来就是酸的,再加上醋来浸泡,酸上加酸。

“去核,蒸之五斗米下”,还要用米,“饭熟捣成泥”,就是连米饭和丸药混合在一起,

“和药令相得,内臼中,与蜜,杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服。”指的是饭前,不要把它理解成先吃饭后吃药,“先食”是先于食进,在饭前。

“稍加至二十丸。”《说文解字》说“稍,出物有渐也”,是指的小苗出土,慢慢的往上出。因此“稍加至二十丸” 是指的慢慢,渐渐加到 20 丸,你比方说,第一次吃 10 丸,第二次吃 12 丸,第三次吃 14 丸,这就叫“稍”,渐渐的加

“禁生冷、滑物、臭食等。”“生冷”是伤害胃阳的,伤害脾阳的。本来他已经是“上热下寒“,下面有脾寒,所以“禁生冷”。“滑物”是不好消化的,本来他是个胃肠的疾患,就是“上热下寒,蛔虫上扰”,一见到吃饭,就引发了这种肠胃蠕动的严重失调,就见到了“烦”。所以在这种情况下,对于不好消化的食物,增加胃肠负担的食物要禁用。“臭食”,这个“臭”是指的香味浓烈的饮食,和【桂枝汤】方后的那个“臭恶”,就是气味不良的饮食不同。这是指的煎、炸、烹、烤,香味浓烈的油腻饮食

为什么要禁这些饮食呢?因为仲景有一个认识是:蛔虫闻到了饮食的香味,它才扰动,所以人就烦。因此仲景就想到,你不要给他吃香味的饮食,不要引诱蛔虫,这是他当时的思路。那我们今天来看,既然是一个胃肠功能失调的话,那我们就不要用太油腻的这种饮食,以免增加胃肠的负担。所以,今天给农村有蛔虫的儿童吃驱虫药的时候,在吃药这几天,还要禁忌油腻饮食,这个禁忌是从《伤寒论》中来的。

【乌梅丸】这张方子,既可以治“蛔厥”,又可以治提纲证中所说的那个“上热下寒,蛔虫中阻”的证候。还可以治“久痢”

小结:

我们上面主要讲到了厥阴病的提纲证。“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止。”这个证候,“寒邪郁遏厥阴相火,是厥阴相火郁极乃发,相火上冲”,因此就出现了“心中疼热,气上撞心”的临床表现;“消渴”,是厥阴郁火伤津的表现;那个“饥”是厥阴郁火横逆犯胃,所以他有一种烦饿的感觉,不是胃有热则消谷善饥吗?那个“不欲食”是厥阴阴寒未退,阴寒犯脾,脾寒,运化失司,所以不欲食。这个证候,热是真热,寒是真寒,所以不能看到他有“消渴,气上撞心,心中疼热”,而当作一个实热症状,用苦寒泻下药,用苦寒泻下药以后,必然更助下寒,更伤脾阳,而出现“下利不止”的变证。

对于厥阴病来说,因为它是“错综复杂,变化多端,或寒或热、或虚或实、或寒热错杂、或厥热进退”,他具有“两极转化”的特点,因此,用一个“上热下寒”作为厥阴病的提纲,能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特征,这就可以了。我们对一个提纲证不能求其全。

“脏厥” 和“蛔厥”它们都有烦躁,既然是“厥”的话,也都有“手足厥冷”,所以要进行鉴别。

在少阴病的对于“脏厥”来说,它的成因是由于“心肾真阳衰微”基础上,邪气进一步传厥阴,而厥阴心包和厥阴肝的相火也衰竭,也就是人体五脏六腑的真阳都虚衰,而造成的厥冷,这才叫厥冷。

脏厥是“内脏真阳衰微”造成的厥冷。因此它的临床症状除了手足厥冷之外还有全身皮肤的发凉,这是一个外感病“寒邪伤阳”或者“真阳衰微”的证候,发展到终末期的一种表现,预后不良。所以仲景并没有提出他的治法,正因为真阳衰微,正不胜邪,所以有“躁无暂安时”这种肢体躁动不宁的危重证的临床特征。仲景在这里讲“脏厥”,主要是和“蛔厥”相鉴别的。

所谓“蛔厥”,在诊断上,一个是有“吐蛔史”,第二个是“时烦时止,得食而烦,须臾复止”,以便和“脏厥”的那个“躁无暂安时”相鉴别。对于蛔厥证来说,病人首先有“上热下寒”,所以蛔虫才上扰,按照仲景的解释,人在吃饭的时候,蛔虫闻到了饮食的香味就扰动,所以人就烦,随后蛔虫安静了,人就不烦了。照我的分析,这是病人在热病后,体内寒热失调,

胃肠蠕动的机能发生了紊乱,或者异常,当见到饭之后,唾液开始分泌,胃肠开始蠕动,消化液开始分泌,但是因为胃肠蠕动机能有些失调,所以见到饮食后的这种条件反射就有些紊乱,人就感到一种嘈杂、一种心烦,这么一种感觉疗用【乌梅丸】,或者【乌梅汤】,清上温下,对调整这种胃肠功能的失调,有很好的疗效。

【乌梅丸】既可治“蛔厥”,又可以治我们刚才所提到的 326 条的厥阴病提纲所谈到的消渴,“气上撞心,心中疼热,饥而不欲食”的证候,又可以治“久利”。

我们现在就来分析分析“乌梅丸”这张方子。讲义上【乌梅丸】的方义,从长期的临床实践中,体察到蛔虫有“得酸则静,得苦则下,得辛则伏”的特性所以治疗蛔虫病,酸味的药,苦味的药,辛味的药,要并用

农村有些小孩肚子疼,家长认为肯定是蛔虫,就给孩子热上一碗醋来喝,把那醋热温了,给孩子喝上一碗醋,特别是山西人,家家都备有醋,各种各样的醋,喝上半碗醋,肚子不疼了,那就是蛔得酸则静,有的时候呢,小孩有蛔虫肚子疼,家长就给他煮上一碗花椒水喝,当然麻麻的也不好喝,喝完了肚子不疼了,这就是蛔得辛则伏,当然没有人用苦药来给孩子治蛔虫病,孩子不爱喝,所以用醋的是取它的酸,用花椒来煮水喝的是取它的辛。

【乌梅丸】方子,从祛蛔的角度来说。乌梅和醋是酸的,醋泡乌梅。川椒,桂枝,干姜,附子,细辛,这几个药是辣的,辛味的。而 黄连 和 黄柏 是苦味的。几乎涵盖了治疗蛔虫病的所有的味:酸、苦、辛,他再配合上 当归、人参,这是气血双补,米饭,你看他用的那个蒸之五斗米下,最后做这个药丸的时候,把米饭也和药混合在一起,作为一个赋形剂,是药的成分之一,还有 蜂蜜。这几个药是补养气血的,从祛蛔的角度来说,它实际上是给蛔虫一个诱饵,象我们的刘渡舟老师说的,你既然要给他祛蛔的话,你给它个诱饵,就像我们钓鱼一样,你给他个诱饵,才能把鱼给钓上来。有蛔虫病,就会有气血两虚,所以我觉得用这些药是在补益气血,是扶正的,扶正以祛邪

【乌梅丸】、【乌梅汤】这张方子又可以治 “久利”。

“久利”是什么情况呢?就是长期的慢性的腹泻,这种证候,你觉得他有一点轻度的里急,你用一点清热药,结果发现一用清热药,他拉得更厉害了,你觉得他是虚寒,你用温补药,结果发现一用温补药,结果他下重得更厉害,光用凉药不行,光用热药不行,人比较消瘦,你用补药,他整个肚子都胀,光用补药不行,你说给他用行气药,用行气药他也拉,也不行,所以这就提示了这种“久利”是虚实兼见,寒热混杂的。而【乌梅丸】这张方子,他正是“寒热同调,攻补兼施”,它用黄连、黄柏清热,是针对热象;它用干姜、 附子、细辛、川椒,还有桂枝散寒,来祛寒,而且这些药里头,大多是辛味的,辛还可以疏通气郁,因为那个慢性腹泻的病人,常常伴有肝气的疏泄失调,而肝气疏泄失调,肝气郁结,也最容易犯脾,也最容易出现下利,有的人就是一生气就拉肚子。你说这种腹泻是寒是热?其实寒热都有,虚实都有。在这里头,他用了疏气的药,舒肝的药,实际上也是防止肝郁克脾土。这慢性腹泻,寒热错杂,虚实兼见,又有气郁,所以要用一些疏肝解郁的药,当归养肝血人参补阴、补气,这是针对气血不足的,乌梅酸收,以养肝之体。实际上许多慢性腹泻,都有一种过敏的成分,这是我从另外一个角度,而不是从中医传统的角度来谈,这种过敏性结肠炎,你在用乌梅,用防风,用藁本这类的祛风药,防风和藁本是散的,是祛风的,你光用祛风药,耗散得太厉害,你要用乌梅的酸收,有收有散,在客观上它可以对过敏性结肠炎有很好的调整作用。在这里是用乌梅酸收来养肝之体。所以对于寒热错杂,气血两虚,肝郁气滞所造成的“久利”,用【乌梅丸】常常可以取得疗效,当然我们今天没有【乌梅丸】,就用【乌梅汤】了,常常可以取得疗效。

当然我们在用的时候,这些药并不是全用。你可以根据具体的病人的情况来选择应用。

如果我们用于治疗“蛔厥”,或者治疗胆道蛔虫证,我们在用【乌梅丸】的时候,要加使君子、苦楝根皮这些祛蛔的药;而治“久利”的时候呢,就不需要用这些药,只用【乌梅丸】。

【乌梅丸】既可以治蛔厥,又可以治久利,久利也罢,蛔厥也罢,他们的临床表现完全不同。为什么都可以用【乌梅丸】、【乌梅汤】来治疗呢?就是因为他们的病机是一样的,这就是抓病机,活用经方。

这个用方的思路,我以前曾经多次提到,我们从讲小建中汤适应证的时候就提到:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”“伤寒,阳脉涩,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”一个是腹中拘急疼痛,一个是心中悸而烦都可以用【小建中汤】,是因为他们病机是一样的,都是气血两虚,所以用【小建中汤】就可以益气养血,温中补虚,这就是抓病机用方。我们现在讲的【乌梅丸】,既治蛔厥,又治胆道蛔虫证,又治久利,也是因为他们在病机上是寒热错杂、虚实兼见,所以这个用方思路是我们特别应当注意学习的。有许多老大夫,他高明就高明在他会抓病机,把这个古方应用的范围大大的扩大了。

二、干姜黄芩黄连人参汤证

寒热错杂证(上热下寒证)的第二条:

第359 条:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”

“伤寒”,一个外感病。“本”,是原来,原来这是个什么证候呢?是个虚寒性的下利,这个病原本来自一个虚寒性的下利。“医复吐下之”,医生反而用了催吐和泻下的方法,这就造成了“寒格”,就是寒邪的阻隔,“更逆吐下”,就是“寒邪”阻隔于中焦,所以上面有呕吐,下面有下利,是使吐下更逆,也就使吐下更加严重。

那么这个时候我们首先想到的是,“下利”肯定是虚寒性的,而这个“呕吐”呢,也很可能是胃寒的呕吐。如果是虚寒性的下利,又伴有胃寒的呕吐的话,那么呕吐的临床表现应当是“朝食暮吐”,“暮食朝吐”,这就是脾胃皆寒,上下皆寒的证候。这个时候我们用什么方子治疗啊?下寒的下利,脾寒的下利,我们用理中汤上面胃寒的呕吐,我们丁香吴茱萸,温胃散寒,降逆止呕,这个方子叫〖丁萸理中汤〗,这是《医宗金鉴》的一张名方,〖丁萸理中汤〗,用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。“朝食暮吐,暮食朝吐”我们以前多次提到过,这是“胃家虚寒,腐熟无权” 的一种表现。

可是现在看到的这个病人,他是“若食入口即吐”,他是随吃随吐,因此这就不是胃寒,而是胃热,火性急,热性的下利。“火性急,暴注下迫”,所以就有里急,胃热气逆的呕吐,火性急,火性上炎, 所以随吃随吐。所以现在的 359 条,张仲景所描述的这个病例,下面是虚寒性的下利,毫无问题,由于“寒邪阻隔在中焦”,“上热不得下达”而出现了“胃热气逆”的“呕吐”,这就形成了上热下寒证,就不能够用〖丁萸理中汤〗了,应该用【干姜黄芩黄连人参汤】来治疗

【干姜黄芩黄连人参汤】

黄芩、黄连、干姜、人参,各三两。

黄芩、黄连清胃热,这两个药也是苦的,苦可以降清胃热,降胃气,治呕吐

干姜和人参,这正是半个【理中汤】,或者说是半个【四君子汤】不过【四君子汤】是后世的方子,它益脾气,温脾阳,散下寒,是个很好的清胃温脾,清上温下的一张方子,这又是寒热并用,攻补兼施的代表方。上四味各三两组成。

我们说,在《伤寒论》中,寒热并用,攻补兼施的方剂不少,在这方面张仲景的组方成就也很高。那么多方子都是寒热并用,攻补兼施,你得把握它的一个特点,我们就从这些方子中的特点来学习他的组方思路。我们回忆一下:

我们已经学过的“寒热并用,攻补兼施”的方子的特点?

1、【泻心汤类】【半夏泻心汤】【生姜泻心汤】【甘草泻心汤】。他们“寒热并用,攻补兼施”,但“偏于和中消痞”。-----偏于和。

2、【乌梅丸】,它是“寒热并用,攻补兼施”,但“偏于酸收,祛蛔”。它有“偏于和”的,有“偏于收”的,实际上是在调整气的运动。----- 偏于收。

3、【干姜黄芩黄连人参汤】,它是“寒热并用,攻补兼施”,“偏于苦降止呕”,因为它的特点是食入口即吐,随吃随吐,所以用它来止呕,它是“偏于降”。------ 偏于降。

4、【麻黄升麻汤】。他的药物比较杂,证候比较奇特,现在临床应用极少。我不具体讲这条原文,但它的组方,有它的特色。它是“寒热并用,攻补兼施”,但它“偏于辛散祛邪”。----- 偏于散。

“寒热并用,攻补兼施”,是这类方子的共同特点。但是在这个前提下,上面四类方子的作用倾向,都有特点,第1个是偏于和,第2个是偏于收,第3个是偏于降,第4个是偏于散,你看他的组方,他注重调整全身的气机,那你就根据你的具体病人:

是气逆的,就寒热并用,攻补兼之,偏于降;

是气郁的,就寒热并用,攻补兼之,偏于散;

是气耗散而不能内收的,就寒热并用,攻补兼施,你要偏于收;

是清阳不升的,就寒热并用,攻补兼施,就应当偏于升阳。(《伤寒论》中没有这种方子,李东垣的〖升阳散火汤〗,可不可以属于这一类啊?大家可以琢磨琢磨)。

三、麻黄升麻汤证

第 357 条:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。

这个证候是属于“上热下寒症”,但不是厥阴肝病,而是肺热脾寒。这个证候在临床上很少见,这个方子应用的报道也很少。本节内容看看讲义第192、193页第 357 条原文及方义解释就可以了。

【麻黄升麻汤】在治法上,它有“发越郁阳,清上温下”的作用,所以它是“偏于散”的

【麻黄升麻汤】

麻黄 二两半(去节),升麻 一两一分,当归 一两一分,知母 十八铢,

黄芩 十八铢,萎蕤 十八铢(一作菖蒲),芍药六铢,天门冬六铢 (去心) ,

桂枝 六铢(去皮), 茯苓 六铢,甘草 六铢(炙),石膏 六铢(碎,绵裹),

白术 六铢,干姜 六铢。

在药物组成上,我们要注意,他这里用了“分”作衡重单位。

这个“分”在汉代,作为计量单位的话不存在,所以张仲景写书绝对不会在他的方中用“分”来作为衡重单位的。在晋朝以后,在铢和两之间,加了一个“分”,怎么加的呢?是:

6 铢等于 1 分,   4 分等于 1 两,   24 铢等于 1 两

我们以前曾经提到过,根据班固《汉书·律历制》的记载,也根据出土文物的实际考察:汉代的 1 斤等于 250 克

斤和两之间是 16 进制,1 两等于 15.625 克

铢和两之间是 24 进制,那就是 1 铢等于 0.65 克

铢和分之间是 6 进制,6 铢为 1 分,因此 1 分等于 3.9 克

所以我们看《伤寒论》和《金匮要略》以“分”作为剂量的时候,千万不要把它当成是宋朝以后那个斤、两、钱、分、厘的那个“分”,这两个概念不是一回事我们看到唐代以前的著作中,以“分”作为衡重单位来计量的时候,千万不要和宋代以后的那个斤、两、钱、分、厘的那个分相混淆,因为我已经遇到这个事情了。

有一个信息中心,它统计古代用药药量的规律,就把唐代以前书中的这个“分”,当作后世的那个钱、分、厘的“分”来统计,结果说怎么古人用药的药量怪怪的?不适合实际应用。我一看原因,是他把两个分给混淆了。所以这里的“一分”等于 3.9 克,这个我在这里特殊的提一下,显而易见,仲景是不会把“分”作为衡重单位的,在《金匮要略》里,有不少方子出现了以“分”作为衡重单位,那显然是经过晋朝以后的人给改的。

厥阴病的 “寒热错杂证” 就谈这么多, 重点是【乌梅丸】证和【干姜黄芩黄连人参汤】。

现在想问一个问题,【黄连汤】和【黄芩汤】是不是“寒热并用,攻补兼施”的?【黄芩汤】它不是寒热并用,它是清热的。温病学家很重视它的组方成就,尽管【黄芩汤】,就是黄芩、芍药两个主要药。【黄连汤】是寒热并用,攻补兼施,它治疗胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐。那是我们在太阳病篇讲了【泻心汤】的适应证以后,为了和【泻心汤】适应证的“上热下寒”相鉴别的时候提到的。所以要把【黄芩汤】和【黄连汤】分别开

第三节辨厥热胜复(寒邪郁遏厥阴相火诸证)

我们在讲厥阴病概说的时候提到了一段话,“厥阴病,寒邪郁遏厥阴相火,相火郁极乃发,相火爆发,阳有余便是火”,于是出现了“阳复太过”的一些热证;我们也提到了当厥阴阳气的恢复,如果是时进时退的话,那就出现了“厥热胜复证”,或者叫做“厥热进退证”,阳气恢复占优势,也就是说相火爆发占优势,病人就出现了“发热”;阳气衰退,病人又出现了“厥冷”和“下利”,因为什么?阳气衰退的话,阴寒邪气就占了优势,所以病人又出现了“厥冷”和“下利”,我们下面讲的这些条文就是以“厥冷、下利”和“发热”天数的多少来鉴别这个病人是阳气恢复占优势呢?还是阳气衰退占优势?以此来判断他的预后

第331 条:“伤寒,先厥,后发热而利者,必自止,见厥复利。”

这个条文我们应当这样读“伤寒,先厥而利者”,这是寒邪胜,阳气退的表现,所以有“厥而下利”;“后发热”,后来出现了“发热”,手脚就不凉了,这和少阴病“阴盛格阳”是不同的,这个“发热”是厥阴阳气恢复,阳热占优势,所以见到“发热”,他手脚就不凉了。手脚不凉了,这种虚寒下利“必自止,见厥复利”,“见厥”,那是阳气退,阳气一退,虚寒下利又出现了,这条就提示了仲景将要用“厥利”和“发热”之间,时间长短的比较,来谈阳气的进和退的问题。即:提示“寒利作止”与“厥热”的关系

第336 条:“伤寒病,厥五日,热亦五日。设六日,当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。”

 “伤寒病,厥五日,热亦五日”,天数是相等的,“设六日,当复厥,不厥者自愈。”到第六天手脚不发凉,那提示了这个阳气的恢复占优势,阳复保持住了,阳气的恢复保持住了,这个病就可以自己好了,“厥终不过五日,以热五日,故知自愈。”厥冷没有超过五天,而这个发热,阳气恢复呢,保持了五天以上,所以这个病就好了。本条提示“厥热相等为愈候”

第342 条:“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。”

“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日”,这显然阳气的恢复不占优势,而阴寒邪气占优势,“其病为进”,这个病是加重了,是发展了,为什么?“寒多热少,阳气退,故为进也。”阳气衰退了,病情当然加重了。本条提示“厥多于热为病进”

 第 334 条:“伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。”

“伤寒,先厥后发热,下利必自止”,一个外感病,先有厥冷和下利,这是阳气虚,阴寒盛,随后出现了发热,这是阳气复,所以阳气恢复以后,这种虚寒性的下利就会停止,这种厥冷也会消失,“而反汗出,咽中痛者,其喉为痹”,下利停止以后,出现了发热,伴随着发热又出现了汗出,又出现了咽痛,仲景把它叫做“喉痹”。

(bì)”是疼痛又伴有不通的证候。在古代,这个痹的含义比较广泛,比方说,咽喉疼痛,呼吸不利,吞咽困难的,叫“喉痹”;胸痛、呼吸困难的叫“胸痹”;心前区疼、心慌心跳、有憋气的,叫“心痹”;胁痛,胁痛气机不畅的,叫“肝痹”;胃脘胀满疼痛、肚子胀满疼痛,可以叫做“肠痹”;少腹疼痛,小便不利的可以叫做“胞痹”; 关节疼痛,关节活动不利的,那叫“风寒湿痹”。所以“痹”字就是疼痛又伴有气血不利,气机不畅的证候

那么这个汗出、咽痛形成的“喉痹”,是阳复太过,阳盛则热,阳热上伤阳络的表现。这是我们在概说中已经提到过的。

我们人体的机能活动常常有个惯性。本来寒邪郁遏厥阴相火,厥阴相火祛寒邪外出,厥阴相火爆发,阴寒退却了,阳气来复,阳气恢复到适可而止的地步,这个病就好了。问题是恢复到适可而止的地步之后,它阳气的恢复按照这个惯性继续往前发展,这就导致了阳热有余,阳有余便是火,反而形成了热证,这就由一个寒证转成了热证。当然由寒能够转热,这必须是在心肾真阳不衰的基础上,仅仅是“寒邪郁遏厥阴相火”,才能够由寒转热,由阴转阳。如果这个病是由少阴心肾真阳虚衰而传来的话,那是没有这种阳复的机转的。

机体的这种阳复的惯性,就像我们一个运动员,在参加比赛之前,运动量很大,积极参加训练,所以机体代谢旺盛,饭量也多,吃得也多,吃的质量也好,增强体能,比赛完了拿到冠军了,休息一个月,这一休,不运动了,可是食欲和吸收机能还是那么好,一个月体重一下增加 20 公斤了。为什么,你说他不运动了,可是他消化机能还是个惯性的旺盛,消化机能还是那么好,所以现在,我们这个病,阳气恢复了,恢复到适可而止的地步,它按照它的惯性发展,它继续恢复的太过头了,太过头就出现了阳热盛的证候。

接着往下看,“发热无汗,而利必自止”,这个“发热”是阳气恢复,这个“无汗”,它是指的没有出现阳复太过,阳热逼迫津液外越的汗出,和上面的“反汗出”来对照的。而这种虚寒性的下利,它就会停止。“若不止,”如果说已经出现了发热,下利还在下利,这个“下利”的性质就发生了变化,原来是虚寒的下利,现在发热以后,阳气已经恢复了,还在下利,那么这个“下利”就已经是热伤阴络,热迫血行,于是就出现了“必便脓血”,这是阳复太过,阳热下伤阴络的表现。“便脓血者,其喉不痹。”如果阳热下伤阴络,出现了大便脓血,那就不会出现汗出和喉痹,为什么呢?这个热它伤了阴络的话,伤了络脉的话,它总是有一个趋向,它不能既伤上又伤下,伤了上面不伤下面,伤了下面不伤上面。这是厥阴阳复太过的第二个证候。第一个是汗出喉痹,第二个是大便脓血

第341 条:“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈,四日至七日,热不除者,必便脓血。”

“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日”,这明显的是“厥少热多”,阳气的恢复占优势,“其病当愈”,这个病当然会好“四日至七日,热不除者”,没想到从第四天开始到第七天,热不除,这就是阳复太过的表现,于是“必便脓血”,这还是阳热下伤阴络,这是阳复太过所出现的第二个证候

上两条提示了“辨阳复病愈及阳复太过的两种变证”;

下一条提示了“辨疑似除中及阳复太过的变证”。看 332 条:      

“伤寒,始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也,后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。”

“伤寒,始发热六日”,记住,开始有六天是发热,这是阳气的恢复占优势。“厥反九日而利”,厥冷和下利九天,那说明阴寒邪气盛。“凡厥利者,”凡是见到厥冷和下利的,这是真阳衰微,阴寒内盛。“当不能食,今反能食者”,结果病人现在呢,本来是有厥冷有下利的虚寒现象,那应当不能够消化饮食,不能食,反而有食欲,还能够吃,“恐为除中”,恐怕就是“除中”了。

“除中”是什么证候?我们讲义的词解说,指胃气垂绝,而反能食的反常现象“除”就是消除,“中”就是中气。除中”这个症状,是指中气败绝前,引食自救的回光返照现象。其实一个生命将要终结的时候,他残存的能量常常会发露无疑,我们上次讲吃了【白通加猪胆汁汤】以后,脉暴出者死,那就是病人临终前的回光返照现象,我们现在讲的这个“除中”,本来是一派虚寒证的前提下,应当食欲低下,吃得很少,结果他反而出现了能吃,甚至还吃得比较多,这要特别提高警惕,会不会是中气消除之前回光返照的一种现象。

有些情况下,病人吃上一碗米饭,吃上一碗饺子,几个小时以后病人就死了。我小时,我三舅妈那时才二十八、九岁,我觉得我三舅妈特漂亮,结果她得了肺结核----空洞性肺结核,大咳血,人逐渐逐渐消瘦,长期卧床不起。“老怕伤寒少怕痨”,你想那是五十年前的事情。我三舅有一天突然跑到我家说,“姐姐,她要好了”,我妈妈说:“你凭什么说她要好了啊?”因为我妈妈心里有数,知道这个弟媳妇生命时间不太长了,因为她一直长期卧床,褥疮都好几块,都好不了,她一直不能吃饭。说:“她一直都不能够吃饭”,“她现在要吃饺子,要吃羊肉饺子”。我妈妈说,老三你给她包饺子吃了吗?他说:“吃了。”我妈说:“她吃了多少?”三舅说:“她吃了一碗”。我妈说:“你赶快给她准备后事吧”。我那个三舅当时目瞪口呆,给我的印象特别深刻,他说:“她已经能坐起来了,又说话了,又能吃饭了,怎么要准备后事啊?”我妈妈当时说了一句话,这句话我怎么也想不起来,她是说得当地的一种民间的话,实际上就是 “除中”。第二天的晚上,我三舅妈就去世了,留下两个小男孩。等我后来学医,学到“除中”这个词的时候,我一下就想到了那个非常典型的病例,其实我们在病房看到的临终的病人,不管哪个病人临终前都有回光返照的现象,这个现象有的是多言多语,有的是食欲突然旺盛,有的是一直卧床不起,突然有了精神了,能够下地了。遇到这种情况,在全身症状没有明显好转的情况下,突然有一些多言多语,有了食欲,我们要提高警惕,不要说病人好了,让你们外地的家属都走,他们刚离开,病人就没了,所以这种情况我们要特别注意。

这样一个虚寒性的厥冷和下利的病人,你怕他是“除中”,怎么办呢?“食以索饼”。

食就是给他吃,索就是条索,饼是什么意思呢?饼的意思,“饼,并也,溲面使合并也。”饼是从“饣”从“并”,合并的意思,溲就是把那个面粉,松散的面粉和在一起,所以溲面使合并也,就是把松散的面粉加上水以后,揉成面团,这就叫饼。我们今天,饼成了一个专指的把面食做成片状的食品叫饼,什么饼干、烙饼,实际上古代不是,你只要把面合成面团,这就叫饼,合成面团以后怎么吃呢?蒸着吃的叫蒸饼,那不就是我们的馒头吗?馒头古代叫蒸饼,煮着吃的叫汤饼,那是煮在汤里面,那不就是我们今天的面片汤吗?古代叫汤饼,“索饼”是什么意思?那就是做成条索状的面食,那不就是面条嘛。像今天的北方的炒饼,这样一个危重病人,你怕他是“除中”,你给他吃今天北方的炒饼,炒饼不好消化啊,那病人一吃完马上就死了,那人家病人家属还不找你算账,所以这里的“索饼”是稀软的面条汤,给他吃完稀软的面条汤后,看看他的反应怎么样?你千万不要给他吃不好消化的食物,所以我那个三舅就犯了个大错误,我那个三舅妈临终前回光返照,出现了“除中”,你不要给他吃羊肉饺子,吃碗羊肉饺子她绝对不能消化,唯一的一点正气,来消化那点羊肉饺子,那肯定是促进她死亡,所以我妈妈说赶快给她准备后事,你要是给她吃一点稀稀的面条汤,也许给她调养调养胃气还能多活半天。

所以“食以索饼”,给他吃一点儿稀软的面条汤,看看他的反应,“不发热者,知胃气尚在”,这个“不发热”是指的没有出现突然的发热,而是慢慢慢慢的发热,这提示了这个能食是胃气在的反应,而不是“除中”,是阳气恢复的反应,“必愈”,这就会好了。在一派阴寒证的前提下,出现了能食,给他稍稍的吃一点稀面条汤,这给病人没有出现暴热,而是热慢慢慢慢的出现了,这提示了这个能食是胃阳的恢复,是阳气的恢复,那这个病就会好。

“恐暴热来出而复去也”,怕的是吃完这碗面条汤以后,突然发热,这个热也突然退掉,那正是真阳发露无疑,真阳在消亡之前的回光返照的反应,这就像我们在讲【白通加猪胆汁汤】的时候提到,“脉暴出者死”,意思是一样的。

“后三日脉之”,这个“脉之”是指的检查病人。吃完这碗稀面条汤以后,又过了三天,你去检查他。“其热续在者”,你看这个热呢,吃完这碗稀面条汤以后,不是指的那个暴热来而复去,而是慢慢慢慢出现这种热,持续又存在了三天,“期之旦日夜半愈”就寄希望于第二天的夜半,到了半夜,这个病人就好了,为什么这样呢?“所以然者”,之所以是这样,“然”就是这样,“本发热六日”,“本”就是原来,原来有六天发热,“厥反九日”,结果后来厥冷和下利有九天,现在吃完这碗稀面条汤以后,“复发热三日”,这三天,“并前六日”,合起来“亦为九日”,“与厥相应”,发热的天数和厥冷的天数是一样的,“故期之旦日夜半愈”,就是这个发热持续到第九天结束的时候,没有再出现厥冷,没有再出现下利,那这就是阴阳相平衡了,阳复而阴退了,病就会好了

“后三日脉之而脉数”,结果吃完这碗稀面条汤以后,又过了三天,你去检查他,不仅脉数,“其热不罢”,我们在讲阳复太过的时候,不是提到第四个证候,有热不罢,热不止吗?这就是这个“其热不罢”,持续高热,持续热不退“此为热气有余,必发痈脓也。”这正是阳复太过,热气有余的表现,“必发痈脓”,阳热泛溢肌肤,而导致了身发痈脓。

到此为止,关于“厥阴阳复太过”的四种表现,我们都谈到了。

“厥阴阳复太过”的四种表现

1、阳热上伤阳络,出现汗出,咽中痛,喉痹;

2、阳热下伤阴络,出现了大便脓血;

3、阳热泛溢肌肤,而出现身发痈脓,全身皮肤有多处化脓性的感染病灶;

 4、阳热太过,就出现了“其热不罢”。

    对“厥阴阳热太过”出现这四种情况,我们都应当“按照热证来治疗”,而且是真正的热证来治疗:

    1、“热利”的,我们可以用【白头翁汤】治疗;

    2、“热证的咽喉疼痛”,那我们可以参考【甘草汤】,【桔梗汤】来治疗;

    3、“身发痈脓”的,《伤寒论》没有方子,用后世的【真人活命饮】来治疗;

    4、其“热不罢”的,清热的方剂之后,看看他的热退不退。

仲景怕读者不知道“除中”是什么,所以在 333 条举了一个“除中”的例子

“伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中。必死。”

本条是:“除中”的成因、特征及其预后

“伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒”,你看这里的“脉迟”是主寒,“今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中。必死。”本来脉迟是寒盛的证候,用了【黄芩汤】来清热,这就是寒上加寒,一派阴寒内盛的证候,他不能够消谷饮食,所以“当不能食”,结果他反常的出现了能食,这正是胃气败绝之前回光返照的一种现象,那这个病绝对预后不好。所以他举了这么个例子,来说明了“除中”的预后之差,同时也提示对伤寒病来说,用寒凉的药,一定要特别特别的谨慎,也反过来对温热病来说,用温热的药一定要特别特别的谨慎。

“厥热胜复”是仲景客观观察到的证候呢?还是只不过举热和厥的天数的对比来说明阳气时进时退呢?到现在没有定论。因为现在临床上看不到什么病能发烧几天,厥冷下利几天,又发烧几天,又厥冷下利几天的。所以有人说这是在古代的,今天已经消亡的一种传染病,但是我们没有更多的依据。有人还说,这是仲景在理论上,用厥热天数的对比,来描述人体阳气的时进时退。可是我们有一个习惯认识,就是仲景这些事情都来自于临床,它不是假设的东西,而是一个真实的东西。所以对于厥阴病的“厥热胜复证”,“厥热进退证”到底是怎么回事,还有待于我们在座的今后去继续研究和探讨

六经病“发热”的特点:

太阳病的发热,是发热、恶寒同时并见,它的热性特征是什么呢?“翕翕发热恶风寒”,这是太阳病的发热的特征;

阳明病的发热,一旦邪入阳明,是“但热不寒”,这是个前提,这是阳明病的发热。如果是“胃热弥漫”的话,它是热结在里,表里俱热,这是阳明病的热型:但热不寒,胃热弥漫者,热结在里,表里俱热。【调胃承气汤】的适应证是“蒸蒸发热”,【大承气汤】证是“日晡所发潮热”

少阳病的发热,也以发热为主要特征,它的热型有两个,“邪在经,则往来寒热”,“邪在腑”,就是发热,或者是呕吐而发热,或者是偏头疼而发热

对于太阴病来说,太阴,中阳不足,邪入太阴,不能出现全身的发热,充其量只能出现手足自温,所以才有“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,此为系在太阴”这样的话,所以太阴病没有全身的发热,因为中阳不足,抗邪无力,他表现不了全身的发热;

对于少阴病来说,他是心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰微的证候,在一般情况下,他没有发热,一旦发展到真阳衰微,阴盛格阳的时候,他在一派阳衰阴盛证前提下,出现“身热反不恶寒”,因此这个发热是 “真寒假热,里寒外热”。 原文是“里寒外热”,我们后世说真寒假热,这是少阴发热的特征;

对于厥阴病来说,它的热型是“厥热进退,厥热胜复”。

六经病是辨外感病的,外感病就以发热为主要特征,这就是我归纳的六经病发热的特点。          

厥阴病篇我们谈了厥阴病的寒热错杂证,其中【乌梅丸】的适应证、【干姜黄芩黄连人参汤】的适应证是我们应当掌握的重点。

我们也谈了厥阴的厥热胜复证。所谓厥热胜复证从临床症状上来看,发热和厥冷、下利交替发生发热提示了阳气占优势,厥冷和下利提示了阳气衰退。在厥阴病篇,就以厥利和发热天数多少的对比来判断这个病人是阳气占优势呢,还是阳气衰退占优势,以此来判断病是往好的方面转化还是往坏的方面转化。这到底是一个什么病证。我们到今天还没有一个定论,留给大家今后去做研究。

第四节辨厥逆证

            一、厥证的提纲(厥逆的病机与证候表现 )-P24

            二、厥逆证治.  P25

            (一)热厥  -P25

1、热厥的特点与禁忌

2、热厥轻证

3、热厥重证

            (二)寒厥  -P28

                1、阳虚阴盛寒厥

2、血虚寒厥

3、厥阴经脏两寒证(血虚寒厥兼里寒的证治)

4、冷结膀胱关元至厥的证治

5、寒厥可灸

6、痰阻胸阳至厥

7、水阻胃阳致厥

            三、厥证治禁  -P32

厥证小结  -P32

下面讲厥逆证的证治。我们说过,赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下附了“厥利呕哕附”,因此在厥阴病篇就有以“手脚发凉”为主证的这样一组证候。

“厥”字在《伤寒论》中,如果是指症状的话,它就是指手足厥冷造成手足厥冷的原因可以是多种多样:或者是阴精或阳气的不足,四末失温、四末失养可以造成手足厥冷;或者是病理产物的阻滞,使阴阳气不能运行于手足,也可以造成手足厥冷;或者气机疏泄的失调,阳气被郁在体内而不能外达,也可以造成手足厥冷。

一、厥证的提纲(厥逆的病机与证候表现)

厥阴病篇的第 337 条,我们可以把这句话看成是厥证的提纲:

 “凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥,厥者手足逆冷是也。”

    所谓“阴阳气不相顺接”,它应当是一种病理的异常的变化。

人在正常的情况下应当是“阴阳气相顺接”。这么一个笼统的话,注家有许多不同的解释,实际上是一个非常简单的概念。人体的阴血和阳气运行周身,在外温养和营养四肢末梢,在里温养和营养五脏六腑。阴精和阳气运行周身,如环无端,这就叫“阴阳气相顺接”。阴精和阳气运行周身,如环无端,就像一个圆环,哪个是开始,哪个是终结,区别不出来。阳气也是这样运行,阴血阴精也是这样运行,这样的正常运行就叫阴阳气相顺接。

那么什么叫“阴阳气不相顺接”呢,实际上刚才我们已经做了解释,不管是什么样的原因,或者是阴精阳气的不足,或者是病理产物的阻滞,或者是气机的郁遏,使阴精、阴血或者阳气不能外达手足,就会造成手脚发凉,这就形成了厥证。所以“阴阳气不相顺接”可以看作是导致厥证的总的病机

作为一个“厥”,他的症状表现是什么?在《伤寒论》中的这个“厥”作为一个临床症状,就是指手脚发凉。“手足厥冷是也” 就是指的手脚发凉。在《黄帝内经》里,这个“厥”有时候是指手足厥冷,有时候是指晕厥,像气厥、煎厥、薄厥,那就是一时的意识的丧失、晕厥。而《伤寒论》里的“厥”就是专指手足厥冷,不包括晕厥在内。所以我们可以把 337 条,把它当成“厥”证的总病机,或者把它当成“厥”证的提纲。这条是我们要求背诵一百多条文之一。 下面就具体地讨论常见的厥证。

二、厥逆证治

(一)热 厥

1、热厥的特点与禁忌

首先是“热厥”。其基本病机热邪内伏,使阳气内郁而不能外达。因为是热邪内伏,使阳气内郁而不能外达,它的病因是因为热邪,所以把它叫做热厥。怎么判断厥冷是热厥?看 335 条:

“伤寒,一二日至四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”

这一条提供了诊断“热厥”的依据。要诊断“热厥”的话:

第一个指标先热后厥,见厥而热不退。“厥者必发热,前热者后必厥”,这个病先有发热,提示了这是个热证,随后热邪内闭、内郁,使阳气内郁而不能外达,出现了手脚发凉。但这个时候发热仍然是持续存在。从病史上来看,这种厥才是“热厥”。

为什么要这样来分析呢?“阴盛格阳证”有“手足厥冷”。“下利清谷,自利而渴,畏寒踡卧,四肢厥逆”,这是“阳衰阴盛证”。等发展到“阴盛格阳”的时候,有“身热反不恶寒”,有“身热”,这个时候“畏寒踡卧”虽然没有了,但是“下利清谷,自利而渴,手足厥冷”的症状仍然存在,这个厥我们把它叫做“寒厥”

所以“寒厥”发展到最后,出现“阴盛格阳”的时候,病人有“厥冷”、有“发热”。而“热厥”也有“寒冷”,也有“发热”。那这两个你在临床上判断它是“寒厥”呢还是“热厥”呢?这必须从病史上来判断。如果这个人是先厥后热,见热而下利清谷不止,这是“寒厥”的“阴盛格阳”。所以判断“热厥”和“寒厥”这两个证候,一个是真寒,一个是真热,那你要判断错的话,用药那是南辕北辙,必然造成不良后果。所以我们诊断“热厥”的时候,它应当先有热证,随后发展到邪热内闭而见到厥,虽然见到厥冷了,但是仍然是高热不退,这才是诊断“热厥”的指征,而且也是和“寒厥”相鉴别的

第二个指标,是“厥深者热亦深,厥微者热亦微”,也就是说,对于热厥来说,热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥,手脚越凉,说明它热邪内闭的程度也越重

热厥证今天我们临床上见于什么证候,儿童比较多见,因为儿童的这种神经调节功能比较差,一发热就容易导致热邪内郁,热邪内闭,出现手脚发凉。对于成年人来说,出现热厥,病情常常比较重,比方说感染中毒性休克早期的病人,休克的病人,周围循环不良,手脚必然是冷的、凉的。原来有一个感染、有发热,后来出现了手脚发凉,作为一个临床医生来说,就要高度警惕感染中毒性休克的发生。所以对成年人见到热厥,病情相对来说就比较重一些。

“热厥”,里热没有成实的,在治疗上用“清法”;

“热厥”,里热已经成实的,用“下法”,但禁用发汗。

用清法用哪个方子?下面我们学习 350 条的时候会提到。现在 335 条说“厥应下之”指的是热厥里热已经成实的,可以泻下。我想请问大家,泻下用哪个方子合适一些?有说【承气汤】的,有说【大柴胡汤】的,哪个更合适?应当说热厥有热邪内闭,气机失调的问题,又有实热阻滞于体内的问题,所以【大柴胡汤】相对来说更为合适,最恰当。因为【大柴胡汤】既可以清泄在里的湿热邪气,又可以疏通气郁

所以有人遇到感染中毒性休克前期的病人,有高烧、有周围循环不良的倾向,就是还没有发生休克,休克前期的一些表现时,就及早的用【大柴胡汤】。所以有人居然说,【大柴胡汤】有抗感染中毒性休克的作用。我们今天虽然不能这么说,但是他对热邪有内闭的倾向,已经出现手脚发凉的时候,用【大柴胡汤】,特别是里热已经成实的用【大柴胡汤】应当有良好的疗效

“而反发汗者,必口伤烂赤”,一个热厥的病人,你见到发热,不要想到只有发汗才能退热,如果你见到发热,想用发汗的方式来退这种热,而误用辛温发汗法的话,那不就是“以热助热”吗,特别是里热已经成实的,你有用辛散的药就伤津液,用辛温的药助里热,里热上攻,就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等这样的火热上炎的病变。

这一条提示了诊断“热厥”的两条指征,先热后厥,见厥而热不退;另外厥和热的程度是成正比的,手脚越凉、热邪内闭也越严重。治疗上,里热成实的,可以用下法,而禁用发汗

2、热厥轻证

339 条:“伤寒热少厥微,指头寒,嘿嘿不欲饮食,烦燥。数日,小便利,色白者,刺热除也。欲得食,其病为愈;若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便脓血。”

“伤寒热少厥微”,这是个“热厥”非常轻的证候,只是一个热郁在体内,热也不多,厥也不重。“指头寒”就是手脚末梢,稍稍凉。“嘿嘿不欲饮食”这是气机郁结的表现,既然这一条是放在厥阴病篇来讲,这显然是肝气内郁,情志不爽

“嘿嘿不欲饮食”这个症状我们在少阳病篇遇到过,肝和胆都是主疏泄的,肝胆疏泄的功能,能调畅人的情志,能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴,肝气内郁,情志不爽,所以有心中不爽快的感觉,“嘿嘿[mòmò]是心中不爽快的一种感觉,病人主诉:“大夫,我老高兴不起来,心里头不痛快,或者心里有种委屈的感觉”,这正是厥阴肝气郁结,情志不爽的表现那个“不欲饮食”呢,在这里是肝气郁结,胃气失和的表现。人的情志对消化系统机能的影响是非常明显的,甚至是立竿见影的。把饭都摆在桌子上,从菜来看,色香味俱全,正要吃的时候,突然有人送来一封信,说你最喜欢的人他出了车祸,琢磨琢磨,你这顿饭还吃不吃了。所以精神情志对饮食的影响,肝胆之气郁结对脾胃的影响,都是立竿见影,都是非常明显的

少阳病有“嘿嘿不欲饮食”,厥阴气郁、阳郁也有“嘿嘿不欲饮食”,可见厥阴和少阳,在某些证候上是非常类似的。少阳有邪,可以有“往来寒热”;厥阴有邪,可以有“厥阴胜复”。“往来寒热”是寒时不热,热时不寒,寒热交作,发无定时,在一天之中反复发作多少次。而厥阴的“厥阴胜复”是热几天、冷几天,冷几天、热几天,仍然是寒热交替,只不过它是以几天为一个周期,所以厥阴和少阳在许多地方的临床表现有相类似的地方

“烦燥”,这个烦燥是郁热扰心的表现

因此这是一个热郁体内、肝失疏泄,阳气不能外达造成的一个热厥,只不过这是个热厥的轻证,仅仅是手指头凉一点。这个轻证,它可以自愈,也可以发生新的变化。

“数日”,用不了几天,“小便利,色白者,刺热除也。欲得食,其病为愈”,“小便利,色白”来看,原来应当是小便短赤,因为它有热郁呀,里有热郁,热伤津液,他有小便短赤,现在由小便短赤的热像变成小便白,小便正常了,那这是热邪已经得到疏达,已经得到排泄的一种表现,已经得到解除的一种表现。由“嘿嘿不欲饮食”变成了“欲得食”,这是肝气已经疏达,胃气已经调和的一种特征。所以这时病也好了,那你就不要用药物来治疗了。

“若厥而呕”,“是阳气内郁加重的表现,因为由“指头寒”,变成“手足厥冷”,厥冷的程度加重了,这个“呕”是热郁,肝热犯胃的表现,由“嘿嘿不欲饮食”,食欲不好,现在干脆变成了肝热犯胃,胃气上逆的呕吐,是热郁更加严重的表现。

“胸胁烦满”,是肝经气郁的特征,因为肝经也是通过胸胁的少阳经有邪,有“胸胁苦满”;足厥阴肝经有邪,有“胸胁烦满”。

“其后必便脓血”,由于热郁体内,肝经郁热下迫大肠,就可能出现大便脓血的临床表现。一旦出现“大便脓血”,那我们用什么方子来治疗呢,可以考虑用【白头翁汤】来治疗

这是热厥轻证的两种转归,一种是自己好了,一种是加重了。

3、热厥重证

第 350 条,伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。

一个外感病,“脉滑”这是里热的表现,有里热又出现了“手足厥冷”,这正是热厥的特征,是热邪内伏,热邪内郁,使阳气郁而不能外达。从脉滑来看,这个热还没有和有形的病理产物相结,也就是说里热没有成实我们说这个“实”,不是指的《内经》所说的“邪气盛则实”的实,而是指的有形的病理产物,痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等,这些有形的病理产物,在伤寒论中把它叫做“实”。这个脉滑提示了,热邪没有和有形的病理产物相结,因为它不是脉沉实。既然是里热,就用【白虎汤】来辛寒折热,来清热,这是用白虎汤来治疗热厥。

我们学这一条,要注意和阳明病篇【白虎汤】适应证的“伤寒、脉浮滑,此表无寒,里有热、白虎汤主之。”这一条相联系,这个“表无寒,里有热”是我们根据张绍祖的桂林古本《伤寒杂病论》改的。在《伤寒论》中的【白虎汤】适应证,它的脉象就在这两条中一个是脉浮滑,一个是脉滑。所以《伤寒论》中,【白虎汤】适应证的脉象,没有脉洪大,这是我们在讲阳明病篇的时候就已经提到的。

从原文涉及到的“热厥”的症状来看,热邪内郁、热邪内闭,显然也涉及到了肝气的内郁,因为他有“嘿嘿不欲饮食”,有“胸胁烦满”,有“厥而呕”,显然也涉及到了肝气的内郁,肝气内郁也涉及到肝气的犯胃,也涉及到气郁之后的情志不爽,这也体现了厥阴病在情志上的联系,厥阴病影响了消化系统的机能的临床特征。

(二)寒 厥

1、阳虚阴盛寒厥

“寒厥”的证候实际上我们在少阴病篇都谈了,应当说它不是厥阴病,是少阴病,是少阴阳衰,四末失温。看

 第 353 条:“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之”。

“大汗出”是肾阳虚,阳不摄阴。“热不去”是阴盛格阳。“内拘急”是腹中疼痛。“四肢疼”是四肢疼痛。里面有肚子疼,外面有四肢疼,这是阳虚寒凝所造成的。阳虚寒凝,寒主凝滞,气血涩滞不利,就出现疼痛,在里面有腹中拘急疼痛,在外面有四肢疼痛。

“又下利厥逆而恶寒者”,这个“下利”就是“下利清谷”,它的病机就是肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权。这个“厥逆”显然就是“少阴阳衰,四末失温”。正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷,所以我们把它叫做寒厥用【四逆汤】来治疗。这些症状我们在讲少阴病的“阳衰阴盛证”时给大家都归纳过了。这条是阳虚阴盛寒厥的证治

第 354 条,“大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。”

这个“大汗”还是阳不摄阴。“大下利”还是肾阳虚衰,火不暖土,出现了“下利清谷、完谷不化”的临床表现。这个“厥冷”是肾阳虚衰,四末失温,当然于【四逆汤】来治疗了。所以第 353、354 条,都是寒厥。这条是误治伤阳而至厥冷的治法

2、血虚寒厥

血虚寒凝至厥,是厥阴经寒证,我们把它叫做血虚寒厥

第 351 条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”

所谓“手足厥寒”就是手脚偏凉。那么这个手脚凉是属于阳虚呢,还是属于血虚呢?看脉象,“脉细欲绝”,细者,小也,细如发丝,这提示了阴血不足,脉道不能充盈。肝是藏血的,这一条放到了厥阴病篇来讨论,所以一般认为这是肝血不足、四末失养。我们在讨论“厥”的总病机的时候,谈到“阴阳气不相顺接便为厥”。阴是包括阴精,包括阴血。阳是指的阳气。阳气不能运行于四末,会手脚发凉;阴血不能运行于四末,也会手脚发凉。血虚的病人,四末失养的病人,也会手脚发凉。

既然是血虚寒厥,在治疗上就应当养血散寒、温通经脉,用【当归四逆汤】

 【当归四逆汤】

当归 三两桂枝 三两(去皮)芍药 三两细辛 三两

甘草二两(炙)通草二两大枣二十五枚(擘,一法十二枚)

它的药物组成是:【桂枝汤】去掉“生姜”,加上“通草、细辛、当归”三个药。【桂枝汤】本身是一个疏通经脉的,加上当归来养血,加上通草来通络,加上细辛来散寒

特别说明用鸡血藤代替通草(木通)。 通草这个药它实际上是木通 。《伤寒论》中的通草、汉代所说的通草指的都是木通。但是我们今天在这样一个血虚有寒,末梢发凉的这种证候中,我们用木通显然是不合适的,更何况北方药店中的木通都是关木通,那我们更在使用上要有所忌讳,所以我们在用【当归四逆汤】的时候都不用木通,要取养血通经的效果,我们选什么呢?选鸡血藤,不用木通,我的习惯是鸡血藤,既养血又通经,而且量不要太少,一般用都用 30 克

我们在临床用【当归四逆汤】的时候,要抓三个主证

第一个,血虚,这是个病机,以病机代症状,让血虚的那些主证,唇爪不华、面色苍白、目涩头晕等等这些都应当存在。

第二个,抓一个冷的症状,凉。

第三个,的症状,

只要是有凉、冷、有痛、又有血虚,就用【当归四逆汤】治疗。

在临床上:我们抓住血虚,冷,痛这样三个关键

比方说冻疮,手脚到深秋就开始长冻疮,你当归四逆汤】口服,用药渣子煮水给他泡洗手脚,只要冻疮没有破溃,那就改善微循环的这个机能非常好。许多人吃完以后,他就觉得身上暖烘烘的,手脚自己就转热了,对改善周围末梢循环的这种疗效是非常明显的。

我后来用这个方子治疗雷诺氏综合证,雷诺氏综合证是肢端动脉痉挛证,一受凉风吹,一沾凉水,末梢动脉痉挛,末梢青紫疼痛。冷、痛有了,如果病人再有血虚的指征,那你用【当归四逆汤】,有一定的疗效。这个病很难治,我只是说有一定的疗效,不像治疗冻疮效果那么好。

治疗痛经,少腹冷痛。你看,少腹部是肝经所过的部位,痛经少腹冷痛,如果又伴有血虚,当【归四逆汤】和其它的养血通经的药物合用,也有一定的疗效

治疗男性的疝气痛,少腹部坠痛,受寒了加重,或者少腹冷痛,少腹部这也是肝经所过的部位,也可以用【当归四逆汤】配合【天台乌药散】这类的方子,也有一定的疗效。

【天台乌药散】出《医学发明》卷五方。

天台乌药、木香、茴香(炒)、青皮(去白)、良姜(炒)各半两,槟榔(剉)二个,川楝子 十个,巴豆 七十粒。

先以巴豆微打破,同楝子用麸炒,候黑色,豆,麸不用,余为细末。每服一钱,温酒送下。痛甚者,炒生姜,热酒送下亦得。

【主治】 小肠疝气,少腹引控睾丸而痛,偏坠肿胀。或少腹疼痛,苔白,脉弦。

【功用】 行气疏肝,散寒止痛。

【病机】 由寒侵肝脉,气机阻滞所致。

【方义】 方中天台乌药,木香,小茴香,青皮,高良姜行气疏肝,散寒止痛。槟榔下气导滞,川楝子行气止痛,与巴豆同炒,去巴豆而用川楝子,既可减少川楝子寒性,又能加强行气散结之力。

【注意事项】湿热下注之疝痛不宜用。)

所以【当归四逆汤】治疗血虚经寒在临床症状你抓三点,有冷、有痛、又有血虚,你就可以用,是肝经循行部位的也可以用,不是肝经循行部位的也可以用,是个很好的方子。

3、厥阴经脏两寒证血虚寒厥兼里寒的证治

352 条,“若其人内有久寒者,宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。”

这里所说的“内”应当是与上面的第 351 条的“外”相对而言的。血虚寒厥的第 351 条,因为它是在厥阴病篇里叫做血虚经寒,哪一经有寒呢?肝经有寒——“外”。“内有久寒”是指的肝脏有久寒,肝脏有沉寒痼冷——“内”。肝有寒,肝寒就会犯胃,肝寒犯胃就会出现“呕吐”。就是说“内有久寒”,在经寒的基础上,脏有寒,这就是“经脏两寒”

厥阴经脏两寒,用什么方子来治疗啊?经寒的用【当归四逆汤】,脏寒的用【吴茱萸汤】,经脏两寒我们就把两个方子结合起来,这就叫【当归四逆汤加吴茱萸生姜汤】,就是在【当归四逆汤】的基础上加吴茱萸和生姜两味药,这就能够起到经脏同温的作用。

(关于【吴茱萸汤】用于厥阴脏寒证的内容,可参看P36。)

【当归四逆加吴茱萸生姜汤】

当归 三两桂枝 三两(去皮)芍药 三两细辛 三两

甘草 二两(炙)通草 二两大枣 二十五枚(擘)

茱萸 二升、生姜 半斤(切)

【当归四逆加吴茱萸生姜汤】在服药的方法上有一点特别要求,

“上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服。(一方,水、酒各四升)”

首先这个方子要分五次吃,以前的方子不是分三次吃就是分两次吃,很少有分五次的,所以每次的量就显然不是太多。其次要注意这个方子需要“清酒”,就是清纯的陈米酒,和水每样都六升,1200毫升,共同来煮这个药,以增强“温经、通阳、复脉”的效果

在《伤寒论》中,有两个方子用到了“清酒”来煮这个药:

炙甘草汤】(也叫【复脉汤】)和【当归四逆加吴茱萸生姜汤】,它们用清酒来煮药,其共同的作用是益气血、通阳气、通经脉

在【炙甘草汤】里头,用清酒还有行药滞的作用,因为【炙甘草汤】里头,用了那么多养阴的、滋腻的药,熟地、麦冬、阿胶等等,所以用清酒除了通阳续脉之外,还有行药滞,以免这些养阴药滞腻脾胃。

我们今天没有清酒,其实在煮药的时候,可以用少量的“黄酒”来代替,或者就直接用醪糟lao zao那个清水,醪糟那个液体,不要放米来代替这个清酒,可以提高疗效。血虚寒厥和经脉两寒的【当归四逆加吴茱萸生姜汤】证,我们就谈完了。

4、冷结膀胱关元至厥的证治

第 340 条是“冷结膀胱关元致厥”,这一条也是厥阴经寒证,也应当归属于寒厥的范畴。

 “病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛,此冷结在膀胱关元也。”

   “病者手足厥冷,言我不结胸”,你看这个病人还非常懂得医学。病人手脚发凉,说我不是结胸证,也就是说我这个疼痛不在胸胁,胸腔不疼、上腹部不疼,而是小腹满痛,“小腹满,按之痛”,不是上面的问题,而是小腹部,是肝经所过的部位,小腹部胀满,小腹部按之疼,所以张仲景说“此冷结在膀胱关元也”。这是寒邪凝结在膀胱关元,就指的下焦,指的肝脉,指寒邪凝结在肝脉。膀胱关元是泛指的一个部位(关元为任脉经穴,在脐下三寸,此指脐下部),这个证候我们可以用灸法,比方说灸“关元”,灸“气海”,灸“中极”都是可以的。要用药的话,【当归四逆汤】是可以的,因为它是肝经循经部位上所出现的冷,所出现的疼,可以用【当归四逆汤】。这一条不是重要的,可以看成是厥阴经中寒凝。

5、寒厥可灸

关于厥证的第 349 条:“伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。”因为在《伤寒论》上灸法常常用于虚寒证,而这个证候又有“手足厥逆”,所以对这个“脉促”来说,注家一般认为这是个“虚数无力”的脉象。“促”就是快,是个虚数无力的脉象,它主阳虚,促脉主阳虚。我们在太阳病篇曾经提到“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”因为他是胸满,那提示了胸阳不振,心阳不足,所以在治疗上用【桂枝汤去掉芍药】,留下纯辛甘化阳的药物来温振胸阳,袪邪达表,所以那个脉促就是脉快而无力的、阳虚的,一种虚性的、代偿性的脉促。我们在这里遇到这个“脉促”那就可以看成是一个阳虚的一个虚性的代偿。当然对阳虚的寒厥,可以用灸法。好,这一条也不是重点,我们了解就可以了。

6、痰阻胸阳至厥

其他的厥证,第 355 条:

“病人手足厥冷,脉乍紧者邪结在胸中,心下满而烦,飢不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。”

是“痰阻胸阳致厥”,这是【瓜蒂散】证,由于(痰涎壅塞,)“痰浊”这个有形邪气阻滞胸中,(或因食积停滞,胸阳被遏,)使胸阳不能外达(四肢),出现了“手足厥冷”。(“心下满而烦,飢不能食者,”痰食之邪阻滞于里,气血运行不畅,则“脉乍紧”,这是邪结之征,并非寒像。本病邪实结于胸中,因病位偏高,病势向上,因势利导,涌吐胸中之邪)所以在治疗上就用涌吐痰实的方法,用【瓜蒂散。这个条文在《金匮要略》里还会详细谈到,所以原文的每一个症状的病机,我就不在这里多说了,我们讲义上的释义也写得非常清楚,留给大家自学。(括号内为据讲义P202补充内容)

7、水阻胃阳致厥

第 356 条讲的是“水阻胃阳致厥”,原文:

“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,去治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。”

这是由于胃虚水停胃脘中阳被阻,不能外达,其实人体的阳气是循环周身、贯通一气的,任何一个局部受到了阻滞,都会造成整体的阳气运行失调。痰阻胸阳的,胸中阳气不能外达,也就影响了周身阳气的运行,可以出现手脚发凉;水停胃脘,中阳被阻,整个阳气的循环受到影响,它也会造成手脚发凉。所以我们把这种证候叫做“水阻胃阳致厥”。

这个证候临床表现主要有这么几个特征:一个是“手脚发凉”。一个是有“心下悸”,“伤寒,厥而心下悸”。这是胃阳,胃中的阳气,和水邪相搏的表现。一个是病人自己觉得上腹部在跳动,如果医生推按他的上腹部的话,可以听到振水声。(这个问题我在讲【五苓散】的时候,曾经提到过,【五苓散】证是太阳蓄水,水蓄下焦)。而胃虚水停中焦的证候,你推按他的上腹部,可以听到振水声,就好像一个塑料口袋裹着一口袋水一样。“手脚发凉、心下悸、上腹部有振水声”,这是水停胃脘证候的三个主证

五苓散】证是下焦蓄水,现在我们讲的是中焦停水中焦停水和下焦停水进行鉴别的关键是“口不渴、小便利”是中焦停水,言外之意是说【五苓散】证它有口渴,有消渴、有渴欲饮水,【五苓散】证它有小便不利。“口渴、小便不利”是下焦停水,

所以第 356 条应当和太阳病篇的第 73 条、第 127 条结合起来看。73 条说“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。”那就是以渴和不渴来区别中焦停水还是下焦停水。127 条说“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸,小便少者,必苦里急也。”这就是以“小便利”和“小便不利”来区别中焦停水和下焦停水。因为水停中焦,它没有影响全身的气化,膀胱气化机能正常,所以废水的排出功能不受影响。小便正常,膀胱气化机能正常,津液能够输布上承,所以它不会有口渴。中焦停水,不仅不会有口渴,而且还因为水停胃脘,病人不敢喝水,喝完水,他就觉得胃脘更加胀满。对于中焦停水的证候,治疗用【茯苓甘草汤】。如果不及时治疗这个胃中的水的话,水邪浸入肠道就会造成“下利”

治疗中焦停水,用【茯苓甘草汤】,这张方子我们在太阳病篇已经学过了,这是【苓桂姜甘汤】(它是苓桂剂的一张方子)这个方子重用生姜来温胃化饮消水

这种病容易反复发作。其实我们这个胃负担很重,我们每个人都有各种欲望,一会想吃点冷的,一会想吃点热的,一会想吃点辣的,一会想吃点甜的,除了正顿饭之外,还吃许多零食,增加它的负担,所以胃虚停水的证候治疗好了之后,常常容易复发。为什么?就是控制不住我们这个嘴,所以我们治疗这种病人,你就要告诉他,吃药的同时,你要注意节制饮食,不要使胃负担增加太多,这样才能够巩固疗效。

厥阴病篇谈到的厥证,主要涉及到:热厥、寒厥、血虚寒厥、痰阻胸阳致厥、水阻胃阳致厥。

三、厥证治禁

下面有一个厥证的治疗禁忌。

第 330 条:“诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。”

这里所说的“诸四逆厥者”是指那些众多的虚寒厥证,不可以泻下。“虚家”,对于虚证的病人,也是同样的不可以“泻下”。

第 347 条:“伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血,下之死。”

现在一个外感病五六天,没有出现结胸证,肚子是软的,“脉虚”按之没有力量,又出现了手脚发凉。这是怎么回事?仲景说“此亡血”,说这是血虚所造成的,所以这里描述的是个血虚的寒厥。当然阳虚的寒厥不可下,血虚的寒厥也不可以下。血虚寒厥怎么治疗?那就用【当归四逆汤】来治疗

厥证小结:

 “厥”作为一个症状来讲,指的是“手足厥冷”。“厥证”可以有多种原因所造成,但是不管由什么原因,不外乎是“阴阳气不相顺接”。在《伤寒论》中,它说“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥”来概括所有厥证的病机。这是指人体或者是阴津阳气的不足,或者是病理产物的阻滞,或者是气机的郁遏,使阴精、阴血或者阳气不能外达于四末,这就叫“阴阳气不顺相接”,这就是造成“手足厥冷”的基本病机。

1、热厥 是热邪内闭,使阳气内郁而不能外达造成的“手足厥冷”,它以先热后厥,见厥而热不退,“厥深者热亦深,厥微者热亦微”为特点。治疗应当治病求本,里热未成实的,我们用清法,里热已成实的,我们用下法。清法用【白虎汤】,下法《伤寒论》没有提供方子,我们主张用【大柴胡汤】

2、寒厥实际上是少阴病,是少阴真阳衰微,四末失温的证候,用【四逆汤】、【通腑四逆汤】来治疗。【白通汤】也是治疗寒厥的。

3、血虚寒厥是指的肝血不足,复受外寒,“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,治疗用【当归四逆汤】,养血通经散寒。

4、水阻胃阳致厥,是胃虚水停中焦,水邪阻遏中阳所造成的厥冷,治疗用【茯苓甘草汤】,温胃化饮消水。

5、痰阻胸阳致厥,是有形痰浊阻遏胸中阳气,使阳气不能外达,治疗用【瓜蒂散】涌吐痰实。

6、气郁作厥。我们是在少阴病篇的靠后部分谈到的,那就是【四逆散】证,是少阴阳气内郁而不能外达。治疗用【四逆散】,通过疏通气机的方法,来疏达少阴的阳郁疏肝解郁,疏达郁阳)。

7、脏厥证是五脏六腑的真阳相火衰竭,不仅“手足厥冷”,而且全身皮肤都凉,其人躁无暂安时,出现了一派阳衰阴盛,真阳亡绝,正不胜邪的表现,预后不良

8、蛔厥,是上热下寒,蛔虫中阻,阴阳气不相顺接造成的厥冷,它的临床表现以时烦时止,得食而烦,须臾复止为特征。在烦的时候可能会见到“手足厥冷”,治疗用【乌梅丸】或者【乌梅汤】

上述的厥证,热厥、寒厥、血虚寒厥、水阻胃阳致厥、气郁作厥,再加上厥证的提纲是我们必须掌握的,这些情况临床多见。痰阻胸阳致厥,现在几乎看不到。厥阴病篇附入的厥证有的和肝有关,有的和肝关系不大,但是既然造成了厥,那么它总有气机疏泄失司的因素在内,所以后人把这个厥证附入到厥阴病篇,应当说有一定的道理。我们说厥阴篇附入了“厥、利、呕、哕”这么多内容,其中厥证我们讲完了,下面我们看“呕哕下利证”

第五节  辨呕哕下利证

            一、辨下利证  -P33

            (一)下利的先兆

            (二)湿热下利证

            (三)实热下利证

            (四)虚寒下利证

            二、辩呕证  -P36

            三、辩哕证  -P40

            四、厥阴病的预后  -P43

            (一)正复可愈证

            (二)正衰危重证(预后不良证)

厥阴病篇 小结  -P47

一、辨下利证

(一)下利的先兆

“伤寒四五日,腹中痛,若转气下趣少腹者,此欲自利也”。

这是第 358 条:其实这就是“下利”的先兆。讲义上说,欲作自利的先兆,不如把这个“欲”去掉,就是自利的先兆,就是描述要拉肚子之前的一个自我感觉。“趣”同“趋”,趋势的趋。一感到肚子痛,同时感到肚子咕噜咕噜响有气往下走,那不就得上卫生间吗,就这么简单的一个条文。虚寒下利是这样,湿热下注的下利也是这样,就是所有的“下利”的先兆表现,都有气下趋少腹。这一条简单了解就可以了。

(二)  湿热下利证

第 371 条:“热利下重者,白头翁汤主之。”

第 373 条:“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。”

这两条原文提到了【白头翁汤】。其实它的适应证放到厥阴病篇来讨论,注家一般认为,这是一个肝经湿热下迫大肠

那么既然有湿热下迫大肠,所以它的特点应是:“里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水”这四个症状。其中“里急后重”是典型的湿热下注的表现。

这个症状我们前面已经说过几次。火性急,暴注下迫,所以有里急。一有便意,他就控制不住,这叫里急。由于它是湿热下迫大肠,湿为阴邪,重浊粘滞,所以它又下重难通,更何况湿邪容易壅遏气机,气机不畅也是造成下重的一个原因。“有一分里急就有一分热,有一分下重就有一分湿。”这是后世医家的认识。后世医家治湿热下利时要加上木香这些行气的药。

为什么有大便脓血,湿热腐破血络,所以他有大便脓血

湿热凝滞气机,所以他可以有“腹中疼痛”。在《伤寒论》第371 、373 条都没有提到“腹中疼痛”这个症状,但实际上湿热下利都有腹痛,这是湿热凝滞气机所造成的。

还有个症状,就是“欲饮水”。我在这里把它变成了 4 个字:“渴欲饮水”。在《伤寒论》的原文这个“欲饮水”的病机,一个是因为湿热互结,津液不化;再一个因为有热,热盛伤津,所以他有口渴。

“三阴”都有“下利”,“三阴下利”它们的特点和区别。

1大便稀溏,自利不渴的属太阴。大便的性状是大便稀溏,它伴随的症状是不渴。大便稀溏,自利不渴的属太阴,治疗用【理中汤】、【附子理中汤】、【四逆汤】一类的方子。我们是用大便的性状和渴与不渴来区别三阴下利。

2下利清谷,自利而渴的属少阴。大便的性状是下利清谷,伴随的渴和不渴的问题是自利而渴。下利清谷,自利而渴的属少阴,治疗用【四逆汤】,补命火、补肾阳来暖脾土。

3里急后重,大便脓血,渴欲饮水的属厥阴下利。大便的性状是脓血便,是里急后重便脓血。这个渴欲饮水,和少阴病的自利而渴相比较,这个口渴就会严重得多,不象少阴病的口渴,是喜热饮,不多饮,那毕竟是阳虚,气化失司,津液不生嘛。津液不化,湿热下注的下利渴欲饮水,甚至可以喜冷饮,它有热。

肝经湿热下迫大肠的这个下利,注家之所以强调这是肝经湿热下迫大肠,是因为这两条放在了厥阴病篇来讨论,实际上这两条,我们在临床上所见的它就是个大肠湿热,不一定涉及到肝。所以当我们临床上遇到急性细菌性痢疾,或者急慢性的阿米巴性痢疾,有里急后重、大便脓血,你就直接可以用【白头翁汤】来清利大肠的湿热,不一定要和肝经来联系

我们临床上用【白头翁汤】的时候,不管它是急慢性的细菌性痢疾也罢,它是阿米巴性痢疾也罢,它还是溃疡性结肠炎也罢,只要有“里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水”这四个主证,你就可以用它。临床用的时候可以口服也可以做成煎剂,过滤以后温度合适的时候来灌肠。比方有的人不愿意口服,那就灌肠。或者病情比较重,上面口服,下面灌肠,都有很好的疗效

【白头翁汤】

白头翁 二两黄连 三两黄柏 三两秦皮 三两

“上四味,以水七升,煮取二升,去滓。温服一升,不愈,更服一升。”

【白头翁汤】是治疗湿热下利的一张名方。白头翁是治疗湿热下利的要药(重要的要)。黄连、黄柏,清热燥湿,也是治疗热利的重要的药。秦皮,苦寒入肝,有清湿热、凉血的功效。秦皮略有一点涩性。

我在临床用这个方子治疗湿热下利时,常常要马齿苋(xiàn )

30 - 50 克这个马齿苋,还有我以前提到的蒲公英清热解毒、清热利湿,它不伤胃。这个马齿苋我们可以让病人采新鲜的,开水焯完了,伴上佐料当菜吃。治疗慢性痢疾,光用马齿苋一味就有很好的效果。有外地的一位县委书记,每年到了夏季,他这个慢性痢疾就复发,反反复复有五六年的历史。后来他来北京说,你看能不能给我弄个东西,让我很方便的长期的吃一段,让那痢疾不要再发。我说很简单,到了春天、夏天的时候,你就发动一些人去给你采马齿苋,放在背阴通风的地方阴干了,你把它做成粗粉。这个东西很难打成细粉,因为它纤维素比较多。做成粗粉以后,你到了秋天、冬天,从秋天开始吃,就吃这个粉子,一次用上 3 - 5 克,一直吃到第二年夏天看怎么样。这么吃了半年多以后,痢疾从此不再发作

这个马齿苋是一个治疗痢疾的很好的药我在用【白头翁汤】治疗痢疾的时候,总要加马齿苋。药房的马齿苋是干的,我们最少用 30 克。如果是急性痢疾的话,可以用到 50 克。

我们综合调查了一下,关于【白头翁汤】临床应用的文献,我们发现一个什么问题呢,有人用【白头翁汤】来治疗眼睛的病,如“急性结膜炎、目赤肿痛”,你说目赤肿痛和湿热下利那差到哪去了;有人用他来治疗“颈淋巴结核”或者“颈淋巴结炎”;有的用它来治疗“急性乳腺炎”;有人用它治疗“肋软骨炎”;还有人用它治疗“带状疱疹”;也有人用它治疗“肝炎”;还有人用它治疗“泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎”。这是对【白头翁汤】临床的扩大应用。

这些证侯没有一个是里急后重、便脓血的。它是通过什么途径、什么思路可以用于这些证侯呢?这就是肝经或者肝脏的问题这些部位都是肝经所过,肝经连目系,肝经过颈部,肝经布胸肋,肝经抵少腹络阴器。这些病证,你只要辨证属于肝经湿热的,都可以用【白头翁汤】来治疗。这又是抓病机,扩大经方应用范围的思路的临床应用。

当然治疗这些病证的时候,你比方说目赤肿痛,急性结膜炎,那你要适当的加上一些治疗眼科的专药。急性颈淋巴结炎,你也要适当的加上一些软坚散结的药,要适当的加减。这个思路是我们临床常用的扩大古方临床使用范围的一种临床思路和方法。

(三) 实热下利证

第 374 条:“下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤”。

这个下利是燥热下迫所造成的燥热阻结可以有不大便,燥热下迫可以有下利。就是燥热内盛,逼迫肠液大量的分泌,这就出现了下利。燥热下迫所造成的。既然是有燥屎,那就用【小承气汤】来泻下,来通便

题库里有一道题:下述哪个方子可以治下利。作为一个 K 型题,我们列了【小承气汤】,有的同学就不认为【小承气汤】可以治疗下利,他说【小承气汤】是通便的,怎么能治疗下利呢

实际上【小承气汤】治疗下利是指的燥热逼迫肠液下泄的这种下利。“谵语”是阳明燥热内盛,阳明燥热循经上扰心神,使心主语言的功能失常所造成的,这个我们在阳明病篇已经讲了很多了。也就是【小承气汤】的适应证,也可以有“下利”。

(四)虚寒下利证

关于湿热利和热利我们就谈完了。下面的虚寒下利实际上就是少阴阳虚,火不暖土,腐熟无权的那种下利清谷

第 366 条,“下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清榖者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也”。

你看中间的“身有微热,下利清谷”,这个下利清谷,就是火不暖土造成的。而这个病人有点阴盛格阳,阴盛戴阳的表现。这一条大家自己看看就可以了。

第 370 条,“下利清谷,里寒外热,汗出而厥着,通脉四逆汤主之”。

这也是个阴盛格阳证。这个下利显然也是一个火不暖土的下利。

第 372 条,“下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宣四逆汤,攻表宜桂枝汤。”

这是一个里虚寒的下利,又兼有太阳表证。表证的特点是身疼痛。我们本着虚人伤寒建其中的原则,应当先补里,后解表,这是很重要的。

第 364 条,“下利清谷,不可攻表,汗出必胀满”。

这实际上是说,里有下利清谷的虚寒证,外又有表证,你不能先解表,强调不能先解表。我们了解到这个程度就可以了。

这样的话,我们发现下利有热利,有寒利,有实证的下利,有虚证的下利,是两极转化。或寒或热,或虚或实,这正符合厥阴的特点:两极转化。

二、辩呕证

下面我们看辩呕哕。原文 378 条:

“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。” 

这应是厥阴脏寒证。这里讲的是肝寒犯胃、浊阴上逆的证治。(这一条也是一个要求背的一级重点条文)。

这个“干呕”是肝寒犯胃,肝胃两寒,胃气上逆这个“吐涎沫”是肝胃两寒,饮邪不化(水饮的饮)。这个涎沫不是从胃里吐出来的,而是从口腔中自己生的。所以有的人说,他既然干呕怎么还能吐出涎呢?这个涎沫不是从胃里吐出来的,而是他口腔中大量的分泌清稀的唾液

有一次,我的一个小学同学,在 301 医院作完食道癌的手术之后,他出院了来找我。他就手头拿了一个喝水的杯子,但是他不是喝水,一会儿就吐唾沫,一会儿就吐唾沫,杯子里有半杯子的唾沫,就是清稀的唾沫不断的吐。我说,“唾液”在中医里把它叫做“神池水”,神仙的神,水池子的池。神池水、“上池水”,上下的上。把它叫做金津,把它叫做玉液,是多么珍贵的东西,你怎么全吐掉,太浪费了,说这是人体的津液所化。当时我这么给他说。他说那怎么办。我说我告诉你,在古代的传统的养阴的

功夫里,有叩齿、搅舌、咽津液,长期练这个吞津功夫,这是一个养阴的功夫,真是灌溉脏腑,濡润四肢,清神补脑,面色红润。所以想美容,你就练这个功夫

我给我的同学谈完了金津、玉液的好处之后,他说这么珍贵的东西啊,那我别吐出来,回去咽吧。两天以后他来找我了。他说你说的这个方法不行啊。我说怎么了,他说我咽了一天前后心冰冰凉,前后心就象一个大冰砣子一样。这时候我恍然大悟,对于我这个同学,食道癌手术之后的这个同学,他分泌大量的清稀的唾液,这不是金津,不是玉液,不是神池水,不是上池水,而是什么呢?是寒饮不化,是病理产物,是肝胃两寒,饮邪

不化,他才分泌了这样的东西。阳不摄阴,他才分泌了这样的大量的寒饮。你看看有时侯你不遇到这种事情,你真以为所有的唾液都是好的。

我说既然这样的话就别咽了。我就给他开【吴茱萸汤】。吃了一个星期,唾液分泌减少,不用再随身带这个碗吐唾沫。吃了两个星期不吐唾沫了。当然治得了病,救不了命,他这个饮邪不化的证侯虽然缓解了,他毕竟是食道的肿瘤,大概过了半年,我这位同学,因肿瘤多处转移,就走了。

后来我发现一个很重要的问题,一个人在焦虑紧张的时候,他唾液分泌减少。一个人在讲课,表演的时候,说两句话就要端起杯子喝一口水,说明他没有放松,身心没有放松,唾液分泌减少。但他并不承认他紧张,说我放松了,其实他老是喝水,就说明他唾液分泌减少,只有在情绪紧张的时候,唾液分泌才减少。所以我常常把唾液分泌的多和少看成是这个人是不是真正做到心身放松的一个客观指标。我们有时侯自己不知道,是不是放松,那你就看看你是不是常口干。像我们一念菜谱就哈拉子满口,一讲课弄不好就唾沫星子乱飞,那这个老师是放松了。

如果遇到一个吐涎沫的人,就可以判断他是肝胃两寒、饮邪不化。实际上“吐涎沫”,可以是少阴肾阳虚--饮邪不化,可以是脾阳虚--饮邪不化,可以是肝胃两寒--饮邪不化。就吐清稀的涎沫来说,这在《伤寒论》都有描述。我们在前面少阴病篇讲【四逆汤】适应证的时候,曾经提到【四逆汤】的另外一个适应证,可以温化胸中的寒饮。你怎么知道胸中有寒饮呢。那个病人也可以经常吐清稀的唾液。那你怎么知道吐唾液是肾阳虚啊?从全身症状来看。而我们 378 条,这种吐涎沫,你怎么知道是肝胃两寒呢?也是从其他症状来看,特别其中有一个“头痛”的症状。厥阴肝经的头痛,它的疼痛部位是在颠顶。为什么是颠顶痛啊?因为是足厥阴肝经和督脉交于颠顶

       ┏━ 后头部疼痛的是太阳经受邪;

头痛 ━┫   前额疼痛的是阳明经受邪;

       ┃   偏头痛的是少阳经受邪。

       ┗━ 颠顶痛是足厥阴肝经的邪气循经上扰清窍。

其他阴经都不到头。所以太阴病没有头痛,少阴病没有头痛。在诸多的阴经中,在诸多的阴经中,只有足厥阴肝经和督脉交于颠顶,所以当足厥阴肝经的寒邪、浊阴邪气循经上扰清窍的时候,可以出现头痛。头痛的部位是在颠顶,头痛的发作时间常常在深夜。因为这肝寒、阴寒的证侯,常常夜间发作,血分的证侯常常夜间加重。这是我们要注意的。

北京宣武中医院有个很有特色的科室——脉管炎科。脉管炎,是动脉血栓形成以后,造成的末端的坏死,这种证侯的疼痛。这个病房收了这样一个病人,夜里其它病人就别想睡觉,夜里痛得他叫,打杜冷丁来止痛。到了白天他倒是睡得呼噜呼噜的。为什么夜间重,就是因为病变在血分,病变在阴分

我们现在谈到的【吴茱萸汤】的适应证,它是肝胃两寒,浊阴邪气循经上扰清窍。自然界阴气最盛的时候,他最容易发病,所以夜间疼

我遇到一个病人,他的床头放着一个木头箱子,那个箱子上一大片漆没有啦。他的孩子告诉我,这是他爸爸夜里头痛,拿脑袋撞这个箱子,这一大片漆都给撞得脱落了,那个箱子就给撞了一个坑。十来年的头痛,用【吴茱萸汤】,也就前前后后吃了一个月,他这个头痛就好了

所以上述三个症状,单有干呕可以用【吴茱萸汤】,单有吐涎沫可以用【吴茱萸汤】,单有颠顶痛、夜间重,可以用【吴茱萸汤】。见到其中任何一个症状,我们就可以用【吴茱萸汤】来治疗。

【吴茱萸汤】的适应证,在《伤寒论》里遇到了三次:

第一次是在阳明病篇:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”是阳明胃家虚寒,受纳无权。受纳无权,他一吃就想吐,但是他没有吐出来,如果他随口吐出来的话,那是胃热了。所以受纳无权,食谷欲呕。

第二次是在少阴病篇:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”在讲它病机时,说它是胃家虚寒,胃寒气逆,剧烈呕吐造成的人体升降逆乱。升降逆乱以后,就导致了阴阳气不相顺接,而一时出现了手脚发凉。在剧烈呕吐的同时,出现了手脚发凉。由于剧烈呕吐,气机逆乱,所以这个人痛苦难耐,表

现了烦躁欲死。你看那个小孩子,得了“急性胃肠炎”的时候,在呕吐的时候,那不是在辗转反侧,坐卧不宁吗?家长拿手拍一拍后背,一方面告诉他家长在旁边,你不要紧张,不要害怕,实际上是对他这种痛苦难耐进行一种安慰。

第三次是现在厥阴病篇的 378 条“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。” 这是肝胃两寒,浊阴上逆。

所以说【吴茱萸汤】的适应证,病位主要在肝胃,病性主要是虚寒。对于“寒性的呕吐”,这是“肝寒犯胃”。

也有少阴寒邪犯胃的,这是“寒呕”。那就是第 377 条:

“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之”。

“呕而脉弱”,这个脉弱是正虚。“小便复利”,这是阳不摄阴。“身有微热”,如果这个“身有微热”是阳气来复的话,应当出现手脚转温,而现在“身有微热”反而见到“厥冷”这不是阳气恢复,而是虚阳外浮或者是阴盛格阳。因此张仲景说“难治”。那么这个“呕”吐,显然就是少阴寒邪上逆,胃失和降所造成的,治疗用【四逆汤】。肝寒犯胃可以吐,少阴寒邪犯胃也可以吐。

下面我们看 379 条,这是“热呕”

第379 条“呕而发热者,小柴胡汤主之”。

呕吐又伴有发热的,用【小柴胡汤】来治疗。这一条曾似相识,太阳病篇第 149 条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证俱,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。…… ”(此149条是论少阳病、大结胸证及痞证的因果关系)见到呕吐和发热,一般公认这是少阳病,胆热犯胃就出现喜呕、多呕、善呕,而这个 379 条的“发热”是胆腑郁热少阳病的热型有两个:邪在经的时候,正邪相争,互有进退,表现是“往来寒热”。热郁胆腑的时候,它就表现的是“持续发热”。当然胆腑郁热,胆热犯胃,用【小柴胡汤】是正治之法。

这一条放到了劂阴病篇。怎么把一个少阳的病证,放到了厥阴病篇呢,所以后世医家就认为,这正是厥阴脏邪还腑,阴病出阳的表现。在太阴病篇第 187 条:伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,大便硬者,为阳明病也。这是太阴湿浊不化,日久从阳明燥化而外出阳明,我们把它叫做“太阴外薄阳明证”,也把它叫做“太阴病脏邪还腑,阴病出阳”

在少阴病篇第 293 条:“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”。一个少阴病过了八九天,少阴病不应当有一身手足尽热,结果他却出现了一身手足尽热,因为少阴病要发热的话,它是发热的同时伴有手足厥冷,那是阴盛格阳啊,现在出现一身手足尽热,而不是手足厥冷,那就不是阴证,而是阳证。这是少阴外薄太阳,少阴外出太阳,不是太阳经,而是太阳腑。太阳腑有热,热迫血妄行,就可能出现尿血“便血”就是尿血。

所以少阴病有外出太阳的,太阴病有外出阳明的,难道厥阴病就没有外出少阳的吗?所以就把“呕而发热者,小柴胡汤主之”看成是厥阴脏邪还腑,阴病出阳,以此来体现三阴三阳之间病证的相互转化。三阴三阳之间,相表里两经之间在发病和病理上的联系。这是我们从阴阳两经之间关系的角度来讲 379 条。

我们从另外一个角度来讲 379 条。我们说厥阴病,不管哪一个证侯,它都是两极转化,下利,有寒有热,有虚有实。呕吐也应当有寒、有热、有虚、有实。我们刚才讲的【吴茱萸汤】证,是肝寒犯胃,这是寒;讲的【四逆汤】证是少阴寒邪犯胃,也是寒;那么我们现在讲 379 条,“呕而发热者,小柴胡汤主之”可不可以把它当成肝热犯胃,胃气上逆。肝有热,它也发热,肝热犯胃它也会呕吐。肝热犯胃,胃气上逆,同样也可以用【小柴胡汤】

所以“呕而发热者”我们既可以把它当作厥阴脏邪还腑,阴病出阳也可以把它当作肝热犯胃这样就使厥阴病篇呕吐的证侯,有寒有热,有虚有实,体现了厥阴病两极转化的这种特点。

第 376 条:“呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈”。

“呕家”,就是平素就经常有呕吐的病人。

“有痈脓者”“痈脓”就是体内有化脓性的病灶,这显然是毒热内盛所造成的。当它出现吐脓血的时候,提示了痈脓破溃。痈脓破溃的吐脓血实际是机体排脓,给脓毒以出路的一种方式。内脏化脓性的、感染性的病灶化脓了,破溃了,通过呕吐排出体外,这是排脓、排毒的一种方式这种呕吐,“不可治呕”,你不要用和胃降逆止呕的药来制止他吐脓。

“脓尽自愈”把这个痈脓中的脓血吐干净了,它就不再吐了。

这一条是告诉你,有时侯呕吐是机体排邪的一种表现,你不要强行的止吐。就象太阴病、少阴病,当他们自愈的时候,象太阴病“虽暴烦下利,日十余行,必自止,此脾家实,腐秽当去故也”,那个下利,你不要去止下利,那是阳气恢复以后,排泄体内的湿浊邪气的一种表现,是给邪气以出路的一种表现,你不要用止泻的方法治疗。少阴病也有自利而愈的条文,那种自利也是少阴阳气恢复以后,排泄体内的寒湿邪气的一种表现,那种下利,也不要用止泻的方法来治疗。

关于厥阴病篇所附的下利的证侯、呕吐的证侯,我们就都谈完了。无论下利还是呕吐,都体现了或寒或热或虚或实这样两极转化的特点。我还应当说明的是,这些证候,它有的根本就没有涉及到肝,没有涉及到心包,没有涉及到厥阴经,它不应当是厥阴病。不是厥阴病为什么附到厥阴病篇呢?这就是后世的人,或者是王叔和在整理《伤寒杂病论》的时候,他看到厥阴病篇的原文比较少,所以他就把“厥利呕哕”一篇。但是我们惊奇的看到,他附到厥阴病篇的这些“厥利呕哕”的内容附到了“厥阴病篇”,同样具有“或寒或热,或虚或实”的证候,这种两极转化的特征,因此呢,它和厥阴病的特点有相吻合的地方,所以附在厥阴病篇,也有它的一定的内在的联系。而在这里非常重点的方证有【白头翁汤】证,有【吴茱萸汤】证,这都是我们必须掌握的。

三、辩哕证

    第 380 条:“伤寒大吐大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。”

“哕[yǔe]”这个字我们以前遇到过,“哕”在宋代以前的中医书籍中,它作为一个症状,指的是“呃逆、呃忒[tè]”,也可以把它叫做“吃逆”,也就是我们今天所说的膈肌痉挛。所以《伤寒论》、《脉经》、《诸病源候论》、《千金翼方》、《千金要方》、《外台秘要》,这个“哕”就是指“膈肌痉挛”。宋朝以后,这个词义发生了变化,“哕”指“干呕”,现代汉语里有“干哕”这个词,就是指“干呕”。“膈肌痉挛”有胃气上逆的因素,也有肝气上逆的因素,也有膈气上逆的因素,情况就比较复杂。它不仅仅是一个胃气上逆。

我们现在所谈到的 380 条,讲的是一个“胃中虚寒”所造成的呃逆,因为仲景说,“所以然者,胃中寒冷故也”。这个胃中寒冷就是胃家虚寒,这个病是怎么造成的呢?从他写的这个病历来看,伤寒,一个外感病,医生用了剧烈的吐法,又用了剧烈的下法,这就造成了“极虚”,即中气极度虚衰。这么虚的病人,医生还要给他用强烈的汗法“复”就是又。为什么用强烈的汗法呢?“其人外气怫[fèi]郁”,发现这个人还有些脸红,身上轻度的发热,好象是表气闭郁的一种现象,(体表无汗而有郁热感)所以又用了强烈的发汗的方法,那么发汗用的什么方法呢?“复与之水,以发其汗”,用的是“水疗”法。

“火疗”我们以前介绍过,有火针,有火薰,有火熨,有火灸,它完全是治疗“沉汗痼冷”的“虚寒证”的。

所谓“水疗”一个是饮水疗法,一个是用水来洗浴的方法

   “饮水疗法”,我们在讲【五苓散】适应证的时候提到过,但是没有直接用“水疗”这个词,只提到“饮水疗法”,它治疗“胃中津液不足”的口渴,要“少少与饮之,令胃气和则愈”。因为当胃中津伤的情况下,胃的这种受纳的功能,脾的这种运化的功能都比较低下,胃中津伤,津液不足,机体本能的生理反映,就要“引水自救”,这就是我们多次说过的“内有所缺,必外有所求”。特别是“胃中津液不足”的时候,就想大量的喝冷水,实际上大量的喝冷水常常造成“水停中焦”。所以仲景所提倡的“饮水疗法”,就是“少少与饮之”,慢慢地每次给他喝少量的温水,因为它胃中津液不足的时候,胃的受纳、脾的运化功能都低下。这是“水疗”的一种方法,使胃中津液慢慢恢复了,这种胃津被伤的口渴就得到缓解。

还有一种“水疗”,就是“用水来浇浴”疗法用水来浇浴达到退热的效果。或者用水来浇浴让他出汗,有类似于今天我们通过洗澡的方式来出汗,来退热。这也属于水疗。

那么现在这个病人,用了大催吐、大泻下,正气大虚,虽然有一点表气的怫郁,那也应当本着“虚人伤寒建其中”的原则,先补里后解表。也常常有时候当里气恢复了,表邪自然解除,因为里气恢复了,营卫畅达了,正气自我祛邪,人体自我康复的机能发挥作用,常常表邪就解除了。如果还有表邪不解除的话,那你再解表不迟。现在一个里气“极虚”的证候,你还用水浇浴的方法来洗澡,这就更会伤里气所以仲景说了“中焦虚寒,虚气上逆”,就出现了呃逆不止

治疗“中焦虚寒,虚气上逆”出现的是“呃逆”,我们要抓病机,哪个方子可以治疗“胃家虚寒”?当然是【吴茱萸汤】

    关于“吴茱萸汤”我们学过的三条原文是:

1、阳明病篇:“食谷欲呕,属阳明”,“胃家虚寒,受纳无权”;

2、少阴病篇:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”。是“胃寒气逆,剧烈呕吐”,结果造成阴阳气一时不能相顺接于手足,出现了“手脚发凉,剧烈呕吐,升降逆乱”,病人痛苦难耐,所以出现了“烦躁欲死”。这些症状非常类似于少阴的“阳衰阴盛证”,应当说它不是少阴病,而是少阴病的类似证,用【吴茱萸汤】,“温胃散寒,降逆止呕”;

3、厥阴病篇:“干呕,吐涎沫,吴茱萸汤主之”。是“肝寒犯胃”,又有“肝胃两寒,浊阴上逆巅顶”,又有“肝胃两寒,饮邪不化” 也用【吴茱萸汤】,“暖肝胃,降浊阴”。

这三条方证都以“呕吐”为主,它们的病机是“胃家虚寒”。

第 380 条,它的主证是“呃逆不止”,对于一个“呃逆”的证候我们也应当辨证

在太阳病篇曾提到过【旋复代赭汤】,在《伤寒论》中它所治疗的不是“呃逆”,而是[aì]”。这个证候是“胃虚痰浊中阻”痰浊中阻,用【旋复代赭汤】“化痰,镇逆,补中”,来治疗“噫气不除”

可是我们说,【旋复代赭汤】这张方子,在现代临床上又常常用于“胃虚痰阻”的“呃逆不止”,那是【旋复代赭汤】在临床上扩大应用范围。这个呃逆,只要是“胃虚而痰浊中阻,胃气和膈气上逆”的,我们就可以用【旋复代赭汤】来治疗而治“呃逆不止”的时候,代赭石要适当的重用

我们现在遇到的一个“呃逆”,为什么不用【旋复代赭汤】呢?因为它的病机不是“胃虚痰阻”,而是“胃家虚寒,无力以降”,没有力量降,所以虚气上逆,导致的“呃逆不止”、“膈气上逆”。那么既然抓病机,它是属于“胃家虚寒,虚气上逆”的话,那我们用【吴茱萸汤】“暖胃降逆”,完全是可以的,尽管【吴茱萸汤】的适应证在《伤寒论》中有三条讲的都不是“呃逆”,而讲的是“呕吐”,抓病机我们就可以用它来治疗“胃家虚寒”的“呃逆不止”

381 条:“伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈”。

   “伤寒”是泛指一个外感病。

“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。”这是一个实证造成的“呃逆”。实证,常常是 “有形邪气” 的阻滞使“膈气不降,膈气上逆”而出现了“呃逆”。有形邪气阻滞于腹部,那么这个邪气是属于水湿类的邪气呢?还是属于燥热类的邪气?水湿类的邪气阻滞气机可以有腹满;燥热类的有形邪气阻滞气机,也可以有腹满,怎么鉴别?那就看看大小便。所以叫“视其前后”看看他的小便和大便。

“知何部不利,利之即愈”。如果是“小便不利”的,那就是水邪阻滞,水湿留滞,腹部气机不畅就出现了腹满,然后膈气不能降而膈气上逆,就出现了“呃逆不止”,这时就用利尿的方法

                 利尿用什么方子:

如果没有明显的寒,没有明显的热,就用【五苓散】

如果有明显的寒的,用【真武汤】,利尿、温阳散寒。

如果明显有热的,用【猪苓汤】

【五苓散】、【真武汤】、【猪苓汤】可以治疗“水邪阻滞,水结”所造成的“膈气上逆”的“呃逆”;

如果“大便干结,大便不通”,病人又有腹胀满,又有“呃逆不止”,这显然是燥实内结,用【小承气汤】。因为它没有全身的那么多的毒热症状,就是一个肚子胀,我们选【小承气汤】通便,调畅腹部气机,膈气可以降了,“呃逆”就可以停止了。

我们在阳明病篇的末尾,谈到了“实则谵语,虚则郑声”。可是在下面又有一条谈到了“阳虚,心神失充,心神失养”也可以有“谵语”,所以“谵语”有实证、有虚证。我们在讲“郑声”的时候,说“郑声者,重语也”,那是“正气虚衰,精神失养”所造成的,所以“郑声”的临床表现,是语言反复重复一句话,而且声低息微,所以“郑声”只有虚证而没有实证。

我们现在讲到了“呃逆”,“膈肌痉挛”多是虚证,而在这里讲到的“膈肌痉挛”也有实证,就实证来说,有水结的也有火结的,这个燥实内结实际上是火结,所以就“呃逆”这个证候来说,也体现了“或寒或热,或虚或实”,这种“两极转化”的特征。

四、厥阴病的预后

(一)正复可愈证

第 329 条:“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”。

“厥阴病,渴欲饮水”,我们在厥阴病的提纲 326 条里曾经遇到过:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”。那个消渴是大渴,饮水而不能解渴,消耗了大量的水仍然不能解渴,所以它和后世所说的消渴病概念不是一回事

《伤寒论》中的“消渴”,只是一个“渴而能饮”,消耗了大量的水而“口渴不解”的一个临床症状。现在“渴欲饮水”,而不是消渴,脱水不严重,而且并没有“气上撞心,心中疼热,饥而不欲食”这样一些阳热症状。所以这个“渴欲饮水”它应当是在一个寒盛伤阳证的基础上,寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上,出现了邪退阳复,寒邪退了,阳气恢复了,所以阳气通达,阳气恢复以后,机体就需要水液的滋润,这样的一个气化恢复正常的现象,他想喝水,同样的道理,和我们在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候,引水自救,在引水自救的情况下,我们所用的饮水疗法是“少少与饮之”,是一样的。所以 329 条,对于一个厥阴阴寒退却,阳气恢复,阳气通达了,他要水了,这个时候你给他慢慢的喝少量的温水,以恢复体内的阴液,这也属于饮水疗法。

第 360 条和第 361 条两条应当合起来读,“下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈”。对于这个“脉弱”我们怎么理解,只能借着第 361 条来理解:“下利脉数,有微热汗出,今自愈,设复紧为未解”。由此知道,这个“下利”开始的阶段,它所伴有的脉象不是脉微弱而是“脉紧”。“脉紧”提示了寒邪盛,因此这是个“寒盛伤阳”的证候。所以第 360 条的这个“下利”,应当是阳气恢复以后,祛除寒湿浊邪外排的一种表现。这在少阴病篇、在太阴病篇都遇到过这种情况。

你看太阴病篇第 278 条:“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。”所以那个“下利”呢,它不是太阴脾虚寒的下利,而是脾阳、脾气恢复以后,祛除体内的湿浊、秽浊邪气的一种表现;在少阴病篇:“少阴病,八九日”,(应该是第 287 条:少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦,下利必自愈。)随后出现了这种下利,那也是少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现。

所以这个第 360 、361 条的“下利”,都应当这样来理解,它不是个虚寒下利。所以下利有“微热而渴”,这个“微热”显然它不是阴盛格阳,而是阳气恢复。阳气恢复,阳气通达以后,它就需要补充人体的津液,它就会有轻度的口渴。那么这个“脉弱”,是动态观察它的脉象,脉由紧而转弱,这不正好提示了邪气退嘛。这是动态观察脉象的变化“紧主寒邪盛”,由“紧”转“弱”提示了寒邪退,这就是《皇帝内经》所说的“大则病进,小则平”,因此第 360 条说:“今自愈”,就是将要好了。

第 361 条的“下利”,我们刚才说了这不是“真阳衰微,火不暖土”的下利,更不是“肝寒内迫胃肠”的下利,而是阳气恢复以后,祛除体内寒湿浊邪的表现。这个“脉数”是阳气恢复,脉由“紧”变“数”是阳气的恢复,有“微热”也是阳复,有“汗出”是营卫通达,它既不是阳不摄阴,又不是里热逼迫津液外越,而是阳气通达,“身濈[jí]然汗出而解”,所以“今自愈”。

我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的“阳复寒退”的自愈证所以在自愈的过程中,有阳气恢复的征兆,或者有“口渴”,或者有“微热”,或者有“脉数”,在一个阴寒证候中见到这些征兆,而这些征兆是慢慢慢慢出现的,这都是好的兆头,这就是阴病见阳证的,或者是阴病见阳脉“阴病见阳脉者生,阴病见阳证者生”。

(二)正衰危重证(预后不良证)

第 343 条:“伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。”

“伤寒六七日,脉微”,这是真阳衰微。“手足逆冷”,这是阳衰四末失温。“烦躁”,严格的说,应该是“燥烦”,肢体躁动不宁。这是我们多次说过的真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个热胜,热扰心神的烦躁不同,那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时,老师讲课讲不好的时候,学生心里听着烦,烦他就不安宁,因为烦他才动。而我们现在看到的这种真阳衰微的证候,你问他要干什么,他心里已经没有那个能力来感觉了,他就是肢体躁动不宁,再严重的,正不胜邪,出现了“撮空理线、循衣摸床”,那常常是极其危重的一种表现。

那本条这样一个证候,仲景用的什么方法来治疗呢,“灸厥阴”,因为这条是在厥阴病篇,所以灸厥阴经的穴位。

我们临床如果用灸法的话,少阴、厥阴都应当灸,因为少阴是人体阴阳之根本,真阳衰微的证候,特别是发展到厥阴病的时候,还一定伴有心肾真阳的虚衰,所以临床我们可以灸厥阴,灸少阴。至于灸哪一个穴位,那我们根据临床常用的末段的穴位。有的人主张灸章门,其实章门这个穴不好灸,正在两肋,古人又用的是瘢痕灸,所以我们还是灸末端的穴位效果较好。

植物的生长有顶端优势,我们人在针灸治疗上有末端优势,实际上末端穴位的疗效比靠中心的穴位的疗效要好多了。为什么是这个样子?主要是末端神经末梢丰富,机体反映敏感,所以经络所接受的这个信息也强烈,因此无论是针或灸,我们多采取针刺肘膝以下的穴位,疗效相对来说要好

第 344 条,“伤寒发热,下利厥逆,燥不得卧者,死”。

发热有三种情况。一个外感病有发热,那么这个发热是热证呢?还是寒证?还是阳气恢复啊?热证可以有发热,寒证的阴盛格阳可以有发热,寒证的阳气逐渐逐渐恢复也可以有发热

辨别就看它伴随的什么症状,这个发热伴随的却是“下利厥逆”,而“燥不得卧”,肢体躁动不宁,这是“真阳衰微,阴盛格阳”的表现,甚至“虚阳外亡”的特征,所以这个预后不好这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲的“脏厥”,内脏真阳虚衰,燥不得卧寐,手足发冷,皮肤发凉。

第 345 条,“伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。”

一个外感病的发热,它伴随着特别严重的下利,又伴随着厥逆不回,厥逆不止,这显然是“阴盛格阳”。“下利至甚”就会伤阴,就会导致阴竭,阴脱。“厥不止”提示了阳绝。所以我们讲义上的提要说,“阴竭阳绝”的危证,当然预后不良。

第 346 条,“伤寒,六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死。有阴无阳故也”。

一个外感病发展到六七天的时候,病情突然发生了新的变化,发热伴随着下利,那么这个有可能是阳气的恢复,祛除湿浊邪气,也有可能是阳气的衰退,那就要看看其它症状。“其人汗出不止”,这是个阳不摄阴,真阳外亡的表现。因此推测,前面的发热是“阳气外亡,阴盛格阳”。这个“下利”是个“寒湿下注”,所以“有阴无阳故也”,就是有阴寒邪气,阴寒邪气重而没有阳气了。一个纯阴无阳的人,那就不是阳世间的人,那是阴世间的人,阴世间的人不就是死人吗,所以他的预后不良。

第 362 条,“下利,手足厥冷,无脉者,灸之。不温,若脉不还,反微喘者,死;少阴负趺阳者为顺也”。

在下利的过程中伴有手足厥冷,又伴有没有脉,那这可能是阴阳两伤所造成的,特别是下利以后,阴液大伤,一直脉搏摸不到,这都是可能的。这样一个证候,存在阴阳两伤。“不温”,是指的手足不温,因为前面写的“手足厥冷”嘛,这个不温就是手足不温,这样一个手足厥冷没有脉的病人,用过灸法以后,如果手脚还不转暖,如果脉还不能够出现,反而出现了“微喘”,这是“肾气虚于下,肺气脱于上”的表现,预后不好。

下面讲了另外一个问题“少阴负趺阳者,为顺也”,一个虚寒下利的证候,要判断它的预后的话,要特别注意它的中气是不是已经消亡。

“少阴脉”是指的“太溪脉”也就是足跟动脉,我们能摸得到的,在太溪穴那个地方,是足少阴肾经所过的部位,它是候少阴正气的强弱“趺[die]阳脉”就是足背动脉,我们在足背摸到的那个动脉的搏动点,相当于足阳明胃经冲阳穴的部位,它是候脾胃之气的盛衰

对于一个下利,阴阳两伤的病人,他还有没有生机,我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不到的时候,我们要判断他有没有生机,重点是看胃气。后世特别强调,“有胃气则生,无胃气则死”,我们在诊断的时候就特别强调这一点。尽管其它脏器的正气已经虚衰了,只要胃气不衰,后天化源没有枯竭,这个人还有一线希望。所以在第 362 条,寸、关、尺三部脉摸不到的时候,他强调了趺阳脉,对判断这个人的生死预后的重要性,所谓“少阴负趺阳者”,就是说,太溪脉不如趺阳脉强,也就是说,趺阳脉有力量,而太溪脉没有力量,趺阳脉大于太溪脉。那就提示了胃气没有衰,胃气尚存,留得胃气在,就留得一线生机,这也体现了张仲景保胃气的思想。

趺阳脉,张仲景《伤寒论》原序中所说的“ 三部”脉之一,“三部”是指“人迎”(结喉旁颈总动脉)“寸口”(腕部桡动脉) 和“趺阳脉”(足背部胫前动脉)。

第 368 条,“下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。”

“晬时”就是周时,24小时,即一昼夜。“晬[zuì]”字的本义是指小孩满一周,那叫晬日,这里没用“晬日”这个词,而是用“晬时”,就是12时辰。

“下利后脉绝,手足厥冷”,下利以后摸不到脉,这既是阳脱,也是阴伤。阳脱阴伤,手足当然会厥冷,他的预后怎么样?你在积极治疗的过程中,助阳滋阴,“晬时脉还”,观察他 24 小时,脉渐渐的恢复了,这是真阴已经恢复的表现,“手足温”,这是阳气已经恢复了,阴阳二气逐渐恢复,那这个病人还可以好。“脉不还者死”,观察 24 小时,仍然是没有脉,那这个预后就很差了。

第 369 条:“伤寒,下利,日十余行,脉反实者,死。”

这样一个虚寒下利,胃气应当比较虚衰,结果脉反而摸上去是沉实有力,弹指有力,那这提示了邪气盛,或者是“真脏脉见”,应当说在这里主要是真脏脉出现了的一种表现,它没有那种柔和的现象,仲景说这种情况预后不良。

最后还有厥阴虚寒下利转归的辨别,看

第 363 条:“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。”

这是一个阳复太过的表现。“寸脉反浮数”是阳热上扰,阳复太过。“尺中自涩,”这是阴血被伤,所以这种下利,它不是个虚寒的下利,是阳复太过以后,阳热下伤阴络的下利。要是虚寒下利的话,它不应当是“寸脉浮数,尺脉自涩”。既然是一个阳复太过以后热邪下注的下利,因此“必清脓血”,即进一步发展,它会导致便脓血的,“清脓血”就是便脓血。那么出现便脓血了,我们就可以用【白头翁汤】来治疗

第 365 条:“下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。”

沉主病在里,弦主气郁。这一条放在厥阴病篇,病在里,肝气郁,气机不畅,肝气郁结之后,可以导致五脏六腑的气机失畅,导致大肠气机不畅的,就会出现“下重”。“下重”有的是湿邪阻滞,有的就是气机不畅,实际上湿邪阻滞出现“下重”,本身也是湿邪重浊粘滞,最容易阻滞气机所造成的,所以治疗“里急后重”的时候,都要加一个有行气作用的木香。这样一个证候怎么判断它的预后呢,“脉大者,为未止”,这就是“大则病进”,“大则邪至”。“脉微弱数者”,脉微弱是邪退了,脉数是阳气的恢复,阳气恢复了,而邪气也退了,这个病就要好“虽发热,不死”,虽然它有一点发热,这是阳气恢复的发热,而不是“阴盛格阳,虚阳外越”的发热,所以虽然见到这种发热的,因为它是阳气恢复的发热,不会有亡阳的死证。

厥阴病篇 小结

厥阴病篇一共 56 条,你要看《伤寒论》原文话,真是错综复杂,变化多端,后世医家对厥阴病实质的争议,到现在也没有终止,所以我在给本科班做教学的时候,关于后世医家对厥阴病篇的研究的这个争议,我们没有更多的时间来做介绍,如果大家以后专门研究《伤寒论》的话,你可以去看这些后世的研究者的一些说法。我们现在把厥阴病篇的一些大概情况,再做一个总结。

我们说厥阴病的预后的好坏,主要和邪气的来路,和全身的状况有关,厥阴应当有寒证,因为它叫厥阴,就有阴寒证。

当外来的寒邪侵犯了厥阴之经,这个经是指的浅表,而厥阴肝脏又有血虚的时候,我们把它叫做血虚经寒,它的临床表现可以出现“手足厥寒,脉细欲绝”,这就用【当归四逆汤】就可以了。所以后世医家,有人把【当归四逆汤】证叫做“厥阴的经证”。我强调这个经是广义的,是指的邪伤比较浅,而不是专指厥阴的经脉

寒伤厥阴之脏,肝寒就容易犯胃,那么厥阴脏寒,或者说肝胃两寒,它的临床表现就是,“干呕,吐涎沫,头痛者”,用【吴茱萸汤】来治疗,这是厥阴寒证的第二个证候。

在临床上也常常有“经脏两寒”的,既然经寒用【当归四逆】,脏寒用【吴茱萸汤】,所以经脏两寒的,我们就把这两个方子合起来,这就是临床根据证候,有是证用是方,灵活用方的具体体现,那就是【当归四逆加吴茱萸生姜汤】,治疗“经脏两寒”,经脏同温。这是厥阴寒证,这个寒证是由外来的邪气直接侵犯厥阴之经,直接侵犯厥阴之脏而来的,因为它不是在心肾真阳虚衰的基础上发展而来的,心肾真阳没有泯灭,所以这个证候预后比较好。

如果厥阴病是由少阴传来的,在心肾真阳虚衰的基础上,又导致了厥阴肝和心包的阳气的衰竭,那么五脏六腑的真阳都衰竭了,《伤寒论》中把它叫脏厥,不仅见到“手足厥冷”,也有皮肤发凉,还有阳不胜阴,正不胜邪的“其人躁无暂安时”,《伤寒论》把它叫做脏厥,没有提出具体的治法,后世医家虽然提到了用大剂的【通脉四逆汤】来治疗,那从我们今天的角度来看,对这样一个全身功能衰竭的证候,那是相当危重的,治疗不及时,就会导致死亡,所以传经之邪倒是最重的。

另外一种情况,外来的寒邪郁遏厥阴的相火,我们在少阴病篇曾提到,少阴病的寒化证有两种情况,一种是以真阳衰微为主的,这个证候预后不好,一种是寒盛伤阳为主的,出现那个脉“阴阳俱紧”,又有“咽痛”,又有“吐利”的,那个病的预后好,等阳气恢复之后,寒邪退却了,预后倒是不错的。而厥阴病,我刚才所说的外寒郁遏厥阴相火,这属于寒盛伤阳,相火被郁,郁极乃发,阳气恢复,阳气恢复,它本身就有驱除阴寒邪气外出的这种机能,当阳复阴退的时候,重新出现了阴阳自和,那这个厥阴病可以自愈。

可是人体的许多机能活动,都是具有惯性的,惯性这个词,在《伤寒论》注家里也没有用过,我在这里用,那么常常阳气沿着恢复的这个路子,就出现了阳复太过的这种倾向,阳复太过,阳有余就是热,所以厥阴病阳复太过以后,造成的热症,有 4 种临床表现,一种是阳热上伤阳络,出现了汗出,咽中痛而喉痹;一种是阳热下伤阴络,出现便脓血;一种是阳热泛溢肌肤,出现了身发痈脓;一种是阳复太过以后,它可以表现了热不退,热不止,热不罢。这是厥阴的热证。

阳气时进时退,这就出现了厥热的进退证,厥热进退证我们在前两次的课中已经都提到了,我们在这里不再做小结了,张仲景以发热的天数的多少,和厥冷下利天数的多少进行对比,发热天数多,是阳气进,发冷和下利天数多,是阳气退,以此来判断这个病的预后如何,这叫厥热胜复证,也叫厥热进退证。这个证候,临床我们今天没有见到,到底是怎么回事,还有待于进一步深入研究。

如果阳气局部的恢复是太过的,而阴寒没有完全退却,这就出现了厥阴的寒热错杂证,对寒热错杂证来说,我们讲了上热下寒蛔虫中阻的蛔厥证,上热下寒、寒热错杂的那个提纲证,这都是上热下寒,那么大家说了,我们那个蛔厥证不就是“时烦时止,得食而烦,须臾复止”吗?什么地方表现了上热下寒的临床特征呀,因为他有吐蛔史,吐蛔本身就提示了这个病人的体内已经发生了失调,已经发生了上热下寒,蛔虫不安其处,才上逆出现了吐蛔,所以吐蛔这个特征,就是上热下寒的一个表现,这个问题我在讲蛔厥证的时候已经提到过了,提纲证我说今天我们在胆道蛔虫症中曾经见到过,所以厥阴病提纲证所说的,“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”,这个证候也是由于上热下寒之后,蛔虫才上扰的,这两个证候治疗都用乌梅汤。

在厥阴病篇所附的上热下寒证,还有一个【干姜黄芩黄连人参汤】证,那是一个胃热脾寒,上面有食入口即吐,下面有虚寒的下利,治疗用【黄芩黄连干姜人参汤】,清上温下。

在厥阴病篇,附入了厥、利、呕、哕的证候,厥证我们上次课做过小结,“阴阳气不相顺 接便为厥,凡厥者,手足逆冷是也”,可以看成厥证的提纲,其中热厥,其中的寒厥,其中的蛔厥,其中的血虚寒厥,其中的痰阻胸阳致厥,水阻胃阳致厥,我们把以前讲过的气郁作厥,这七个厥都是我们应当掌握的,掌握它的临床表现,掌握导致厥冷的基本病机,掌握治法和用方。

至于呕、哕、下、利的证候,它们有寒有热,有虚有实,治疗的时候观其脉证,知犯何逆,随证治之

这样的话,厥阴病篇 56 条,仔细想起来,还是有条理的。尽管它错综复杂,但体现了两极转化,错综复杂的特点。本来六经病到最后,就应当阴极而阳生,由阴而转阳,在阴极而阳生,由阴而转阳的过程中,当然就会出现各种错综复杂的情况,所以这正是厥阴病的特点。好,六经病证的最后一经病是厥阴病,到此就谈完了。

上面我们把六经病篇讲完了。在我们讲义里的六经病篇之后,附了两篇内容。一篇是辨霍乱病脉证并治,另外一篇是辨阴阳易差后劳复病脉证并治。为什么把霍乱病放到了六经病篇之后,因为霍乱病在起病之初,它也有表证。正因为它起病之初有表证,放到了六经病篇之后,来和伤寒病相鉴别。

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