护理质量管理

  第一节 护理行政管理制度

   一、护理行政管理组织体系

1、实行分管院长领导下的护理部主任负责制：护理部在分管院长领导下，负责全院护理工作，它既是院部职能部门又是护理工作的指挥系统。作为职能部门，护理部应主动与各职能科合作，共同完成各项任务；作为护理工作指挥系统，应对全院护理工作进行管理，承担学科发展的职责。

 2、护理管理实行二级负责制：即护理部主任——护士长

3、护理部负责院内护理人员的调配、使用、培养、奖惩等，并参与各级护理管理人员的聘任。护理人员的使用必须做到岗职对应优势互补的原则，各级管理人员岗位职责明确。
二、护理业务管理组织体系

1、护理业务管理组织是护理管理的核心，实行分级、分类管理，共同负责，保障有效健康运行，不断提升护理业务水平。

 2、护理业务组织：由护理部主任领导，护理部副主任负责的护理质量管理委员会、护理执行委员会、各专科管理小组等。

 3、护理质控组织是护理质量管理委员会的一部分，下面分设：护理书写委员会、病房管理组、基础护理组、重病护理组、消毒隔离组。  

三、护理部工作制度

1、在院长、分管院长的领导下，负责全院的护理业务及行政管理工作。

 2、根据医院的理念、宗旨制定医院护理工作计划并负责实施、总结。

 3、根据相关法律、法规制定完善医院护理规章制度、流程、护理常规、护理技术操作规程及护理质量监控标准，并负责实施、监督。

 4、负责患者安全（护理相关部分）的监控。

 5、负责护理服务质量的控制。负责护理人员教育、培训，提高护理人员专业素质和综合素质。

 6、负责护理人力资源的合理调配、使用。

7、指导护士长工作，给予业务、管理方面的帮助。

8、负责护理人员的考核、评估、激励，为护理人员的招募、奖惩、晋升提供依据。

 9、主持召开护士长、护士会议，保证医院的各项制度、指令性任务顺畅执行。

10、了解国内外护理发展的新动态，领导护理科研的开展和护理新技术的推广。

11、协调护理人员与其他部门、科室间的关系。 

  四、护士长会议制度

1、护士长会议由护理部主任召集与主持，原则上每月一次，具体时间由护理部在院内网上另行通知。

2、护士长会议由分管院领导、各科护士长参加，由护理干事作会议记录。

 3、会议主要内容： （1）传达院务会议的有关精神； （2）总结每月护理工作情况、布置中心工作任务； （3）讨论护理质量监督管理中发现问题的奖惩考核办法及相应的整改措施； （4）组织学习新业务、新技术和管理知识； （5）交流护理学术论文，进行思想纪律教育。

 4、护士长例会中的相关内容应事先在院务会上通报同意后召开。

五、护理人员教育培训制度

1、护理人员的教育培训是指各级护理人员应业务技术需要而接受的以知识更新、岗位培训为主题的一种终身性再教育，因此必须从实际出发，分层次、有目标、有计划的实施，不断提高各级护理人员的专业技术水平和职业道德。

 2、护理部每年根据各级护理人员的培养目标制定培训、进修（包括院内、院外进修）计划，并组织实施，对教育培训有记录、有评价。

 3、对在职护士培训实施院内学分制。每位护士可根据自己的需求选择培训课程，但每年必须完成护理部规定的所需学分。

 4、对新护士必须完成护理部组织的岗前培训和考核，新护士岗前培训参与率为 100。

 5、根据医院业务发展的需要，护理部每季组织业务查房，各科、各病区根据自己的专业，每月组织业务学习、小讲课、业务查房等。

 6、各级护理人员培养目标和教育培训主要内容如下： （1）对毕业 12 年的护士根据《浙江萧山医院岗前考核表》进行岗位培训，护理部不定期组织读书报告会、个案培训，着力提高三基水平和系统分析能力。 （2）对毕业 35 年的护士，在巩固、强化三基理论和三基操作技能的基础上，提高综合护理水平，增加专科知识和技能培训。 （3）护师着重于专科护理技能，综合护理能力和临床带教能力的培训。 （4）主管护师职称以上者，注重于知识更新、专科护理技能及科研能力的培训和提高。

   六、护士长应急班制度

1、值班人员：各科护士长、副护士长，每天 2 人值班

 2、值班     时间：所有非行政班时间，周一至周五：17：00 至次晨 07：30；双休日、节假日当日 07：30-次日 07：30（24 小时）。

 3、值班职责： （1）负责值班期间全院护理安全。 （2）代表护理部、护士长处理非行政班期间护理相关事务。 （3）全面了解新建病区夜班在岗护士情况、了解各病区病人动态，及时指导低年资护士的工作。 （4）接到科室求助电话必须在 10 分钟内赶到相应科室，参加并指导危重及抢救病人的护理，并全面负责护理人员的协调和调度工作。 （5）每日巡查各病区。检查内容：①值班护士掌握病情程度，危重、1 级护理病人做到九知道。②病房环境管理是否达到安静、清洁、舒适、安全。③陪客管理、病房熄灯、熄电视情况。④了解病人动态。 （6）值班时间保证在医院内，并随时保持通讯通畅（值班前检查手机充电状况及运行状况）。

  第二节 护理质量管理制度 

  一、护理交接班制度

（一）交接班要求

1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。

 2、每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。

 3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，按护理文书书写规范要求做好各项护理记录，整理好物品。

 4、交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即询问。接班时发现问题由交班者负责，接班后发生问题由接班者负责。遇有特殊情况，交、接班应共同处理。

 5、交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

 6、对特殊情况者，如情绪、行为异常和外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。

 （二）交班方式 1、书面交班。 2、口头交班。 3、床边交班。

 （三）交班内容

1、病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

 2、病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性 ；病人的心理变化，病状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。

3、物品：包括常备的毒、麻、限、剧药品；抢救物品、器械、仪器等数量及完好状。

 4、病房报告本。 （1）病人动态。 （2）医嘱执行情况，各种检验标本采集及各种处置完成情况，对未完成的工作及特别需要提醒的情况，也应向接班者交代清楚。

 5、床边交班 （1）交病情，特殊治疗情况，输液及滴速，有无渗漏。 （2）察看全身皮肤，有无发红、褥疮、烫伤等变化。 （3）各种导管有无脱出阻塞和病人思想情绪（不在病人前交班）。 （4）床铺是否整洁、干燥。 

二、护理查房制度 类别 参加人员 / 频次 查房内容 1 查护理质量，尤其是危重病人的护理质量。 护理部：1 次/月 2 查服务态度。 3 查岗位职责落实情况。 4 查护理记录。

1、行政查房 5 查护理操作。 护士长：1 次/周 6 查病房管理。 7 查护理安全隐患。 8 查规章制度的执行情况。 1 分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护 护理部：1 次/季 理。 2 新开展的业务及专科疾病护理过程中的重点、难

2、疾病查房 点问题。 护士长：10 次/年 3 查基础护理、专科护理落实情况。 4 结合病历学习国内外护理新动态、新业务、新技 术。 护理部：1 次/月 1 掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间 护士长：1 次/天 护理工作中的疑难问题。及特殊情况的处理。

3、夜查房 全院护士长 2 认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理 轮流夜值班查房 工作。 护理部：1 次/季 1 分析典型病例，指导护生运用护理程序。

4、教学查房 护士长：1 次/轮 2 检查教学计划、教学目标落实情况。 有护生科室 3 指导或示范护理技术操作。 1）了解疾病治疗的前沿知识，不断进行知识更新。

5、参加 护士长：1 次/周 2）了解护理工作情况，配合医生对病人当前的治疗，科主任查房 不断进行持续质量改进。 护理部、各科护士长

6、质控检查 以质控检查     为主（按各质控考核内容） 1 次/月  

三、医嘱处理、执行制度 （一）新医嘱处理、执行

1、护士接收到新医嘱标志，进入该病人的医嘱作业系统，查看医嘱是否符合规范，并查对过敏史，确认后承接医嘱；对有疑问的医嘱，必须与主管医生联系确认无误后方可承接。

 2、抄写输液巡视单，通知相应责任护士，由责任护士核对输液巡视单与电脑医嘱是否相符。

3、电脑班护士打印新医嘱单。

 4、责任护士执行医嘱，在电脑医嘱相应时间栏内点击“完”。

 5、如为长期医嘱，处理者在医嘱单上记录执行时间并签全名；临时医嘱则由执行者在医嘱单上记录执行时间并签全名。

 6、接收药房药品，将药品与新医嘱单、“发药护士核对单”进行核对。

7．新医嘱单打勾及签名：新医嘱单必须有蓝笔、红笔、铅笔勾表示。蓝勾表示医嘱已确认抄入病历；红勾表示长期医嘱或长期备用医嘱处理；铅笔勾表示临时医嘱或临时备用医嘱执行，并须注明执行时间及签全名。 “组 打勾标识位置：号”栏相应下面位置，每一项均须认真打勾，做到清洁不涂改；临时医嘱或临时 “嘱型” 栏下前面位置，先写执行时间再备用医嘱执行时间及签全名标识位置：签全名；如一个医嘱含有多条，则整一个医嘱用“＜”表示，再在其前面写执行时间并签名；备用医嘱不用者用红笔注明“未用”。 （二）老医嘱处理、执行 、 1、打印“用药核对单”“输液巡视单”，并将两者进行核对（口服药核对单可由当天下午核对口服药前打印）。 、 2、将接收到的药品与“用药核对单”“发药护士核对单”进行核对。 3、执行医嘱，在电脑医嘱相应时间栏内点击“完”。四、医嘱处理、执行注意事项 1、凡需下一班执行的医嘱（如 Q8h 用药或一些特殊用药），各班护士须严格 。如为临时医嘱还须在交接班，执行者及时在电脑医嘱相应时间栏内点击“完”病历临时医嘱单上注明执行时间并签全名。 2、处理需做皮试药物医嘱时，应先询问过敏史，无过敏史者进行皮试，皮试阴性后，再处理医嘱。   四、查对制度 （一）医嘱查对制度 1、日常医嘱查对 （1）医嘱必须做到班班查对，查对项目包括：病历医嘱单、电脑医嘱与新医 。嘱单是否相符（有白板或治疗本的病区查对项目还包括白板、治疗本） （2）白天的医嘱由白班二人核对；白天在打印末次新医嘱单后的时间段产生 的医嘱由白班医嘱处理护士、前