脱疽的鉴别诊断与中医疗法

                                       脱疽的鉴别诊断与中医疗法

 

脱疽的鉴别诊断与中医疗法

    四肢末端坏死，严重时指（趾）节脱落者，称为脱疽，又称脱骨疽。本病好发于男性青壮年，我国北方较南方多见。本病特点：好发四肢末端，尤以下肢多见，多发青壮年，男多于女，初则患肢疼痛、乏力、变冷，继则剧痛难忍。患肢皮色由苍白变为紫暗，随之状如熟枣之色而坏死，趾（指）脱落，节节相浸，故名脱疽。
【病因病理】本病是一全身性疾病，发病机理复杂，常与寒冷侵袭，肝肾不足，外伤，热毒内蕴等因素有关。由于脾肾阳气不足，不能温养四肢，复遇寒湿之邪，自外而入，气血凝滞，经络阻隔，气血不通则痛，四肢失于濡养而不温，渐至皮肉枯槁，最后坏死脱落。除此，外伤受冻，七情内伤，均可发生本病。或由于肝肾不足，房劳太过，或生育过多，肾精亏损，气竭精伤，营运不畅，血瘀郁久化热，湿热侵淫，脉络闭阻，肢端无血供养，而致皮坏筋烂而脱。此外，尚有过食肥甘、丹石药酒，均可导致热毒内蕴，灼伤阴液，水亏不能制火，血为热瘀，阻塞经脉，气血凝结发为本病。
【辨证】本病好发四肢末端，尤以下肢多见。初起，病邪在肌腠间，气血运行受阻，经脉尚部分流通。若因寒湿所致者，患肢沉重、 疲乏，步履不健，小腿抽搐，肢冷或麻木。病情发展，瘀血阻滞经脉不通，皮色苍白或紫暗，痛剧，触之其冷如冰，小腿痉挛加重。若日久加重，奇痛难忍，夜晚加重，抱膝坐待天明，肢端气血不至，失其濡养，肤色黑如熟枣，肌肉腐坏，指（趾）节脱落，向近心端发展。若因热毒内蕴，火热伤阴而致者，病前有烦躁口渴，患肢麻木疼痛，皮色潮红或紫红，休息后可缓解。病情加重，局部生黄 疱，初为黄白色，继则变黑，周围皮肤肿胀紫暗，形如熟枣之色，剧痛如汤泼火烧，通宵难眠。形瘦，疲乏，纳呆，发热。溃后脓水紫暗，臭秽异常，腐烂甚速，黑色漫浸，五趾相传，筋骨暴露，逐节脱落，很难愈合。临床辨证分为：

    1．寒湿证多见于早期、恢复期患者。多数患者有明显受寒史，面色无华，畏寒喜暖，纳差，大便正常或稀溏，个别患者有阳痿，腿肢沉重?i胀，麻木，小腿抽痛，常伴间歇性跛行，肤凉干燥，舌淡苔白，脉沉细。

    2．血瘀证病程较长，以疼痛为主，尤以静止痛为明显，患肢紫红或青紫色，下垂加重，抬高苍白，汗毛脱落，肌肉萎缩，趾甲变厚，趺阳脉消失，夜间痛剧，抱膝过夜。全身症状有食少，消瘦，疲乏，舌苔薄白，质红，或有瘀点，脉弦细。

    3．热毒证发病较快，患肢色黯红而肿，趺阳脉消失，患趾如熟枣色，上有黄脓疱，随之为黑色，互相染浸，波及五趾及脚背，肉枯筋萎，疼痛难忍；如溃破，脓臭秽，肉腐不鲜，奇痛难忍如汤泼火烧，彻夜不眠。全身症状有发热口干，心烦易怒，食少便秘，尿黄少，舌苔黄腻，质红，脉弦数。

    4．气血两虚证多见久病患者，消瘦，萎黄，疲乏，畏寒，心悸气短。患肢肌肉萎缩，皮肤干燥，趾甲干燥肥厚，疡面不红，新肉不生，经久不愈，舌质淡，脉细弱。

    ５．肾虚证多见于各型久病者，精神委顿，面色晦暗无华，或面垢，腰痛肾虚，上身热下身寒，头晕乏力，男子见遗泄之作，女子见经闭或月经失调，大便溏，脉细无力。

    由于脱疽多患于肢末，气血不充，难以濡养，服药后也难达肢端，除全身症状应当注意外，应着重从局部肿痛、疮形、皮色、溃疡、疼痛感觉，坏死脱落等情况来辨别，分析其是顺证还是逆证，对于判断预后及治疗都很重要

    脱疽早期诊断要点：（１）嗜烟的４０岁以下男性多见。（２）下肢肢端疼痛，间歇性跛行，伴有游走性浅静脉炎史。（３）趺阳脉不显或消失（应排除先天缺如）。（４）患肢脚趾持续变冷，皮肤苍白或青紫，甚者出现干性坏 疽。 （５）皮肤温度较健侧低２～４℃以上；肢体血流图可见供血不足。 此外，还可用二氧化碳肢体动脉造影；超声波血管诊断仪等检查。

    以上是早期脱疽的诊断要点，对早期患者早期治疗，效果好，可避免致残。

    【鉴别诊断】

    1．雷诺病多见青年女性，好发双手，遇冷突然变冷，先苍白后紫绀，很快恢复。

    2．动脉硬化性闭塞证多发５０岁以上，双下肢同时发，伴动脉硬化诸证。

    3．糖尿病性坏疽为湿性溃疡，范围大，变化快，伴糖尿病 三多症状。
【治疗】本病治疗时，首先应采取戒烟、休息、保暖、防损伤等措施，不但可以缓解症状，也为治疗本病打下良好的基础。

    1．内治（１）寒湿证：治宜温经散寒，除湿通络，用当归四逆汤、阳和汤、大黄虫丸加减，或用验方加味当归四逆汤（当归、桂枝、赤芍、红花、北细辛、香川木通、血川木通、水蛭、虻虫、土鳖虫、地龙、牛膝、威灵仙、甘草）加减。   （２）血瘀证：治宜活血化瘀，通络止痛，用桃红四物汤合当归四逆汤加水蛭、血竭、地龙、红花、土鳖虫等。 （３）热毒证：治宜清热解毒，活血通络，用四妙勇安汤、顾步汤加减，或用验方银花藤汤（金银花藤、玄参、当归、牛膝、石斛、生黄芪、地龙、红花、土茯苓、土鳖虫、寻骨风、走马胎、蒲公英等）。（４）气血两虚证：治宜补益气血，活血通络，用十全大补汤、人参养营汤加减，常重用生黄芪６０～１２０ｇ，加地龙、红花、土鳖虫、香川木通、血川木通更效。（５）肾虚证：治宜温阳补虚，活血通络，用桂附八味丸加地龙、红花、土鳖虫、水蛭、虻虫、生黄芪；若肾阴虚者，治宜滋补肾阴，活血通络，用知柏地黄丸加地龙、红花、水蛭、虻虫、土鳖虫、玄参等。 本病临床分若干证，临床初起以寒湿证最常见，热毒证次之，其余肾虚、气血虚、血瘀等症状均兼见之。故临证时，不能一病一证的拘泥施治，常数证合现，应灵活施治。

    2．外治（１）初期：多见于寒湿证，用二乌汤（生川乌、、生草乌、陈艾、白芷、木香、陈皮、石菖蒲、蚕沙）煎水熏洗，再用沃雪膏或温经油膏（生菜籽油２５０ｇ，肉桂末１０ｇ，红花末１０ｇ，黄蜡３０ｇ，松香 1０ｇ，先炼油入蜡、松香化开，离火加二药末，搅拌均匀即成）涂搽患处，以温经散寒。 （２）已溃：用皮粘散撒布，外盖五妙膏；若红肿者，敷金黄膏；溃久者，用皮粘散撒布，外益生肌玉红膏。（３）若色黑干燥坏死者，不宜敷药。

    3．手术若肢端坏死，无治疗希望者，可作低位截肢，尽量保留肢体。术后抓紧服药治疗。