齐年仲痛风治验2009-10-18 16:54:11| 分类： 默认分类 | 标签：无 |字号大中小 订阅 齐连中仲主任医师总结了自己50余年的临床经验验，对痛风的辨治独具匠心，疗效显著。兹将齐师诊治痛风的临床经验介绍如下。
1 病因病机
齐师通过长期的临床实践，认为痛风的发生主要是由于先天禀赋不足或后天失养，导致机体的正气亏虚，复因风、寒、湿、热之邪外袭或饮食、劳倦、七情、外伤等诱发所致。
“肾为先天之本”主骨生髓。“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。“肾者，胃之关也”这些论述充分阐述了肾主藏精和肾对水液代谢的主宰作用，各脏腑的生理活动皆依赖于肾中精气的温煦与濡养。因此，先天禀赋不足主要是指肾精亏虚，肾中精气的蒸腾气化功能减退，以致影响尿液的生成和排泄，使体内湿浊排泄减少，留滞经脉，导致气血运行受阻而产生痹痛。同时，肾精亏虚不仅使脏腑经络失养，气血运行不畅，更可导致机体防御功能的减退，使机体容易被外邪侵袭，邪瘀络阻，则痹痛因之而作。
“脾为后天之本”、“气血生化之源”。主运化，主肌肉、四肢。李东垣说“百病皆由脾胃衰而生也”，而“脾主为胃行其津液者也”。因此，后天失养主要是指脾气亏虚，脾虚则运化失职，湿浊内生，湿浊之邪流注于四肢、肌肉、关节之间，闭阻脉络则产生痹痛。同时，脾气亏虚，气血生化乏源，气血不足则经脉、筋肉、关节失养，也可导致气血运行不畅而产生痹痛。疾病日久或治疗不及时，则湿瘀互结，闭阻经络，流注骨节，凝滞难去。因此，后期可出现关节肿大畸形、僵硬、痛风石形成，以及关节骨质破坏等症状，若湿浊流注内脏，则可发生石淋或肾病，严重者可导致肾功衰竭而危及生命。
本病属本虚标实之患，脾肾亏虚为本，湿浊瘀血闭阻脉络为标。值得注意的是，湿浊虽为阴邪，但若饮酒当风、汗出入水或宿食停聚，皆可从阳化热，湿热蕴蒸，闭阻经络关节，则可出现发热、关节红肿灼热疼痛，夜间尤甚等证。同时，由于湿浊凝滞，外邪侵袭，以及气血不足，筋脉失养等，均可导致气血运行不畅而血瘀络阻，并表现在本病的各个阶段，邪瘀日久必然产生热象。因此，尽管导致痛风发病的原因有多种，但正气亏虚，湿热瘀血痹阻脉络才是本病的根本病机特点，并贯穿于本病的始终。由于本病的发生是以正虚为基础，“因虚致瘀”、“久病必瘀”，因此，在本病的各个时期均有不同程度的瘀血见证，并常出现虚瘀互见、湿瘀互结之证。这也正是本病病程缠绵，每遇诱因而反复发作的主要原因，临床辨治之时，尤当注意。
2 分期辨证治疗
齐师根据痛风的病机特点，结合本病起病急、易反复的发病特征，在辨证治疗之时，将本病分为急性发作期和慢性缓解期。认为在急性发作期以湿热毒邪炽盛、血瘀络阻为主，兼有正气不足之表现，临床常以夜间突然发生的足部关节剧烈疼痛为主证，好发于拇趾及第一跖趾关节，也可发生在足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节等处。一般初次发作多为单侧、单关节。偶有双侧或先后发作者。患处常红肿灼热，活动受限，并伴有发热恶寒，心烦口渴，恶心，食欲不振，身体重着，肢体乏力等证，大便秘结或溏结不调，小便黄赤、舌红苔黄腻，脉弦细或滑数。本期虽以热毒炽盛，湿瘀络阻为主，但患者常有肢倦乏力、身体重着、食欲不振、大便溏结不调等脾气亏虚之证。因此，在治疗上，虽以清热解毒、利湿通络为主，但常辅以健脾益气之法。方用自拟宣痹汤加减，药用：黄芪、当归、秦艽、苍术、黄柏、神曲、鸡血藤、没药、延胡索、红花、苦参、牡丹皮、蒲公英、紫花地丁、车前子、葛根等。临床上对于热毒炽盛者可加大蒲公英、地丁的用量，肿痛较甚者加地龙、土鳖虫，病在下肢者加牛膝，上肢者加威灵仙、桑枝，兼阴津耗伤者加生地、玄参，大便稀溏加茯苓，大便于燥加干姜、大黄，小便黄赤涩痛加石韦、海金砂等等。
在慢性缓解期则以正气不足为主，兼有湿热瘀阻脉络之证。临床表现为病变关节红肿热痛等症状明显缓解。患处皮色紫黯，或偶有刺痛，固定不移，或有关节肿大、畸形、屈伸不利、皮下结节，或肌肤麻木不仁，或腰膝疼痛、足跟痛，常伴有心悸气短，神疲乏力，面色少华，食少纳呆，大便稀溏或黏滞不爽，小便黄赤等证。本期虽然热毒已去，以正虚为主，但湿性黏滞，湿瘀日久必有化热之势。因此，在治疗上，虽以补气养血为主，但常辅以清热利湿、化瘀通络之品。方用自拟宣痹汤加减，药用：黄芪、当归、黄柏、苍术、延胡索、没药、秦艽、鸡血藤、神曲、红花、茯苓、土鳖虫、地龙等。临床上，对于湿邪偏盛者加防己、萆薢、木瓜、车前子等。腰膝酸软无力者加续断、桑寄生，皮下结节或伴痛风石者加炮山甲、三棱、莪术，关节久痛不已，甚至强直畸形者加乌梢蛇、炮山甲以搜风剔邪，通痹止痛。伴痛风性肾结石者加石韦、海金沙、金钱草等，痛风性肾病兼尿素氮增高者加大黄，水肿明显者加猪苓、泽泻，血压高者加草决明、石决明、车前子等，尿蛋白者加金樱子、桑螵蛸等。久病体虚，面色不华，神疲乏力者加党参等等。由于正气亏虚，湿热瘀血闭阻脉络这一病机特点
贯穿于本病的始终。因此，在治疗上，齐师均采用了益气养血、清热除湿、化瘀通络这一治法，并根据患者邪正盛衰以及兼证之不同来决定是以扶正为主兼以祛邪，还是以祛邪为主兼以扶正。在治疗过程中，齐师尤甚重视对瘀血的治疗。因此，在选方伍药之时均选用了一定比例的活血化瘀药，正所谓“治风先治血，血行风自灭”。
3 体会
中医学对痛风虽早有记载，但据其描述与现代医学由于嘌呤代谢紊乱引起高尿酸血症所致的痛风实非一病。根据痛风的临床表现当中医学之痹证、痛风、白虎历节等范畴。随着人们生活水平的提高，本病的发病率呈逐年上升趋势。因此，早期诊断、早期治疗痛风不仅可以减轻患者的疾病之苦、更可减少关节畸形及肾脏损害的发生，从而提高患者的生活质量。由于西医治疗本病除少数因药物引起者可停用外，其它大多缺乏病因治疗，况且西药应用尚有一定局限性。因此，中医治疗本病有较大优势，齐师通过多年的临床实践，根据本病的病机特点，在治疗上以扶正祛邪，标本兼治为原则，以益气养血、清热除湿、化瘀通络为治法，选用自拟宣痹汤为基础方进行加减，并运用于本病的全程治疗当中，临床收效显著。方中重用黄芪补中益气，以资气血生化之源，且黄芪有实腠理、泻阴火、解肌热之功效，现代药理研究证实黄芪有增强机体免疫功能，并可减轻肾脏炎症，能利尿和抑制尿蛋白。因此，对肾脏排泄湿浊的能力有积极的促进作用。伍当归养血活血，且当归为血中气药，具有血滞能通、血虚能补、血枯能润、血乱能抚之功效。其性辛温，能行气分，使气调而血和，血和则痛止。选用苍术、黄柏燥湿健脾、祛风除湿、泻火解毒。用秦艽，祛风湿、清虚热，不仅抗炎消肿，还能镇静、镇痛、解热，与具有活血散瘀、行气止痛之功的延胡索合用可增其镇痛作用。没药、红花活血止痛、消肿生肌，且现代药理研究没药还具有降血脂作用。由于藤类药善走经络，因此，选用鸡血藤通络舒筋、活血补血、专通络中之血。用神曲消食化积、健脾和胃。诸药伍用，使气血得补、湿热得清、瘀血得除，则痹痛自止。临床在具体运用之时，齐师还根据患者症状表现的不同随症加减，如在急性期加苦参、车前子清热解毒、祛风燥湿、利湿通淋，以促进湿浊的排泄，加蒲公英、紫花地丁、牡丹皮清热解毒、凉血消肿、化瘀消斑，用葛根解毒生津，且现代药理研究其具有扩张冠脉改善血液循环、降压、降低血清胆固醇等作用。在慢性期则酌加茯苓健脾益胃、利水渗湿，并可提高机体的免疫功能，加地龙、土鳖虫破血逐瘀、通经活络，现代药理研究土鳖虫具有调脂和抗缺氧作用，而地龙还具有利尿作用。对于久病累积肾脏的病人或年老体弱者。齐师强调一定要注意加大补脾益肾药物的应用，尤其要注意纠正肾虚，以巩固疗效，减少复发。
另外，在对痛风进行药物治疗的同时，齐师还十分重视对患者饮食的调理，如嘱患者避免进食高嘌呤食物(动物内脏、海鲜等)，严禁饮酒，同时还要限制高蛋白、高脂肪食物的摄入，应多食碱性食物(如新鲜蔬菜、水果等)、多饮水，以加速体内尿酸的排泄。只有这样才能提高疗效、缩短治疗时间，为患者早目康复提供可靠的保证。
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