李振环痛风散治痛风

李振环痛风散治痛风

　　

　　痛风是长期嘌呤代谢障碍，血尿酸增高引起组织损伤的一组疾病。痛风患者关节液中多有特异的尿酸盐结晶体；大多有痛风石，一般有急性关节炎发作史，关节多累及第一跖趾关节舒。中医辨证分型多分为热痹和风寒湿痹两型。热痹：关节局部红肿热痛，得冷则舒，关节活动受限，第一个或多个关节受累，或兼有发热、口渴等，舌红、苔黄、脉滑数。风寒湿痹：关节疼痛酸楚，屈伸不利，遇寒疼痛加重，得热则减，局部无红、热之感，舌苔白腻，脉弦紧。

　　

　　李振环认为，由于痛风多表现为关节红肿热痛的病变，归属于中医“痹证”范畴，此证是由于风邪合湿热或寒湿之气入侵，流注筋脉而致病。所以李振环依据此病机而立法组方痛风散治疗痛风。

　　

　　痛风散基本方：桂枝、秦艽、桑枝、山栀、黄芩、五加皮、薏苡仁、木瓜、防己、川牛膝、赤芍、生地、知母、生石膏、钩藤、甘草。上述诸药共为细末，每包5g备用。用法：每日3次，每次1包，7天为一疗程，一般治疗2个疗程即可见显著效果。

　　

　　李振环认为方中桂枝、赤芍、生地温经通络，凉血退热；秦艽、桑枝疏风散寒；五加皮、薏苡仁、木瓜、防己、钩藤具有祛风除湿、消肿止痛之功效；山栀、黄芩、知母、生石膏解热、镇痛；川牛膝引药下行，直达病所；甘草缓急止痛，调和诸药。现代药理证实：五加皮、薏苡仁、防己均有抗炎、镇痛解热的作用，故诸药合用，祛风湿、强筋骨、利关节。

　　

　　李振环认为痛风是由于嘌呤代谢紊乱而导致尿酸代谢异常。临床治疗单纯应用抑制尿酸生成的药物，副作用比较大，而且容易复发。应用痛风散治疗，可改善机体的嘌呤代谢紊乱，增加尿酸排

　　

　　出，因而能收到较为理想的效果。祛风除湿、清热散寒，应贯穿于本病的治疗始终。

　　

　　【病案举例】

　　

　　赵某，男，27岁，1999年6月5日就诊。

　　

　　主诉：右足背部红肿疼痛10天，发热1天。曾到长春市某医院就诊，诊断为痛风，给予别嘌呤醇治疗，自觉症状无明显好转。查体：T37.3℃，右足第1跖趾关节红肿，局部灼热，活动受限。舌红、苔黄、脉滑数。实验室检查：尿嘌呤680μmol/L，白细胞12×10↑9/L，中性80%，淋巴20%。

　　

　　西医诊断：痛风。中医诊断：痹证（热痹）。

　　

　　治疗方法：口服痛风散，每次1包，每日3次，连续服药15天，并嘱患者每天饮水2000mL以上。服药3天热退，10天肿痛消失，5天后复查尿嘌呤已正常。

　　

　　林昌锦痛风的药疗与食疗

　　

　　痛风已经是一种常见的文明病。依据近年来的统计发现，30岁以上的国人两成以上有尿酸过高的情形，而尿酸过高的患者5%～12%会发展成为痛风。血中尿酸浓度越高，得到痛风的机会也就越大。

　　

　　林昌锦认为，从中医的观点来看，痛风是属于中医“痹证”、“白虎历节风”的范畴，而过多的尿酸则是一种不该有的“痰浊”、“湿浊”，是以中医认为原发性痛风的主因在于先天性的脾肾功能失调：脾的运化功能有缺陷，所以痰浊内生；肾分清泌浊的功能失调，则湿浊排泄量少、缓慢，以致痰浊内生。此时如果又酗酒暴食、劳倦过度或关节遭受外伤，则会促使痰浊流注于关节、肌肉，造成气血运行不畅而形成痹痛，也就是痛风关节炎。

　　

　　林昌锦认为中医有许多方药可以治疗痛风，像急性的痛风关节炎发作，可依病情选用当归拈痛汤（当归、羌活、甘草、黄芩、茵陈蒿、人参、苦参、升麻、葛根、苍术、白术、泽泻、猪苓、防风、知母）、上中下通用痛风丸（黄柏、苍术、天南星、桂枝、防己、威灵仙、桃仁、红花、龙胆草、羌活、白芷、川芎、神曲）、白虎加桂枝汤(知母18g，炙甘草6g，石膏50g，粳米6g，桂枝去皮5～9g)，或四妙丸（黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁）等，通常可取得不错的疗效。

　　

　　林昌锦认为，另有一类痛风病人是属于虚胖水肿的体质，亦即是肥胖而肌肉松软，易流汗、常疲劳，常感腰以下沉重，甚至劳累后即出现下肢水肿，这类病人可用防己黄芪汤加减来控制尿酸，也多少能达到减重及改善疲劳的效果。林昌锦认为，土茯苓、萆薢可降低血中尿酸浓度，薏苡仁、泽泻、车前子、大腹皮、茯苓皮等中药则

　　

　　有助于尿酸的排泄，这些药物经过适当的配伍后，可用于痛风的间歇期来降低尿酸。

　　

　　食疗方：林昌锦认为，痛风患者对饮食一定也要有所讲究，基本上要多喝水少喝酒，尽量不要吃嘌呤含量高的食物，如内脏、小鱼干、吴郭鱼、白带鱼、四破鱼、虱目鱼、鱿鱼、干贝、牡蛎、高汤、黄豆芽、芦笋、香菇等，家畜肉类食品及豆类的嘌呤含量也不少，不宜多吃。但是痛风患者也不是什么都不能吃，像蔬菜水果类则多吃无妨，下面是两道有助于痛风患者的食疗方：

　　

　　(1)薏苡仁粥：取适量的薏苡仁和白米，两者的比例约为3:1，薏苡仁先用水浸泡四五个钟头，白米浸泡30分钟，然后两者混合，加水一起熬煮成粥。

　　

　　(2)冬瓜汤：取冬瓜300g（不连皮），红枣五六颗，姜丝少许。先用油将姜丝爆香，然后连同冬瓜切片和红枣一起放入锅中，加水及适量的调味料煮成汤。

　　

　　王斌初痛风汤加减治痛风性关节炎

　　

　　随着人民生活水平的提高，饮食结构的变化，痛风的发病率逐年增高，而西药因服用时间长，副作用大，病人往往不能坚持用药，难以获得巩固疗效。

　　

　　王斌初认为，痛风患者多见于中老年形体肥胖病人，其脏气渐衰，嗜食膏粱厚味，酿生湿热，损害脏腑功能，致脾肾气虚，功能失常。脾失健运，升清降浊无权，肾虚气化失司，不能分清泌浊，水湿内生，与湿热之邪相恋而成浊毒，滞留血中，随血而行，留滞关节，阻于经络，日久而成瘀滞，伤筋蚀骨而成本病。

　　

　　王斌初认为急性期应治以清热利湿、化瘀泄浊，用忍冬藤、黄柏、苍术、知母、生石膏等清热利湿，改善关节局部症状；用土茯苓、车前草、萆薢利湿化浊促进尿酸排泄，可较快缓解病情。缓解期化瘀泄浊为主，调补脾肾，以黄芪、党参补脾肾之气，加桃仁、红花、地龙等活血通络以改善关节功能，可使血尿酸浓度得以降低，且停药后疗效稳定。但必须注意治疗期间，嘱患者多饮水，避免进高嘌呤饮食，戒烟酒，以消除诱因，巩固疗效，防止复发。

　　

　　药物组成：黄柏10g，苍术15g，知母10g，土茯苓15g，萆薢15g，车前草30g，怀牛膝15g。

　　

　　加减法：发作期发热甚者加生石膏30g，关节红肿剧烈者加忍冬藤30g、赤芍15g，痛甚者去苍术，加白芍15g;缓解期气虚者加党参、生黄芪各20g，关节僵硬、活动欠佳者加桃仁15g、地龙10g、红花5g，伴痛风石者加炮甲10g。中药每日1剂，水煎服，10天为一疗程。

　　

　　何毅内外结合治痛风

　　

　　何毅认为痛风属中医学“痹证”范畴。若认为本病是风、寒、湿三气杂至，侵袭肌表经络，痹阻气血，引起关节肿痛，只用祛风胜湿驱寒之品，关节疼痛症状虽可暂时缓解，但降低血尿酸效果欠佳。同样，即使西医已确诊，给予秋水仙碱片、消炎痛治疗，也只可暂时消除关节炎症，而对血尿酸无影响。

　　

　　何毅从辨证与辨病相结合的角度认为：①本病多脾虚。随着年龄的增长，发病率渐高，患者形体多为肥胖者，此为素体脾虚，加之饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃，运化功能失调，反酿湿浊，外注皮肉关节，内留脏腑，故而发病。②多湿浊。湿性重浊黏滞，留滞脏腑，经络阻滞不畅。湿邪留滞，又影响脾胃。故临床上本病多发生于下肢，初病未甚可不痛。然渐积日久，愈滞愈甚，形成高血尿酸、高脂血症，终必突发骨关节肿痛。湿浊内蕴，苔见浊腻，脉滑，此症状在临床上超过半数以上。因此，勿吃富含嘌呤的动物内脏，少饮酒以防滋生湿热，减少劳损，方能有效防止复发。何毅以健脾利湿、祛风通络法内外合治痛风性关节炎，获满意疗效。

　　

　　内服基本方：组成：党参、山药、薏苡仁、忍冬藤各30g，地龙、茯苓、滑石、威灵仙各20g，苍术、黄柏、泽泻各15g，甘草6g。

　　

　　随症加减：红肿较重者加金银花30g，生石膏60g；痛甚者加延胡索20g，制川乌（先煎）15g;夹瘀者加赤芍15g，丹参30g，三棱10g；尿路结石加金钱草、海金沙各30g，石韦15g。水煎服，每天1剂，分3次服。治疗期间禁食高嘌呤食物、禁酒，注意卧床休息。

　　

　　外治用如意金黄散：根据患部面积大小，以适量的药粉与蛋清调成糊状，摊在油纱布上贴患处，再贴敷料包扎，每天换药1次。

　　

　　【病案举例】

　　

　　张某，男，58岁，干部，1997年2月22日初诊。

　　

　　于3年前无明显诱因突然出现双足第1跖趾关节红肿疼痛，功能障碍。予静脉滴注青霉素，口服秋水仙碱、消炎痛片及中药，半月后症状好转，但关节处仍有轻度红肿疼痛，尤以活动时加重。此后每于饮酒或劳累后复发，开始每年发作1～2次，近年来复发次数增多，近日再次复发，前来我科诊治。

　　

　　诊见：双足第1跖趾关节红肿疼痛，触之灼热，夜不能寐，口干，乏力，纳差，小便黄，舌红、苔黄腻，脉滑数。血尿酸检查为580μmol/L。

　　

　　诊为痛风性关节炎，证属脾虚湿盛，湿热内蕴，痹阻经络。

　　

　　治以健脾利湿，通络止痛。用上法治疗12天后，血尿酸降至320μmol/L，患部红肿热痛消失，功能恢复正常。

　　

　　张军针药合用治痹证

　　

　　张军是贵阳中医学院第二附属医院主治医生。

　　

　　痹证是指外邪侵袭肢体而致肢体疼痛肿胀、麻木或屈伸不利的病证，严重者可致肢体残废，丧失生活自理能力和劳动能力，给患者带来极大的痛苦。张军认为，本病相似于现代医学中的类风湿关节炎、风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎，其中尤以类风湿关节炎、风湿关节炎、痛风最为多见，且发病率还有升高的趋势，为针灸科的常见病、多发病。张军近年来运用针灸疗法结合痛风灵药物治疗痹证，特别是顽固性痹证，取得了较好的疗效。

　　

　　张军认为，痹证为风、寒、湿邪流注经络、肌肉、关节等所致，《内经》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”张军认为本病患者的病情多缠绵，治疗颇为棘手。《济生方》指出“皆因体虚，腠理空虚，受寒湿气而成痹也”。从痹证的病因病机来说，该病证必然极为复杂绵缠，尤其多数病人已经是多次反复发作，给临床治疗带来一定的难度。

　　

　　1．针灸处方

　　

　　主穴：热痹：大椎、曲池；痛痹：肾俞、关元、命门；着痹：脾俞、足三里、阳陵泉、商丘；行痹：风池、膈俞、血海、三阴交。

　　

　　随证取穴：肩部：肩髑、肩髎、合谷、外关、后溪；肘部：曲池、合谷、外关、手三里；腕部：阳池、外关、阳溪、合谷；膝部：犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳点、委中、风市；踝部：申脉、照海、昆仑、太溪、解溪。

　　

　　以上穴位根据病位取单侧或双侧，均使用泻法，每日1次，留

　　

　　针30分钟，15天一疗程，休息2～3天后，继续下一个疗程，共治疗3个疗程。

　　

　　2．配合药物

　　

　　痛风灵：系贵州高原彝药厂生产的中草药制剂，具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛的功效，主要由香樟根、透骨香、三角枫等组成。临床上主要用于治疗痛风、类风湿、风湿痛等。

　　

　　用法：每次口服20mL，每日3次，15天一疗程，共3个疗程；同时，每次针灸毕，用纱布浸湿痛风灵药液敷于痛处，并用TDP照射20～30分钟，疗程和针灸疗程保持一致。

　　

　　朱良春泄化浊瘀治痛风

　　

　　痛风之名，始于李东垣、朱丹溪，但中医之痛风是广义的历节病，而西医学之痛风，则系指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其继发症，所以病名虽同，概念则异。从临床观察，有其特征，如多以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多；关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。从病因来看，受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻，才是其主要病机，且此湿浊之邪，不受之于外，而生之于内。因为患者多为形体丰腴之痰湿之体，并有嗜酒、喜啖之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，因之痰湿滞阻于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛，结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾，初则腰痛、尿血，久则壅塞三焦，而呈“关格”危候，即“痛风性肾炎”而致肾功能衰竭之症。凡此悉皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟，故朱良春教授称之为“浊瘀痹”。

　　

　　朱良春教授认为痛风的发生是由于浊瘀为患，所以治疗上应坚守“泄化浊瘀”这一法则，审证加减，浊瘀即可逐渐泄化，而血尿酸亦将随之下降，从而使分清泌浊之功能恢复，而趋健复。这也说明：痛风虽然也属于痹证范围，具有关节疼痛、肿胀等痹证的共同表现，但浊瘀滞留经脉是其特点，若不注意此点，以通套治痹方药笼统施治，则往往难以取效。

　　

　　另外，朱良春教授认为在此治则的基础上还需要辨证辨病，灵活用药。朱良春教授治痛风常用的处方用药：土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽是泄浊解毒之良药，伍以赤芍、地鳖

　　

　　虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，则可促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效，能明显改善症状，降低血尿酸浓度。朱良春教授曾取以上药物制成“痛风冲剂”，经6年多的系统观察，大多数病例在服药2～3天后，症状有显著改善，继续服用，可以获愈。至于蕴遏化热者，可加清泄利络之律草、虎杖、三妙丸等；痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛；漫肿较甚者，加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，可加速消肿缓痛；如关节僵肿，结节坚硬者，加炮甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。如在急性发作期，宜加重土茯苓、萆薢之用量，并依据症候之偏热、偏寒之不同，而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络；或加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾、鹿角霜等以温经散寒，可收消肿定痛、控制发作之效。体虚者，又应选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨。至于腰痛血尿时，可加通淋化石之品，如金钱草、海金砂、芒硝、小蓟、茅根等。

　　

　　【病案举例】

　　

　　病例1：夏某某，男，55岁，干部，1988年3月14日就诊。

　　

　　主诉：手指、足趾小关节经常肿痛，以夜间为剧，已经5年，右手食指中节僵肿破溃，亦已2年余。

　　

　　病史：5年前因经常出差，频频饮酒，屡进膏粱厚味，兼之旅途劳顿，感受风寒，时感手指、足趾肿痛，因工作较忙，未曾介意。以后每于饮酒或劳累、受寒之后，即疼痛增剧，右手食指中节及左足拇趾内侧肿痛尤甚，以夜间为剧，即去医院就诊，作风湿性关节炎处理，曾服炎痛喜康、布洛芬等药，疼痛有所缓解，时轻时剧，终未根治。2年前右手食指中节僵肿处破溃，流出白色脂膏，查血尿酸高达918μmol/L，确诊为“痛风”，即服用别嘌呤醇、丙璜酸等药，症情有所好转，但因胃痛不适而停服，因之肿痛又增剧，乃断续服用，病情缠绵，迄今未愈。

　　

　　检查：形体丰腴，右手食指中节肿痛破溃，左足大趾内侧亦肿痛较甚，入暮为剧，血尿酸714μmol/L，口苦，苔黄腻，质衬紫，脉弦数。右耳翼摸到2枚痛风石结节，左侧有1枚。

　　

　　诊断：浊瘀痹（痛风）。

　　

　　治疗：泄化浊瘀，蠲痹通络。

　　

　　处方：土茯苓60g，生薏苡仁、威灵仙、律草、虎杖各30g，萆薢20g，秦艽、泽兰、泽泻、桃仁、地龙、赤芍各15g，地鳖虫12g，三妙丸10g(包煎)。10剂。

　　

　　3月25日二诊：药后浊瘀泄化，疼痛显减，破溃处分泌物有所减少，足趾肿痛亦缓，苔薄、质衬紫稍化，脉细弦。此佳象也，药既奏效，毋庸更张，继进之。上方去三妙丸，加炙僵蚕12g，炙蜂房10g。15剂。

　　

　　4月10日三诊：破溃处分泌已少，僵肿渐消，有敛愈之征；苔薄，衬紫已化，脉小弦。血尿酸已接近正常，前法续进，并复入补肾之品以善其后。上方土茯苓减为30g，去赤芍、律草，加熟地黄15g，补骨脂、骨碎补各10g。15剂。

　　

　　10月5日随访：手足指、趾之肿痛，迄未再作。

　　

　　病例2：郭某某，男，57岁，农民。

　　

　　2000年1月7日初诊：确诊痛风及类风湿性关节炎，均已多年。双手十指变形，左手小指有痛风结石，全身关节酸痛，近日足趾突发红肿热痛，故来就诊。纳可，便调，舌红绛、苔黄浊，脉弦。此浊瘀阻络，有化热伤阴之证，治宜泄化浊瘀，养阴清热，通络定痛。

　　

　　处方：①青风藤、土茯苓、泽兰、泽泻、豨莶草、炒元胡各30g，生地20g，没药、赤白芍各15g，炙蜂房、炙地鳖虫各10g。14剂。②痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。③益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。

　　

　　2月8日二诊：既往曾用激素未相告，用中药后擅自将强的松每天4次突然停服，故痛反剧，肿不消，口干、痰多，二便正常，苔中白腻，舌红，脉弦。前法损益。

　　

　　处方：①穿山龙50g，土茯苓、豨莶草、青风藤、泽兰、泽泻、金养麦、炒元胡各30g，徐长卿、没药、地龙、赤芍、炙僵蚕各15g，皂刺、地鳖虫、当归各10g，甘草6g。14剂。②痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。③益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。

　　

　　3月14日三诊：药后肿痛缓解，舌红，苔白腻，脉弦滑。激素已撤除，原法出入。

　　

　　处方：①穿山甲50g，鸡血藤、土茯苓、威灵仙、金养麦各30g，徐长卿15g，制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，凤凰衣8g。30剂。②痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。③益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。随访已趋缓解，嘱忌食含嘌呤类食物，如各种豆类、海鱼、动物内脏、菠菜等及酒，多饮水，仍每日服益肾蠲痹丸2包，以期巩固。

　　

　　【按】长期使用激素者，在改服中药的过程中均需递减，不可骤停。方中用穿山甲，且所用剂量甚大，据朱良春教授使用体会，似有替代激素的作用，而无激素的副作用；金荞麦则为良好的祛痰化瘀、清热消炎药。

　　

　　病例3：张某某，男，70岁。

　　

　　1999年11月10日初诊：双手指关节肿痛月余，伴晨僵1小时，左手中指关节严重红肿热痛，犹如胡萝卜，活动受限，二便调，纳可。查：血尿酸666mmol/L，ENA总抗体阳性，白细胞3.67×109/L，血沉56mm/h，肌酐15.6mg/L。舌红，苔薄白中裂，脉细小弦。此类风湿性关节炎合并痛风，不易速解。治宜蠲痹通络，佐以泄化浊瘀。

　　

　　处方：①穿山甲、鸡血藤、威灵仙、生黄芪、青风藤、泽兰、泽泻、土茯苓各30g，生地黄20g，乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，凤凰衣、甘草各6g。7剂。②益肾蠲痹丸4g×21包，每服4g，每日3次，饭后服。③痛风冲剂9包×3袋，每服1包，每日3次，饭后服。

　　

　　11月20日二诊：药后关节肿痛减轻，口干，二便正常，但遇寒痛剧，舌脉同前。复检：血尿酸540mmol/L，原法续进。

　　

　　处方：①穿山龙、豨莶草、鸡血藤、土茯苓、威灵仙各30g，制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g。7剂。②痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。③益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。

　　

　　11月27日三诊：近有低热T37.8℃左右，便溏，神疲，心悸，夜寐不安，血沉28mm/h，脉细涩。此症顽固，常有反复，原法续进。

　　

　　处方：①穿山龙、鸡血藤、威灵仙、鹿含草、律草、土茯苓、怀山药各30g，白薇、地骨皮各20g，乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，甘草6g。14剂。②痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。③益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。

　　

　　12月11日四诊：低热渐除，神疲，纳可，寐不实，舌苔白腻，脉细小数，原法续进。处方：①上方加炒薏苡仁、夜交藤各30g。14剂。②痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。③益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。

　　

　　12月25日五诊：肿痛已消除，惟神疲、低热未已，需耐心服药，方能痊愈。

　　

　　处方：①上方30剂。②痛风冲剂9包×10袋，每服1包，每日3次，饭后服。③益肾蠲痹丸4g×90包，每服4g，每日3次，饭后服。随访已愈。

　　

　　【按】此案亦是类风湿性关节炎并发痛风，二者都是顽缠难愈的疾病，发生在一人身上，就更显得难以入手，前人著作中也鲜有可资借鉴的成例。初诊用乌蛇、蜂房、地鳖虫、地龙、僵蚕等蠲痹通络为主，佐以泽兰、泽泻、威灵仙、土茯苓、穿山龙泄浊化瘀；二诊因受寒而痛，加川乌；三诊因发热加律草、白薇、地骨皮；四诊因寐不实而加夜交藤，都是因证而施，而蠲痹通络、泄化浊瘀的主导方针不动，且汤丸并进，意在加强作用，并鼓励患者耐心服药，结果在五诊时即收肿疼尽消之效。

　　

　　陈志民点穴按摩舒筋通络

　　

　　陈志民是福建省厦门市同安区医院医师。

　　

　　陈志民运用点穴按摩法配合中药“活络散”热熨和练功活动，治疗膝部损伤后功能障碍取得了良好效果。陈志民认为，运用点穴按摩舒筋法治疗膝损伤后功能障碍，要遵循辨证施治原则，先予循经点穴理气，使局部气血流畅，经络疏通，再施以按摩舒筋手法，采用指揉法，以行气血，散瘀结，拔伸屈膝摇摆手法，以分筋理络，松解粘连，利于功能恢复。

　　

　　具体治疗方法：

　　

　　1．穴按摩舒筋法

　　

　　医者以拇指分别点按患侧“足三里”、“承山”、“阳陵泉”，至下肢有酸胀感，放松手指，以下肢有发热感为度，然后点按“委中”穴，起到指针麻木作用。

　　

　　2．治疗手法

　　

　　(1)揉膝法：患者仰卧位，医者以双手掌分别置膝关节内外侧，抢而团揉，持续着力，和缓自如，施以内劲，而后用拇指掐内外膝眼及关节缝，揉按3次，令其调和气血，缓解痉挛。

　　

　　(2)点按舒筋法：医者分别点按患侧“承扶”、“委中”、“承山”、“内外膝眼”、“阳陵泉”、“阴陵泉”、“足三里”等穴。而后取患肢大腿至膝部自上而下顺其筋络，反复推揉。再令患肢伸直，医者拇指与其他四指分开捏握住髌骨，进行上下滑动，再点按双膝眼2次。取活血散瘀，舒筋通络之功。

　　

　　(3)拔伸屈膝法：患者仰卧位，患肢伸直，拔伸片刻，医者一手按住髌骨上缘，另一手握住患肢踝部，先小幅度地缓缓来回屈伸膝

　　

　　关节，以舒缓筋节，疏通血气。

　　

　　(4)松髌法：以右侧为例。医者右手拿住患肢小腿下端，令患者屈膝屈髋，左拇指半屈位顶住髌骨上缘，患者伸直下肢时，拇指向下顶压髌骨。其作用为松解髌骨周围软组织粘连。

　　

　　(5)摇摆揉筋法：医者两手握拢患膝，腋窝夹住患肢踝部，行膝关节摇摆，顺逆各摇摆3次，再揉捏内外侧副韧带，以分筋理络，松解粘连。

　　

　　3．功能锻炼

　　

　　当先辨明伤情，以度测练功，患者症状一俟好转，随即适当练习腿功，如“行者下坐”、“白鹤转膝”、“仙踪徘徊”。练功时，乃应全神贯注，贵乎动中求静，循序渐进。每日早晚各行1次。

　　

　　练功前，外用自拟中药“活络散”热熨患处。组方：生川乌10g，生草乌10g，乳香8g，独活12g，赤芍9g，红花8g，山甲片9g，地龙8g，利根香12g，羌活12g，桂枝9g。研粉，布包备用。

　　

　　丁锷分期辨证综合治疗

　　

　　丁锷教授自幼从师学医，早年从事内科杂病的研究，后从事中医及中西医结合外科、伤科的临床、教学及科研工作。擅长中医骨伤科、内科疑难杂病，尤其对颈椎病、股骨头坏死及腰椎间盘突出症等疾病有独到的见解和诊治方法。在临床实践中总结出“消瘀接骨散”、“颈椎活血片”等9个自拟方。现在是安徽中医学院骨伤专业硕士研究生导师，是安徽省名中医、全国500名名老中医学术经验继承导师，享受国务院政府特殊津贴。

　　

　　髌骨软骨软化症（简称髌骨软化症）是膝关节疼痛的常见原因之一，该病约占膝关节疾病的63%。髌骨软化症属中医学“痹证”、“鹤膝风”等范畴，发病多为创伤，跌打损伤后气血虚弱，瘀血阻滞，风寒湿邪侵龚所致；或为年老体质虚弱，肝肾亏虚，气血不足，卫外不固，不能滋养润滑膝关节，风寒湿邪乘虚而入为病。究其发病机理乃为脾肾亏虚，寒痰凝滞，痹阻经络而成。本病多发生于青年人，如田径、登山运动员，舞蹈演员等。起病缓慢，最初感膝部隐痛、乏力，以后髌骨周围按压疼痛，劳累后加重，上下楼梯困难，严重者影响步行。X线摄片检查早期可没有明显的改变，后期的侧位及切线位片可见到髌骨边缘骨质增生，髌骨关节面粗糙不平、软骨下骨硬化，髌股关节间隙变窄等改变。髌骨软化症是髌股关节软骨的一种退变性病变，其特点是髌骨软骨纤维性变、鳞片状碎裂，最后软骨糜烂暴露骨质，出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限，晚期在髌骨边缘可有骨刺形成。

　　

　　丁老认为髌骨软骨损伤是可以修复的。本病是由于风、寒、湿、瘀等邪气侵袭关节，经脉气血瘀阻于局部，导致气血营卫失调。

　　

　　在治疗上，丁老根据分期辨证的不同，采取不同的治则。丁老认为本病早期以实邪为主，气滞而血瘀。治则以攻为主，给予理气化痰、散结解瘀、通络止痛之法。具体用药中，活血祛瘀尤喜用虫类药；理气止痛药其中细辛的用量达10g左右，淫羊藿的用量在20g以上。疼痛较剧者，加用新癀片，祛风除湿常用正清风痛宁等。丁老认为中期虽然多虚实掺杂，但仍以实邪为主。治则为攻补同用。其中黄芪往往采用生黄芪、大量，最大可达200g，超过常规用量的数倍。并且常配伤科接骨片以活血化瘀、调和营卫。后期多肝肾两虚或气血皆虚。治则以扶正为主，给予益气养血、补肾壮骨。丁老偏于温补，尤善于补益气血及温补脾肾。同时，常予由三七、天麻、肉桂、当归、红花、人工牛黄等组成的颈椎活血胶囊（丁老经验方）长期口服，活血祛瘀、补虚扶正。

　　

　　针对髌骨软化症出现的关节疼痛，丁老除辨证用药内服外，还采用消瘀散（五加皮、白芷、丁香、桂皮、川芎等药物共研末制成）外敷局部，以达活血化瘀、通络止痛的目的。

　　

　　另外，在行中药外敷同时，时常结合膝关节熏洗疗法（五加皮、白芷、丁香、桂枝、花椒、红花、炒小茴香等煎汁熏洗）以促进疗效。局部血液循环的改善，气血的调畅，有利于软化的重新修复；增加未软化关节面的血液供应，起到预防的作用。

　　

　　【病案举例】

　　

　　朱氏，女性，43岁。1998年11月19日初诊。右膝关节外伤后出现膝部疼痛，反复发作2年余。膝关节疼痛，肿胀，肢体乏力，下蹬困难。受凉、阴天及活动过多时疼痛加重，休息后疼痛好转。查体可见：舌苔淡白，寸口脉沉且弦。右膝关节肿胀不明显，外膝眼处压痛阳性。X线片示：右髌骨关节面不光滑。诊为髌骨软化症。辨证认为病程属于早期，证属经络阻滞、气血失调、兼杂寒湿。治则以调理气血舒通经络为主。方用：桃仁、地黄、川芎、细辛各10g，当归12g，淫羊藿、牛膝、芍药各20g，半夏、甘草各9g，茯苓15g，每日1剂，水煎服2次。连服3周，白天用五加皮、白芷、丁香、桂枝、花椒、红花、炒小茴香各10g，煎水取汁局部熏洗治疗，夜间用消瘀接骨散外敷；3周后改服颈椎活血片，每次5片，每日2次，新癀片4片，每日3次，并逐渐作股四头肌锻炼，1个月后诸症悉除。

　　

　　髌骨本身没有血液和淋巴液供应，损伤后恢复很慢，会给治疗带来困难。所以早期发现，及早治疗是非常重要。一旦发病，要针对不同时期的不同特点进行综合治疗，以期达到最好的效果。

　　

　　施延庆针药并用治鹤膝

　　

　　“鹤膝风即风寒、湿之邪痹于膝者也”。施延庆主任医师积多年临床经验，创立了用温针加中药汤剂的方法治疗鹤膝风，以针灸攻其外，汤药治其内，针药兼施，屡屡见效。

　　

　　施老的消肿七针方：

　　

　　取穴：犊鼻、内膝眼、白海、梁丘、阳陵泉、足三里、阴陵泉。膝关节肿胀明显的患者，加三阴交、复溜；疼痛明显的患者，加鹤顶、妥中。温针，留针20分钟，隔天1次，5～7天为一疗程。温针以上诸穴，能够温阳利湿，消肿通络。

　　

　　施老的汤药用温阳解凝汤：熟附块10g，麻黄5g，大熟地12g，白芥子10g，沙子芩10g，苍术、白术各10g，汉防己10g，泽泻10g，独活10g，炙甘草6g，牛膝10g。膝关节肿胀明显者加蒲公英、防己；疼痛明显者加鹿角霜；日久成瘀者加白花蛇舌草；身体虚弱者加黄芪。温阳解凝汤能够温阳利水，祛风止痛，攻补兼施。施老常用此方，往往在一二诊后即获显著疗效。但是，临床应当注意的是，对阴虚伴有邪热的患者慎用此方。

　　

　　另外，施老提出，患者临床症状好转后可改用四物四藤汤加减：生地黄、赤白芍、当归、川芎、忍冬藤、络石藤、海风藤、鸡血藤，养血和络祛风。

　　

　　吴有鲁去液汤治膝关节积液

　　

　　膝关节积液是膝关节损伤后出血未加以正确的制动止血治疗，活动过多过大，导致血肿液化所致；或者是急性损伤或慢性劳损等刺激而产生膝关节滑膜的无菌性炎性反应。多认为是当膝关节长时间单一动作超量运动之后，滑膜组织充血水肿，红白细胞、肌纤维素渗出与关节腔内压升高及氧分压下降呈正相关，且当渗出速度超过滑膜代偿性吸收速度时，关节积液，进而使关节腔内压继续升高、氧分压再度下降的恶性循环，久之滑膜退变，脂肪化生等慢性无菌性炎症形成。其病理表现均为：滑膜血管扩张、充血，血浆、红细胞、白细胞等向关节腔内大量渗出，同时滑膜细胞活跃而产生大量的黏液素和纤维素，从而导致关节肿胀、疼痛，关节功能受限，关节腔积液。如不及时正确地治疗，可以导致滑膜肥厚、粘连或软骨萎缩等影响关节伸屈功能，长期可导致关节骨质增生，退行性关节炎。

　　

　　祖国医学认为该病属“痹证”“鹤膝风”等范畴。吴有鲁按中医理论分析认为本病是因为血瘀阻络、水湿流注关节，使关节经络阻塞、瘀湿阻而化热，从而导致湿热瘀阻之证。治疗宜用清热化湿，祛瘀通络之法。吴有鲁用自拟去液汤治疗膝关节积液，同时按发病之早、中后期加减用药，取得了良好的临床效果。早期用三七、血竭加强活血化瘀、凉血止血、通络止痛之功；中后期加用山药、山萸肉健脾、补肾散寒使积液早散。吴有鲁认为在此基础上再配合相同的活血化瘀、散寒止痛、清热利湿的外用方药，使药液直接作用于患处，加强局部的血液循环，改善了组织间的低氧环境，减少渗出，降低炎性反应，借助于外用药的热效应和药物效应，使局部

　　

　　的瘀阻得以温通，从而加快滑膜损伤修复愈合和关节功能恢复，有利于积液尽快消除。

　　

　　去液汤：炒苍白术各10g，泽泻10g，怀牛膝15g，川柏10g，萆薢10g，滑石粉（包煎）10g，茯苓20g，路路通10g，延胡10g，川桂枝10g，甘草5g，生黄芪30g。

　　

　　其中苍术、泽泻、川柏、萆薢、滑石粉清热化湿，利水退肿，使关节内之积液得以清除；生黄芪、茯苓、白术、怀牛膝健脾益气、和中利湿，充分发挥脾之利水功能，气行则水除；延胡活血止痛、祛瘀生血；桂枝散寒利湿通络；路路通舒筋活络，调理经脉，使关节伸屈自如；配以甘草调和诸药。

　　

　　分别按早期、中后期加减治疗。早期加三七、血竭；中后期加山萸肉、山药、伸筋草。每天1剂，水煎服，早晚分服。7天为一疗程。治疗早期，积液明显者用夹板或石膏托固定7～15天。去除固定后，早期行股四头肌功能锻炼。住院病人可作功能锻炼，以防股四头肌萎缩。同时配合中药外洗治疗，用以上口服中药煎第3煎，煎至100mL左右，外洗患膝或用药渣作热敷患肢，每天1次；亦可以用以下处方：川桂枝、防风、伸筋草、艾叶、透骨草、荆芥、羌独活、五加皮、海枫皮各10g，加用乳没各6g，桑枝、虎杖根、泽泻各30g，煎汤外洗。每天2次。

　　

　　王永刚宣痹汤治慢性滑膜炎

　　

　　外用药渣熏洗患处是使其药物直接作用于患肢膝关节，加强和改善局部血液循环，促使关节粘连分解，组织间液的回流吸收，达到消肿止痛，使关节活动功能尽快得到恢复。王氏用本方治疗病人30余年，大部分病人患肢膝关节肿胀疼痛消失，功能活动恢复正常，能正常工作，半年内无复发。偶有部分病人肿胀疼痛基本消失，一般活动尚可，如遇天气变化或劳累后有轻度疼痛，或者还有轻度肿胀、疼痛，膝关节活动轻度受限，天气变化、劳动后局部症状加重，浮髌试验可疑阳性。

　　

　　治疗方法：

　　

　　①内服。自拟宣痹汤：丹参15g，川芎12g，牛膝18g，云苓12g，泽泻20g，木瓜20g，木通10g，威灵仙30g，伸筋草30g，川断12g，细辛3g，甘草6g。水煎服，每晚1剂。

　　

　　②外用熏洗：服药后，用其药渣，每加水1000mL左右煎10～15分钟。用药水先熏患肢膝关节部10分钟。当水温在50°左右情况下，用毛巾沾其药渣洗患处，水凉为止。每天可熏洗2次。

　　

　　宣痹汤方中，丹参养血活血；川芎为血中之气药，通达气血增强行血散瘀；云苓、泽泻健脾利湿泄热，二药合用泻补相合；木瓜舒筋活络和胃化湿；威灵仙祛风除湿通络止痛；伸筋草通利关节；川断、牛膝强筋骨，补肝肾，牛膝并领诸药下行；木通通利血脉，利水泄热；细辛祛风止痛；甘草调和诸药，统药直达病所。诸药配合，舒筋活络，利水消肿，行气活血，达宣痹止痛之功效。

　　

　　治鹤膝风三方

　　

　　膝关节是全身中结构最复杂、最大、所受杠杆作用最强的一个关节，它虽为屈曲关节，但其运动是三维的。关节部位浅表、负重力大、稳定性差，是容易受损伤的屈曲关节，常可伤及韧带、骨腱、滑膜、半月板等引起疼痛，所以膝痛症一直是中西医治疗的难题。膝痛症多属于中医鹤膝风的范畴。鹤膝风，风湿热结于膝也。患鹤膝风，或肘骨节肿痛，或肿而不痛，不问已溃未溃，用三五剂后，当用调补之药；或痢后脚痛缓弱，不能行履，名曰痢风；或两膝肿痛，脚胫枯腊，亦名鹤膝风。

　　

　　热胜则肿，肿甚则肌肉消削而膝如鹤也。痛甚因风，宜用后方，或独活寄生汤。

　　

　　主方：麻黄、甘草、半夏、粟壳（去筋）各10g，桂枝5g，白芍、防风、荆芥各10g，生姜12g，酒二碗煎，露一宿再煎，温服，出汗为度。上痛加羌活，下痛加牛膝、薏苡仁。

　　

　　独活寄生汤（并主痛风）：独活9g，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄、白芷、细辛各6g。姜水煎。

　　

　　大防风汤：鹤膝风、熟地黄、白术、人参、川芎、附子、羌活，牛膝、杜仲、当归、甘草、白芍；痢后鹤膝风，熟地、白术、防风、当归、白芍、杜仲、黄芪各4份，附子、川芎各3份，牛膝、羌活、甘草、人参各2份。一方无羌活有茯苓，姜枣煎服。祛风顺气，活血壮筋，治足三阴经亏损，外邪乘虚。

　　

　　张金先阳和汤加减治髌骨软化症

　　

　　张金先是江西省人民医院副教授。

　　

　　髌骨软骨软化症（简称髌骨软化症）是膝关节疼痛的常见原因之一，该病约占膝关节疾病的63%。临床症状与体征：膝前痛，且多开始部位不清，疼痛深在而持久；上下楼、爬坡、下跪及下蹲、久坐后起立疼痛加重，务农劳动或剧烈运动后更加严重；有些临床表现膝关节“假交锁”现象，“打软腿”；膝关节有明显弹响及髌股摩擦音；关节周围畏寒及肿胀；浮髌试验或下蹲试验阳性；股四头肌肉萎缩。X线站立位、正侧位摄片：表现为髌骨密度减低，骨小梁变细致密或模糊。在骨质疏松基础上如类骨质形成过多，髌骨即发生软化、变形等。屈膝20度；进行CT检查，发现有程度不同的髌股排列错乱和股骨外髁发育不全，髌骨软骨面增厚、变薄，表面不规则，甚至缺损、骨质外露、硬化等。

　　

　　髌骨软化症属中医学“痹证”、“鹤膝风”等范畴。张金先认为其发病多为创伤，跌打损伤后气血虚弱，瘀血阻滞，风寒湿邪侵袭所致；或为年老体质虚弱，肝肾亏虚，气血不足，卫外不固，不能滋养润滑膝关节，风寒湿邪乘虚而入为病。张金先认为其发病机理乃为脾肾亏虚，寒痰凝滞，痹阻经络而成。张金先采用阳和汤加减水煎内服，配合股四头肌肉锻炼，临证时每每见效。张金先用熟地温补营血；鹿角胶填精补髓，强筋壮骨；借炮姜、肉桂散寒解凝；麻黄开腠理以达表；白芥子祛皮内膜外之痰；甘草解表调和诸药。组方集温补营血与解散阴凝寒痰为一体，使寒消痰化。药理效应为改善局部的血循环，减少炎性渗出并促进渗出液的吸收，加快病理产物的自我吸收和排泄，从而疏通关节，加强对膝关节的温煦和滋

　　

　　养，促进髌骨和膝关节软骨面修复，改善膝关节功能，正所谓一通则百通，通则不痛矣。个别1～2年随访复发者，也可采用手术治疗。

　　

　　以阳和汤为基本方加味：肉桂、麻黄、白芥子、汉防己、鹿角胶（另烊）各10g，鸡血藤20g，木瓜、炮姜各6g，甘草3g。每日1剂，水煎取汁500mL，分上、下午饭后2小时温服。

　　

　　临床根据症状及素体差异辨证分型施治，加减如下：

　　

　　(1)肝肾两虚型：以膝关节酸痛无力、打软腿为主，治宜补益肝肾，强润筋骨，上方去汉防己、木瓜，加山茱萸20g、阿胶10g（另烊）。

　　

　　(2)寒瘀凝滞型：以膝部疼痛、畏寒、遇冷加重、舌有瘀点为主症，治宜温经散寒，祛瘀止痛，上方去木瓜、汉防己，加附片、甲珠、知母各10g。

　　

　　(3)湿痰阻滞型：以膝部肿胀、浮髌试验阳性、肢体沉重、困倦无力为主症，治宜燥湿化痰，通络止痛，上方去鸡血藤、炮姜、肉桂，加黄柏、苍术各10g，薏苡仁30g，淮山药、竹沥各20g。

　　

　　蓝美成补阳还五汤治雷诺

　　

　　雷诺氏病又称雷诺氏综合征，属原发性肢端动脉痉挛性疾病，而症状典型属继发性者则称为雷诺氏现象。症状发作与寒冷及情绪激动有关。其病理特征是肢端动脉痉挛或功能性闭塞，其后毛细血管和小静脉亦痉挛，导致局部皮肤苍白；肢端动静脉痉挛很快消退，造成毛细血管内血液瘀滞、缺氧，出现紫绀；血管痉挛后期血液循环恢复，可出现反应性充血，局部呈潮红。因此，肢端皮肤苍白、紫绀、潮红成为其临床症状特点。雷诺氏病属微循环障碍性疾病，引起肢端动脉痉挛的原因目前尚未明确，西医对雷诺氏病的药物治疗疗效不很理想。本病相当于中医四肢厥冷证或寒厥、痹证，通常以温阳散寒、活血通络法治疗。

　　

　　蓝氏认为本病有相当明显的瘀证表现。从辨证分析可见：雷诺氏病是气虚为本，瘀证为标，病位在四肢（四末）。脾主四肢，气为血帅，四末乃阴阳之会，气之大络。气虚（阳虚）无力鼓动气血以达四末，四末失于温熙；及逢寒邪，络脉收引，“相输之会，行相失也，气何由还”？故见气血瘀滞之象。

　　

　　补阳还五汤传统上主治半身不遂，证属气虚血瘀、络脉瘀阻。该方创制人王清任在《医林改错》“半身不遂论叙”中认为：半身不遂一证清以前“独张景岳有高人之见，论半身不遂大体属气虚，易中风之名，著非风之论，惟引用《内经》厥逆”。补阳还五汤立方有其气虚、厥逆、气不达于四肢等病机方面的考虑。蓝氏认为选用补阳还五汤从气虚血瘀角度，针对缺血性、微循环障碍等病理改变治疗雷诺氏病应是有据可依的。补阳还五汤由黄芪、赤芍、川芎、当归尾、桃仁、红花、地龙等7味中药组成。方中黄芪以生用为宜，可

　　

　　大补脾胃之元气，使气旺以促血行，且可祛瘀而不伤正，有推动诸药行于体内之力；当归尾、川芎、赤芍活血化瘀，佐以桃仁、红花、地龙化瘀通络，共奏益气活血通络之功，使气旺血行、瘀祛络通，“四末解则气从合”，气血贯通，四肢得其温养，则肢末发凉、苍白、紫绀、麻木刺痛诸症自解。临床上，由于雷诺氏病常遇寒而发，故温经散寒亦为常用之法，可辨证选用附子、鹿角胶、桂枝、细辛、淫羊藿等；对于血瘀为主者，可加大活血祛瘀药的应用，如乳香、没药、丹参、苏木、鸡血藤等；还可配合原方（第三煎）外洗，在适当温度下（一般以43℃为宜），通过药力促使局部血管平滑肌松弛，缓解痉挛，促进血液循环，以减轻发作程度，缩短发作时间。

　　

　　蓝氏根据中医辨证将雷诺氏病分为2型：①阳虚寒凝型：患肢发凉，遇冷则肢端肿胀、麻木刺痛，皮肤苍白、紫绀、潮红，得温则皮色恢复正常，疼痛消失，舌苔薄白，舌质淡胖，脉迟弦或沉细。②血瘀型：肢端长时间出现青紫或紫红、肿胀，皮肤发凉、麻木、疼痛，舌苔白、舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉细。治疗以补阳还五汤为基本方辨证加减。

　　

　　基本方：赤芍9g，川芎6g，桃仁6g，红花6g，当归尾9g，地龙10g，黄芪60～120g。

　　

　　阳虚寒凝型加附子9g(先煎)，鹿角胶15g（烊化），桂枝12g，细辛3g；血瘀型加丹参15g，桂枝10g，鸡血藤15g，莪术10g。疼痛剧烈加乳香、没药各10g；因情绪激动诱发或易激动者加柴胡9g，白芍15g。每日1剂，每剂2煎，共煎汤约500mL，头、二煎混合后分早、晚2次温服，15天为一疗程。血瘀型者每天取第3煎液约800mL，液温43℃左右浸泡患肢20分钟。嘱患者注意保暖，避免外伤。

　　

　　孙德药证结合补益气血治脱疽

　　

　　孙老是大同市名老中医之一，曾拜师于叶橘全、李翰卿等名医，从医50余年，对血栓闭塞性脉管炎治疗颇有心得。

　　

　　血栓闭塞性脉管炎属中医“脱疽”范畴，多伴有全身性疾病，且易反复，是临床疑难病症之一。孙老认为本病日久多气血双亏，机体抵抗力低下，气血循经流通不畅，毒邪瘀积致疾病迁延不愈。临床用药注重药证结合，补益气血，辅以清热解毒、理气通络之品，提高机体自身的抵抗力。补气血常用黄芪、当归；清热解毒重用金银花；喜用炮山甲消毒排脓，辅以香附、皂角刺理气通络，常能取得良好疗效。

　　

　　【病案举例】

　　

　　贾某，男，45岁。右足麻木、发凉疼痛4年，经某医院诊断为血栓闭塞性脉管炎。近1年来，足趾溃破、流脓，第2、4趾烂掉1节。足背已溃破，脓血淋漓，不红不肿，足部发凉。疼痛尤以夜间为甚。屡经中西医治疗，无明显效果。诊见：足趾残端肤色略暗，脓血较多，质稀不臭。询其饮食尚佳，二便正常。舌淡、脉微细。证属脱疽日久，气血亏虚。治宜补益气血为主，辅以清热解毒、理气通络之品。

　　

　　处方：生黄芪15g，当归6g，银花60g，香附6g，皂角刺6g，炮山甲5g，甘草6g，生姜6g，每日1剂，水煎服。方中黄芪、当归补益气血，炮山甲消毒排脓，银花清热解毒，香附理气，皂角刺通络。服上方7剂后复诊，去炮山甲、皂角刺，加刘寄奴10g，生黄芪加至30g，银花加至100g。上方加减共服60余剂，溃烂足趾愈合，能参加农田劳动。

　　

　　奚九一辨病邪分强弱治结节性血管炎

　　

　　结节性血管炎，祖国医学称为“瓜藤缠”，多见于30岁以后的中年女性。结节如蚕豆至核桃大小，颜色最初呈鲜红色，逐渐变为暗红或紫红色。局部皮肤可有疼痛及压痛。结节消退后，患处皮肤遗留色素沉着，纤维性结节或轻度萎缩。

　　

　　奚老认为结节性血管炎是因“邪”所致，邪气侵犯肌体，郁积过久而转化为湿热，湿热蕴结于肌肤络脉，导致经络阻滞不通、气血停滞凝积而出现结节、皮肤损害和疼痛。奚老把本病的病因，按表里分为内邪和外邪，按邪的性质分为风、热、痰三邪。若结节红斑走窜，此起彼伏，根据“风善行而数变”，诊为风盛；若结节色红，伴自发性疼痛，局部有明显压痛，诊为热盛；若结节较硬结，呈紫红色，且不易消退，结核菌素试验呈强阳性，诊为痰盛。在临床治疗中，奚老依据风、热、痰邪之偏盛的不同，制定相应不同的方剂。风盛，以祛风为主；热盛，以清热凉血解毒为主；痰盛，以软坚散结化痰为主。对于疾病缓解期的病机，认为主要是气阴不足、肝肾两亏，治疗上应给予益气养阴、补益肝肾之法，药物主要用何首乌、黄精、黄芪、党参、生地黄、地骨皮、麦冬、女贞子等，以巩固治疗效果，防止复发。

　　

　　【病案举例】

　　

　　病例1：张氏，女性，32岁。3周前双下肢发现结节性红斑，此前曾有发热、咽痛病史。3周来结节红斑此起彼伏，呈走窜性。并感觉两侧膝关节、两侧肩关节酸痛难忍，曲伸不利。查体可见舌质红、舌苔薄，寸口脉数。辨证认为属于风盛，风邪侵犯经络，气血瘀阻成痹。治则给予祛风通络。方用：荆芥15g、防风15g、蝉蜕

　　

　　12g、僵蚕12g、地龙12g、豨莶草15g、徐长卿15g、菝葜15g。用药后3周复诊，皮肤未见有新的结节性红斑出现，旧结节较前消退，关节疼痛好转。

　　

　　病例2：李氏，女性，35岁。2周前发现左下肢出现结节性红斑，结节呈蚕豆至核桃大，共约5枚。结节处皮肤颜色鲜红、灼热，自己感觉非常疼痛，全身不适及发热。患系统性红斑狼疮1年，现服强的松(每日20mg)治疗。查体可见舌红少苔，寸口脉细数。辨证认为证属热盛，热毒入营发斑。治则以清热解毒凉血为主。方用：生地黄30g、水牛角片30g、人工牛黄0.6g、青风藤30g、紫草12g、豨莶草15g、白英30g、白花蛇舌草30g、蛇莓30g。用药后2周复诊，结节处皮肤变为暗红色，结节缩小，疼痛消失，继续治疗，随之强的松减量。

　　

　　奚九一清、拔、养、消治疗“老烂脚”

　　

　　奚九一教授现为上海市中西医结合脉管病研究所所长、国家中医药管理局全国中医脉管病医疗中心主任、博士生导师。从事中医、中西医结合研究疑难病症近50年，在医、教、研上作出重大贡献。首创了“因邪致瘀、祛邪为先，分病辨邪、分期辨证”脉管病新诊治法的学术经验。对糖尿病足坏疽、免疫性血管炎、痛风关节炎、颈腰椎肢节痛等有深入研究。经多年研制，筛选内服及外用制剂77种，用于治疗血栓闭塞性脉管炎、肢体动脉硬化性闭塞症、糖尿病足坏疽、深静脉血栓形成、游走性浅静脉炎、浅静脉曲张伴郁血性溃疡、免疫性血管炎、急性丹毒、多发性大动脉炎、痛风等30余种不同类型的脉管炎，并建立了一整套诊断和治疗脉管炎的常规。

　　

　　糖尿病足坏疽为糖尿病的一种并发症，俗称“老烂脚”。糖尿病足坏疽好发于跖趾关节、足底、足背及踝关节周围等处，早期可见单个或多个局限性肿块，压痛，周围皮肤颜色及温度正常，合并感染后局部潮红、灼热。日久溃破，多个溃疡相近则可互相贯通，形成穿通性溃疡。溃破中心可出现失去光泽和弹性或如败絮状肌腱。

　　

　　奚老认为，糖尿病足坏疽大多数是“非缺血性肌腱变性坏死”，将其命名为“糖尿病筋疽”，认为其病因病机、临床表现及治疗方法均与中医“脱疽”有所不同。糖尿病筋疽皆成于阴虚燥热，而脱疽则多责之于寒凝血瘀或湿热蕴结。此类病人或由于长期嗜食肥甘厚味，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津；或由于长期精神刺激，导致气机郁结，化火伤津；或由于素体阴虚，房劳不节，劳伤过

　　

　　度，耗阴伤津，致阴虚火旺，发为消渴。消渴日久，燥热内结，蕴毒成脓，发为筋疽。糖尿病筋疽病位主要在“筋”，即伸屈肌腱为主。由于肝主筋，故脏腑相关则责之于肝。而脱疽多累及肢体末端，即足部皮肤、皮下组织、肌肉，甚至骨骼均受损。糖尿病足坏疽早期周围皮肤颜色及温度正常，合并感染后局部潮红、灼热。日久溃破，溃破中心可出现失去光泽和弹性或如败絮状肌腱。一般病变周围无干黑坏死组织，疼痛无或轻微，患肢大动脉搏动良好，无明显缺血体征。而脱疽则以患肢明显缺血反应为主，肢端苍白、紫绀，甚至干黑坏死，皮温低（合并感染后皮温可增高），患肢大动脉搏动减弱或消失，多见于血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞、糖尿病合并血管严重病变等疾病。根据上述临床特征，可将糖尿病筋疽与脱疽鉴别。

　　

　　奚老将糖尿病筋疽的治疗概括为清、拔、养、消四个字。清即清创，清除变性坏死肌腱及其他坏死组织，用鲸吞法。清创关键在于早期及彻底。而脱疽则只宜蚕蚀法清创，绝不可贪多求快。拔指拔毒祛腐，可用八二丹、九一丹、创灼膏等提脓祛腐。养指滋养肝肾，佐以益气健脾。糖尿病筋疽病理为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。肝主筋，肾为藏精之处，故内治以滋养肝肾为要，佐以益气健脾，助气血生化之源，即宗补后天以养先天之法。消指消炎、消肿及降低血糖。根据局部情况，选用消炎消肿中药，如黄柏、车前子、薏苡仁等。如果血糖升高明显，则应用中西药物降低血糖，控制血糖水平。

　　

　　【病案举例】

　　

　　患者朱某，女，63岁。因左足底溃疡1月就诊。有糖尿病史10余年。1月前无明显诱因左足底肿胀并渐溃破，疼痛不明显。经静脉滴注青霉素、庆大霉素1周，效果不理想。遂来求诊。查体：一般情况尚可，左足底前内侧溃疡约3cm×2cm，可见脓性分泌物，局部肿胀，无压痛。两足背动脉及胫后动脉搏动良好，足趾均无苍白、紫绀或坏死。以“糖尿病筋疽”收住院治疗。入院时空腹血糖16mmol/L。

　　

　　处理：

　　

　　(1)清创。

　　

　　(2)拔毒祛腐，清创后创口内掺入九一丹，创面外敷创灼膏，每日换药1次。

　　

　　(3)滋养肝肾，佐以益气健脾，用自制“除消通脉冲剂”（由生熟地、党参、黄精等组成）内服。

　　

　　(4)抗感染、控制血糖：静脉滴注青霉素、甲硝唑及胰岛素等。

　　

　　住院28天，左足溃疡愈合出院。

　　

　　奚九一祛邪为先分期辨证

　　

　　奚老受“热甚蹶甚”启发，经过40多年的艰苦探索，终于攻克难关、闯出新路。奚老认为脉管炎是由于血管发炎血液凝结而堵塞，造成肢端缺血坏死而使手呈黑色，同时因血管发炎造成血管内膜发热，而并非中医传统理论记载的那样，凡是黑色都起因于寒冷而应活血。于是采用熄火降温、凉血止血疗法，取得较好效果。在此基础上经过不断探索、改进和完善，逐步形成治疗脉管病顽症的方针：“固邪致瘀、祛邪为先”。

　　

　　下肢静脉曲张好发于中老年人，是常见病、多发病，能引起皮肤、血管、淋巴管、脂肪等病变。原发性的静脉曲张因无深静脉病变，故手术疗效较佳。但临床最为多见的还是继发性的静脉曲张，它由深静脉栓塞或瓣膜病等所导致，易发生一系列相关的并发症，如：皮肤紫癜出血、血栓性浅静脉炎、瘀积性皮炎、慢性湿疹、丹毒，甚至出现溃疡、坏死，俗称“老烂脚”。

　　

　　奚老根据40多年诊治脉管病的临床经验，对下肢静脉曲张所致的一系列并发症，以中西医辨病与辨证相结合进行分型，将本组病症统称为“小腿静脉曲张炎变综合征”，认为其病机是久瘀郁络、络热生风、夹湿成疮。下肢深静脉血栓形成，属中医“脉痹”范畴。奚老根据现代医学已经明确的各阶段病理演变过程，以王清任《医林改错》“血热则煎熬成块”的中医“血热”理论为指导，将其分为急性期、亚急性期、慢性期，进行分期辨证治疗。

　　

　　急性期：临床表现为患肢灼热、肿胀、疼痛，浅静脉充盈扩张明显，大多伴体温升高，舌质偏红、舌苔黄腻，脉象滑数有力等实热征象。本期肢体静脉瘀血肿胀症候群呈进行性加剧，故辨证为血热

　　

　　鸱张，证属邪盛。由于血热壅滞络脉，以致新瘀不断发展。治疗以祛邪为先，用清营凉血泻瘀法。方用奚氏清营化瘀冲剂：益母草15g，紫草15g，牡丹皮12g，生大黄5g，玄明粉5g等，可内外并用。内服：每次1包，每日3次，冲服。保持大便每日2～3次，疗程1月。外敷：上方加等量面粉，米醋调如糊，外敷患肢，每日2次。患者应卧床休息至少2周，过早活动需防肺栓塞。患肢平放，不必抬高，以免正气不达，血虚生热。

　　

　　亚急性期：一般病程已超过1月，患肢红、热、肿、痛，肌张力增高、浅静脉扩张等症持续存在，或虽有减轻，但热肿未全去。本期是急性期延续，肢体静脉淤血症候群等持续不解，但无进展。辨证认为是血热瘀滞，“血热”与“瘀滞”并存，证属邪热未靖。治疗：同急性期。

　　

　　慢性期：临床表现为患肢肿胀，朝轻暮重，但不热、肌张力不高；小腿、足部可有皮肤营养改变、溃疡等。舌苔腻，脉象濡或滑。辨证为气虚血瘀湿滞。本期是肢体瘀血肿胀症候群持续存在，相对稳定半年以上无变化者。辨证关键是辨虚的性质。证属邪去正虚，陈瘀湿留。治疗以益气通脉祛湿法。方用：①益气通脉片：黄芪15g，党参15g，石斛12g，当归12g等。服法：每次6片，每日3次。②利湿消肿冲剂：马鞭草15g，薏苡仁30g，茯苓皮15g，车前子12g等。服法：每次1包，每日2次。

　　

　　此外，积极防治并发症：下肢静脉瓣膜功能不全，积极防治脚癣，以免湿性皮炎及溃疡发生。注意劳逸，避免久行久站。若患肢无热，张力不高，鼓励穿弹力袜，帮助静脉回流；若患肢有胀热，且张力高，不宜过早穿弹力袜，以防郁热不化。疾病在各个阶段有不同侧重点，运用中医中药为主，系统地进行内外兼治，如：急性（亚急性）期，拟祛邪为先以提高疗效；缓解期拟扶正化瘀利湿以预防复发。

　　

　　【病案举例】

　　

　　李某，女，55岁，1996年9月18日初诊。右小腿突发向心性肿胀6天，伴低热，难以步行，门诊拟右下肢急性深静脉血栓形成，收治住院。患者发病前有负重行走及胆结石史，否认外伤手术、高血压及心、肝、肾等疾患。检查：呈急性痛苦面容，体温37.6℃。患肢皮色潮红，皮温灼热，浅静脉广泛扩张，下肢肿胀，肌张力增高呈强阳性，右患肢周径较左健侧增粗2～5cm，右腘窝压痛强阳性，板跖试验阳性，右股三角区压痛阳性。动脉扪诊：两足背动脉、胫后动脉搏动正常。舌质红、舌苔黄腻，脉滑数有力。血沉35mm/h，免疫学检测在正常范围，B超盆腔阴性，PV升静脉超声波：右：股静脉可疑阳性、静脉阴性；左：股静脉、静脉血流通畅。静脉彩超检查：右下肢深静脉血栓形成（静脉部位为主）。诊断：右下肢急性股深静脉血栓形成——血热壅滞络脉。治疗经过：平卧休息，以奚氏清营化瘀冲剂内服并外敷（方法同上）。第3天，体温正常，患肢股、髌段上周径均回缩2cm。第12天，股、髌段回缩3.5cm，腓中段回缩2.5cm，踝段回缩1cm，皮温灼热减轻，肌张力较前有所减弱，浅静脉扩张减轻，腘窝压痛阳性减轻，扳跖试验阳性。第22天，皮温、肌张力正常，浅静脉不显，患肢周径除腓中段较粗1cm外，其余各段均与健侧相等，腘窝压痛阴性，板跖试验阴性。第23天，静脉彩超复查：两侧静脉流速均称，血栓基本消失。第25天，达临床治愈而出院。

　　

　　颜德馨异病同治同病异治

　　

　　颜德馨教授是全国著名的老中医，行医50余载，对治疗慢性周围血管性疾病积累了丰富的临床经验。颜老根据临床病人的具体症状的不同采取不同的治疗原则，“异病同治，同病异治”。

　　

　　周围血管病包括闭塞性脉管炎、雷诺氏病、红斑性肢痛病、下肢静脉曲张、深静脉血栓形成以及血管瘤等多种疾病，多是临床疑难病症，治疗起来非常困难。

　　

　　颜老认为气血是构成人体的基本物质，气血循经流动营养全身，无所不至，所谓“血脉流通，病不得生”。“脉者，血之府”，所以血管性疾病临床表现中血瘀证最为常见。常见症状有局部肿胀、刺痛，皮肤红斑、结节、紫绀，舌暗脉涩等，可见于各种脉管炎、静脉炎、雷诺氏病等。其临床症状虽然表现不同，但血脉瘀阻，隧道不通是其共同的发病机理，用活血化瘀为治则，异病同治。常用红花、桃仁、赤芍、川芎、当归、丹参、郁金、水蛭、生蒲黄、川牛膝等。

　　

　　对于肢体寒冷发紫，疼痛剧烈，舌淡脉细，或脉搏难以触及属寒凝型慢性血管病者，颜老认为，可以效法仲景用通脉四逆汤治阴证厥逆、脉沉微细欲绝的方法，取其伸发阳气，化凝复脉，温经散热。临床常以阳和汤与麻黄附子细辛汤加减，药用麻黄、附子、桂枝、细辛、毛冬青、白芥子、当归、川芎、红花等，温经散寒、回阳通脉，扩张血管，改善肢体血液循环。如果加以补气养血之品，随证加减，临床效果会更好。

　　

　　对于热毒型周围血管病，有局部红肿疼痛，高热烦躁，舌红脉数等症状，如急性血管炎以及病程日久、肢体出现溃烂继发感染者，颜老认为应根据热毒轻重和体质不同灵活应用清热解毒、清热

　　

　　凉血、养阴清热之法，常用方剂有仙方活命饮、五味消毒饮、犀角地黄汤、四妙勇安汤等；脓水流漓、湿热偏盛者，加用三妙散，同时配合活血化瘀之品，以提高疗效。

　　

　　对于素体虚弱、患病日久、肌肉萎缩无力，肢体慢性溃疡经久不愈，或疾病恢复期，正气耗伤的周围血管病，颜老认为此类病症皆因气血亏虚，血行不畅，艰涩成瘀，因瘀而虚，互为因果，久病难复，治疗时需补益与祛邪并进。如果正气虚弱，热毒炽盛，当以补气与清热同用；如果病情稳定，多以补气养血与活血化瘀兼顾。临床常用方有黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤、桃红四物汤等加减。

　　

　　对于患肢结节、有硬索状物、肿胀疼痛，或肢体麻木、发冷疼痛等，证属痰瘀交阻型的周围血管病，如结节性脉管炎、血管瘤等，颜老常用软坚散结药如夏枯草、牡蛎、玄参、海藻、昆布等，与化痰药如栝楼、贝母、海浮石，或活血药当归、莪术、红花同用。如果病情顽固难愈，则用虫类药搜剔，如水蛭、虻虫、全蝎、地龙等以加强疗效。

　　

　　【病案举例】

　　

　　毛某某，女性，18岁，学生。患静脉炎，右上肢肿胀疼痛已1年，日益肿大，甚为痛苦。曾在某医院就诊，建议截除患肢，因家人不愿意截肢而经八五医院介绍求诊于颜老。查体可见右上肢红肿疼痛，周径为36cm，青筋暴露，肌肉紧张，不能持物。年已及笄，月经未潮，舌紫、苔薄腻，脉细小。辨证认为上述症状是由于气血瘀滞血络所致，治用活血化瘀之法。处方：丹参、威灵仙、王不留行各12g，桃仁、当归、川芎、郁金、延胡索、茯苓、炮山甲、党参各9g，红花6g，甘草4g。头两煎内服，三煎加油少许，青葱3支，外熏患处，每日2次。7剂后，肿势略退，活动则所痛加剧，青筋仍暴露，舌苔薄腻，脉细涩。颜老认为病已经年，难求速效，同上方去郁金，加海藻、昆布各9g，用法同前。服30剂后，月经来潮，病情显著好转，局部肿胀消退13cm，皮色不红，肌肉柔软，活动时偶尔发现右大拇指青筋暴露。仍以上方改为散剂服，每服6g，每日2次，继服1月，症状全部消失。随访无复发。

　　

　　张镜人益气温阳活血化瘀治雷诺

　　

　　名老中医张镜人，积60余载临床经验，在临证治疗中，独具匠心，收效甚多。

　　

　　雷诺氏综合征是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性四肢肢端（指、趾）对称的间歇性发白、紫绀和潮红为其临床特点。祖国医学没有雷诺氏综合征的病名，《医宗金鉴》所云：“脉痹，脉中血不和而色变也。”《伤寒杂病论》云：“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”张老集二方之长，创益气温阳、活血化瘀、疏通络脉的通脉冲剂，用于临床专科门诊数百例，卓有效果。张老认为，本病为本虚标实之证，气虚、阳虚为本，气滞血瘀为标，正气不足，阳气不能敷布于四肢，复感寒邪，络脉瘀滞，脉络痹阻，如不及时治疗，则可出现指趾端坏疽等严重后果。

　　

　　【病案举例】

　　

　　张某，女，54岁。双手指（趾）遇冷及情绪紧张后发白、发紫1年余，气温在摄氏0℃左右，每日发作5～6次，每次发作20分钟。发作范围为指趾端2～3节，发作时，感觉麻木疼痛，伴头晕乏力，四肢不温，关节疼痛，舌苔薄白，舌质淡胖，脉沉细涩。辨证：素体气血亏虚，阳气不足，寒凝经脉，气血郁滞不通，肢端失于濡养。治拟益气温阳，活血化瘀，疏通络脉。予通脉冲剂，每日2次，每次1包。1个疗程后，指趾端发白、发紫现象消失，麻木疼痛、四肢不温等症亦好转。嘱其继服以巩固疗效。

　　

　　周玉朱水蛭破血汤治髂股动脉炎

　　

　　周玉朱教授是安徽中医学院第一附属医院主任医师，全国第二批名老中医学术经验继承人导师。

　　

　　瘀血，中医又称恶血、留血、宿血、著血、血积。瘀血为患，既可使胆管、脉管硬化狭窄，又能致皮肤慢性湿疹，或囊肿性痤疮。朱教授利用水蛭破血汤治疗髂股动脉炎，取得了良好的临床效果。

　　

　　水蛭破血汤方药组成：炙水蛭10～50g，穿山甲10～30g，土鳖虫6～8g，苏木、刘寄奴、红花、泽兰、三棱、莪术各20～30g。硬化性胆管炎，加皂角刺10～30g，威灵仙20～60g；髂股动脉炎，加川牛膝20～30g，制附子20～40g;慢性湿疹，加蚕砂15～30g，或益母草10～15g；囊肿性痤疮，加虎杖10～30g，或丹皮10～15g。

　　

　　朱老认为该方取水蛭为君，水蛭功擅破血逐瘀；配伍穿山甲、土鳖虫以通利血脉，迳入病所；配苏木、刘寄奴、红花、泽兰、三棱、莪术意在加大破血力度。朱老认为瘀久则坚，咸能软坚，方中的水蛭、穿山甲、土鳖虫和苏木，其味皆咸，用之即遵此旨。破血峻剂，往往损阴耗精，阴精不足者补之以味，水蛭、穿山甲、土鳖虫均系血肉有情之品，破中寓补。刘寄奴破血通经，培土和中，攻中有守，从而避免了破瘀伤正之流弊，更好地发挥该方除恶血、破坚积的疗效。血瘀实证，或虚实夹杂证，用之合拍。

　　

　　【病案举例】

　　

　　徐某，女，22岁，1998年4月7日初诊。左足麻、痛，趾黑，于1998年1月22日住合肥某医院行血管造影示左髂股动脉炎伴狭窄。经丹参注射液、低分子右旋糖酐静脉滴注，培达片口服15天，其痛略减。刻诊：患足持续性疼痛，间歇性跛行（慢走约2分钟时

　　

　　小腿酸痛难忍），拇趾及第4趾末端紫黑，触之痛著，有凉感，足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动消失，股动脉沉细欲绝。舌淡苔薄白，寸口脉弦。血瘀脉痹，治当破血通脉。炙水蛭、川牛膝各30g，穿山甲15g，土鳖虫6g，其余药各20g，10剂。

　　

　　4月17日二诊：其痛未减，夜间和下午明显。方加制附子20g，10剂。

　　

　　4月27日三诊：仍然疼痛。二诊方中的水蛭、附子分别增至50g和30g．土鳖虫8g，连进10剂，疼痛与趾端色泽均稍有改善，嗣后50天中：每隔一天就诊1次，4月27日方稍事损益，斯恙近愈（不痛，趾色正常，慢走8分钟时小腿肚微酸痛，股动脉搏动正常，腘动脉沉细，足背及胫后动脉仍无搏动）。

　　

　　【按】心主血脉，血行脉中。肝藏血，主筋，瓜为筋之余。血和脉通，血瘀脉泣，肢节受损，爪枯不荣。重用川牛膝者，除使该方的破血逐瘀之效提高外，尚能引诸药下行于患肢。气血者，喜温而恶寒，寒则血凝，凝则脉塞。人大剂量之附子者，性专散阴寒而通血脉也。瘀血得以逐除，脉络得以渐通，则病向愈。

　　

　　朱进忠天人相应治下肢静脉阻塞

　　

　　朱老是全国500名老中医带徒导师之一，长期从事辨证论治方法学和疑难病症治疗规律的研究，提出天人相应辨证治疗下肢静脉阻塞。

　　

　　下肢静脉阻塞多为临床许多疾病的并发症，如高血压、糖尿病、下肢瘫痪、肝硬化等重症，也可见于静脉曲张、高凝血症、动脉硬化等疾病。临床上治疗起来比较麻烦，血栓脱落还可引起其他并发症，严重时可危及生命。朱老根据《三四方》：“天寒者，乃天地杀历之气，在天为寒，在地为水，在人脏为甚。故寒喜中肾，肾中之，各使挛急疼痛。”寒与肾相似相应，肾主骨，故寒之为病伤肾伤骨。寒主凝泣，寒之为病多为气血痹阻疼痛之疾。气血痹阻不通，故表现为肢痛跛行。肾之主时在亥子，所以肾虚寒盛者夜间疼痛甚于白昼，尤以亥子之时明显。肾者，其性属水，患者久病水湿，郁久化热，泛于肌肤而有肤色紫暗、溃烂。治疗以温肾祛寒、除湿清热为主。处方多给予生地、苍术、肉苁蓉、泽泻、土茯苓、车前子、元参、白芍、附子、肉桂之品。临床应用，每每应验。

　　

　　【病案举例】

　　

　　张某某，男，48岁。15年前出现右下肢疼痛、发冷，肤色紫暗，曾在上海某医院诊为“右下肢静脉阻塞”，经治疗症状消失，但留有行走时间歇性跛性症状。近年来右下肢疼痛、发冷，伴多处结节及左足中趾疼痛，其痛夜间甚于白昼，尤以夜间12时至凌晨2时明显。舌质淡，体胖，舌苔白腻，脉弦大而涩。根据患者的病症特点、发病时间，脉证合参辨证为肾阳不足，寒湿内盛，郁而化热。证属阳虚寒盛，湿郁化热。法拟温肾祛寒佐以除湿清热。

　　

　　处方：生地60g、苍术15g、肉苁蓉10g、泽泻10g、土茯苓10g、车前子10g、元参30g、白芍15g、附子15g、肉桂15g。服药7剂后，症状明显减轻，足趾溃烂及肤色紫暗均消失大半，继服7剂半月后诸症均消失，痊愈，巩固1月。随访一年，一切如常。

　　

　　曹亚飞按压第二掌骨侧穴治疗急性腰扭伤

　　

　　曹亚飞医师是河南省洛阳正骨医院正骨研究所著名中医专家，应用按压第二掌骨侧穴的方法治疗急性腰扭伤，取得了令人满意的疗效。

　　

　　急性腰扭伤多因腰部的筋肉处于高度紧张状态或甚为松弛状态时，突然受到外来强力的作用，使筋肉受到急剧牵拉而损伤经脉血络，使局部出现不同程度的气血瘀滞，导致腰部筋肌疼痛、肿胀及活动障碍。

　　

　　第二掌骨侧穴是张颖清1973年所发现，位于第二掌骨的桡侧。第二掌骨桡侧为手阳明大肠经所过之处，其相表里的手太阴肺经及同名经足阳明胃经均与此相关。胃为水谷之海，后天之本，脾胃为气血生化之源，手太阴肺经为十二经脉之始终，而全身脏腑气血变化均可反应于肺经寸口脉，所以第二掌骨桡侧亦为十二经脉气血流注之所，故针刺或按摩之就能够调节十二经脉气血，从而达到治疗全身多种疾病的作用。

　　

　　第二掌骨侧穴穴位的分布形式恰与这些穴位所对应的部位或器官在人整体上的分布形式相同。根据张氏定位法，头穴是位于手握空拳、掌心横纹尽端与第二掌骨桡侧交点处，足穴是第一、二掌骨交点处。头穴与足穴的中点则是胃穴，胃穴与足穴的中点则是腰穴。穴位定位采取比例定位法，取穴简便，也容易记忆。

　　

　　按压第二掌骨侧穴采取同侧对应的原则，即左侧有病按压左侧穴位，右侧有病按压右侧穴位。如果治疗现场有针刺条件，采用针刺穴位的方法疗效会更好。因为按压往往不易达到穴位的深部，且按压部位不够准确。但按压法的优点是不用针，不需要皮肤

　　

　　消毒，随时随地都可以互相或自我治疗，是一种使用方便，易于推广的治疗方法。

　　

　　病人取坐位，全身放松。医生坐于患者的对面，左手托住患者手部尺侧，右手拇指按压第二掌骨侧穴的腰穴。按压时用拇指尖以穴位为圆心作小圆周运动，顺逆时针均可，揉压要有力，以在穴位深层组织有较强的麻、胀、重、酸感为宜。揉压穴位每一小圆周为一下，频率为每分钟100～150下左右，每次按摩3分钟左右。在按摩的同时嘱患者全身放松，做腰部前、后、左、右摇摆活动。注意按压穴位不可用力过猛，不要按摩时间过长，以免造成皮肤损伤。经按压穴位治疗以后，多数病人会有立竿见影之效，甚至一次治愈。有些病人仍会遗留一些不适或轻微疼痛，可配合应用揉、滚、颤压等按摩手法，以进一步提高、巩固治疗效果。

　　

　　陈朝晖重手法强刺激治疗急性腰扭伤

　　

　　急性腰扭伤俗称“闪腰”、“岔气”，从中医病理分析是跌闪腰筋，气滞血瘀，经络不通所致。腰部急性损伤包括肌肉、韧带损伤及关节扭伤等，大多发生于腰骶部和骶髂关节。常见的损伤有腰肌拉伤、棘间韧带捩伤、小关节扭伤、小关节滑膜嵌顿或者轻度绞锁、骶髂关节扭伤。如不及时治疗，深部形成纤维化，最后形成瘢痕、粘连，致使血液循环受到障碍，局部肌肉组织发生退行性病变，由急性腰扭伤转变成难以治愈的慢性腰痛。

　　

　　陈朝晖主张治疗本病运用手法治疗应以强刺激按摩为主，辅以刺激经络。陈氏认为腰痛与督脉和足太阳膀胱经有关，而督脉和足太阳膀胱经均行于背部。推拿疗法能调整机体阴阳平衡，疏通经络，调和气血，活血散瘀，解除痉挛，消肿镇痛，理筋正骨，达利关节，分离粘连，促进血液循环和新陈代谢，有利于伤病组织的修复，使机体尽快恢复正常的解剖结构和生理功能。若患者疼痛局限以点按为主，疼痛广泛则以弹拨、点揉为主，各种手法配合得当，效果更好。

　　

　　患者取俯卧位，四肢自然分开，术者站于患者侧。(1)揉法：术者以右手掌根紧贴在腰部压痛处做旋转按摩，由轻渐重，使力量达深部软组织5分钟。(2)点按：在按摩的基础上，术者用拇指指腹按压腰部痛点，由轻渐重，使力量直达深部组织，按压时需有间歇性放松，使局部恢复血循环，以免加重损伤，即所谓的“压痛点强刺激法”。(3)提拿腰部诸肌：用双手拇指和其余四指指腹对合用力，提拿方向与肌腹垂直。从腰1起至腰骶部臀大肌，由上而下、先轻后重、先健侧后患侧地进行。重点要放在腰椎棘突两侧骶棘肌和

　　

　　压痛最明显处。反复提拿约3分钟。(4)推揉舒筋法：以掌根或小鱼际肌着力，在腰部病变部位作半环揉压。从上至下，先健侧后患侧，边揉边移动，使腰部皮肤感到微热为宜（约2分钟）。然后术者立于病员右侧，以右手掌根部和小鱼际肌处紧贴病员腰部皮肤，掌根用力，沿脊柱作鱼摆尾式推揉，由下而上，先健侧后患侧，重点放在患侧。反复推揉8～12次。(5)斜搬腰法：患者侧卧，两手交叉于胸前，上侧肢体伸直，下侧肢体髋、膝屈曲，术者站于病员背后，一手握住病员手腕部，另一手拇、食二指紧紧抓住病员裤腰带，用掌根和小鱼际肌紧紧按住病员臀部，双手配合先轻轻晃动几下，使病员有思想准备，然后一手用力将患者肩部向后固定，另一手将臀部推向前方，此时可听到发自腰部的“咯嗒”响声，这是手法成功的重要标志。(6)震抖：患者原体位不变，双手抓握床头，全身肌肉放松。术者站于患者足后，双手握住患者双踝，用力牵拉震抖，将患者身体抖起呈波浪形，连续做3～5次。

　　

　　经过以上手法治疗有效后，患者腰部肌肉痉挛即可缓解，疼痛症状减轻。患者可站起做轻微的腰部活动。如患者疼痛症状仍十分明显，可根据情况重复以上治疗手法。患者康复后一定要加强腰部的柔韧性以及腰腹肌力量的练习，以免腰扭伤的复发。