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82、甘草附子汤

2013-06-28  学中医书馆

[组成用法)
甘草10~20g、制附子10~50g,白术15~30g、桂枝20~50g。
先煎附子,再入余药同煎,分三次温服。
[方证]
1.剧烈的关节疼痛,功能受限,伴全身汗出恶风及小便不利。
2.舌淡苔白润,脉沉或浮细涩者。
[现代应用]
1.以骨节疼痛为主症的运动系统疾病。如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、脊椎骨质增生、慢性腰骶关节炎继发坐骨神经痛、肩关节周围炎、结核性关节炎、腰椎间盘突出、肥大性腰椎炎、腰椎管狭窄等。
2.除用于关节病外,其他还用于脱疽、流感、过敏性鼻炎、痛风、风湿性心脏病、慢性心功能不全、久病自汗等。
[经验参考]
甘草附子汤对关节炎的疼痛有较好的治疗作用。《外台秘要》载本方治风寒湿邪气流注关节,或风寒湿痹而表里阳气皆虚者。又名“深师四物附子汤”,疗风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛,白汗出,短气,小便不利,恶风不欲去衣,或一身悉肿方。另载《古今录验》附子汤,实即奉方。疗风湿相团,骨节烦疼,不得屈伸,近之则痛,白汗出,短气,小便不得利,恶风不欲去衣,或一身流肿方。如骠骑使吴谐以建元元年八月二十六日始觉如风,至七日卒起便顿倒,髀及手皆不随,通引腰背疼痛,心多满,至九月四日,服此汤一剂,通身流汗,即从来所患悉愈。本方不用生姜,既用附子,今加生姜三两。忌猪肉、冷水、桃李、雀肉、生葱、海藻、菘菜。《千金要方》风毒脚气卷载此方名为四物附子汤,治风湿相薄,骨节烦疼,四肢拘急,不可屈伸,近之则痛,白汗出而短气,小便不利,恶风不欲去衣,或头面手足时时浮肿。并提出体肿者,加防已四两,悸气,小便不利加茯苓三两。薛立斋治疗一女,肢节作痛,不能转侧,恶见风寒,自汗盗汗,小便短,虽夏亦不欲去衣,其脉浮紧。此风寒客于太阳经,用甘草附子汤,一剂而差(《续名医类案》)。谢映庐治高汉章风湿病,遍身骨节疼痛,手不可触,近之则痛甚,微汗自出,小水不利。时当初夏,自汉返舟求治,见其身面手足具有微肿,且天气颇热,尚重裘不脱,脉象颇大,而气不相续。其戚友满座,问是何症?先生曰:此风湿为病。渠曰:凡驱风利湿之药,服之多矣,不惟无益,而反增重。答曰:夫风本外邪,当从表治,但尊体表虚,何敢发汗!又湿本内邪,须从里治,而尊体里虚,岂敢利水乎!当遵仲景法,处日草附子汤。一剂如神,服至三剂,诸款悉愈(《得心集医案》)。现代经方大家范中林也屡用大剂甘草附子汤加味治太阳证风寒湿痹(《范中林六经辨证医案选》)。刘渡舟以本方加茯苓皮、薏苡仁治一42岁患关节炎三年的患者。具人骨节烦疼,手不可近,伴心慌气短,胸中发憋,夜晚尤重,脉缓弱无力,舌胖而嫩,三剂后瘤减其半,心慌亦佳,后转他方而愈(《新编伤寒论类方》,1984,108)。
日本汉方家们用本方治疗关节疼痛也积累了丰富的临床经验。《古方药囊》载本方用于手足骨节剧痛,少动则响,因而不能活动,汗出呼吸困难,小便难出,着厚衣取暖则缓,每当感受风邪,自觉身冷,心情不佳,或疼痛部位发肿者。此方证便秘者居多。虽然便秘不通,但多为两日一次。此方经试用于神经痛、风湿病等有显效。此方以治骨节疼痛为主。并载荒木性次治疗某男,在战场压于坦克之下,虽得九死一生,但患骨病,有时发生大痛,尤以腰背疼痛甚剧,各种治疗无效,与本方,疼痛渐止。《皇汉医学》载本方用于急性多发性风湿关节炎痛剧者,患处肿胀发红,局部有热感,患部触及手指、衣物则疼痛加剧,恶寒、发热、汗出而不得屈伸。有持桂里氏认为治疗风湿性关节炎,甘草附子汤比桂枝附子汤更常用,一般开始即可使用。其掌握使用附子剂的秘决是:只要抽烟不变味,吃酱油、酱汤也不变味。即使舌上有苔或潮热也可使用附子剂。而平素嗜烟,但觉臭而不能吸者,兼饮食无味,脉浮数或洪数之;关节炎患者,则须使越婢加术汤为妥。矢数道明认为此方可用于急性期关节红肿,有灼热感,痛处触之即尤剧烈疼痛,并有恶寒,发热,出汗,尿量减少等症者(《汉方辨证治疗学》,1983,114)。大塚敬节等也认为(急性风湿病)症状激烈呈定型者,自初期即多用此方。关节肿胀过甚,局部发红,不能屈伸,手指或衣服轻微接触患部,即甚疼痛,发热,出大汗,恶风,小便少者,用此方有效。脉弦数或浮大并按之微细(《中医诊疗要览》,1954,24)。大塚并治十七岁小女孩急性多发性关节风湿。发于扁桃体炎后连续高热不退,四肢疼痛,2~3日后膝关节、脚关节也肿起来,颇痛,不能站立,呼吸迫促,尿量减少,虽流汗热不退,也有恶寒,脉浮大,占湿无苔连续用汁草附子汤二个月痊愈。
除了以关节疼痛为主证外,对于上“背恶寒”的阳虚之人也可使用。如们临床应用汉方处方解说》载藤平健先牛门己曾因打喷嚏、流清涕,服小青龙汤反而无效,后因背恶寒,用小青龙汤加附子,仍尤反应。次日病情相同,流泪更甚,似有水毒溢出之感,脊背寒冷如故。脊背如有水流,头痛加剧。先牛突然想起一月以前,—妇女因背恶寒之虚证,用甘草附子汤完全治愈。今虽无骨节烦疼和汗出短气,但“恶风不欲去衣”,“更有气逆上”,遂作甘草附子汤,用附子1g,初服1/3量,20分钟后,不再流稀涕,约一小时好转,背恶寒减轻,服尽余药,正午时全部症状痊愈。“背恶寒”是“恶风不欲去衣”的互词。《外秘要》载《近效》白术附子汤疗风虚头重眩,苦极不知食味,暖肌补中益精气。又治风湿相团,骨节疼痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,身体微肿者。方用白术二两,炮附子两枚,炙甘草二两,桂心四两。此方即甘草附子汤。
芍药甘草汤和越婢加术汤也主关节痛,但芍药甘草汤所主为挛急之痛,多有缓解期,不似本方证之掣痛近之痛剧,且无恶风汗出。越婢加术汤所主为热证,除疼痛外还有口渴、烦躁、脉滑数等特征。该方麻黄、石膏、白术相伍,以药测证,其浮肿范围也要比本方证大。从条文“掣痛不得屈伸,近之则痛剧”来看,本方证的疼痛剧烈的程度是上述两方所不及的。本方主要用于关节炎的急性期,尤其是风湿性关节炎的风湿活动期。风湿性关节炎多有游走不定的特点,而且是多个关节,活动期血沉、“抗O”等指标都会有相应变化,这些都是用方的佐证。风湿性关节炎可合并风湿性心脏炎,也可见汗出短气,因此,临证不要忽视心脏检查。本方附子用二枚,其量较大,意在止痛。附子有毒,务必炮透久煎,且用量上还应参照病人体质强弱而论,并采用递增之法。另外,本方的药量可以灵活调整,有报道急性期重用桂枝,慢性期重用熟附子,合并全身浮肿者,甘草减量,重用白术、附子(山东医刊,1965;11;32)。仲景治风湿病原则是微发其汗,故本方后云“初服得微汗则解”,应用时切记。
[原文点睛]
1.风湿相搏,骨节疼痛,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗曲短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。(175条)
2.风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。(《金匮要略》第;篇第;十四条)
甘草;两(炙)、附于二枚(炮,去皮,破)、白术二两、桂枝四两(去皮),左四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解。能食汗止复烦者,将服五合。恐一升多者,宜服六七合为始。
[注论精选]
王晋三:甘草附子汤,两表两里之偶方,风淫于表,湿流关节,阳衰阴胜,治宜两顾。白术、附子顾里胜湿,桂枝、甘草顾表化风,独以甘草冠其名者,病深关节,义在缓而行之,徐徐救解也(《绛雪园古方选注》)。
郭雍:中湿与风寒气合者为痹,故《素问》㈠:风寒湿三气杂至,合而为痹。《灵枢》所谓风寒湿气,客于外分肉之间。朱弘曰:中湿与风寒气合者为痹。其寒者为痛,为浮肿,非术、附、桂不能取也。其风多者为烦剧,为流走,为拘急,非麻黄、薏苡、乌头不能散也。其中湿气者为坚满,为气闭,甘遂、葶苈、枳、术不能泄也(《伤寒补亡论》)。
荒木性次:手足骨节剧痛,少动则响,因而不能活动,汗出呼吸困难,小便难出,着厚衣取暖则缓,每当感受风邪,自觉身冷,心情不佳,或疼痛部位发肿者。此方证便秘者多。虽然便秘不通,但多为二日一次。此方经试用于神经痛、风湿病等有显效。此方以治骨节疼痛为主(《古方药囊》)。
汪苓友:《后条辨》云:桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、甘草附子汤,三方俱用附子者,以伤卫而表阳已虚,加寒湿而里阴更胜。凡所见证,皆阳气不充,故经络关节着湿,而卫阳更虚耳。愚以此言实发仲景之奥义(《伤寒论辨证广注》)。
矢数道明等:本方由甘草、白术、附子、桂枝四味组成。甘草能缓和急迫,医治疼痛。白术不但能去水毒,增尿利,月.有镇痛之效,并与桂枝同有健胃作用。附子能提高新陈代谢,使血行良好,且有止痛作用。桂枝能去外邪、调血行、协助诸药,使发挥所期之效力。故本方常用于神经痛、风湿痛、感冒等(《汉方诊疗医典》)。

 

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