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二十八、读《七家诊治伏邪方案》摭记（何任） 十余年前北地老友赠我晚清苏州七位名医先后诊治姑苏张越楷之方案手抄本复制件壹册，为历代临证记录中不可多得之资料。原手抄本无正式题名，祗于首行记曰："高紫垣、曹沧洲、陆方石、鲍竺生、吕仁甫、王赓云、陈莲舫七君先后同看姑苏张越楷方案"三十四字。而当时收藏单位中医研究院图书馆根据此资料具体内容，易名为《七家诊治伏邪方案》，影印成书。该图书馆对复制少见医籍之孤本、善本，使之得以流传供专业研究，并.保存原书原貌，厥功甚伟。 本《方案》系清末吴门黄寿南于甲寅年腊月初八日手抄完成(当年黄氏六十六岁)。他在卷末写道："伏暑时方一卷，乃从王新之兄处借来，正值冻冰封观，呵笔抄录，以卷页不多，易于阐事耳"。黄寿南名福申，字沁梅，研究医学，又精于书法，生平辑校精钞之医药秘本甚多。 这本《方案》是高、曹等七位苏州当时名医先后治张某时病的实践记录。其中曹沧洲、陈莲舫不仅是江南大名医，还曾被荐召人宫为光绪治病，一度为"御医"。 "姑苏张越楷"为何许人，且不去查考。但他家能在患病的一个多月中，几乎每天请一位或几位名医出诊到家诊视，有时还加夜里诊视。像陈莲舫又是从青浦珠街阁(朱家角，编者注。)请到苏州，一住六七天。不说其他，只是诊费一项，耗资可观了。这位张越楷，如果不是名公巨卿，只少也是个富翁阔老。是否如此，由了解的人去考证了。 《方案》未列年份，由十月初六日起到十一月初七日止，共35则。记载了某月某日由某某"拟""诊""初诊""拟方""主笔""同诊""续诊""续拟""加案"等字样。总的体现了当时江南时方医案病证名称。在某几则方案之旁并有小字批语．何人所批?想必是当时研究探索此方案人的手笔。最大可能是黄寿南或王新之。前者常钞校医书，后者是此方案保存者。 下面摘录其中若干案，供研读： "十月初六日，高紫垣拟。少阴不足、阳明有余，外感温邪，遂致间日热发，神蒙糊语，嗜卧口渴亟饮、溲遗、形如瘴疟、诊脉右寸浮数而弦，左寸关弦数而细，舌苔中黄边白，拟滋清为方。 干葛、干霍斛、知母、麦冬、象贝、鳖甲、连翘、熟石膏、陈皮、竹茹、青蒿、乾石菖蒲。 "此案右侧有一条小字批语，曰："不说伏邪晚发，认题不真矣。批写者从伏邪晚发的常见证着眼，即说有少阴、阳明之证，又有热重伤阴之象。但又只说"形如瘴疟"，末说伏邪，故认为不确。 当天又请曹沧洲来诊。方案："同日，曹沧洲拟方，病起八日，表热间日盛衰，退不能净，昨迷蒙气促，今困乏腰脊重着，脉左细弦，右滑数，舌燥黄口渴，内伤外感同病，表邪痰浊交纽，最防热剧生波。 干霍斛、前胡、天竺黄、姜竹茹、赤芍、大豆卷、郁金、制南星、象贝母、桑枝、紫贝齿、蒺藜、干菖蒲、佩兰叶" 在脉案旁有一批语，曰："方l案简净，药亦平妥，何先生亦不说伏邪也?"其意是说：方案文字没什么，用药也平稳。为何你曹先生也不说伏邪呢" 以上病案在同一天。二位名家诊治并不一致。认证不同。用药高紫垣重在滋阴清热；曹沧洲则解表邪去痰浊。 十月初七日，高紫垣二诊，其案大意是防正不胜邪，有痉厥之变。用人参须、龙齿、鲜竹沥、斛、冬等。 初九日高紫垣三诊，在前方上加减。参须用一钱，加半夏、胆星、石决明、佩兰叶、通草等。 初九日高紫垣四诊(可能是当天上下午各诊治一次)病人有变症征兆，出现：神倦、嗜卧、懒言等，诊为"正虚邪恋"。方用参须、夏、橘白、冬、贝、茯神、牛黄清心丸。 初十日高紫垣五诊，方案："舌苔已化黄色，目珠旁亦现微黄，此湿热之邪，从内外达，至嗜卧倦言，亦为太阴阳明湿热交蒸，清阳陷于浊阴之中，是宜淡渗芳香，以解湿涤热，调养旬余，自能向安。 熟石膏、茵陈、腹皮、广皮、炒栀、滑石、枳实、通草、猪苓、瓜蒌皮、干葛根、竹茹、知母、佩兰叶 "此案中有一批语曰："高氏认题不真，后来亦自知觉，故方案扭捏"。 十一日高紫垣六诊，将上方略加减。当晚高紫垣夜来续诊。方案是："清气不升，浊气不降，致呃逆，丁香柿蒂汤用之。柿蒂、丁香浓煎，另刀豆子"。 从十月初六日到十一日夜止，高氏诊治七次。证情未见松动。且有加重之势。 十二日晨陆方石初诊。方案是："阴气先伤，阳气独发，小寒但热，是为瘅疟，疟发神蒙懒倦，昨又呃逆频作，舌焦黄无液，小溲不禁，脉弦数，左尺不敛，正阴将溃，邪渐化热，恐有厥脱之变。 拟扶正存阴、人参、麦冬、牡蛎、橘皮、川贝、旋复花、风斛(不解何物)、阿胶、白芍、竹茹、炙草、朱茯神"。 方案旁批曰："脉案方法，明净妥贴，莫怪此君自负。 "十二日晚上鲍竺生初诊，方案也与陆氏类似，认为阴气先伤、阳气独发"就陆方去旋复花，人桂枝、白芍、地黄、姜渣。为复脉扬加减。 十三日巳刻陆方石二诊、吕仁甫初诊。方案；伏邪半月，由瘅疟而起，渐致热势模糊，神志不慧，呃逆肢体震动，音低语懒，舌糙黄根垢少泽，大便或溏或闭，小便不禁，脉数促左尺不敛，邪未透达，正气将溃，拟守成法，以图万一。同仁甫先生议方。 炙草、风斛、龙齿、白芍、茯神、橘皮、人参、麦冬、牡蛎、阿胶、川贝、竹茹、都气丸"。 在方案第一句旁有批语曰："老手一言喝破。"，这位批字者看到"伏邪"二字被陆、吕点出，―锤定音。赞赏不已。 当晚鲍竺生夜诊案："读高方，美善兼备，拙拟坎寓既济意，为止呃计，未识是否。上肉桂、川连、炙草，研末饭丸，徐徐送下。 十四日巳刻吕仁甫、陆方石同诊，仍有呃逆，神情沉默，身灼热，溲不禁等沉重证候，用药大致如十三日。当夜鲍竺生续诊，仍沿引日间吕、陆方案。有一段批文曰："案则随手一抄，以洵确论也一语了之、巧将。"批者的意思是说鲍医圆滑应付，取巧而已。果然如此，当十五日已刻陆方石、吕仁甫同诊方案中，提出了病者日益沉重，"枢纽不固、势将悠悠转脱、勉拟方"的情况下，当夜鲍竺生续诊时，案曰："神情更倦，悠悠转脱，可虑之至，再谢不敏。"这位鲍竺生见病情重，推脱不诊了。 十六日王赓云主笔同吕仁甫、陆方石、荣甫同诊方。 十七日巳刻王、吕、陆三医同诊。这二三天都是；彻夜肢汗、晨热，便溏垢，呃逆等沉重证象。 十七日晚请到青浦陈莲舫。陈莲舫初诊方案："湿温病两旬，寒热至今未曾分明，渐起呃逆，忒忒若有声、若无声，浑身振动，其象自下至上，上乃窒塞勿通，神志亦不甚清楚。言语蹇涩，面晦神疲，大便昨解色黑，小溲或利或不禁，诊脉轻按重按俱微，中按弦滑，左细数，寸尤甚，舌光少液，症属伏邪起因，内风暗动，与痰邪郁遏中焦，升降不得持其权，上下遂为失其利。现在邪热仍未定解，而气液被伤，则邪无出路，必至正气自为消耗，脉症合参，用药之议，以中焦为主脑，令风痰有运化之机，则上下关键，始能交纽，拟益中以化痰，和液以息风，参以纳而不滋腻，填而不损气机。人参 灵磁石 化橘红 金石斛 朱茯神 蛤蚧尾 戈半夏 生白芍 远志 杏仁 伽南香 牛膝 梧桐花 竹茹 枇杷叶 后进黑锡丹。" 十八日已刻由陈莲舫、吕仁甫、陆方石三医同诊。由陆方石主笔书方案，总的认为"厥脱大险，转瞬可虞。"当晚陈莲舫又续诊一次，用高丽参 沉香 姜汁 人乳 竹沥 橄榄汁。十九日陆、陈二医同诊，陈书方案。其中有一段说："既蒙长途爱招，又与省中诸高明再三商论，拟顾阴顾阳，清上纳下，仍参升降中焦痰浊。" 二十日陈、陆、吕同诊，吕仁甫主笔。当夜陈莲舫续诊，案意为：邪势渐少，中气大损，防上下不扭。不得已鼓舞中气而摄上下，用人参 五味子 肉桂 沉香屑 白芍 半夏 陈皮 金石斛。 二十一日陈、吕、陆三人同诊，由陆方石主笔，认为"仍在险途。 二十二日陈莲舫诊："今晨诊脉，右部弦滑俱殊，数象亦和，左细软，关部三五不调已去，舌糜前半尽脱，而后中尚有黄苔带灰，服药后似有转机。足徵小庄、方石两先生见症的确，非常钦佩，惟症情朝暮不同，未识至暮间如何。现在呃忒已稀，神志亦清，口味喜甜，小溲已长，大便不行，能转矢气，似中焦升降之气、徐徐得下，或生液除热，鼓动胃纳，从此逢凶化吉拟步高方，先为录呈，仍请斧政。 人参 霍斛 元武版 白芍 玄参 生地、阿胶 叭杏仁 川贝 生草 茯苓神 麦冬 橘白 灯心 风米煎汤代水"。 (任按：此即二十一日方加杏仁 橘白 风米)此方后写"吕仁甫、陆方石加西洋参、枇杷叶"。 诊治至此，回顾十九日起，经历了陈、吕、陆三医同诊数次，病人已有转机，似得力于顾阴顾阳，顾中气，摄上下的治疗。陈莲肪起了重要作用。而二十二日的处方是非常完美的医案。至此，而危症得到挽救。当天酉刻王赓云又诊一次。 二十二日晚陈莲舫在辞离之前又续诊一次。方案："灯下陈莲舫诊，即行矣。朝暮诊脉，而有两岐，今十点钟后，脉来右寸部最大，带浮带弦，肺家郁热未和，关较前又减，重按少力，大致痰湿渐次得泄，痰从上吐，湿从便解，显为中气之馁，左寸浮数不静，心经亦有余热，关尺软细甚佳，惟脉之所以大而不敢者，均由寒热而转移，晨平暮发，有自来也。舌仍前光后带腻、呃忒有减无增，口渴不甚多饮。小溲尚通，大便连日未行，究无谷食而化，神疲嗜卧，种种，诸邪分散后气虚液伤。鄙见嗣后热象减去一分，清滋之药与之俱减，令胃气转苏，以果谷生津益气乃为上乘文字。在小庄、方石两先生自有卓见、无庸赘说，而临别赠言，藉以为卸肩妙术也。以博一笑，并请采商。党参 女贞 霍斛 银胡 甜杏 生地 西洋参 料豆衣 茯苓 橘白 川贝 批杷叶 灯心数寸。另以淡秋石泡汤煎吉林参钱许随服或另服亦可。 "这是陈莲舫自十七日晚到苏州，二十二日将离苏前的一则方案，提出了重症挽回之后的治法及其注意点。尽管陈莲舫当时的声望比陆、吕高得多，但还是以诙谐的笔法提出了"临别赠言藉以为卸肩妙术"的玩笑话来表达他对以后治法的见解。而处方的平妥、周密更反映他的高超技巧，使人称许。以后二十三日，二十四日都是在前方基础上由陆、吕二医同诊。其后二十五、二十六也没有方案，可能是原方续服。二十七、二十八仍由陆、吕同诊，方案亦是以前方加减进出。以后二三天亦没有方案，估计也可有是原方续服。 到十一月初二日吕仁甫、陆方石同诊。方案： "昨午后复有形寒身热，至夜半神疲有寐，曙色时热自退解。病者自述，寒时不觉其寒，热时不觉其热。此正虚邪恋之据也。舌花白根腻，尖际光剥，稍见糜点，胸膈未能全舒，胃纳呆，右脉软弦数滑，左软弱，症逾匝月，正原惫殆，邪势隐约不穷，痰浊未免相混，气失调和，究恐正邪两败。同方兄议。参须 蒿子 米仁 陈皮 朱茯苓 佛手 风斛 杏仁 郁金 川贝 蔷薇花 谷芽。 "方案中虽然提到病人已能描述感觉，但二医在诊治设计上还不能十分乐观，因而有"究恐正邪两败"的考虑。这是经验丰富的名医应有的思索。初四、初五日仍是陆、吕同诊。初六未有方案。初七日陆方石诊，主要以前法参以增液汤助肠液，行大便。当日吕仁甫又加案说：病人已能"起坐"，频进糜粥，美谷渐觉馨香。"认为："此时以静息自珍为要事也。" 至此，张越楷一场重病，经过七位名家诊治，疾病初愈。方案亦告结束。这《方案》最后，有黄寿南一篇名流传的文字，以记这七位名家。摘要如下：高紫垣，杭州钱塘人，邑诸生，旅苏充省城官医委员。曹沧洲，字智涵，世居黄鹂坊桥街，以智涵两弟先后捷南宫，居翰苑，医声亦鹊起，苏州无不知曹氏名医。王赓云，名祖庆，绅富仙杯先生之子，本原住盛泽，赓云亦诸生，初为外科，亦看内科，其门如市。从马培之问业。吕仁甫老医，名钰，字小庄，咸丰初从张俊明学医，同治返苏，门人不少。鲍竺生，由诸生习医，聪明智巧，术亦著于时。陆方石初应试不就，从吕仁甫学医，歉其名微，改就青浦吴鸿舫。自命不凡，谓可推倒群流。陈莲舫，青浦珠街阁镇，声名垣，曾造供"大内"五次视疾。同曹智涵诊光绪，皆得镌级。莲舫亦诸生，尝入龙门书院读书。根据黄寿南的简要传记，可以得知几位名家，多是读书人出身，应过科举考试。都是儒医。 黄寿南自述：上列名公，未尝不与其同诊或先后同诊，故可得其大略。惟陈则少与同诊，其所书方，亦数见也。若云平居无事，本不往还，因彼等皆既富且贵者。"这位老儒医的话，虽有些迂味，但也道出了当时人际间的某些关系。阅完这册《方案》可以看出晚清江南时方学派诊治时病的大致情景和学术思想。在认诊方面，几位名家并不全同。一开始高紫垣认为"瘴症"，用药滋清为主，而同一天曹沧洲虽未定病名，但从"内伤外感同病，表邪痰浊交纽"论治。当然，在时病初起几日内，要求当时医家都能诊断出什么病，统一见解是有困难的。以后几位医生，则渐渐的从证象上，认识接近，诊治法则也越来越统一了。历代温病学家诊治医案不少，可以借鉴的内容也非常丰富。像这《方案》中，尽管医治湿温的步骤、内容可以学习外，而对《方案》中重视脉象和舌苔的分析和诊察也是很有价值的。特别像二十二日方案中陈莲舫所说："嗣后热象减去一分，清滋之药与之俱减，令胃气转苏，以果谷生津益气，乃为上乘文字"几句，确是见多识广的卓越经验。为此等等，都是读《方案》的不小收获。至于从总的诊治记载中，也可以对当时江南大名医诊治的实际水平，有一个形象而深切的大体了解。读完《方案》也使人从晚清名家的同诊联想到近时的某些"会诊"。其异同之处，亦不能不有所感慨。 "十月初六日，高紫垣拟。少阴不足、阳明有余，外感温邪，遂致间日热发，神蒙糊语，嗜卧口渴亟饮、溲遗、形如瘴疟、诊脉右寸浮数而弦，左寸关弦数而细，舌苔中黄边白，拟滋清为方。 干葛、干霍斛、知母、麦冬、象贝、鳖甲、连翘、熟石膏、陈皮、竹茹、青蒿、乾石菖蒲。 "此案右侧有一条小字批语，曰："不说伏邪晚发，认题不真矣。批写者从伏邪晚发的常见证着眼，即说有少阴、阳明之证，又有热重伤阴之象。但又只说"形如瘴疟"，末说伏邪，故认为不确。 拈花按：少阴不足，言其素体之不足。语中含“不藏精”之意。即然是江苏富家，多有妻妾，饮食又厚腻，不藏精之人，每易病温，是不争的事实。从下面曹沧洲方案言”病起八日“，可知病非初发，在前应该已经延医治过。病经八日，已露凶象，高接手后，但以滋清之法，过于流俗浅淡。此时邪势已盛，不在此时顿挫其势，令其分消于上下，反以滞药阻碍于内，显然错误。少阴伏邪，透发于阳明少阳之地，余意当于增液之中，加入洋参以益其正气，生石膏、生大黄清降阳明，茅根、青蒿透达少阳，此或许为的对之法。 当天又请曹沧洲来诊。方案："同日，曹沧洲拟方，病起八日，表热间日盛衰，退不能净，昨迷蒙气促，今困乏腰脊重着，脉左细弦，右滑数，舌燥黄口渴，内伤外感同病，表邪痰浊交纽，最防热剧生波。 干霍斛、前胡、天竺黄、姜竹茹、赤芍、大豆卷、郁金、制南星、象贝母、桑枝、紫贝齿、蒺藜、干菖蒲、佩兰叶" 拈花按：此方虽然比较杂，但思路却较前医高出一筹。同时指出了，病情较深，随时防变。可惜方药过于平淡了些。 在脉案旁有一批语，曰："方l案简净，药亦平妥，何先生亦不说伏邪也?"其意是说：方案文字没什么，用药也平稳。为何你曹先生也不说伏邪呢" 以上病案在同一天。二位名家诊治并不一致。认证不同。用药高紫垣重在滋阴清热；曹沧洲则解表邪去痰浊。 |
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