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第一章 总 则
第一条 为了保障城镇职工的基本医疗，合理利用医疗资源， 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《荆门市市直职工基本医疗保险制度实施细则》的通知（荆劳[2000]71号），结合我区实际，制定本实施细则。
第二条 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度。即适应社会主义市场经济体制，根据财政、用人单位和个人的承受能力，建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我区社会生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
第四条 本实施细则适用于本区行政区域内所有城镇用人单位（国家另有明确规定的除外）及职工（含退休人员）：
（一）各类企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、民营企业等）；
（二）国家机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位；
（三）城镇灵活就业人员。
凡参加我区城镇职工基本医疗保险的都执行统一的政策和管理办法。
第五条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用按原资金渠道解决。
第二章 医疗保险管理机构
第六条 区劳动保障行政部门是全区城镇职工基本医疗保险工作的行政主管机关。其主要职责是：
（一）贯彻落实医疗保险的有关政策，制定医疗保险的具体规定和制度；
（二）会同卫生、财政、监察、物价、药品监督管理等部门制定和完善医疗保险服务范围、标准和医疗费用结算办法，制定医疗保险药品目录、病种目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法；
（三）会同卫生、财政、监察、药品监督管理等部门对定点医疗机构和药店进行定点资格的审定。监督、检查定点医疗机构、药店以及参保单位和职工执行医疗保险规定的情况，查处各种违反医疗保险规定的行为；
（四）加强对医疗保险基金的监督管理。
第七条 区医疗保险经办机构负责医疗保险的具体业务工作，其主要职责是：
（一）负责医疗保险基金的筹集、管理和支付；
（二）负责编制医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表；
（三）负责确定定点医疗机构和定点药店，并与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同，明确各自的责任、权利和义务；
（四）受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询；
（五）办理区劳动保障行政部门委托的其他事项。
第八条 区医疗保险经办机构从事医疗保险业务的事业经费列入区财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。区医疗保险经办机构的开办费用，由区财政专项解决。
第九条 区成立医疗保险基金监督委员会，监督委员会由政府有关部门、用人单位、医疗机构和工会代表及有关专家组成，负责审定本区行政区域内医疗保险基金的年度预算、决算，对医疗保险基金的筹集、管理和支付进行监督。
第十条 参保单位应设立相应的职工医疗保险管理组织或配备专（兼）职管理人员，其主要职责是：
（一）认真贯彻执行职工基本医疗保险的政策、规定和制度，制定本单位职工医疗保险的具体管理办法及对本单位职工进行宣传、教育。
（二）负责按时足额缴纳医疗保险费。
（三）及时做好本单位职工人数、工资总额增减情况及有关报表的上报工作。
（四）负责办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。
第三章 医疗保险基金的筹集和管理
第十一条 职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，经区医疗保险经办机构核定后缴纳。
（一）用人单位以本单位职工上年度月平均工资的6%缴纳基本医疗保险费。
（二）职工个人按上年度个人月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从工资中代扣，同单位缴纳的基本医疗保险费一并缴交区医疗保险经办机构。
（三）退休人员由用人单位按其上年度月平均养老金的6%缴纳基本医疗保险费，退休人员个人不缴费。
当年内经劳动、人事部门批准退休的职工，自办理退休手续的下月起，个人不再缴纳医疗保险费并相应地享受退休人员的医疗保险待遇。
（四）参保职工个人月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的，按本市上年度职工月平均工资为基数缴纳医疗保险费；参保职工个人月平均工资超过本市上年度职工月平均工资的300%以上的，超过部分不再作为缴纳医疗保险费的基数，也不作为核定个人医疗账户金额的基数。
年度职工平均工资以市统计局公布的统计年报为准。
（五）已参加医疗保险的职工自谋职业的，由本人按本市上年度职工月平均工资的8%直接向区医疗保险经办机构缴纳医疗保险费。本人收入明显高于本市上年度月平均工资的，比照单位参保缴费办法缴费。
（六）大病救助基金按参保人员（含退休人员）每人每月5元的标准由用人单位缴纳，已参加医疗保险的职工自谋职业的，按每人每月5元的标准由职工本人直接向区医疗保险经办机构缴纳。
第十二条 参保单位每年年底前应按以下规定的职工工资总额统计口径，将参保职工的工资情况核定并经职工本人签字认可后报区医疗保险经办机构，区医疗保险经办机构根据参保职工的工资变动情况调整职工缴纳医疗保险费的数额。
（一）国家机关公务员的工资总额：由职务工资、级别工资、工龄工资、基础工资和各项津贴组成。
（二）事业单位干部的工资总额：由职务（岗位）工资、津贴工资和各项补助组成。
（三）国家机关工人的工资总额：包括岗位工资、津贴（活工资）、各项补助；技术工人另加等级津贴。
（四）事业单位工人的工资总额：包括岗位工资、津贴（活工资）、各项补助；技术工人的工资总额包括技术岗位工资、津贴（活工资）、各项补助。
（五）企业单位职工的工资总额：由岗位（职务）工资、技能工资、基础工资、计件工资、各项津贴、各项补助、奖金（一交性特殊奖除外）、加班加点工资及特殊情况下支付的工资等组成。
区医疗保险经办机构有权核查参保单位的在职职工、退休职工的花名册、工资发放表、财务会计帐等与人员、工资有关的资料。
第十三条 参保单位应按时、足额缴纳医疗保险费，不得拖欠、拒付。逾期不缴纳的，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险统筹基金。从银行转帐的医疗保险费，因参保单位的开户银行未按规定转帐，造成参保单位医疗保险费拖欠及停保等后果的，由其开户银行负全部责任。
参保单位未及时足额缴纳医疗保险费的，从未缴纳的下月1日起暂停其职工享受统筹基金支付医疗费的待遇及停办个人账户转移手续，直至恢复缴费。在此期间，参保职工因患规定病种需住院治疗的，所需医疗费用全部由本人或单位垫付，在单位足额补缴医疗保险费后，再按规定结算医疗费用，因停保引起的后果由该单位负责。
第十四条 参保单位的职工人数、工资总额、银行账户发生变化时，应及时到区医疗保险经办机构办理变更手续。参保单位在接受新职工时，应了解其医疗保险费的缴纳情况，凡有欠交、漏交保险费的，应由其原单位负责缴清，否则由接收单位为其补交。
第十五条 破产企业在清算资产时，区医疗保险经办机构应参与清算，按照优先受偿的原则，退休人员由破产企业按每人一万元的标准一次性缴纳医疗保险费后终身享受基本医疗保险待遇。
第十六条 各类用人单位医疗保险费缴费的列支渠道：行政单位列“经常性支出”的“社会保障费”支出；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”），企业在职职工列支“应付福利费”，企业退休人员列“劳动保险费”。
第十七条 为了满足不同层次的医疗要求，不降低一些特定行业的职工现有的医疗消费水平，用人单位在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工缴纳补充医疗保险费。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。福利费不足列支的部分，经区财政部门核准后列入成本。补充医疗保险费的管理办法由区劳动保障行政部门另行制定。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按照有关规定享受国家医疗补助政策。
第十八条 医疗保险基金纳入财政专户储存，实行收支两条线管理，财政给支出户留足一个月的周转金后，每月按上月实际支付给予补拨。
医疗保险基金的计息办法：当年筹集的医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
医疗保险基金及利息不计征税费。
第四章 医疗保险基金的配置
第十九条 医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。区医疗保险经办机构应当为参保单位的在职职工、退休人员设立医疗保险个人账户，制发《荆门市掇刀区城镇职工基本医疗保险卡》（以下简称《医保卡》）及办理相关手续。
《医保卡》应妥善保管，如有遗失、损失等，本人应持单位证明、身份证及时到区医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。上述证件遗失期间，遗失人就诊的医疗费由其本人承担。
第二十条 个人账户按下列规定设立和配置：
（一）职工个人按其工资收入2%缴纳的费用。
（二）用人单位以职工本人缴费工资为基数，按6%比例缴纳的医疗保险费，分别不同年龄段按下列比例记入个人账户：30周岁以下（不含30周岁）的职工按1%；30周岁至39周岁的职工按1.3%；40周岁至49周岁的职工按1.6%；50周岁以上按2%。已参加医疗保险的职工自谋职业的按上述规定的比例记入个人帐户。退休人员按本人养老金的4%记入个人帐户。
（三）参保职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次性核实，当年内其个人账户记入比例不作变动，在下年度核实时统一调整。
（四）个人帐户的存款利息。
第二十一条 医疗保险个人账户储存额属个人所有，可以结转使用和依法继承，但只能用于基本医疗支出，不得提取现金。参保职工在本区范围内调动，由接受单位持调动通知、《医保卡》、身份证到区医疗保险经办机构办理个人账户转移手续；参保职工调离本区范围时，由本人凭调动证明、《医保卡》、身份证经区医疗保险经办机构审核同意后，到有关银行办理个人账户转移手续；参保职工死亡的，其个人账户余额按《继承法》规定继承。
第二十二条 统筹基金的组成：
（一）用人单位缴纳的医疗保险费，除按上述规定记入职工个人账户外，余下部分全部进入医疗保险统筹基金；
（二）利息；
（三）按规定收取的滞纳金；
（四）其他收入。
第二十三条 区医疗保险经办机构在收到参保单位缴纳的医疗保险费后，3天内将保险费分配到个人帐户和统筹基金账户上，实行计算机联网管理。
第五章 医疗保险待遇
第二十四条 参保职工从参加医疗保险的第二个月起，依照本细则规定享受医疗保险待遇，自本细则实施之日起，凡纳入基本医疗保险管理的单位不得列支报销参保对象的基本医疗费和随工资发放医疗补助费。
第二十五条 统筹基金和个人账户实行分开核算，不得以互相挤占的方式运行。
（一）个人账户支付范围：
1、在定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
2、在定点药店购药的费用；
3、在定点医院机构住院或紧急抢救应由个人自付的费用。
（二）统筹基金支付范围：
1、参保职工住院符合《荆门市掇刀区城镇职工基本医疗保险药品目录》中“甲类目录”的药品费及经区医疗保险经办机构审批后使用的“乙类目录”的药品费；符合《荆门市掇刀区城镇职工基本医疗保险住院病种目录》、《荆门市掇刀区城镇职工基本医疗保险服务诊疗项目及收费标准》及经审批使用的特殊检查、治疗项目的费用。
2、经批准转诊的住院医疗费。
3、确因病情需要，经区医疗保险经办机构批准，进行人体器官、组织移植的费用。
4、符合住院条件的部分慢性病经批准在门诊治疗的费用。
5、参保职工因工外出和探亲假期内在异地急诊住院发生的医疗费用。
6、异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工的住院医疗费用参照异地急诊的有关规定执行。
第二十六条 享受医疗保险待遇的人员，在定点医疗机构发生的住院治疗（含紧急抢救）规定病种所需的医疗费用，先由职工个人承担一定数额的医疗费，称为住院医疗费用起付标准。超过起付标准的部分由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。
（一）根据医院等级确定不同的起付标准：一年内首次住院的起付标准为二级以上医院500元，其它医院300元；第二次（含以上）住院的起付标准为地级以上医院300元，其它医院200元。起付标准随工资变化可作适当调整。 （二）参保职工住院医疗费用超过起付标准以上的部分个人自付比例如下： （三）统筹基金每年最高支付限额为2.5万元,以后根据实际情况可作适当的调整。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过大病救助基金、补充医疗保险、商业医疗保险或社会救助等途径解决。
（四）经批准转诊或异地急诊的住院医疗费用个人先自付20%，再按本条第一、二、三款规定执行。
（五）经批准进行特殊检查、特殊治疗和《荆门市掇刀区城镇职工基本医疗保险药品目录》中所列“乙类目录”药品的费用，先由个人自付10%，再按第一、二、三款规定执行。
第二十七条 大病救助基金按超过基本医疗保险最高支付限额以上的费用的90%支付，每人每年最多不超过10万元整。大病救助基金实行单独列帐，单独核算，专款专用。
第二十八条 享受医疗保险待遇的人员因病情确需转往本行政区域以外医院住院治疗的，必须先由取得医疗保险服务资格的县级以上医疗机构提出转院理由，报区医疗保险经办机构审查批准，方可转往外地县级以上医疗机构住院治疗，其住院医疗费用个人先自付10%（转省外先自付20%），余下部分再按第二十五条的规定执行。
第二十九条 享受医疗保险待遇的人员在住院治疗（含紧急抢救）中，经医疗机构的主治医师同意，进行《荆门市掇刀区城镇职工基本医疗保险服务诊疗项目及收费标准》所列的特殊检查、特殊治疗和使用《荆门市掇刀区城镇职工基本医疗保险药品目录》中所列乙类药品的所需费用由个人负担20%，余下部分并入住院费按第二十五条规定执行。医疗机构和参保职工应严格遵守有关规定，超出规定范围的诊疗服务和药品费用，统筹基金不予支付。
第三十条 统筹基金不予支付的范围：
（一）挂号费、病历费、出诊费、就医差旅费、救护车费、住院陪护费（含陪客所用的床位费）、会诊费、会诊差旅费、招待费、生活补助费、伙食费、损失公物赔偿费、押瓶费、煎药费（住院除外）、药引子费、中药加工费、电话费、水电费、电冰箱费、取暖费、空调费等。
（二）病人住院用的生活用品费、护工费、个人生活料理费、健身费。
（三）各种整容、矫形、健美及生理缺陷的手术、检查、治疗、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。如：治疗雀班、粉刺、面部色素沉着、口吃、兔唇、白发的费用；对眼、斜眼、近视眼矫正术的费用；重睑成形术、打耳眼、隆鼻术、隆胸术、健胸、脱痣、平疣、按摩美容、美容性洁牙、镶牙、假肢、染发、矫形鞋、畸形鞋垫、“O”形腿、“X”形腿、先天性斜颈、六指、正畸等的费用；助听器、按摩器、各种家用检测仪（器）、各种家用治疗仪（器）、各种磁疗用品的费用；各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、子宫托、疝气带、扩膝带、药枕、热敷袋及除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费。
（四）医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）、健康预测、疾病预测等各种预测费、优质优价费（指医院开设的特需服务和优质床位费）、气功费、体操费、人体信息诊断仪检查费。
（五）减肥、食疗、性病治疗、戒毒治疗的费用；属于教学、科研和临床验证的一切费用。
（六）各种体检、预防服药、预防接种、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用；原发性男性不育、女性不孕的检查治疗费用；机关、企事业单位自设红十字箱药品费。
（七）司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费、医疗事故鉴定费。
（八）超出药品报销范围的药品、异型包装的药品、药用食品、日用化学制品和化妆品及自购的药品费用。
（九）因交通肇事、医疗事故所发生的医疗费用。
（十）因打架、斗殴等违法违纪以及酗酒、自杀、自伤、自残和应由他人承担责任所发生的医疗费用。
（十一）不符合转诊转院规定未办理手续的医疗费用。
（十二）出国和赴港、澳、台地区（含公派人员）期间所发生的医疗费用。
（十三）住院病人不遵医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后的一切费用，挂名住院或不符合住院条件的医疗费用。
（十四）跨年度一个月内未报销的医疗费用，《医保卡》遗失后未挂失期间所发生的医疗费用。
（十五）治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费等。
（十六）超过规定标准的住院床位费。
（十七）未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制制剂，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用。
（十八）工伤、生育及其他不属于医疗保险统筹基金开支范围的费用。
第三十一条 享受医疗保险待遇的人员因公外出或法定假期和探亲假期内，在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据、出院小结及用人单位证明，到区医疗保险经办机构审核报销，其医疗费用个人自付比例本行政区域外10%（省外20%），余下部分按第二十五条规定执行。
第三十二条 凡参保单位新增职工，男年满50周岁，女年满45周岁且按国家规定计算工龄不足一年的，参加医疗保险满一年后，才能享受医疗保险社会统筹基金支付的医疗保险待遇。依据《荆门市贯彻〈国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定〉实施意见的通知》的有关规定，一次性领取基本养老金的人员，从终止养老保险关系之日起终止基本医疗保险关系，其基本医疗保险个人帐户的余额退还本人。
第六章 医疗保险服务
第三十三条 医疗保险服务实行定点医疗机构和药品经营机构医疗保险服务资格认证和年检制度。
劳动保障行政部门会同卫生部门、财政部门、药品监督管理部门对审查合格的医疗机构和药品经营机构，核发《基本医疗保险服务资格证书》，年度进行考评审定，并向社会公布。资格认定后的定点医疗机构、定点药店，需与区医疗保险经办机构签订服务协议书。
第三十四条 各定点医疗机构、药店必须成立相应的医疗保险管理办公室，明确专人负责，协助做好医疗保险服务管理工作，严格执行医疗保险的有关规定，制定本单位落实医疗保险政策的具体管理办法和制度。
医疗机构应规范诊疗行为，加强医务人员职业道德教育，树立“服务第一，质量第一”的观念，坚持因病施治、合理检查、合理治疗。严格执行物价部门规定的收费标准，切实为享受医疗保险待遇的人员提供优质医疗服务。
第三十五条 享受医疗保险待遇的人员住院的医疗费用，坚持以收定支，略有节余的原则，按照“总量控制、定额管理、按月结算”的办法结算。
（一）参保患者出院时，根据“住院医疗收费明细卡”向定点医院结清需自付的医疗费用后，即可出院。其余部分由定点医院与区医疗保险经办机构办理结算。
（二）定点医院每月将住院病人的“荆门市掇刀区基本医疗保险住院通知单”、病人已签字的“荆门市掇刀区基本医疗保险住院医疗收费明细卡”、“乙类目录”药品申请表、特殊检查（治疗）申请表、已收患者自付费用发票附联等汇总后，填写“荆门市掇刀区医疗保险住院医疗费用结算表”，一并送区医疗保险经办机构审核。符合规定的住院费由区医疗保险经办机构在15日内拨付90%，余10%年终考核后再按规定拨付。不符规定的医疗费统筹基金不予支付。
（三）全年筹集的统筹基金，在提取10%的综合基金（奖励基金、风险调节基金）后，作为当年医药费用支出总量，按照定点医疗机构90%和外地医疗10%的比例实行总量分配控制。住院医疗费按《荆门市掇刀区职工基本医疗保险定点医疗机构医疗费结算办法》执行。
（四）提倡按病种定额结算。对病种界限清楚，费用便于计算的要实行病种定额结算。具体结算病种、金额由区医疗保险经办机构与定点医疗机构根据病种目录、医疗服务诊疗项目及收费标准确定。
第三十六条 参保职工凭证可自主在各定点医疗机构就医、定点药店购药。参保人员住院本着就近的原则选择二至三家定点医疗机构就医。
第三十七条 参保职工到定点医疗机构门诊或定点药店购药时，所发生的费用凭《医保卡》直接刷卡结算，在尚不能刷卡结算的部分乡镇定点医疗机构就医时，其门诊费用先由本人垫付，每季末由单位集中收取汇总，登记造册并附复式处方，到区医疗保险经办机构核报，从其个人帐户中支付。
第三十八条 参保职工因病确需住院治疗（含紧急抢救），必须符合《荆门市掇刀区城镇职工基本医疗保险住院病种目录》规定所列疾病，并由定点医疗机构出具诊断证明，在安排住院后3日内报区医疗保险经办机构核准。未经核准的，区医疗保险经办机构不支付医疗费。
第三十九条 参保职工住院或急诊，应先出示《医保卡》，个人交付一定数额的预交款（含起付标准费），定点医疗机构诊治医师应先核实就医职工《医保卡》，人卡一致后，方可开具“掇刀区医疗保险住院通知单”和使用统一的复式处方。收住院的科室必须核对住院病人《医保卡》，并将收住院医师开具的“掇刀区医疗保险住院通知单”、《医保卡》收押在护士站，以备区医疗保险经办机构检查。如发现就医职工《医保卡》有伪造、冒用或涂改的，应扣留证件，并由定点医疗机构的医疗保险管理组织及时向区医疗保险经办机构报告。
参保人员住院治疗，入、出院应严格按卫生部有关规定执行。根据病情应当出院，经医师通知，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起一切费用由患者个人自负；应当出院而定点医疗机构未通知出院的，所增费用由定点医疗机构承担。
第四十条 参保职工住院的，自住院之日起，一切费用均应填写《荆门市掇刀区基本医疗保险住院医疗收费明细卡》，由患者本人或其指定人签名。
第四十一条 定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费标准，在安排病房时，应将所安排的床位收费标准告知参保职工或家属。参保职工可根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房。参保职工入住超标准病房的，超出部分由参保职工自付。
第四十二条 因病情需住监护病房（ICU、CCU等）的，定点医疗机构必须严格掌握适应症，病情缓解后应当转入普通病房。应当转入普通病房而未转入的，按基本医疗保险医疗服务项目规定的普通病房标准计费，超过标准部分统筹基金不予支付。
第四十三条 参保职工门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断，符合病种目录规定病种的，可作一次住院医疗手续办理。
第四十四条 定点医疗机构应严格掌握医疗原则，因病施治，按照《荆门市掇刀区城镇职工基本医疗保险药品目录》合理用药；严格控制使用“乙类目录”药品，确因病情必须使用“乙类目录”药品的，应由诊治医师提出申请，科主任、医务科长、病人或其指定人签署意见，并报区医疗保险经办机构审核同意后方可使用（急诊二日内报批）。
诊治医师应根据病情掌握用药量，原则上住院用药量为：一般3?D5日量，结核病、高血压病、糖尿病等需长期服药的慢性病可延长到30日量，出院病人带药参照上述标准执行。
参保职工住院期间开与住院病种病情无关的药品，统筹基金不予支付，费用由个人承担。
第四十五条 特殊检查、治疗：
（一）定点医疗机构应严格各项化验和检查的指征。住院病人除三大常规化验外，其它各项化验和检查，均应针对性进行。
（二）住院因病需做CT、MRI、体外碎石等特殊检查及特殊治疗项目的，应填写特殊检查（治疗）申请单，经病人同意，由副主任医师以上人员签署意见，定点医疗机构医务科审批登记，报区医疗保险经办机构批准。
（三）遇紧急情况抢救病人需做特殊检查的，可先检查后于三日内补办手续。对未经批准所发生的特殊检查（治疗）费用统筹基金不予支付。
（四）特殊检查和特殊治疗项目如下：（1）CT；（2）MRI；（3）动态心电图；（4）体外振波碎石；（5）高压氧舱治疗；（6）彩色多普勒仪；（7）血液透析；（8）X?D刀；（9）Υ?D刀；（10）直线加速器；（11）血栓治疗；（12）腹腔镜；（13）单价在100元以上的其它物理检查、治疗项目。
第四十六条 因病情需要安装人工器官和进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的，须经市三级医院副主任以上医师提议，并出具病情资料，主管院长签字，区医疗保险经办机构组织有关专家讨论后批准。
进行器官、组织移植所需购买的器官、组织的费用，统筹基金不予支付。移植过程中所发生的基本医疗费按职工基本医疗保险待遇支付规定执行，移植后需使用的抗排斥药、免疫调节剂的费用由统筹基金支付50%。
因病情需要安装人工器官所购买的人工器官费用，在最高支付限额内，属国产的，由统筹基金支付60%；属进口的，由统筹基金支付50%。安装过程中所发生的基本医疗费，按职工基本医疗保险待遇执行。
参保职工经批准进行器官移植的费用，先由用人单位或职工个人垫付，医疗终结后，凭《医保卡》、批准的申请表、有效医疗收据，出院小结等有关材料到区医疗保险经办机构审核，按规定给予支付。
第四十七条 转诊
（一）患者转往外地诊断治疗的，需经本地二甲以上定点医院（综合医院）进行专家会诊，由三名副主任以上医师会诊后提出会诊意见，经医院分管院长签字，报区医疗保险经办机构审批。
（二）转诊只限转往省级医院，即同济医院、协和医院、省第一人民医院、省肿瘤医院。
（三）需转往外地诊断的，在诊断准确后，本行政区域内有条件治疗的应回本行政区域内治疗。
（四）转诊必须是病种目录中的疾病。
（五）转诊医疗费用实行定额管理，不得在转往医院同时发生门诊、住院医疗费用或同时在两家及两家以上医院发生医疗费用。
（六）转诊患者经批准转诊的医疗费用先由个人垫付，医疗终结后，由患者持《医保卡》、转诊审批表、出院小结、有效医疗收据及处方复印件（盖收费章）到区医疗保险经办机构审核，按以下规定报销：（1）检查确诊后回转出医院治疗的，所发生规定范围内的医疗费用，由患者按本条第八款的规定承担部分医疗费用，转诊医院承担审核后总费用的50%，余下部分由区医疗保险经办机构承担；（2）患者转诊住院治疗所发生规定范围内的医疗费用，由患者按本条第八款承担部分医疗费用，转诊医院承担审核后总费用的40%，余下部分由区医疗保险经办机构承担；（3）转诊所发生的医疗费用，比照本地的医疗收费标准按规定核销。转诊所发生的收费标准超过本地物价收费标准的，按本地物价收费标准计算，超出部分由患者承担。
（七）转诊的医疗费用，每月末审核报销一次。报销凭证使用分割单，原始发票由区医疗保险经办机构保存，其它单位使用由区医疗保险经办机构加章后的发票复印件。
（八）转诊所发生的符合规定的医疗费用个人先自付10%，特殊检查（治疗）先自付20%，然后按本细则第二十五条第一、二、三款的规定执行。
（九）无明细或无处方复印件的药品全部自费，无明细或无处方复印件的治疗费、检查费，均按乙类药品及特殊检查治疗先自付20%。
（十）跨年度一个月内未报销的转诊医疗费不再报销支付。
（十一）参保病患者住院所在定点医院因无检查手段，而需到市内另一定点医院检查确诊的，由转出定点医院报销病患者的检查费，列入该病患者的住院费用。
第四十八条 慢性病门诊。
（一）适用病种：（1）脑中风瘫痪；（2）恶性肿瘤（晚期）；（3）肾功能衰竭（透析）；（4）高血压病（二期以上）；（5）糖尿病（有合并症）。
（二）参保职工患上述规定的慢性病需门诊治疗时，应持本人申请、二级以上定点医疗机构的疾病证明、慢性病专科门诊审核意见，到区医疗保险经办机构办理治疗审批手续。
（三）参保职工慢性病的治疗，实行“五定”管理： （1）定点。只限在基本医疗保险慢性病专科门诊就诊；（2）定药。限在指定的药品范围内用药；（3）定量。按规定的用药量使用药品；（4）定时。根据慢性病的特点和轻重，确定治疗时间和疗程；（5）定额。按不同的慢性病种，确定不同的医疗费用限额。
（四）参保职工经批准在基本医疗保险慢性病专科门诊所发生的医疗费用，先由个人支付400元，然后按规定分别由个人和基本医疗保险统筹基金支付。慢性病急性发作住院治疗的，其医疗费按住院办法结算。
（五）慢性病治疗费用的个人自费比例按本细则第二十五条住院个人自付比例执行。
（六）经批准发生的慢性病治疗费用，每季末由参保职工持批准单、病历、有效医疗费收费收据到区医疗保险经办机构按规定审核报销。
第四十九条 区医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店、参保单位和职工之间因医疗保险工作发生争议的应协商解决，经协商解决不了的，由专家委员会协调处理。
第五十条 区医疗保险经办机构有权检查定点医疗机构、定点药店在诊断、检查、治疗、处方外配服务过程中执行基本医疗保险规定的情况，审验医疗处方、治疗方案、病案、费用收据、有关账册等资料。必要时可以请卫生、物价、药品监督部门协助。
第五十一条 成立掇刀区医疗保险基金监督委员会，由区政府有关部门、用人单位、医疗机构和工会代表组成，负责审定医疗保险基金的年度预算、决算，对医疗保险基金的筹集、管理和支付进行监督。
第五十二条 要积极推进医药卫生体制改革，促进医疗卫生事业的健康发展。建立医、药分开核算，分别管理制度，加强医疗机构和药店的内部管理，规范服务行为，减员增效，降低医药成本。理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。
第七章 处罚与奖励
第五十三条 用人单位未按本细则规定数额和时限缴纳或代缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期改正，逾期仍不缴纳的，除补缴所欠数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额千分之二的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。
第五十四条 缴费单位有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期改正，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上10000元以下的罚款：
（一）未按规定办理医疗保险登记的；
（二）未按规定办理变更登记或注销登记的；
（三）未按规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的。
第五十五条 缴费单位有下列行为之一的，由劳动保障行政部门除从欠缴之日起按日加收千分之二的滞纳金外，并对直接负责的主管人员和其他责任人员处以5000元以上20000元以下罚款：
（一）伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料造成医疗保险费迟延缴纳的；
（二）不设账册造成医疗保险迟延缴纳的；
（三）其他违法行为造成医疗保险费迟延缴纳的。
第五十六条 用人单位、个人有下列行为之一的，区医疗保险经办机构应如数追回已支付的医疗费，并由劳动保障行政部门依据《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证的；
（二）虚报冒领医疗费用的；
（三）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的。
第五十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门会同卫生行政部门责令其追回经济损失，并由监察和卫生行政部门对当事人予以行政处分：
（一）将未参加医疗保险人员的医疗费列入医疗保险支付范围的；
（二）故意给冒名顶替者开处方、诊治的；
（三）将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的。
第五十八条 定点药店及其工作人员有下列行为之一造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门责令其追回经济损失，并由相关职能部门依照有关法律、法规的规定予以经济处罚：
（一）不按处方剂量配药的；
（二）将处方用药更换为基本用药目录以外药品的；
（三）不执行规定的药品零售价及批零差价的。
第五十九条 区医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一造成医疗费流失的，由劳动保障行政部门追回流失的医疗保险费，并对负责人、直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）贪污、挪用医疗保险基金的；
（二）违反医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；
（三）擅自减、免、缓或者增加用人单位和职工应当缴纳的医疗保险费的。
第六十条 追缴的流失基金应及时足额并入医疗保险统筹基金。
第六十一条 被处罚人对劳动保障行政部门及有关行政职能部门作出的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议；对行政复议决定不服的，可以依法提起诉讼。
第六十二条 参保单位及职工有权举报上述违反医疗保险政策的行为。一经查实，对举报人奖励100?D200元，记入其个人帐户。对医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构（药店）、参保单位和有贡献的工作人员按年度给予表彰奖励。
第八章 附则
第六十三条 本办法施行前的医疗费用，由用人单位按原规定办理。
第六十四条 本办法由区劳动保障行政部门负责解释。
第六十五条 本办法自二00五年元月一日起施行，凡过去有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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