牡丹江、松花江、合江林管局及所属各林业局、厂、公司，带岭林业实验局：
为进一步提高森工林区医疗保险水平，扩大参保范围，总局制定了《黑龙江省森工系统城镇职工基本医疗保险实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
黑龙江省森工系统城镇职工基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 为保证《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施暂行办法》（黑森劳[2004]285号）和 《黑龙江省森林工业总局关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》（黑森劳[2007]164号）顺利实施，保障参保人员基本医疗，结合森工实际，制定本细则。
第二条 凡在森工林区区域内下列用人单位和个人，都应按本细则规定参加基本医疗保险：一、企业及其职工（不含哈、齐、牡、佳、绥已参加地方养老保险的企业及其职工） 二、林区机关、事业单位、社会团体及其工作人员（不含哈、齐、牡、佳、绥已参加地方医疗保险的单位及其职工）三、已参加森工系统养老保险的国有企业一次性安置人员、混岗集体人员、混岗知青人员、个体工商户和灵活就业人员（以下简称个体人员）。
第三条 林区机关、事业单位、社会团体、企业和个体经济组织（以下简称用人单位）及其个人应当履行缴纳基本医疗保险费的义务，个人有依法享受基本医疗保险待遇的权利。
第四条 森工基本医疗保险实行系统统筹，以总局为统筹单位，实行区域管理，基本医疗保险基金实行统一征缴，统一调剂使用，统一待遇标准。
第五条 总局社会保险机构负责森工林区基本医疗保险经办业务的管理工作。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第六条 用人单位和职工缴纳养老保险费的基数，分别作为基本医疗保险费用人单位和职工本人缴费基数。
第七条 已参加森工林区养老保险的个体人员，以参加养老保险缴费基数作为基本医疗保险缴费基数。
第八条 单位缴费基数低于职工个人缴费基数之和时，以职工个人缴费基数之和作为单位缴费基数。
第九条 用人单位和职工本人分别按基本医疗保险费缴费基数的6%和2%，缴纳基本医疗保险费；个体人员按着基本医疗保险缴费基数的8%，缴纳基本医疗保险费。
第十条 已参加基本养老保险的国有企业一次性安置人员、集体混岗人员和混岗知青人员，实行基本医疗保险补助，补助金额按本人缴纳基本医疗保险费的50%补助，补助期限为三年。
第十一条 2007年1月1日以后参加森工基本医疗保险的个体人员退休后，实际缴费年限不足15年的，以本人基本养老金作为基本医疗保险缴费基数，按8%继续缴费，达到规定缴费年限后不再缴费。
第十二条 退休人员基本养老保险金低于上年度全省在岗职工社平工资60%的，按上年度全省社平工资的60%确定基本医疗保险缴费基数。
第十三条 已参加森工林区养老保险的个体人员参加基本医疗保险，首先一次性补缴医疗保险费，补缴时间从2002年1月1日至2006年12月31日，2002年1月1日至2005年12月31日以森工在岗职工社平工资为基数，按8%补缴医疗保险费，2006年以全省在岗职工平均工资的60%为基数，按8%补缴医疗保险费，2007年1月1日以后，以本人医疗保险缴费基数，按8%缴费。
第十四条 用人单位合并、兼并、转让、租赁、承包时，由约定单位缴纳欠缴的基本医疗保险费及利息，由接收或者继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。
第十五条 用人单位在每月10日前，将基本医疗保险费划转到林业地区社保局在国有商业银行建立的基本医疗保险基金专户上，用人单位职工和缴费不足年限的退休人员在工资或退休金中扣缴，用人单位将扣缴的基本医疗保险费统一缴到林业地区社保局，未退休的个体人员由本人将基本医疗保险费直接缴到林业地区社保局。每月15日前，林业地区社保局将收缴的基本医疗保险金全部上缴到林区社保机构。基本医疗保险基金在总局社保基金监督机构监督下，由总局社保机构统一调剂使用。
第十六条 用人单位不得有下列行为；
（一）瞒报基本医疗保险缴费基数；
（二）未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费；
（三）伪造、编造、故意毁灭有关缴费账册、材料。
第三章 基本医疗保险金管理
第十七条 基本医疗保险基金的来源
（一）用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；
（二）基本医疗保险金的罚金收入；
（三）按规定收取的滞纳金；
（四）利息收入；
（五）财政补助；
（六）法律、法规规定的其他收入。
第十八条 森工系统各级社会保险经办机构在国有商业银行开设，“基本医疗保险基金专户”实行收支两条线，专款专用，不得挤占、挪用。林区社保机构必须在总局社保机构指定的银行建立帐户，以保证医保基金的安全和增值。
第十九条 基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹金（以下简称统筹金）和个人帐户资金组成，统筹金和个人帐户分别核算。
第二十条 统筹金支付范围
（一）特殊疾病在门诊治疗发生的医疗费用由统筹金按比例支付的部分；
（二）参保人员在门诊特殊检查发生医疗费用由统筹金按比例支付的部分；
（三）参保人员住院的医疗费由统筹金按比例支付的部分。
第二十一条 个人帐户支付范围
（一）在定点医疗机构门诊发生的费用；
（二）在定点药店购药的费用；
（三）在定点医疗机构住院治疗应当由个人负担的费用。
第二十二条 基本医疗保险金当年筹集部分和个人帐户当年划入部分，按照银行同期居民活期存款利息计算；上年结转的基金和个人帐户本息，按照银行同期居民3个月期整存整取存款利息计算。
第四章个人帐户管理
第二十三条 社会保险经办机构应当为参加基本医疗保险人员建立基本医疗保险个人帐户。
第二十四条 基本医疗保险个人帐户的构成
（一）本人缴费2%基本医疗保险费；
（二）从用人单位或者个体人员缴纳的基本医疗保险费中按照本人缴费基数或者基本养老金一定比例划入的基本医疗保险费；
（三）按规定划入的利息；
第二十五条 个人帐户按照年龄分档次以本人缴费基数或基本养老金按比例划入
（一）年龄在45周岁以下，（含45周岁）的按照1%划入；
（二）年龄在45周岁以上的按照1.5%划入；
（三）退休人员按照4%划入；
（四）继续缴纳基本医疗保险费的退休人员按着1.5%划入。
第二十六条 参保人员个人帐户实行医疗保险卡管理，林业地区社保机构按月、季或年为参加基本医疗保险人员的个人帐户划入基本医疗保险费。个人帐户的本金和利息可以结转使用或继承。
第二十七条 参保人员在森工系统内调动工作，应当办理基本医疗保险关系转移手续，但不转移医疗保险个人帐户资金，调出森工系统工作，应当办理退保手续，个人帐户余额一次性结算。
第二十八条 参保人员到国外、境外定居和服刑期间的，终止基本医疗保险关系，应当办理退保手续，个人帐户余额一次性结算。
第二十九条 参保人员死亡的，个人帐户余额可结转其指定受益人或者法定继承人使用。
第五章 基本医疗保险待遇
第三十条 参保人员在医疗机构住院后发生的医疗费用，起付标准以下全部由个人支付。起付标准按照下列规定执行：
（一）在一级医疗机构住院为200元；
（二）在二级医疗机构住院为300元；
（三）在三级医疗机构住院为400元。
二次或多次住院的起付标准，执行第一次住院的标准。
第三十一条 统筹金在一个自然年内最高支付限额为18000元。
第三十二条 参保人员在定点医疗机构住院，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。
第三十三条 参保人员在医疗机构住院发生的医疗费用超过起付标准以上，最高支付限额以下部分，个人按照一定比例负担：
（一）参保人员45岁以下（含45岁）个人负担比例为：三级医院30%；二级医院25%；一级医院20%。
（二）参保人员45岁以上，个人负担比例为：三级医院25%；二级医院20%；一级医院15%。
（三）退休人员个人负担比例为：三级医院20%；二级医院10%；一级医院10%。
参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用个人承担比例增加10%。
第六章 基本医疗保险费结算管理
一、参保人员个人帐户结算办法：
（一）参保人员在定点医院门诊和定点药店发生的医疗费用凭“病历处方本”和医保卡在个人帐户中支付，个人帐户不足支付的，由本人现金支付。
（二）参保人员在定点医院住院发生的医疗费个人支付部分，本人可以使用个人帐户余额与定点医院结算。
（三）参保人员因急诊、出差、探亲、转诊转院和易地居住的退休人员在非定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由本人现金垫付，符合规定的凭复式处方、费用明细和医疗费收据到所在林业地区社保机构报销，同时核减个人帐户资金。
（四）林业地区山上参保人员要建立“基本医疗保险个人帐户卡”，参保人员在卫生所就医发生的医疗费用，其中超出个人帐户余额部分，由本人现金支付，使用个人帐户部分的资金，由卫生所与林业地区社保机构结算。
（五）个人帐户资金由林业地区社保机构划转和支付。每月林业地区社保机构对定点医疗机构和定点药店药费发生情况进行审核，填填制“基本医疗保险基金使用审批单”，每月10日前上报林区社会保险机构审核，15日前林区社会保险机构上报总局社保机构审批，林了区社保机构按着总局社保机构审批的额度，向所属林业地区社保机构拨付个人帐户资金。林业地区社保机构向定点医疗机构和定点药店拨付90%医疗保险基金，余下的10%个人帐户资金，待总局社保机构根据日常检查和年度检查后再支付定点医疗机构和定点药店，基本医疗保险基金收支在林业地区社保机构进行财务列支。
二、参保人员统筹金结算办法
第三十四条 基本医疗保险统筹金按照以收定支，收支平衡的原则，实行总额控制，项目管理的方式结算。
（一）总额控制；在一个自然年度内，参保人员医疗保险费用实行总额控制，将当年林业地区用人单位和个人筹集的统筹金扣除急诊、出差、探亲、异地居住退休人员、转诊转院支付后，全部做为该林业地区定点医院本年度统筹金支付总额控制指标。
（二）项目管理，在实行总额控制前提下，社会保险机构对定点医院的住院医疗费用结算，按照《单病种质量控制标准》进行单病种结算。
（三）各病种均确定最低住院日，患者住院日未达到最低住院日，所发生的医疗费用按实际发生的费用结算，但支付的统筹金不得超过该病种质量控制标准的60%；患者住院日达到或超过最低住院日，但所发的医疗费用尚未达到单病种定额标准的60%，社会保险经办机构将按实际发生的费用结算；如发生的医疗费用达到单病种定额标准的60%，则社会保险经办机构按单病种定额标准结算（扣除个人按比例自付费用） 有关住院医疗费计算公式：
（1）A=（B-D）× C+D （3）I=A+F+G （2）E=B-A （4）K=E+H
A：个人按比例支付医疗费
B：不含100%自付费用的医疗费
C：自付比例
D：起付标准
E：按比例核销的统筹金
F：个人100%自付医疗费
G：医用材料个人承担医疗费
H：医用材料统筹金核销医疗费
I：个人承担医疗费总额
K：统筹金支付总额
（四）参保人员自愿自费享用的特残服务，超范围用药及医疗保险基金不予支付的费用，应例入个人100%自付费内，并将费用直接付给医院，结算时不计入单病种质量控制标准内。
（五）参保人员使用本细则所例部分人工器官、体内置入材料的，按规定的限价，不计入单病种质量控制标准内，进行单独核算，由统筹金和本人各承担50%。
（六）参保人员住院发生的特殊检查、特殊治疗、诊疗项目、服务设施标准、床费以及乙类药品直接按基本医疗保险待遇比例核算。
（七）结算时的具体病种名称按出院时临床确定诊断执行。
（八）患者在一次住院其间，如伴有合并症、并发症或同时患有两种以上疾病，其医疗费用按本次住院诊疗主要疾病费用最高的一种单病种标准结算。
（九）精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，医院费用由个人负担20%。
（十）参保人员在定点医院发生的住院医疗费用超过单病种质量控制标准部分，由定点医院承担。
（十一）参保人员一次性支付住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。
（十二）非自然疾病造成的物理性外伤，医疗保险基金不予支付。
（十三）参保人员住院治疗，在出院15日内同一种疾病再次住院发生的医疗费不予核销。
（十四）参保人员在林业地区定点医院住院治疗，只支付本人承担的医疗费用，其余部分由定点医院垫付，在次月由社保机构支付定点医院统筹金。
（十五）林业地区社保机构负责对该林区参保人员住院费的业务核算，每月对参保人员住院情况和医疗费相关票据进行审核，填制“基本医疗保险基金使用审批单”，每月10日前，上报林区社保机构审核，15日前林区社保机构上报总局社保机构审批，林区社保机构按照总局社保机构审批的额度，向所属林业地区社保机构拨付统筹金，林业地区社保机构向定点医疗机构拨付90%统筹金，余下10%统筹金待总局社保机构根据日常检查和年度检查后再支付定点医疗机构。
（十六）参保人员在非定点医院治疗，发生的医疗费用先由本人垫付，每月凭出院诊断证明、住院复印病历、医疗费用明细、转诊转院审批表和住院费收据到林业地区社保机构报销。易地居住的退休人员必须在林业地区社保机构办理备案手续，否则发生的医疗费用不予核销。
（十七）在门诊发生的特殊检查，参保人员所患疾病符合入院指征，并住院诊疗的，在住院前15日内门诊发生的特殊检查费用，统筹金按比例支付。参保人员不符合上述条件，在门诊发生的特殊检查费用，统筹金不予报销。在门诊发生的特殊检查，统筹金核销比例按定点医疗机构的级别确定，具体比例为：三级医院60%；二级医院70%；一级医院80%。参保人员在门诊发生特殊检查费用先由个人垫付，按月持相关收据到林业地区社保局报销。在非定点医疗机构发生的门诊特殊检查费用，个人承担比例增加10%。
参保人员在门诊发生的特殊检查费用，统筹金给予报销的检查项目如下：
1、
2、 电子计算机断层扫描（CT）头颅检查
3、
4、 电子计算机断层扫描（CT）全身检查
5、
6、 心脏彩色多普勒超声
7、
8、 腹部彩色多普勒超声
9、
10、 经颅多普勒（二部位以上）
11
12、 彩色脑地形图
13、
14、 纤维喉镜
15、
16、 电子胃镜（进口仪器）
17、
18、 电子肠镜（进口仪器）
19、
20、 电子纤维支气管镜
21、
22、 磁共振
23、
24、 下肢深静脉造影
25、
26、 药物敏感试验（放免方法）
27、
28、 动态心电图
29、
30、 钼靶X线乳腺摄影
31、
32、 腮腺显像
33、
34、 肾静态像
35、
36、 肾动态像
37、
38、 脑血流动态显像
39、
40、 盆腔血池
41、
42、 心血池
43、
44、 心脏ECT（运动）
45、
46、 心脏ECT（静态）
47、
48、 脏肝ECT
49、
50、 脑血流ECT
51、
52、 肝血池ECT
53、
54、 甲状腺显像
55、
56、 股骨头显像
57、
58、 肺阻性显像
59、
60、 肺功能灌注显像
61、
62、 全身骨显像
63
64、 肝静态显像
65、
66、 肝胆动态显像
67、
68、 冰冻快速诊断（病理）
69、
70、 图像分析（病理）
71、
72、 甲功八项
73、
74、 甲状腺彩色超声
（十八）特殊疾病在门诊治疗统筹金支付办法。
参保人员患尿毒症、恶性肿瘤和人体器官移植术后的疾病，在门诊治疗发生的医疗费用，统筹金按比例核销。
1、参保人员在门诊发生的透析费用，统筹金支付90%，个人自付10%，每次透析发生的医疗费用，超过400元以上部分，全部由个人负担，统筹金不予支付。
2、参保人员中的恶性肿瘤患者，在门诊放、化疗发生的医疗费用，由统筹金支付70%，个人支付30%。
3、参保人员做器官移植手术后，在门诊发生的检查和抗排斥药物治疗的费用由统筹金支付70%，个人自付30%。
4、参保人员在非定点医疗机构进行透析、放、化疗和器官移植后发生的检查购药医疗费用，个人自付比例增加10%。
5、参保人员在门诊透析、放、化疗和器官移植术后检查抗排异用药及透析的医疗费超出基本医疗保险最高支付限额部分，由大病救助金按比例支付，参保人员按规定享受大病救助待遇。
（十九）参保人员在医疗机构发生的透析、放、化疗和器官移植术后检查抗排异用药及透析医疗费先由本人现金垫付，按月持相关收据到林业地区社保局按规定报销。
（二十）参保人员在非定点医疗机构使用医疗保险统筹金的起付标准按相应的定点医疗机构类别确定。
第三十五条 基本医疗保险基金不予支付的医疗费用如下：（一）不予支付的诊疗项目费用
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、门诊诊查费。
2、出诊费、检查治疗费加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
3、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
4、各种减肥、增胖、增高项目。
5、各种预防、保健性的诊疗项目。
6、各种医疗咨询、医疗鉴定。
7、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、立体定向放射装置（Y-刀、X-刀）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查、治疗项目。
8、眼镜、义齿、义眼、助听器等康复性器具。
9、各种自用的保健、按摩、检查、理疗和治疗器械。
10、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
11、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
12、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
13、近视眼矫形术。
14、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助治疗项目。
15、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
16、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
（二）不予支付的生活服务项目和服务设施费用
1、就（转）诊交通费、急救车费。
2、空调费、电视费、电话费、门诊中药煎药费、电冰箱费、微波炉费、取暖费、电炉费、药引子费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、产妇卫生费（卫生纸、棉垫）、损坏公物赔偿费、医疗单据费（记帐单费）。
3、膳食费、陪护费（含陪护人员所有的床位费）、护工费、洗理费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
（三）不予支付的药品费用
在《黑龙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》以外的药品费用。
第七章 转诊转院管理
第三十六条 参保人员转诊转院和出系统就医，必须按以下规定办理审批手续：
（一）森工林区参保人员患病，除患精神病、传染病和职业病外，因定点医疗机构（当地林区医疗机构）条件所限，或因专科疾病需转诊转院时，由林业地区定点医疗机构出具《建议转诊转院报告书》，经主管院长审批，林业地区社保经办机构审核同意后，参保患者到指定医院就诊。
参保人员需转往上级医院治疗的，松花江林区和清河林业局、带岭林业实验局到省森工总医院、牡丹江林业中心医院或省林业第二医院就医；牡丹江林区和东方红、迎春林业局须到牡丹江林业中心医院、森工总医院或省林业第二医院就医，病情较重的，经牡丹江林区社保局批准可转往当地医疗机构治疗；合江林区的桦南、鹤立、鹤北、双鸭山林业局，转往黑龙江省林业第二医院或森工总医院，病情较重的经合江林区社保局批准可转往当地医疗机构就医。
（二）传染病必须转到传染病专科医院治疗。精神病当地林区有治疗条件的在当地治疗；当地林区无治疗条件的，可转入精神病专科医院治疗。
（三）森林脑炎、莱姆氏病需要从当地林区转诊的，须转到牡丹江林业中心医院治疗。
（四）参保人员患结核病的必须转往省林业第二医院就医。
（五） 急诊患者可在就近医疗机构治疗，但必须在住院三日内凭急诊证明办理转诊转院手续，否则费用自理。
（六）在森工总医院诊断治疗的患者，确需到系统外治疗，须经省森工总医院同意，并签署意见，主管院长批准后，参保患者到总局社保经办机构办理转出森工系统就诊审批手续。否则费用自理。
（七）异地居住哈尔滨或牡丹江的退休人员，需住院治疗的，必须首先在森工总医院或牡丹江林业中心医院治疗，需转出森工系统定点医院的，按规定办理转院手续，否则费用自理。
（八）出系统治疗的原则是先省内、后省外。需转入哈尔滨治疗的，先转入省森工总医院，由省森工总医院根据治疗需要和患者要求，邀请省内各大医院有关专家进行会诊或治疗后，视情况转入省内外其他医院。
（九）森工系统参保患者出省治疗，除危重急诊患者外，均由省森工总医院办理转出手续。
出系统转诊转院的患者必须具备以下条件：
1、经多方会诊检查，不能确诊、治疗的疾病；
2、就诊的定点医疗机构未开展检查治疗项目；
3、因系统内定点医疗机构诊断条件所限，可在系统外诊断明确后，回系统内定点医疗进行治疗。
（十）各单位对参保患者转诊转院、出系统就医，要加强管理，做好宣传工作。外转病人必须按规定办理转院手续，未经批准，擅自转诊转院发生的医疗费用社保经办机构不予报销。
第三十七条 重症认定
重症认定是指参保患者病情较重，发生的医疗费用较多，且超过该病种质量控制标准，经定点医疗机构提出建议，社会保险机构批准，可以提高单病种标准的医疗保险费核销办法。
（一）林业地区发生重症认定审批程序
由林业地区定点医院根据参保人员病情和医疗费发生情况填制《森工系统基本保险住院职工重症认定书》，经林业地区社保机构审核后，定点医院将参保患者病情资料和重症认定书，上报总局社保机构，经批准，按审批的额度，可享受重症认定的医疗保险待遇。
（二）三级定点医院发生重症认定审批程序
参保人员在森工总医院、牡丹江林业中心医院和省林业第二医院发生的重症认定，由上述医院提出建议，填写《重症认定书》，上报总局社保机构，经批准，按审批的额度，享受重症认定的医疗保险待遇。
（三）参保人员在非定点医院重症认定的审批程序
由参保人员向所在林业地区定点医院申请重症认定，经林业地区定点医院确认符合条件后，填制《重症认定书》，林业地区社保机构审核签署意见，由林业地区定点医院上报总局社保机构，经批准，可享受重症认定的医疗保险待遇。
第八章 定点医疗机构和定点药店的管理
第三十八条 林业地区社保机构要与定点医疗机构鉴定包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议书，明确双方的责任权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但需提前3个月通知对方和有关参保人员。
第三十九条 定点医疗机构必须有一名院领导负责医疗保险管理工作，建立医疗保险办公室或相应的组织机构，配备专兼职管理人员和管理设备。
第四十条 定点医疗机构要为基本医疗保险建立专门挂号、专门诊室、专门病房、专门收款、或采取分层、分室等一条龙服务，单独核算，单独建帐，相对独立管理，要配备计算机系统及熟练的操作人员，按照社会保险经办部门提供的软件程序和要求，实行计算机联网管理，及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的明细清单等有关信息。
第四十一条 定点医疗机构的医务人员，应认真执行职工基本医疗保险的各项管理制度，不的借其他参保人的名义为内部职工或亲朋好友挂号、就诊、检查、开药、办理住院手续等。
第四十二条 定点医疗机构不得将各自种检查、医疗收入与医生个人或所在科室经济收入挂钩。
第四十三条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构或持处方到定点零售药店购买，定点医疗机构不得干涉参保人的购药行为。外配药品的处方应使用汉字书写，毒麻、限剧性药品按有关管理规定执行。
第四十四条 林业地区社保机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和定点医疗机构鉴定协议，按时与定点医疗机构结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
第四十五条 森工各级社保机构对定点医疗机构服务和管理情况进行监督和检查，检查内容包括 ；医疗保险费用结算管理情况、医疗保险有关政策、制度执行情况等。
第四十六条 对参保人员在就医过程中发生的各种医事纠纷，定点医疗机构要及时给予合理解决，需要当地社保机构出面的，定点医疗机构要主动配合，共同协商解决，经协商仍不能解决的，按医疗保险裁定争议的有关规定处理。
第四十七条 在医疗过程中所发生的医疗责任或技术事故纠纷，按国家有关规定处理。
第四十八条 定点医疗机构不得有下列行为
（一）违反临床诊疗技术常规，同一种疾病住院治疗过程人为分解成二次或多次住院的分解住院行为；
（二）违反卫生部门制定的住院病人管理制度，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为；
（三）违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院的降低住院标准行为；
（四）冒挂参保人姓名、虚构伪造住院医学文书的虚假住院行为，或定点医疗机构利用参保人员住院虚构、伪造医疗项目；
（五）患者或医患串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为；
（六）采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为；
（七）违反“三首”负责制，推诿拒收可在本院住院治疗病人的推诿病人行为；
（八）违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的滥用药物行为，违反临床诊疗常规进行不合理和超范围使用诊疗项目的服务行为；
（九）违反规定，将不可报销服务诊疗项目及药品或物品串换成可报销服务诊疗项目及药品或现金的行为；
（十）违反物价规定，分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的行为；
（十一）其他违反医疗保险规定和临床诊疗技术规范等行为。
第四十九条 林业地区社保机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药品结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方三责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议。
第五十条 林业地区定点零售药店由总局劳动行政部门负责认定定点零售药店资格，零售药店在取得森工定点零售药店资格后，总局社保部门方可确定为森工定点零售药店。
第五十一条 定点零售药店要按规定销售处方药，外配处方必须由定点医疗机构在岗医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有零售定点药店药师审核签字。
第五十二条 定点零售药店应配备专（兼）职管理人员与社会保险经办机构共同做好各项管理工作。定期向统筹地区社会保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。
第五十三条 社会保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店要积极配合，如实提供与费用审核相关的资料及帐目清单。
第五十四条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的协议，按时结算费用。对违反规定所发生的费用，社会保险经办机构不予支付。
第五十五条 定点零售药店不得有下列行为:
（一）违法经营，出售假、劣药品；
（二）以物代药，以药换药以及违反药品价格政策；
（三）违反基本医疗保险有关政策和服务协议售药；
（四）未按定点医疗机构在岗医师开具的外配处方售处方药。
第五十六条 定点零售药店的标牌由总局社保机构统一制做和颁发。
第九章 监督与管理
第五十七条 森工各级社会保险机构对参加基本医疗保险的用人单位定点医疗机构和定点药店在执行基本医疗政策、规定以及履行关管理职责的情况进行检查。用人单位及个人、定点医疗机构和定点药店应当据实提供有关材料。
第五十八条 总局社保机构组织对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策情况的检查工作，按规定对预留的10%部分统筹金进行年终结算，并拒付违规的医疗费用。
第五十九条 森工总医院，牡丹江林业中心医院和省林业第二医院要严格执行森工基本医疗保险单病种质量控制标准，超出单病种标准收费的由上述医院承担医疗费用。
第六十条 用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报或者向本单位职工公布本单位缴费情况，接受职工监督。
第六十一条 社会保险经办机构、定点医疗机构和定点药店应当接受参保人员对医疗保险政策的查询。
第六十二条 森工系统基本医疗保险使用统一的计算机应用软件，林区社保机构不再开发和建设基本医疗保险计算机应用软件。
第十章 社会保险经办机构职责
第六十三条 总局社保机构负责贯彻执行省和总局各项医疗保险政策，制定基本医疗保险具体经办业务规定和办法，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策情况进行监督、检查、稽核和指导，制定参保单位和参保人员基本医疗费征缴计划，负责参保人员重症认定和在哈出系统治疗的审批工作，负责编制和汇总财务决算和统计报表，负责调整单病种质量控制标准，负责森工林区医疗保险计算机网络开发、管理、维护和建设，负责对违规的定点医疗机构和定点药店以及违规的责任人进行处罚，负责确定基本医疗保险定点零售药店。
各林区社保机构要认真执行省和总局制定的基本医疗保险政策，监督用人单位缴纳的医疗保险费，负责对基本医疗保险基金的管理，负责对所辖林区定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策情况进行监督检查和指导，负责编制和汇总财务决算和统计报表，负责所辖林区计算机网络管理和维护，负责对违规的定点医疗机构和定点药店以及违规的责任人进行处罚。
林业地区社保机构负责医疗保险费的收缴和支付，对所在林区定点医疗机构和定点药店进行日常监督检查，负责个人帐户资金的划转和支付，负责医疗保险财务管理，编制和上报财务预决算和统计报表，负责对违规的定点医疗机构和定点药店以及违规的责任人进行处罚。
第十一章 罚则
第六十四条 定点医疗机构和定点药店在提供医疗保险服务时出现违规行为，社会保险机构按违规金额2-5倍给予经济处罚。对多次违规或严重违规的定点医疗机构和定点药店，发出书面整改通知书，提出警告，限期整改，整改期间，停拨医疗保险基金，并在森工林区予以公布，对严重违规的定点药店，社会保险机构停止业务往来，解除服务协议，收回定点零售药店标牌。
第六十五条 参保人员将本人的医保卡、医疗保险手册和身份证转借他人，通过冒名顶替骗取医疗保险基金，或医患串通冒名住院行为，社会保险机构取消参保人员参保资格。
第六十六条 参保人员间断缴费3个月以上的，自欠费之日起停止享受基本医疗保险待遇，重新缴费的，自补缴之日起，一年后方可享受基本医疗保险住院费核销待遇。
第六十七条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，自欠缴之日起，每日加收欠缴额千分之二的滞纳金。
第六十八条 社会保险机构经办人员未按规定核销医疗费或擅自更改医疗保险待遇，造成基金流失的，追究当事人的经济责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十二章 附则
第六十九条 离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不适用本细则。
第七十条 离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用，由林业地区社保机构管理和核销。
第七十一条 参加基本医疗保险的人员必须同时参加大病救助保险，森工系统基本医疗保险与大病救助保险同步运行。
第七十二条 本细则由总局社保机构负责解释。
第七十三条 本细则自2007年10月1日起施行。过去与本细则有抵触的医保政策，按本细则规定为准。
