|
儿童哮喘防治和社区管理
全网发布：2012-09-07
15:31 发表者：张建宁 (访问人次：1115)
研究资料显示，目前全世界哮喘患者人数达3亿，其中中国哮喘患者占百分之十，达三千万。1990年对中国儿童哮喘患病率的调查发现哮喘儿童的患病率为0.91%（上海为1.48%），到2000年对哮喘儿童的患病率进行再次调查，发现患病率升高到1.5%（上海为4.5%），翻了一番。上海新华医院小儿内科鲍一笑 一般认为，哮喘患病率的迅速增加与工业化和城市化的生活方式密切相关。以此推断并结合临床实践推测，哮喘患病率将会有进一步的提高。哮喘将日益成为一个巨大的社会经济问题。而如何合理妥善的处理这一问题是放在每一个医生面前的一大难题。 随着哮喘全球防治创议的制定及其在世界卫生组织推动下得到不断地修订和完善，大量实践工作证明，合理正规的治疗是可以使哮喘得到良好控制的。近年来，通过广大医务人员的努力，在我国尤其是相对较大的城市中，这一方案已经得到了较好的宣传和推广，但是真正能够按照哮喘全球防治创议方案进行正规治疗的患者只有6%，大部分哮喘患者仍未能得到良好的控制。究其原因，其实不完全是患者本身对这一疾病的认识不足，很大程度上也与哮喘的管理模式不健全有着密切的关系。 就我国国情而言，三级医院已经人满为患，这些医院的儿童哮喘专家如何能够应对上海多达20余万的哮喘儿童，更何况还有来自全国各地慕名到上海求医的哮喘患者。另一方面，到社区医院就诊的哮喘患儿却很少，而事实上大量潜在的哮喘患儿就散布在社区，并且在一定的条件下就可以发展为哮喘。国外学者已经提出哮喘三级预防的概念，其中的一级预防就是在疾病尚未发生就采取积极主动的预防措施，比如指导高危病人尽早改变生活环境、饮食习惯等。 如果能够建立起以三级医院为中心的社区儿童哮喘管理网络，就可以充分发挥二者结合的优势，分流三级医院的患儿到社区医院，社区医院在三级医院的指导下开展哮喘防治工作。这样，不但可以保证哮喘儿童的诊断治疗水平，同时也可以扩大哮喘儿童的管理范围，降低就医成本，提高诊治效率。 可以说，哮喘的治疗不仅仅是药物问题或者治疗方案问题，建立起一套切实可行的哮喘管理模式才是真正提高哮喘防治水平的根本。社区医院和医生在这套管理模式中占据了重要的地位，可以早期发现潜在哮喘患儿，对哮喘高危患儿实行早期干预，以及对已经明确哮喘的患儿进行长期的监测、管理和教育工作。 如何发现潜在的哮喘儿童 由于哮喘鉴别诊断的多样性和复杂性，很多儿童哮喘在早期没有被及时诊断，甚至被误诊，进而耽搁了及时、合理的针对性治疗，导致病情加剧，反复发作，给患儿及家庭造成严重的身体创伤和精神负担。 社区医院往往是接触哮喘发作儿童的首个医疗机构，制定哮喘发作的社区识别、分级和转诊标准，使社区医生能够依据相关标准对哮喘发作儿童进行适当、规范的处理是哮喘患儿能够获得及时针对性治疗、避免延误病情的重要保障。 哮喘儿童不是从一开始就表现为哮喘的，通常会有一段时期的先兆症状，社区医生如果能够仔细询问病史，往往可以在细节处找到线索。 通过临床总结，社区医生可以参照以下几条作为儿童哮喘的预警标准： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 社区医生对于有上述表现的患儿必须高度警惕潜在哮喘发生的可能性，应建议患儿家属将其转诊到三级医院作进一步的诊断治疗。 对哮喘高危儿童应当实行早期干预 临床研究显示，对哮喘高危儿童实行早期干预可有效减少其发作次数并改善其发作时症状，达到防患于未然的目的。众所周知，任何过敏性疾病的根本是要首先切断可能的诱发性因素，尽可能避免与过敏原的接触。因此，社区医生有必要了解常见的过敏原以及对哮喘高危儿童有可能产生影响的诱发因素。 一、环境因素 1、屋尘：是引发哮喘的重要诱因，主要通过人的呼吸进入气道，产生过敏反应而引起气道过敏性炎症。屋尘中含有多种过敏原性物质，如尘螨、花粉、动物皮毛、人的上皮脱屑、植物纤维、霉菌及细菌代谢产物、食物残渣等。 尘螨：是屋尘中的主要过敏原。调查发现，70%以上儿童哮喘是由尘螨引起的，80%以上的哮喘儿童和青少年对尘螨皮肤试验呈强阳性反应。幼儿期是尘螨致敏的主要时期。尘螨以人体脱落的皮屑为主要食物来源，床铺的温度、湿度、以及食物来源最适宜于屋尘螨的生长，因此床上尘土中含有较多的屋尘螨，这是尘螨过敏性哮喘容易在夜间发作的重要原因。 2、皮毛纤维类：动物皮毛、家禽羽毛、昆虫残皮或脱屑、棉花纤维、绒毛玩具、羊毛地毯等，也容易诱发气道过敏性炎症，引起哮喘发作。这类抗原中以皮屑的抗原性最强。另外，有人发现，蟑螂也可诱发哮喘。 3、花粉类：花粉具有明显的季节性，主要由植物的种类决定，可分为春季花粉、夏季花粉和冬季花粉。 4、霉菌：霉菌过敏有一定的季节性，一般以6-9月份为发病的高峰期，但空气中可有常年飘散的霉菌及其代谢产物，因此霉菌致敏诱发的哮喘多呈常年性发作或常年性发作季节性加重。 5、感染：病毒、细菌、支原体等感染可诱发哮喘，其中病毒感染是引起气道过敏性炎症而诱发哮喘发作的主要因素。细菌感染引起哮喘不如病毒重要。 6、有害气体及异味：日常生活中有毒有害的气体和异味是很多的，烟雾是最常见的一种，尤其是吸烟最为严重。冬季门户紧闭，烟雾不宜飘散是哮喘易在冬季发作的诱因之一。 二、药物因素 引起哮喘的药物有很多，常用药物如阿司匹林、心得安、消炎痛、青霉素、磺胺类药物、各种蛋白质制剂、血清制剂以及某些气雾剂等。 由药物引起的哮喘有2种类型。一种是对药物过敏，这是由于病人体质上的因素对药物产生不耐受或特应性反应；另一种是药物的反应，正常人也可以出现的药物作用，但在哮喘患者应用时，可能加重哮喘的发作。 三、食物因素 四、运动因素 五、精神因素 六、遗传因素 重视儿童哮喘缓解期的监测和管理 对于已经在明确诊断的哮喘儿童，可以在社区医院进行哮喘缓解期的日常监测和管理。对于哮喘儿童而言，严重的急性哮喘发作，确实有必要到上级医院及时就诊，而在缓解期间，完全可以在社区医院经由社区医生进行长期随访监测管理，这样不仅可以最大程度地节约医疗资源，对哮喘儿童及其家属来说，更是可以提高医疗效率，改善就医环境，优化医疗服务。 哮喘儿童总的治疗原则是长期、持续、规范、个体化治疗，不仅包括发作时的药物治疗，也包括临床缓解期的处理。其中，临床缓解期恰当处理是维持患儿病情长期稳定、减少发病次数、提高生活质量的重要手段。相比上级级医院医生而言，社区医生与其社区内的哮喘儿童及其家长可以建立更为密切便捷的联系，及时互动，执行干预措施。这主要包括： 1、 三级医院哮喘专科预约困难，复诊间期相对较长，很难同固定医生保持经常性联系，遇到一些问题也无法和医生及时沟通并得到解决。社区医生就诊时间相对宽松，能够快速发现哮喘儿童病情变化并给予及时指导。其中值得推荐的是建立哮喘患儿日常记录卡，这主要由患儿家属和其本人共同配合完成每日记录，包括记录各种症状，描划呼气峰流速曲线图，自我评估等内容。通过记录卡的形式，可以让社区医生一目了然的了解哮喘儿童缓解期每日情况，对有些可能发展为哮喘急性发作的细微先兆进行及时干预，以达到防患未燃的效果。 3、社区医生可以和哮喘儿童家长建立即时通讯关系，依据气象部门预报的环境变化及时与家长沟通，指导患儿采取预防措施。 4、对于重症难治的哮喘儿童应及时诊断，并转诊至三级医院专科就诊。 社区医生应该充分认识掌握哮喘分级标准，对于确实控制不佳的哮喘患儿，应及时转诊至上级医院，以免延误病情。因此，需要了解哮喘儿童病情严重度分级诊断标准。 表1：治疗前哮喘患儿病情严重度分级诊断标准
表2：哮喘儿童急性发作期分度的诊断标准
建立基于社区的哮喘科普教育基地 相对三级医院定期举办哮喘学校而言，社区的科教工作具有更加小巧灵活的形式，可以更加方便哮喘患儿及家属就近参加，这样的哮喘科普教育参与性更好，有利于社区医生同哮喘儿童及家长建立长期稳定的良好医患关系，患儿就医的依从性才能得到更好的发挥。 哮喘科普教育可以有各种形式，包括定期举办讲座，哮喘防治培训班，组织哮喘儿童家庭互动聚会等，这样不但可以经常更新哮喘儿童家长及其自身对这一疾病的认识，更加可以让同一社区内的哮喘儿童家庭互相建立友好的关系，彼此多交流多鼓励，减少哮喘对整个家庭形成的精神压力和心理负担。 熟悉目前常用的哮喘治疗药物 目前用于支气管哮喘的药物较多，大致可分为两大类，一类为支气管扩张剂、能解除支气管痉挛，改善通气功能，如β2受体激动剂、氨茶碱、异丙托溴铵等。另一类为抗过敏性炎症药，能消除支气管慢性炎症，降低气道高反应性，从根本上解除支气管哮喘，如糖皮质激素类药物，色甘酸钠等。 哮喘用药得当与否，对哮喘能否有效控制有密切关系，有的哮喘患者长期未能控制，主要与用药不当有关。用药必须胆大心细，灵活运用，根据病情，不断调整，同类药物不宜重复大量使用，以防副反应。 一、 （一） 1、 2、 3、 4、 （二） 1、 2、 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
