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1、基础篇 1.1 呼吸系统的主要结构是怎样的 （1）上呼吸道包括外鼻、鼻腔、鼻窦、咽和喉，是呼吸系统的门户。咽是呼吸系统和消化系统的共同通路；喉是呼吸道上部最狭窄的部分，不仅是呼吸通道，也是一个发音器官。 （2）下呼吸道包括气管、支气管，直到肺泡。人体气管、支气管系统很像一棵倒立的大树。成人气管长10~13cm，直径18~25mm，像树的主干。主干分出左右两个树杈，即左、右主支气管，支气管又再继续分叉，越分越细。从气管到最终细支气管，共经过23级分支，最末端是肺泡。每侧肺约有3亿个肺泡，双侧肺肺泡的总面积达40~80m2，是人体体表总面积的40倍，为人体进行高效率的气体交换创造了极为有利的条件。 （3）胸廓包括胸骨、肋骨、胸椎、呼吸肌（肋间肌和膈肌）。胸廓对胸廓内脏器起保护作用，呼吸肌提供呼吸的动力。呼吸系统的结构见图1-1。
1.2 呼吸系统的主要功能是什么 呼吸系统最主要、最基本的功能是进行气体交换，即吸气时吸入富含氧气的新鲜空气，呼气时将体内代谢时产生的二氧化碳排出体外。人类不能没有呼吸，没有呼吸生命就会停止。 人体除了要与外界环境进行气体交换外（医学上称之为通气），肺泡内的气体还需要与肺毛细血管中的气体分子进行交换（医学上称之为换气），这也是人体进行气体交换的重要环节。 此外，呼吸系统还具有防御、免疫以及某些内分泌功能。 1.3 鼻子的生理功能 鼻子的主要功能是：①吸入气体通过狭窄的鼻腔时，气流发生层流和涡流，加上鼻毛的吸附和阻挡作用，使气体中有害物质（包括病原体、空气灰尘、花粉颗粒、真菌孢子等）在鼻腔沉积，通过流涕、喷嚏反射，将吸入的大多数有害物质排出；②鼻腔黏膜分泌的免疫球蛋白在抗感染过程中发挥防御屏障作用；③鼻腔使吸入的空气加温和加湿，保护下呼吸道免受或减轻干冷空气的刺激。 1.4 为什么气道容易发生过敏反应 气道容易发生过敏反应是因为：①人体的气道是一个开放系统；②周围环境中存在着大量的变应原，它们飘浮在空气中，很容易随呼吸进入气道；③呼吸道的各级支气管及肺泡表面积极大，因此很容易与吸入气中的变应原接触；④气管和支气管是浆细胞分布数量最多的器官，因此当变应原进入体内作用于B淋巴细胞后，使之成为浆细胞而产生特异性抗体IgE，IgE很容易与相应的抗原发生反应。所有这些因素都可使气道容易受变应原的刺激而发生过敏反应。 1.5 什么是气道高反应性 气道高反应性是指气道（呼吸道）对多种刺激因素如变应原、理化因素、运动、药物等表现出一种过早、过强的反应。气道高反应性是支气管哮喘的基本特征之一，有症状的支气管哮喘患者几乎都存在气道高反应性。研究发现，哮喘患者气道对于各种刺激物敏感性为正常人的100~1,000倍。目前认为，气道慢性炎症是形成气道高反应性的基础，各种炎症细胞如肥大细胞、嗜酸性粒细胞及其产物可引起气道炎症，使上皮细胞受到损害，微血管通透性增高，自主神经功能失调等，引起气道反应性升高。存在气道高反应性的患者一旦接触到外界的微弱刺激，就会发生支气管收缩，甚至持续痉挛，引起哮喘发作。气道高反应性具有一定家族遗传倾向，哮喘患者中70%有家族史，而且在哮喘患者家族成员中，非哮喘患者的气道反应性也常常高于正常人。需要注意的是，尽管气道高反应性是支气管哮喘的基本特征之一，但是出现气道高反应性者并非都是支气管哮喘，长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、过敏性鼻炎、支气管扩张，甚至急性左心衰竭等，都可引发不同程度的气道高反应性。 1.6 什么是支气管哮喘？支气管哮喘的病因是什么 支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增高，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷和咳嗽等症状，尤其在夜间和（或）清晨发作、加重，大多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘有以下一些特征：①支气管哮喘的本质是气道非特异性炎症；②支气管哮喘患者的气道炎症持续存在，即使症状不明显，炎症依然存在；③支气管哮喘的症状具有反复发作特点，必须进行长期管理；④尽管绝大多数支气管哮喘不能根治，但支气管哮喘的症状可以得到良好控制，支气管哮喘的发作是可以预防的。支气管哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 许多调查资料表明，哮喘患者的亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；哮喘患者病情越严重，其亲属患病率也越高。哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高。目前，哮喘的相关基因尚未完全明确，但有研究表明存在与气道高反应性，IgE调节和特应性反应相关的基因，这些基因在哮喘的发病中起着重要的作用。 环境因素中主要包括某些激发因素，包括吸入物，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染源，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物，如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。 1.7 支气管哮喘患者的免疫功能差吗 人体免疫系统是机体防卫结构之一，在免疫系统的发育过程中，如果免疫器官或免疫细胞等构成发生缺陷，免疫发育发生障碍，导致一种或多种免疫功能缺陷病，临床特征表现为抗感染能力低下，容易反复发生严重的感染。支气管哮喘患者其免疫系统发育正常，但在免疫应答过程中表现为免疫紊乱即免疫应答过度。正常人体内CD4+T细胞在免疫应答过程中产生1型辅助T细胞（Th1细胞）和2型辅助T细胞（Th2细胞）并保持一定的比例，支气管哮喘患者在遗传易感性和环境因素作用下，向Th2的分化占优势，Th2型细胞因子表达上调。Th2细胞除了通过分泌白细胞介素4（IL-4）调控B细胞分泌特异性IgE外，同时分泌其他多种细胞因子（IL-5、IL-6、IL-10等），使嗜酸粒细胞等炎性细胞在气道及肺组织浸润，继而引发支气管哮喘变态反应。 1.8 什么是哮鸣音 哮鸣音是一种呼吸音以外的附加音，主要发生机制是支气管狭窄时，气流通过狭窄的气道时产生的高音调的声音，又称为哨笛音。通常使用听诊器可以听到，有时不用听诊器也能听到。听到哮鸣音表明支气管狭窄，是哮喘诊断重要依据之一。然而，听到哮鸣音的并非都是哮喘，听不到哮鸣音的也不一定就不是哮喘。例如异物梗阻、支气管内膜结核时可以在胸壁局部听到哮鸣音，但常为一侧性；而危重症哮喘患者气道严重闭塞，气流通过量极小，此时可以不产生哮鸣音，但却是危重症哮喘的征象。临床上应注意，哮鸣音的多少、强弱不一定与其病情轻重完全一致。 1.9 支气管哮喘发作时，肺部听诊能听到什么 支气管哮喘发作时，肺部听诊可听到呼气时间延长及哮鸣音，哮鸣音为支气管哮喘典型的肺部听诊特点，多见于哮喘轻度发作或支气管哮喘发作严重者，但有时哮喘发作时听不到哮鸣音，哮鸣音消失是危重症哮喘患者的表现，又称为“沉默肺”。哮喘患者发生单侧哮鸣音消失时要考虑并发了自发性气胸。 1.10 支气管哮喘包括哪几型 到目前为止，有关支气管哮喘的临床分型在医学界意见还不统一，临床上结合哮喘的病因、发作特点和规律，可以将支气管哮喘分为以下几种类型。（1）感染型哮喘（又称内源性哮喘）感染型哮喘的病因多为病毒性上呼吸道感染，多在病毒性上呼吸道感染后发病，致病病毒多为流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒。除了病毒感染之外，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体、军团菌感染也可以引起哮喘发作。临床症状除了喘息、胸闷、憋气、发热外，还常伴有咳嗽、咳痰，细菌感染时可以出现咳黄痰。 （2）过敏型哮喘（又称外源性哮喘）过敏型哮喘的诱发原因多为吸入各种过敏原，如风媒花粉、尘螨、真菌、动物皮毛，及蟑螂、蝴蝶、蛾子等节肢动物的鳞毛、分泌物等。起病前多有先兆表现，起病迅速、缓解也较快为其特点。 （3）混合型哮喘混合型哮喘兼有感染型和过敏型两型特点，在哮喘的长期反复发作过程中，感染型和过敏型哮喘互相影响、共同存在，使症状更为复杂。 （4）运动性哮喘运动性哮喘多在剧烈运动后休息5~10分钟时突然出现喘息，两肺可听到哮鸣音，休息后可逐渐缓解，通常在哮喘缓解后的2小时内再次运动则一般不引起哮喘发作（存在一个不应期），但是哮喘缓解3个小时后再运动仍可诱发哮喘。 （5）药物性哮喘药物性哮喘多可找到明确的诱发哮喘的药物。临床上常见可以引起哮喘的药物包括：①解热止痛药物，包括阿司匹林及含有阿司匹林的复方制剂（如克感敏、速效感冒胶囊）、氨基比林、安乃近、保泰松、去痛片、甲灭酸、消炎痛、布洛芬、芬必得、炎痛喜康、散利痛等；②某些2受体阻滞剂，如心得安、心得平、氨酰心安、倍他乐克；③抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等；④化痰的糜蛋白酶，碘造影剂及其他放射造影剂，均可引起药物性哮喘。 （6）职业性哮喘职业性哮喘指在生产过程中吸入或接触某种（些）特异性致喘物质（可以是过敏原也可能不是过敏原）后引发的哮喘。患者的哮喘发作与工作密切有关，通过皮肤试验或支气管激发试验可以找到相应的过敏原。 1.11 支气管哮喘发作有哪些先兆 哮喘患者在接触过敏原或其他诱因之后会出现：眼部发痒、流泪；鼻腔发痒、流清鼻涕、打喷嚏；咽部发痒；干咳、胸部紧缩感等表现。这些表现预示哮喘患者可能快或即将发作哮喘。 1.12 支气管哮喘为何容易反复发作 （1）支气管哮喘经过一段时间的合理治疗，症状可以消失，在数月甚至更长的时间内不发作，但这并不代表支气管哮喘的治愈，而是支气管哮喘的临床控制，此时许多患者往往误以为自己的疾病已经治愈，因此自行停药、放弃长期的预防治疗，从而导致该病反复发作。 （2）支气管哮喘患者的过敏素质往往是遗传的，难以根除，而且哮喘患者气道炎症是一种慢性炎症，即使长期不发作时，气道慢性炎症仍然存在，当受到感染、着凉、接触过敏原等刺激或不适当治疗时，会再次发作哮喘。 1.13 为什么支气管哮喘常常在夜间发作 支气管哮喘常常在夜间发作，主要是以下两种原因造成的： （1）夜间迷走神经兴奋性增高，使支气管痉挛、狭窄。 （2）胃食管反流是引起支气管哮喘夜间发作的重要诱因。研究发现夜间发作的支气管哮喘患者25%~40%合并胃食管反流。一方面胃液反流到食道会导致反流性食道炎，另一方面胃液容易被误吸入气管、支气管，以上两个因素都可以通过迷走神经反射，使支气管痉挛、狭窄，诱发支气管哮喘发作。 1.14 支气管哮喘患者会有痰吗 人体在健康状态下，气道内会有分泌物产生，主要起净化气道和保护作用。当气道受到物理、化学或生物因子的刺激，或发生呼吸道感染以及过敏等疾病时，气道分泌亢进，分泌物增多，便会有痰液产生，痰是气道上皮黏液腺所产生的黏液或浆液性分泌物。 支气管哮喘发作时也会产生大量的痰液，因为哮喘发作时支气管黏液腺分泌亢进，痰液多为白色黏痰，合并细菌感染时痰会变为黄脓痰，容易造成气道的堵塞，加重呼吸困难，随着病情好转、感染得到控制、喘息症状得以缓解，痰液会逐渐减少，痰的颜色由黄变白。 1.15 支气管哮喘患者会得心脏病吗 支气管哮喘反复发作，使得气道炎症加重，气道阻塞逐渐由可逆性变为不可逆性，长此以往，会逐渐出现阻塞性肺气肿、肺动脉高压和慢性肺源性心脏病。在引起慢性肺心病的病因中，慢性阻塞性肺病占84%，而支气管哮喘引起的约为4%~5%。小儿支气管哮喘的发病多为间歇发作，发病程度以轻、中度多见，很少会发展成不可逆性阻塞性病变，因此，小儿因支气管哮喘引发肺源性心脏病的可能性极少。 1.16 支气管哮喘患者能怀孕吗 能！许多患有支气管哮喘的妇女担心自己能否怀孕、生孩子，并担心怀孕后支气管哮喘会频繁发作，影响母子健康。其实绝大多数支气管哮喘孕妇都能顺利地度过怀孕、分娩生产关。很多资料表明，支气管哮喘患者在孕期的哮喘发作的次数和严重程度与怀孕前相比大致相仿，在孕29~36周时，病情相对容易加重。支气管哮喘发作对孕妇和胎儿的影响程度，取决于支气管哮喘的控制程度。若支气管哮喘症状控制良好，对孕妇和胎儿都是安全的。若支气管哮喘未能得到控制，可造成孕妇体内缺氧，可能发生妊娠高血压、先兆子痫、毒血症、阴道出血和难产，危害母体和胎儿的健康，严重者威胁生命。支气管哮喘严重发作，会导致孕妇出现低氧血症，可使宫内的胎儿出现生长迟缓、早产甚至死胎。因此，支气管哮喘患者首先应当在支气管哮喘控制良好时才考虑怀孕，一旦怀孕后必须尽一切可能将支气管哮喘控制在稳定和最轻的发作程度。 1.17 支气管哮喘与遗传有关吗 目前认为，支气管哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越重，其家属患病率也越高。研究发现，191例哮喘患者的164名亲属中哮喘的患病率为6.65%，而在200例对照组（无哮喘病）中其亲属的哮喘患病率仅为1.01%；国外有人报道，单卵孪生子女中哮喘患病率可达19%，而双卵孪生子女中哮喘患病率只有4.8%。目前，哮喘的相关基因尚未完全明确，但研究表明存在有与气道高反应性、IgE调节和特应性相关的基因，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。 1.18 支气管哮喘能否根治 随着科学的进步，人类对支气管哮喘发病机制、病理变化和临床用药等的认识不断深入，近年来支气管哮喘临床治疗的疗效显著提高，已经能很好地预防和控制支气管哮喘的发作。实践证明，只要坚持科学规范地防治支气管哮喘，绝大部分支气管哮喘患者可以摆脱哮喘的折磨，使支气管哮喘症状达到临床完全控制，像正常人一样工作、生活、学习。但是由于支气管哮喘是一种与多种因素相关的疾病，目前还没有完全根治的办法。 1.19 支气管哮喘有传染性吗 支气管哮喘不是传染病，和传染病属于不同范畴的疾病，所以对于患有支气管哮喘病的同事、朋友及家人，可以密切接触，大可不必担心会被传染；对支气管哮喘患者而言，也不必担心会将支气管哮喘传染给他人。 1.20 支气管哮喘的预后如何 由于支气管哮喘患者气道阻塞是可逆的，因此，如能及早确诊和坚持正规治疗，支气管哮喘患者的预后大多良好，绝大多数哮喘患者可以与正常人一样生活、学习和工作。目前认为影响哮喘预后的因素如下：①起病年龄越小，预后越差；②具有过敏史，包括过敏性鼻炎、湿疹、食物、药物过敏史者治疗比较困难；③病情严重、反复发作或迁延不愈者预后不佳；④对糖皮质激素产生依赖或抵抗者预后差；⑤儿童时期发生的哮喘，青春期缓解，但是成年后又复发者预后差；⑥不认真遵从医嘱进行正规治疗的患者，他们的预后较遵从医嘱进行正规治疗的患者预后差；⑦发生合并症者的预后较无合并症者预后差。 1.21 全球不同地区之间支气管哮喘患病率有差异吗 有差异。 对支气管哮喘患病率的调查结果显示，世界各地哮喘发病率在0.1%~12之间，差异很大，其原因目前尚不清楚。目前认为，支气管哮喘的患病率的低与遗传基因、年龄、地理位置、气候、环境、种族、工业化、城市化、室内装修室外活动减少、生活水平和饮食习惯等都有一定的关系。 1.22 目前我国支气管哮喘的流行情况 支气管哮喘是世界范围内严重威胁公众健康的主要慢性疾病之一，全世界大约有3亿支气管哮喘患者，我国大约有1600万~2,000万支气管哮喘患者。调查资料表明，儿童支气管哮喘男性多于女性，但成人支气管哮喘女性略多于男性。近年来儿童支气管哮喘患病率有明显增高趋势，我国1990年全国27个省（市）儿童支气管哮喘流行病学调查，患病率为0.11%~2.03%，2000年患病率上升为0.5%~3.33%，以学龄前和学龄儿童患病率上升更明显。研究表明，约50%支气管哮喘患儿在10~20岁时症状消失，但到成人时部分患者仍有可能复发。 1.23 世界哮喘日的由来 基于全球支气管哮喘发病率的不断上升，哮喘病对社会造成的负担日益增加，世界卫生组织、全球哮喘病项目及欧洲呼吸学会宣布：1998年12月11日被定为第一个世界哮喘日，从2000年开始，世界哮喘日时间定为每年的5月初，成为每年的活动日。世界哮喘日由全球哮喘病项目与欧洲呼吸学会首创，得到世界卫生组织，美国变态反应、哮喘与免疫学会，美国胸科学会，国际结核病肺病联合会，欧洲变态反应学与临床免疫学会和美国胸科医生学会等国际性组织的协助。 1.24 世界哮喘日的宗旨 世界哮喘日的宗旨是：提高全社会对哮喘病的认识和重视，帮助支气管哮喘患者改善生活质量，减少支气管哮喘对社会的影响。届时，世界各地的医务人员会同广大支气管哮喘患者及家属，围绕活动主题展开各种形式的宣传教育活动。 1.25 何谓全球哮喘防治创议（GINA）方案 GINA是GlobalInitiativeofAs-thma的缩写，中文翻译为“全球哮喘防治创议”。1994年，在美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，有17个国家的30多位专家组成小组，制订了关于支气管哮喘管理和预防的全球策略，并出版了《全球哮喘防治创议》，此书集中反映了多年来有关支气管哮喘发病机制、自我管理教育及治疗的重大进展，该方案现在每年都要进行修订。GINA方案的目的是在全球推广支气管哮喘防治的策略，使支气管哮喘得到更好的关注和控制。 1.26 全球哮喘防治创议（GINA）的主要内容 全球哮喘防治创议（GINA）主要内容包括：①患者在接受医生有关支气管哮喘管理教育的同时，应当和医生建立起伙伴关系；②患者应认识到评估和监测哮喘严重度的重要性，学会用峰流速仪自行检测呼气峰流速（PEF）的变化，并和医生保持及时的联系；③在日常生活中，患者要重视自我保护，避免暴露于各种可能诱发支气管哮喘的危险因素；④患者要认真配合医生为自己制订长期管理的个体化治疗方案，如实记录反映治疗疗效的哮喘日记；⑤患者要提高治疗的依从性，并定期到医院进行随访。 1.27 支气管哮喘治疗的目标是什么 2006年全球哮喘防治创议（GINA）指出：支气管哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，临床控制的含义为：①无白天症状（或白天症状≤2次/周）；②无日常活动（包括运动）受限；③无夜间症状或因哮喘憋醒；④无需接受缓解药物治疗（或给予缓解药物治疗≤2次/周）；⑤肺功能正常或接近正常；⑥无哮喘急性加重。 1.28 目前防治支气管哮喘有哪些常用药物 （1）糖皮质激素静脉用药有琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、地塞米松（因在体内半衰期较长、不良反应较多，应慎用）；口服有泼尼松（强的松）、甲泼尼龙片（美卓乐）；吸入制剂有二丙酸倍氯米松（必可酮）、布地奈德（普米克）、丙酸氟替卡松（辅舒酮）等。 （2）2受体激动剂短效有沙丁胺醇（万托林）、特布他林（博利康尼）；长效有丙卡特罗（美普清）、班布特罗（帮备）、沙美特罗（施立稳）、福莫特罗（奥克斯）等。 （3）茶碱类普通茶碱类氨茶碱、喘定；茶碱缓释制剂舒弗美；茶碱控释制剂葆乐辉；茶碱复方制剂如复方长效氨茶碱。 （4）抗胆碱能药物溴化异丙托品（爱全乐）、噻托溴铵（思力华）。 （5）白三烯调节剂扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁）。 （6）其他色酮类（色甘酸钠、萘多罗米钠）和抗组胺类药物（扑尔敏、氯雷 他定、西替利嗪）等。 1.29 何谓支气管哮喘的缓解药物 支气管哮喘的缓解药物是指按需使用以迅速缓解哮喘发作症状的药物，包括短效吸入性2受体激动剂（SABA）、全身性糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱、短效口服2受体激动剂。 支气管哮喘急性发作期治疗目的主要有以下几方面：①迅速缓解气道阻塞所产生的症状；②尽快改善肺通气指标；③纠正低氧血症。能否达到以上治疗目的对病情的判断、治疗方案的选择、治疗效果的评估以及治疗方案的及时调整至关重要。在急性期主要应用支气管舒张剂治疗，支气管舒张剂也被称为快速缓解药。支气管哮喘急性期首选2受体激动剂用于缓解哮喘症状，是支气管哮喘急性期治疗的主要药物，以使用短效2受体激动剂吸入给药为主，常用药物有沙丁胺醇和特布他林，剂型有定量气雾剂和雾化溶液，通常5~10分钟起效，维持疗效4~6小时。沙丁胺醇和特布他林也有口服片剂，15~30分钟起效，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。静脉应用2受体激动剂用于严重哮喘发作，临床上可选用沙丁胺醇，因容易引起心悸、低血钾等反应，只在其他治疗方法无效时使用。 茶碱类、抗胆碱药作用强度和起效时间不及2受体激动剂，可在不能使用2受体激动剂或2受体激动剂疗效欠佳时作为联合用药，以提高疗效，常用药物有氨茶碱、溴化异丙托品。对于重症哮喘发作，联合使用全身糖皮质激素也是一种必不可少的治疗手段，常用药物有琥珀酸氢化可的松和甲泼尼龙。 1.30 何谓支气管哮喘的控制药物 支气管哮喘的控制药物是指需要长期使用，以维持哮喘临床控制的药物，包括吸入性糖皮质激素（ICS）、吸入性长效受体激动剂（LABA）、吸入性糖皮质激素与长效 受体激动剂联合制剂、白三烯调节剂、缓释茶碱、色甘酸钠、口服长效2受体激动剂、抗IgE药物、全身性糖皮质激素等。这几类药物能减轻或消除支气管哮喘患者的慢性气道炎症，使患者气道的反应性下降，从而使支气管哮喘发作的次数减少，发作时症状减轻，直至完全预防发作。 目前，对支气管哮喘最有效的控制药物是吸入性糖皮质激素。吸入性糖皮质激素不能直接快速缓解支气管哮喘发作，需要连续规律使用1周后才能起效。大部分支气管哮喘患者需要每天规律地使用吸入性糖皮质激素，即使感觉哮喘症状明显好转时也不可擅自突然停用，必须在医生的指导下根据病情逐渐调整剂量，直至停药。 1.31 防治支气管哮喘药物的给药途径有几种 哮喘防治主要通过吸入、口服、静脉注射和皮下注射给药，药物的种类不同，给药途径也不相同。 （1）糖皮质激素类主要通过局部吸入用药，剂型有压力定量气雾剂、干粉吸入剂和雾化吸入剂（包括溶液和混悬液），重症哮喘者需全身用药（静脉注射和口服）。 （2）2受体激动剂类急性发作主要通过局部吸入用药，剂型有压力定量气雾剂、干粉吸入剂和雾化溶液。部分患者可用口服制剂，危重症患者可用静脉注射剂，但全身不良反应大，使用时要注意观察。 （3）茶碱类多为口服制剂，有普通片剂和长效制剂（缓释片和控释片）；重症哮喘患者可用静脉注射，使用时应注意输注速度，避免发生不良反应。 （4）抗胆碱类局部吸入用药，有压力定量气雾剂、雾化溶液。 （5）人重组抗IgE单克隆抗体用于血浆IgE水平升高，吸入糖皮质激素不能控制的哮喘患者。给药途径为皮下给药，每2~4周1次，每次剂量根据体重（体质量）和血浆IgE浓度确定。 （6）其他白三烯调节剂、抗过敏药物等，大多为口服给药 1.32 吸入疗法及吸入装置 1.32.1什么是吸入疗法？吸入疗法有何优点 吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式，以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道疾病的一种治疗方法，达到将药物通过吸气动作输送到病变的气道和肺泡，刺激这些部位的感受器或与相应的受体结合而产生防治作用的目的。 吸入疗法的生理基础：①双肺具有广阔的药物吸收空间。研究证实，人类双肺的肺泡总数多达5.6×108个，总吸收面积达40~80m2；②呼吸道黏膜具有良好的吸收性和通透性，使药物极易在气道黏膜局部弥散和吸收。 支气管哮喘患者吸入疗法有以下一些优点。①作用直接。吸入疗法使药物直接作用于气道，不受口服时生物利用度和肝脏代谢的影响；②起效快速。由于药物直接作用于气道，2受体激动剂、抗胆碱药物吸入后数分钟即可发挥平喘作用；③所需药物的剂量小。吸入治疗时，经呼吸道吸入的药物剂量相对于全身给药（例如口服）所需要的药物剂量要小。2受体激动剂沙丁胺醇，口服时每次剂量为2.4mg，而其气雾剂吸入时的推荐剂量仅为0.1mg；④全身不良反应小。由于吸入疗法所需药物剂量小，其中仅仅有部分被吸收进入血循环，药物引起的全身性不良反应明显地少于全身给药的不良反应，因此，吸入疗法是防治支气管哮喘的一种理想的给药方法，已成为支气管哮喘的主要给药方法。 1.32.2 吸入疗法的常用药物有哪些 （1）2受体激动剂沙丁胺醇气雾剂/干粉剂/雾化溶液，特布他林气雾剂/干粉剂/雾化溶液，沙美特罗气雾剂/干粉剂，福莫特罗干粉剂。 （2）糖皮质激素二丙酸倍氯米松气雾剂/干粉剂，布地奈德气雾剂/干粉剂/雾化溶液，氟替卡松气雾剂/干粉剂/雾化溶液。 （3）复合吸入剂可必特气雾剂/雾化溶液（异丙托溴铵加沙丁胺醇），舒利迭气雾剂/干粉剂（沙美特罗加氟替卡松），信必可干粉剂（福莫特罗加布地奈德）。 （4）抗胆碱药物异丙托溴铵气雾剂/干粉剂/雾化溶液，噻托溴铵干粉剂。 （5）炎症介质阻释剂色甘酸钠气雾剂/粉雾剂，萘多罗米钠气雾剂。 1.32.3 吸入的药物有不良反应吗 受体激动剂如吸入量小，较少产生不良反应，如大量吸入则可产生吸入β2心动过速、肌肉震颤、恶心、头痛、头晕、目眩、失眠、口咽发干等不良反应，部分患者会出现过敏反应及反常的支气管痉挛。 吸入糖皮质激素的不良反应主要是由于吸入了较高剂量的药物，主要不良反应包括：①口咽部真菌感染，如念珠菌性口腔炎等；②声音嘶哑；③口腔内黏膜下毛细血管出血，严重者可引起口腔内小血肿。吸入糖皮质激素的全身不良反应较少见，使用推荐剂量的糖皮质激素一般不会抑制体内肾上腺皮质激素的自身分泌，也不会产生白内障、糖尿病、骨质疏松、高血压、水钠潴留、电解质紊乱等不良反应。 吸入抗胆碱药物引起的不良反应有头痛、恶心和口干；而心动过速、胃肠动力障碍和尿潴留等不良反应少见并且可逆，但对已有尿道梗阻的患者其尿潴留危险性增高；和其他吸入性的支气管扩张剂一样，本品可能引起咳嗽，局部刺激，极少数情况下出现吸入刺激产生的支气管收缩；另外，偶可引起皮疹、舌、唇和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛和过敏反应。 吸入色甘酸钠不经胃肠道吸收，且为非激素类药物，故安全性很大，无肝肾功能、血液系统损害。使用时仅有吸入时的异味感，偶尔出现咽部刺激感、口干、恶心等局部不良反应。 尽管吸入药物有上述不良反应，但支气管哮喘吸入治疗仍是一种安全、有效、不良反应少的治疗方法，吸入药物后漱口可减少药物的不良反应。 1.32.4 支气管哮喘常用的吸入装置有哪些 支气管哮喘常用的吸入装置有压力定量气雾剂、压力定量气雾剂+储雾罐、干粉吸入器和雾化吸入器。 （1）压力定量气雾剂适用于各期支气管哮喘的治疗，优点是体积小、便于携带、能反复定量给药、不必定期消毒。但它的缺点是对使用者的操作技术要求较高，年幼儿童和老人很难掌握，如能正确使用，吸入下呼吸道的药物量可达到10%以上。 （2）压力定量气雾剂+储雾罐针对压力定量气雾剂的不足，患者可通过储雾罐吸药，能解决吸药技术要求高的难题，同时能增加吸入下气道的药量，减少不良反应的发生，对年幼儿童和老人可以在平静呼吸的情况下从容吸入药物。 （3）干粉吸入器目前国内有都保、准纳器和旋转式干粉吸入器，这类装置以患者的吸气动作作为动力气流，使用方法较压力定量气雾剂更容易，但有一定的吸气流速要求，吸入下呼吸道的药量一般高于压力定量气雾剂。 （4）雾化吸入器主要为喷射雾化器。该装置使用时对患者的要求最低，可用于任何年龄的支气管哮喘患者和各期支气管哮喘的治疗，特别适用于哮喘严重发作时的治疗，以及使用其他吸入装置有困难的支气管哮喘患者。 1.32.5 什么是压力定量气雾剂 压力定量气雾剂是一种最常用的吸入装置，压力定量气雾剂的每次揿压可准确释放出所需要的预定剂量，它比较容易使用并便于携带，价格也比较便宜。使用时要保持定量气雾剂的清洁，一般要求每2周清洗一次吸入装置，清洗前先将储药罐拔出，用温开水清洗吸入器的塑料外壳，特别要注意仔细清洁吸口和帽盖，干燥后再将储药罐插入。 1.32.6 如何正确使用压力定量气雾剂 压力定量气雾剂正确的使用方法包括： （1）移开喷口的帽盖，拿着气雾剂，并用力摇匀。 （2）轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。 （3）在开始通过口部深深地、缓慢地吸气的同时，按下储药罐以使药物释出，并继续深吸气。 （4）屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久一些，然后才缓慢呼气。若需要重复吸药，应等待至少1分钟后再重新开始前述步骤。 （5）用毕，将帽盖套回喷口上。注意：气雾剂若为糖皮质激素，在喷完药物后应及时漱口。 1.32.7 压力定量气雾剂的特点是什么 压力定量气雾剂的优点是使用快捷、携带方便、储存方便、不怕潮湿、价格便宜。它的缺点是吸入技巧要求高，需手和吸气同步配合，患者不易掌握，特别是老人和小孩；需要氟里昂作为抛射剂，可能对哮喘患者的气道高反应性产生刺激导致病情发作；药物在口咽部沉积量高，易造成声音嘶哑，口腔念珠菌感染等局部副作用。 1.32.8 储雾罐装置有哪些特点 压力型定量吸入器装置虽然具有携带方便等优点，但其最大缺点就是对患者的呼吸配合要求较高，一般6岁以下的儿童和老年患者往往因为不能掌握正确的吸药方法而达不到理想的治疗效果，而且在支气管哮喘严重发作时经气雾剂用药也相当困难。储雾罐（见图12）是压力定量气雾剂吸入疗法的一种辅助工具，用于储存气雾。使用时将压力定量气雾剂内的药物喷至储雾罐内，患者通过储雾罐吸入药物。此种吸药方法可增加压力定量气雾剂的疗效，并减少药物的不良反应。通过储雾罐给药，解决了喷药与吸气不同步的问题，由于提供了药雾的储存空间，可通过多次吸气完成药雾的吸入，吸入气道和肺组织的药量较单用压力定量气雾剂有所增加，而未被吸入的药雾都留存在储雾罐内，停留在口咽部的药量明显减少，所以与单用压力定量气雾剂比较，加用储雾罐吸入后疗效明显增加，对口咽部的刺激作用则大大减少。对于危重症支气管哮喘患者，通过储雾罐吸药，可使整个吸药过程更加自然，能够达到与雾化治疗相似的治疗效果。 尽管储雾罐有上述优点，但它也有不足之处，如体积大，携带不方便，特别是对上学的孩子，而且它仍需抛射剂。另外，由于目前我们大多使用塑料储雾罐，由于它的静电作用可使吸入量受影响，如果使用金属的储雾罐可相对增加吸入量。 1.32.9 临床上防治哮喘常用的干粉吸入剂有哪些 临床上防治哮喘常用的干粉吸入剂有： （1）2受体激动剂奥克斯都保（福莫特罗），博利康尼都保（特布他林），喘宁碟吸入粉剂（沙丁胺醇）等。 （2）糖皮质激素普米克都保（布地奈德），必酮碟（二丙酸倍氯米松干粉剂），辅舒酮（丙酸氟替卡松粉雾剂）等。 （3）复方吸入制剂舒利迭（氟替卡松和沙美特罗），信必可都保（布地奈德和福莫特罗）。 （4）抗胆碱药思力华（噻托溴铵干粉剂）。 （5）炎症介质阻释剂色甘酸钠粉雾剂。 1.32.10 干粉吸入器有哪些特点 干粉吸入器优点是药物的输出是以患者的吸气为动力，无须患者手按压储药罐动作与吸气动作同步，易于操作，且不含氟里昂，对患者和环境均无不良影响，药物在肺组织沉积率较高。缺点是干粉吸入器需要用力吸气，对患者的吸气流速有不同程度的依赖性，支气管哮喘严重发作时使用可能有困难，所以不适用于严重哮喘发作者及小于6岁年幼儿童和老人。 1.32.11 什么是都保 都保是近年推出的用于干粉剂吸入的一种新型吸入装置，具有携带方便、易于操作以及对患者的呼吸协调性要求低等优点，其中的药粉是依靠患者自身的呼吸吸入，不含抛射剂，无环境污染，药物的纯度更高，对患者的不良刺激较小，心理感受程度好。由于设计中运用了独特的双螺旋结构，因此要求使用者吸药时采用快速的深吸气，如此使用可使更多的药物进入肺部，以达到最佳的疗效。目前市场上可售产品有吸入糖皮质激素普米克都保、长效2受体激动剂奥克斯都保、短效β2受体激动剂博利康尼都保，及新近上市的联合制剂信必可都保。 1.32.12 如何正确使用都保 都保装置正确的使用方法包括以下三步： （1）旋松保护盖并拔出。 （2）握紧垂直竖立向上的瓶身转动瓶的底座，先向右转到底，再向左回转至听到“嗒”声响为止，以上就是瓶内储药腔释放一标定剂量的过程。 （3）吸药前先作呼气动作，但应避开瓶嘴以免药物受潮，然后将吸嘴置上下唇齿之间，闭紧口唇，用口作快速的深吸气动作，并屏气数秒。每吸一次获得一个定量，多次吸药时，需要重复以上的取药和吸药动作。 1.32.13 哪些患者能使用都保 都保具有很多其他吸入装置所没有的优点，但是它要求患者快速并较长时间吸气，所以并不适用于所有患者。小儿患者中，一般为5~6岁以上的孩子所选用，但对于4岁以上、有较强理解能力并且能够协调完成主动吸呼动作者，也可考虑使用。此前可先用专门都保训练器进行试吸，患者吸气时所能达到的吸气流速最低要求为30升/分钟，如能达标则可使用，否则效果较差，此时药物进入下气道的量极少。都保在使用过程中，由于吸入的药量少，患者可能没有任何感觉，所以应当定期检查患者的使用方法是否正确，以确定实际的用药情况。患儿应在家长监测下用药，以免漏吸或多吸，或是向瓶中吹气使药物受潮。瓶身上有一小窗，提示剩余药量，应当予以密切关注。成年患者，如无智力障碍，一般可顺利使用都保，但在哮喘严重发作者，患者的吸气流速明显降低，如不能达到30升/分钟时，同样无法吸入药物颗粒，此时也不适合使用都保。老年患者，由于肺功能差、通气量显著降低，若吸气流速未达标，也不宜使用都保。 1.32.14 什么是准纳器 准纳器是一种专门设计的特殊干粉吸入装置，是一种多剂量型干粉吸入剂。它有一个灵巧的计数窗，能准确地显示装置内的剩余剂量，当剩下最后5个剂量时，计数窗便以红色数字显示，提醒患者应及时去配置一个新的准纳器。准纳器具有低吸气阻力特点，吸气力量小的老人、孩子都可使用，装置内每一剂量都单独用铝箔塑封包装，防潮性能好，输出剂量准确。目前，国内市场上有舒利迭准纳器，内含丙酸氟替卡松和沙美特罗的复合制剂（准纳器外形及内1.32.15如何正确使用准纳器准纳器正确的使用方法包括： （1）打开用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。 （2）推开向外推动滑动杆发出“咔哒”声，一个标准剂量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。握住准纳器使得吸嘴对着自己。 （3）吸入将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟后，缓慢恢复呼气。注意切勿从鼻吸入。 （4）关闭准纳器将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出“咔哒”声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。 1.32.16 使用准纳器的注意事项 使用准纳器时应注意：保持准纳器干燥；不用时关闭准纳器；不能将气体吹入准纳器内；需在做好吸药准备后再推动滑杆；准纳器中药物含有糖皮质激素，在每吸一次药物后应漱口。 1.32.17 什么是雾化吸入 雾化吸入是以压缩空气或高压氧气为驱动力，通过高速运动的气流将药物溶液或悬液变成可吸入气雾微粒，患者用普通的呼吸动作完成药物吸入的方法。这种吸入疗法对患者的吸气流速无依赖性，不需要患者的配合，药物颗粒在下气道的分布良好，疗效确切、可靠，起效快。一般在吸入受体激动剂后1~5分钟即可起效，吸入糖皮质激素后数小时起效，适用于不同程度哮喘急性发作患者的治疗，以及不能正确使用其他吸入装置的支气管哮喘患者。 1.32.18 雾化吸入装置有哪些 雾化吸入是将待用的药物转变为气雾状态吸入呼吸道。常用的有超声雾化和喷射雾化两种。对于支气管哮喘患者而言，超声雾化并不是最佳选择，其原因在于：①超声雾化产生的气雾密度较高，可增加患者的气道阻力；②超声雾化时产生的热量，可能影响糖皮质激素等药物的活性；③超声雾化器不适用于混悬药液。临床上更多使用的是喷射式雾化器，其特点是：装置使用较方便；可使用氧气或压缩泵提供动力气流；药液量小，产生的药雾颗粒均匀；适用于各年龄组的支气管哮喘患者。对于支气管哮喘长期反复发作的患者，建议备有喷射式雾化器，以便进行支气管哮喘发作的家庭雾化治疗。 2、未病预防篇 2.1 穿衣与哮喘的关系 衣服、被褥可以诱发支气管哮喘吗？支气管哮喘发病与接触过敏原有密切关系。鸟类及家禽类的羽毛、牛羊毛及蚕丝都可能成为诱发哮喘的变应原，因此，某些哮喘患者接触羽绒制品，如羽绒服、鸭绒被、鸭绒枕头及毛衣、羊毛衫、羊绒衫、真丝衣服、真丝被面等，会出现胸闷、气喘、咳嗽或呼吸困难，脱离接触后哮喘明显减轻或消失。所以对于这些哮喘患者来说，最好避免接触和穿着以上可以诱发哮喘发作的衣物。 2.2 饮食与哮喘的关系 2.2.1药物可以诱发支气管哮喘吗 临床上，有些药物可以诱发哮喘发作或加重哮喘症状，所以不但医生需要掌握这方面知识，哮喘患者也需要知道这些知识，在生活及用药过程中避免接触，就可以在很大程度上避免哮喘发作；相反，不仅可使哮喘日趋恶化，有时甚至会危及生命。 （1）解热止痛药物包括阿司匹林及含有阿司匹林的复方制剂（如克感敏、速效感冒胶囊）、氨基比林、安乃近、保泰松、去痛片、甲灭酸、消炎痛、布洛芬、芬必得、炎痛喜康、散利痛等。哮喘患者，尤其是合并有鼻息肉、鼻炎者更应慎用这些药物，值得注意的是有些过敏性哮喘患者发生过敏性鼻炎，流涕、打喷嚏，误认为是感冒，错误地服用大量的解热止痛药，反而容易诱发哮喘。 （2）某些β2受体阻滞剂如心得安、心得平、氨酰心安、倍他乐克等。许多哮喘患者发作时出现心动过速，或者某些哮喘患者同时并发高血压，如果给予2受体阻滞剂降低心率或降低血压，就会诱发哮喘。因为2受体阻滞剂有收缩支气管平滑肌的作用，哮喘患者气道本来就处于高反应状态，此时给予2受体阻滞剂，就会使支气管平滑肌强烈收缩，犹如雪上加霜，引起患者哮喘发作或症状加重。 （3）抗生素如青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等，均可能引起过敏性哮喘发作。 （4）其他化痰的糜蛋白酶，碘造影剂及其他放射造影剂，均可引起过敏性哮喘。此外，气雾吸入剂可因其中含有的抛射剂对咽喉部的刺激，反射性地引起支气管痉挛，尤其常见于吸入异丙肾上腺素、色甘酸钠等，使用时应多加注意。 2.2.2 食物可以诱发支气管哮喘吗 食物过敏是引起支气管哮喘发作的主要因素，多数学者认为食物作为一种诱发支气管哮喘的过敏因素通常不是终身性的，随着年龄的增长，通过患者对食物的不断接触而对这些食物的耐受力逐渐增强。通常在日常生活中接触越多的食物，越容易产生耐受力，如面粉、鸡蛋等。食物诱发哮喘的临床特点是进食后数分钟到几个小时内即可引起喘息，某些患者可能只对一种食物过敏，有些患者可能对多种食物过敏。 目前认为对过敏体质者，以下食物易引起哮喘：①牛奶及奶制品是引起婴幼儿食物过敏反应的最常见的原因。牛奶中含有20多种蛋白质，其中-乳球蛋白抗原性最强，而且耐热，与糖一起加热后可增加其抗原性，所以，给婴幼儿煮奶时最好不要加白糖；②禽蛋蛋白中含有的卵清蛋白等主要抗原，食入后不容易被蛋白水解酶破坏；③鱼、虾、蟹、贝等海鲜类；④花生、腰果、核桃、榛子、葵花子等坚果类；⑤苹果、桃、橘子等水果类；⑥其他如面粉、黄豆及其制品、巧克力、咖啡、猪肉、鸡肉、食品添加剂中的亚硫酸盐、酒石黄等。 2.2.3 哪些食物对支气管哮喘患者有益 研究证明：镁离子具有明确的平喘效果，其作用机制之一就是镁离子可以促进人体内三磷酸腺苷（ATP）转化为环磷酸腺苷（C－AMP），环磷酸腺苷可以稳定支气管平滑肌的膜电位，从而阻止一系列生物活性物质的释放，防止支气管痉挛，因此，哮喘患者平素多进食一些含镁较多的食物是有益的，如海带、芝麻、大豆、玉米、核桃、花生及绿叶蔬菜。另外，大枣果肉中含有大量的环磷酸腺苷，哮喘患者食用后会大有裨益。当然，如果哮喘患者对上述食物过敏，还是不吃为好。 2.2.4 支气管哮喘患者能吃冷饮吗 很多人认为，支气管哮喘患者不能吃冷饮，原因是冷饮可导致哮喘发作。确实，寒冷是引起支气管哮喘发作的一种诱因，包括干冷空气和冷食物等。部分哮喘患者对寒冷刺激十分敏感，一般在骤然接触或温差过大的情况下容易出现哮喘症状；同时，支气管哮喘患者的消化功能较弱，过食生冷食物会引起胃肠蠕动功能减慢，导致消化不良，食欲减弱，体质下降；但并不是所有支气管哮喘患者，在任何情况下接触低温物体都会致病，所以哮喘患者不是不可以吃冷饮，但进食冷饮时需要注意细嚼慢咽，避免暴饮暴食，注意进食冷饮的量要适当，不要进食过多。 2.2.5 支气管哮喘发作时应如何注意饮食和水分的补充 哮喘患者发作时，注意哮喘发作是否与进食某些食物或药物有关，食物如鱼、虾、蟹、禽蛋、牛奶、腰果、芝麻、桃子等；药物如阿司匹林、速效感冒胶囊、去痛片、消炎痛、布洛芬、芬必得、心得安、倍他乐克等，如与哮喘发病有关系应尽量禁用。除此之外，哮喘患者发作时应注意以下7个方面：①清淡饮食，患者应以流质或半流质饮食为佳，可选择猪瘦肉、鸡蛋、豆类等含优质蛋白质的食物；②多食用含维生素丰富的蔬菜和水果，如新鲜大白菜、小白菜、萝卜、西红柿、橘子、大枣等；③少食甜食，过甜食物可使人体湿热蕴积而成痰，支气管哮喘患者发作时本身痰就多，再食过甜食物，会使痰液聚积而加重病情；④忌食辛辣食物，如辣椒、辣酱、芥末、大葱、大蒜等。这类食物可助火生痰，并使哮喘症状加重；⑤不暴食冷饮和饮料，冷刺激可能激发哮喘发作，而且饮料中各种添加剂也可能是潜在的致敏因子；⑥要少量多餐，避免过饱，以免加重呼吸负担；⑦支气管哮喘发作时患者呼吸频率明显增加，患者呼吸困难、烦躁不安、大量出汗，使患者不显性失水量增多、气道痰液黏稠不易咳出，阻塞气道，加重喘息症状，因此，支气管哮喘发作的患者都存在不同程度的脱水，此时应及时补充水分。 2.3 住房与哮喘的关系 2.3.1家庭中如何防治螨虫 尘螨体长150~170m，用肉眼看不见，要用放大镜才能看到。它外形为卵圆形、乳白色，主要寄生于各种纤维物品中，如居室的床褥、枕头、沙发、软椅垫、地毯、灰尘及毛衣等衣物中。它以动物（包括人）皮肤的脱屑、面粉、奶粉、鞣酸蛋白等为食物。 温度和湿度是影响尘螨生存的两大主要因素。温度在0℃以下持续24小时尘螨多不能存活，0~7℃时螨虫虽能生存但无繁殖能力，17~30℃是尘螨生存繁殖的最适温度，35℃以上尘螨可死亡。相对湿度75%~80%是尘螨繁殖的最佳湿度；相对湿度85%以上则尘螨不能繁殖；相对湿度低于70%时，其虫卵发育至成虫的时间约延长至5周，成螨则发生脱水导致死亡；相对湿度小于50%时成螨也会死亡。上述习性决定尘螨生活于潮湿温暖的地区和季节。我国北方屋尘螨在6~10月间繁殖，南方则常年繁殖。 有证据表明，哮喘患者症状与其周围环境中尘螨的密度有关，同时也与机体对尘螨敏感程度有关。与哮喘关系最为密切的尘螨有4种：屋尘螨、粉尘螨、宇尘螨和多毛尘螨。其中，屋尘螨最常见。在比较温暖潮湿的地区，如我国东南部沿海地区，屋尘螨在哮喘发病原因中占有重要地位。尘螨抗原成分（引起哮喘发作的成分）包括半胱氨酸、丝氨酸、淀粉酶，主要存在于尘螨排泄的粪便中。 接触尘螨是引起哮喘患者发作的诱因，故患者脱离尘螨接触是预防支气管哮喘的主要措施之一。消灭尘螨，避免接触可明显降低过敏性哮喘发作频率。为此，在日常生活中，宜定期清扫卧室，床单、被单、床罩、枕套至少每2周用热水浸洗1次，难以洗涤的被胎、枕芯、床垫则应经常在日光下曝晒、拍打，冬季将床褥放置于室外0℃以下处，亦可杀死尘螨；特制吸尘器、电热毯亦可降低卧室尘螨浓度，日常生活中还应对患者的生活场所进行除螨工作。控制房内湿度可明显降低环境尘螨浓度，经常通风可明显降低室内湿度。此外，合理应用杀螨剂也能明显降低室内尘螨浓度。采取上述措施，可明显降低室内尘螨浓度，从而降低过敏性哮喘的发作频率。 2.3.2 真菌能诱发支气管哮喘吗 真菌是由单细胞或多细胞组成的真核细胞微生物，广泛分布在土壤、水、空气和动植物体表中，以寄生或腐生方式生存，种类繁多，其形态分为菌丝和孢子两个部分。阴暗、潮湿、通风不良的室内环境是真菌寄生的理想条件。大量事实表明，室内的真菌可以通过空气播散，是引发哮喘的重要变应原。最常见的室内真菌包括链格孢霉、青霉、曲霉、交链孢霉、分枝孢子霉和念珠菌。室外真菌同样也可以诱发哮喘，最值得注意的是空气中的平菇孢子和其他蘑菇产生的孢子。蘑菇生长过程中，菌伞可持续向外释放大量的孢子。据统计，一个平菇可产生10亿个孢子，在通风不良的地下坑道内，大量的孢子飘浮在空气中，过敏体质的人吸入后很容易诱发哮喘。 2.3.3 动物可以诱发支气管哮喘吗 人们生活环境中有很多动物可以诱发哮喘。 （1）猫、狗来自猫狗引起哮喘的变应原主要来自其皮质腺分泌物，脱落的皮屑、毛发中都含有这些分泌物。据报道，一间房屋内养一只猫，其房间的1g灰尘中所含变应原可达10~1,500g；而不养猫的房间1g灰尘中来自猫的变应原还不到1g。另外，猫、狗的唾液、尿液都可能诱发哮喘。 （2）牛、马、老鼠等动物牛、马、老鼠的皮屑、皮毛也具有抗原性，因此从事皮革、毛皮加工业的工人，反复接触动物皮屑、皮毛、唾液、尿液，从而诱发哮喘。 （3）蟑螂蟑螂是一种全球性分布的昆虫，在温暖环境中容易生长繁殖。与哮喘关系密切的蟑螂包括美洲大蠊、德国小蠊、东方小蠊和黑胸大蠊。据报道，在我国哮喘患者中，黑胸大蠊抗原特异性免疫球蛋白E抗体检出率可达82.4%，证明黑胸大蠊可能是一种重要致敏原。 此外，蜘蛛、蝴蝶、蛾子、蚕蛾的分泌物或排泄物、翅膀、绒毛等，都可能是诱发哮喘的重要因素。 2.3.4 支气管哮喘患者能养宠物吗 得了支气管哮喘的患者不应养宠物。随着人们生活水平的提高，在家中养猫、狗、鸟等宠物的人越来越多，但对于支气管哮喘患者而言，养宠物则有百害而无一利。首先是这些宠物的脱毛、皮屑和分泌物都是引起支气管哮喘的主要过敏原。尽管许多哮喘患者并不直接或密切接触这些宠物，但与之同处一个环境中即可导致过敏和引发支气管哮喘发作。其次，作为过敏性支气管哮喘的元凶之一的螨虫，可以将宠物皮屑作为食物来源，大量繁殖，活螨、螨尸、螨排泄物和分泌物、螨体分解碎片均可诱发机体产生过敏反应，导致支气管哮喘发作。另外，宠物可导致患者生活环境中的室内尘土、真菌等增多，这些物质都是诱发支气管哮喘发作的重要过敏原。 2.3.5 花粉过敏会诱发支气管哮喘吗 花粉是植物的雄性生殖细胞，因风或虫的媒介作用传播，有些人吸入花粉后，便会产生过敏反应，发生诸如过敏性鼻炎、结膜炎和支气管哮喘等疾病，即花粉症。花粉症又称为“枯草热”，能引起花粉症的花粉称为致敏花粉。流行病学调查表明，花粉过敏是一种常见的疾病，据北美洲的调查证实，花粉症的发病率占正常人群的2%~5%，约30%的变态反应性疾病患者属于对花粉过敏；我国调查资料显示正常人群中0.9%~5%患有花粉症，在花粉过敏的患者中有30%~40%伴有过敏性哮喘。常见的致敏花粉有蒿属花粉、苋类花粉和藜科相关植物花粉，其他尚有榆、杨、柳等花粉及豚草花粉等。花粉诱发的支气管哮喘，其发病情况受到植物花期、居住地区的植物分布、地理环境、风向、空气湿度、气温等因素的影响。在我国引起致敏的常见植物花粉主要是豚草属、蒿属植物花粉。 2.3.6 支气管哮喘患者如何避免接触过敏原 （1）减少花粉吸入，在空气花粉浓度高的季节，注意关上窗户，日间或午后最好在室内不要外出，出门最好戴口罩。 （2）不要养狗、猫、鸟类的宠物，避免吸入狗、猫、鸟等的皮屑、毛发、羽毛等，避免使用鸭绒被、鸭绒枕头及蚕丝棉被。 （3）减少尘螨吸入，用密封套套住床垫，将枕头套起来，每周清洗一次枕套，室内特别是卧室内不用地毯。每两周将床套、床单、枕巾、被套等用热水（60℃以上）洗一次。室内湿度保持在50%以下，不玩绒毛类玩具。 （4）用杀虫剂杀灭蟑螂，保持居家环境清洁，减少蟑螂的生存空间。 （5）减少真菌吸入，保持室内（包括浴室、厨房、地下室等）干燥，不用加湿器。在潮湿的房间可用除湿器，使室内湿度控制在25%~50%。定期打扫浴室、厨房、地下室，去除各种杂物，尤其是易发霉或已发霉的物品。 （6）减少烟雾吸入，患者本人不得吸烟，并劝阻家庭成员、客人及同事不在室内吸烟；避免在室内使用煤油炉；避免在室内使用燃木、取暖炉取暖；当外面的空气充满汽车尾气、工业污染、扬尘时，及时把窗户关上。 （7）减少各种刺激性气体的吸入，不要进入正在或刚刚粉刷油漆、装修过的房间；避免使用各种香水或有刺激气味的化妆品、发胶、爽身粉等；烹调时打开窗户或使用抽油烟机，减少室内油烟；尽量避免接触敌敌畏、来苏水、蚊香、汽油等。 （8）季节交替时或早晚温差大时应注意保暖，尽量少接触冷空气。 2.3.7 如何避免家庭装修对支气管哮喘患者的影响 有些支气管哮喘患者进入新装修的房间后，出现胸闷、气急、咳嗽、呼吸困难等症状，甚至出现哮喘发作，这是由于某些装修材料释放出的气味或颗粒引起哮喘患者气道痉挛。为防止家庭装修导致室内环境污染造成哮喘患者气道痉挛，需注意以下几点：①新装修的房子不能立即入住，要充分通气，等异味完全散失后方可入住；②入住新房的家庭要每天定时开窗通风，保持室内空气新鲜；③打扫卫生时要避免尘土飞扬，防止吸入呼吸道；④出现胸闷、气急、咳嗽、呼吸困难等症状应及早就医，如不及早就诊，容易延误病情。 2.3.8 支气管哮喘患者应避免哪些家务劳动 扫地、吸尘或抹灰、刷油漆、喷洒杀虫剂、使用强效清洁剂、烧煮具有强烈气味的食物等，这些家务活动都会引起哮喘患者急性发作，所以在进行以上家务劳动时，尽量避免支气管哮喘患者在场，哮喘患者也不宜做上述家务劳动。 2.4 运动与哮喘的关系 2.4.1运动性哮喘是怎么回事 许多哮喘患者剧烈运动后可能诱发哮喘或是使哮喘症状加剧，这就是医学上所说的运动性哮喘。运动性哮喘是指气道反应性增高者，在剧烈运动后发生的急性气道狭窄和气道阻力增高而引发的哮喘。运动性哮喘是一种特殊类型的哮喘，可发生于任何年龄，但是儿童发病率远高于成年人，男性多于女性。运动性哮喘具有以下特点： （1）多数患者在运动停止后5~10分钟出现胸闷、气短、喘息、呼吸困难并可听到哮鸣音，上述症状多在30~60分钟内缓解，少数严重者可持续2~3小时。部分患者进行剧烈运动5~10分钟后会发生运动性哮喘，短于5分钟的运动则很少引起哮喘。 （2）运动性哮喘的发生与运动种类、运动紧张性、当时气候条件有关。寒冷、干燥季节在户外进行竞走、跑步、爬山、打球时，容易诱发运动性哮喘；夏季游泳、划船、骑自行车，则较少诱发运动性哮喘；从事轻微运动，如散步、打太极拳很少发生哮喘；相反，进行剧烈运动很容易引发哮喘，上山比下山更容易诱发哮喘。 目前将运动性哮喘的发病过程分为三个阶段： （1）运动开始及运动中，由于交感神经兴奋性增高，气道扩张，肺内通气、血流增加，此时尚无症状。 （2）运动停止5~10分钟时，气道痉挛，气道阻力增加，出现喘息，并可有动脉血氧分压下降。 （3）停止运动1~2小时，此时气道痉挛逐渐缓解，喘息症状逐渐缓解；若在这个阶段重复第一阶段的运动，喘息症状明显轻于第一次运动后的症状。关于运动性哮喘的发病机制，目前有许多推测和假说，包括运动中气道热量丢失、水分丢失所致局部渗透压改变、介质释放、炎症等。 2.4.2 支气管哮喘患者应如何进行运动 在哮喘发作期，哮喘患者应卧床休息，待哮喘缓解后，根据自己的体力情况，酌情进行一些活动量较小的运动，如散步、打太极拳、慢跑；然后循序渐进，逐渐增加运动量。如果病情稳定，体力尚佳，也可以进行一些运动量较大的运动，但一定要量力而行，而且运动前一定要吸入色甘酸钠、2受体激动剂预防哮喘发作。如果运动后无不良反应，则可坚持锻炼，如果运动后出现明显不适，甚至哮喘发作，则应减少运动量或暂停锻炼。由于支气管哮喘患者的病情严重程度不同，因此在选择运动时要根据各自的病情而定，中、重度支气管哮喘患者须避免剧烈运动。 2.4.3 支气管哮喘患者应如何进行耐寒锻炼 支气管哮喘患者进行必要的身体耐寒锻炼，能使人体适应寒冷刺激，可以有效地防治支气管哮喘发作。为此，支气管哮喘患者进行此项锻炼应当注意以下方面： （1）从夏季开始，用冷水洗手、洗脸和揉搓鼻部。天气好时在户外慢跑、做广播操或打太极拳等，天气不好时在户内用冷水擦身。从夏天练到冬天，从冬天练到夏天，这些逐步适应寒冷的锻炼活动，只有坚持进行才能收到显著的效果。 （2）耐寒锻炼不管采用哪种方式方法，都必须量力而行，循序渐进，持之以恒。过量的运动只能加重心肺负担，增加氧耗。量力而行要根据哮喘患者平时的体力状况，决定运动量的大小，每次活动后心率略有增加，休息15~20分钟后即可恢复正常，则有利于患者的健康及疾病的康复。冰冻三尺，非一日之寒，哮喘患者只要持之以恒，常年坚持耐寒锻炼，就可以明显增加患者耐寒能力，少患感冒，减少支气管哮喘发作频率。 2.4.4 支气管哮喘患者在运动前需注意的问题 为了避免运动诱发支气管哮喘，支气管哮喘患者在运动前可采取一些预防性措施： （1）做任何运动前，最少要有10分钟的热身运动，比如一些轻松的活动（如步行）和伸展运动。 （2）避免在寒冷而干燥的天气下运动。冬天应尽量在室内进行运动，如果在户外进行活动，要注意头面部的保暖。 （3）在咳嗽或哮喘发作时，应避免参加运动。 （4）在空气质量差的地点（如公路旁）和时间（如花粉季节），应避免在户外进行运动。 （5）在医务人员的指导下，于运动前15分钟先吸入支气管舒张剂，可预防运动诱发的支气管收缩。运动结束后应作10~15分钟的整理运动，如步行和伸展运动。 2.4.5支气管哮喘患者旅游时需注意的问题 旅游不但能愉悦身心、强身健体，还能增长知识、陶冶情操。支气管哮喘患者在旅游时要注意以下几点，以防哮喘发作，影响旅游和身心健康。 （1）旅游前应到医院呼吸科做一次体格检查，了解自己的身体状况是否适应旅游。如患者病情处于不稳定期，离不开平喘药，则应放弃旅游。 （2）旅游时最好要有人陪同，并带有病历、平时支气管哮喘用药及急性发作时的急救药，以防万一。 （3）要防止过敏。春秋季节是旅游的黄金季节，一般而言，旅游目的地多为花木繁多之处，空气中的花粉种类多、浓度高，对支气管哮喘患者而言，诱发支气管哮喘发作的可能性就增加，因此应采取有效的预防措施。对花粉过敏的哮喘患者，在旅游时应尽量减少或避免参观植物园或森林，或事先用抗过敏药物预防。曾有一位老年哮喘患者，平时坚持用药，哮喘症状控制良好，春天到山地旅游，对花粉过敏突发哮喘猝死，对此沉痛教训应当吸取。 （4）要量力而行，不能乐而忘返，造成过度疲劳。每日活动时间不要超过6小时，睡眠休息时间不少于10小时。时间和日程安排宜松不宜紧，路途宜近不宜远，活动强度宜小不宜大，以免因剧烈运动诱发哮喘发作。 （5）要注意穿戴适宜，注意饮食保健。外出旅游时，各地的气候条件有所不同，冷热变化较大，且旅游活动时活动强度相对较大，身体容易忽热忽凉，因此要带足衣服，根据情况及时增减。同时在饮食中要避免一切可疑的致敏食物，对一些以往没有吃过的食物宜少吃或不吃。 （6）天气寒冷或气温多变时尽量不要外出。如确实需要外出应注意保暖，戴口罩、围巾，穿上高领衣服，免受风寒，防止感冒；不要到养有宠物的亲朋好友家中做客，如必须去，则在去之前吸入β2受体激动剂或色甘酸钠。 2.5 环境、气候与哮喘的关系 2.5.1哮喘与地理环境有关吗 日常生活中常可发现这样的现象：一些人原来并无哮喘，但是移居别处后不久就发生哮喘；相反，有些哮喘患者移居别处后，未经治疗，哮喘很快缓解。以上现象提示哮喘发作与地理环境有关。 全国儿科哮喘协作组于1988~1990年对我国27个省（市、自治区）925,240名11岁以下儿童支气管哮喘患病情况进行调查，结果显示，哮喘患病率最低的是气候干燥、空气比较稀薄的西藏自治区，患病率仅为0.11%；患病率最高的是亚热带海洋气候、湿度较高的福建省，患病率为2.03%；而与西藏自治区相毗邻的四川省气候温暖、潮湿，哮喘患病率比西藏自治区高约20倍，为1.95%。 不同地区哮喘患病率有明显差别，可能是因为不同地区气候条件不同，我国东南沿海地区哮喘患病率高，可能是因为这些地区温暖潮湿，夏秋季时间较长，适合于尘螨、真菌生长繁殖，而且花粉也多。另外，重工业发达的城市空气污染严重也可能是哮喘患病率高的一个重要原因。 2.5.2 空气污染可以诱发支气管哮喘吗 有多项研究证实，吸入污染的空气可诱发哮喘。空气污染包括室外及室内两个部分。室外空气污染物主要来自工业烟雾和汽车尾气，包括二氧化硫微粒复合物、臭氧和氮氧化物等，污染物可直接损害气道黏膜上皮，使气道神经暴露，同时吸入的抗原不能很快排出体外，加重气道炎症，增加气道反应性促使支气管收缩。而室内空气污染物主要是氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳二氧化硫、甲醛等，这些污染物主要来自取暖及烹调燃用的天然气、液化气、木柴、煤、煤油以及家庭装修。此外，粉刷墙壁的各种涂料、油漆等，也可以成为诱发哮喘的原因。 2.5.3 吸烟可以诱发哮喘 可以！烟草，特别是纸烟在燃烧时会产生焦油、尼古丁、氰氢酸、多环烃类、氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳、丙烯醛等有害物质。吸烟诱发支气管哮喘，主要决定于烟草中所含的焦油、尼古丁和氰氢酸等有害成分。尼古丁等可作用于自主神经，刺激迷走神经而引起支气管痉挛；焦油可引起支气管黏膜上皮的增生和变异；氰氢酸损害支气管黏膜上皮细胞及其纤毛，使支气管黏膜分泌黏液增多，气道阻力增加，使肺的净化功能和纤毛活动能力减弱，反射性地引起支气管痉挛，所以吸烟可直接或间接地引起支气管痉挛，从而诱发支气管哮喘发作。实践表明，无论是直接吸烟或者间接吸烟均可引起并加重哮喘。因此，为了防止哮喘，最好不要吸烟，如果以前吸烟，应当及时戒烟。 2.5.4 怀孕时必须戒烟 吸烟是一种不良的生活习惯，对人体有多种多样的危害。孕妇在怀孕期间绝对不能吸烟，因为妊娠期吸烟对胎儿的健康会带来严重的不良影响。有研究证实，妊娠期吸烟可直接导致胎儿肺发育不良，孩子出生后常表现为肺功能异常，并且大大增加了出生后第一年发生喘息性疾病的机会。孕妇长期处于被动吸烟的环境中，同样可以对孕妇和胎儿的健康造成威胁。所以孕妇不要吸烟，与孕妇密切接触者（如丈夫等）也不要吸烟。 2.5.5 支气管哮喘发作与季节有关吗 尽管一年四季哮喘均可以发作，但是流行病学调查表明，许多哮喘患者的发作还是有一定季节规律的。首先，由于感染原因导致的哮喘容易在冬春或秋冬季节交替时发作，主要因为冬春或秋冬季节交替时气温波动大，人们容易发生病毒性上呼吸道感染，病毒性上呼吸道感染可以诱发哮喘。其次，由于过敏原因导致的哮喘容易在春夏或夏秋季节交替时发作，这些季节花草树木茂盛，许多植物播散出各种花粉颗粒到空气中，哮喘患者吸入这些花粉颗粒很容易诱发哮喘，而且这些季节温度较高（25~30℃），湿度大（70%~80%），很适合各种尘螨、真菌生长、繁殖，哮喘患者吸入尘螨和真菌也很容易引起哮喘发作。 2.5.6 支气管哮喘与气候变化的关系 气候包括气温（平均气温、温差），湿度和大气压等因素。气温、空气湿度、 气压等气候因素均可对支气管哮喘患者的病情产生较大影响，特别是温度变化幅度较大时，可成为诱发支气管哮喘的一种重要刺激因素。许多研究已经证明，吸入干冷空气容易导致支气管哮喘发作，因此当患者处于室外低温时，应注意提前戴口罩，以免吸入冷空气。空气中湿度亦可影响气道湿度，当气道湿度因环境因素迅速降低时，易导致运动性哮喘发作，而空气中湿度过高时还可促进尘螨、真菌等致敏微生物的繁殖生长，诱发过敏性哮喘发作。气压过低时，空气中飘浮的过敏原如花粉、真菌以及工业刺激物滞留低空，从而使患者吸入过多过敏原，导致支气管哮喘发作。因此，支气管哮喘患者应注意气候变化，必要时可使用某些药物防治气候变化导致的支气管哮喘发作。 2.6 其他因素与哮喘的关系 2.6.1精神和心理因素可以诱发支气管哮喘吗 在哮喘门诊，经常可以遇到有的患者由于情绪过分激动、精神紧张、惊恐或心情压抑等诱发支气管哮喘。例如，有些支气管哮喘患者看到别的患者哮喘发作，由于紧张、焦虑，不久自己也会诱发哮喘。生活中经常会见到有些支气管哮喘儿童，每当父母亲发生争吵、受父母责备后，或因高兴过度大笑等，都会使哮喘发作的频率增加。 目前认为，心理、精神等因素在支气管哮喘的发生发展过程中起着重要作用。有资料显示：单独由精神因素引发的哮喘占15%，过敏反应合并精神因素的占50%，感染合并精神因素的占15%，3种因素都有的占5%。实践证明，情绪激动、心理紧张、强烈的精神刺激和冲突、患者过分关注自己的病情、亲属对其病情的担忧或医生对患者的态度、医生诊治过程的表情等，都可以影响哮喘患者的病情，如若处理不当，将使哮喘发作更加频繁，治疗更加困难。有学者指出，支气管哮喘属于生物心理社会医学模式，受生物学、精神心理学和社会诸因素相互作用的影响。心理、精神因素诱发支气管哮喘的机制比较复杂。心理因素可引起副交感神经兴奋而导致支气管、细支气管平滑肌收缩，从而诱发哮喘。支气管哮喘可以导致心理障碍，而心理障碍也会影响支气管哮喘的临床表现和治疗效果。许多资料表明，精神因素可以诱发、加重哮喘发病，相反，良好的心理状态则有利于哮喘的缓解。临床上对一些哮喘患者用抗忧虑药，如丙咪嗪、多虑平，不仅能够改善支气管哮喘患者的情绪紊乱，也能有效地减轻或缓解哮喘的发作。因此，明确由心理、精神因素诱发或加剧哮喘发作时，除支气管哮喘常规治疗外，应注意加强自我心理调整，必要时由心理医师进行心理疏导、并适当给予抗忧虑药，否则病情难以得到良好的控制。 2.6.2 妊娠可以诱发支气管哮喘吗 研究发现，妊娠妇女中发生哮喘的约占1%。女性哮喘患者在妊娠期间病情变化大致分为3种情况：大约1/3哮喘患者病情加重，1/3病情缓解甚至完全不发作，1/3病情同前，维持不变。病情加重的妇女中，在妊娠29~36周时表现最为明显，孕期最后4周可减轻。妊娠期胎儿在子宫内不断发育增大，尤其是后期更为明显，使孕妇横膈升高，胸廓横径增加，导致残气量、功能残气量减少；另外，孕期黄体酮水平急剧升高，肾上腺糖皮质激素分泌量增多，而内源性前列腺素F2水平升高。这些变化可能从不同角度影响气道反应性和气道平滑肌张力，对哮喘产生复杂的影响。 妊娠期间一旦发生哮喘，病情本身及其治疗所应用的一些平喘药物又会作用于孕妇和胎儿，因此妊娠期间发生哮喘是一个十分复杂而重要的问题，必须引起孕妇及其亲人的高度重视。 2.6.3 过敏性鼻炎可以诱发支气管哮喘吗 许多哮喘患者看病时常常告诉医生，自己经常感冒，感冒后很快发生哮喘，但是经过仔细了解发现，一些哮喘患者所说的“感冒症状”并非真正的感冒，而是过敏性鼻炎的临床表现。 过敏性鼻炎与过敏性哮喘两者之间不仅在病因上，而且在发病机制、病理变化上都是十分相似的，所不同的是病变部位。前者病变部位主要在鼻腔，而后者病变部分主要在支气管。然而，两者之间的关系十分密切。有学者认为：过敏性鼻炎与过敏性哮喘是“同一个气道，同一种疾病”。过敏性哮喘患者中的60%~70%患有过敏性鼻炎，而过敏性鼻炎患者中合并哮喘的可高达40%，而且过敏性鼻炎患者即使目前没有患哮喘，若干年后也可能会发展为支气管哮喘。 过敏性鼻炎发作时主要临床表现是接触（吸入）某种过敏原，如尘螨、花粉、真菌、动物皮毛等，数分钟至10分钟出现鼻腔发痒，随之而来的是打喷嚏，而且是连续打喷嚏，过后流清鼻涕，交替性鼻塞；有些患者还会出现不同程度的嗅觉功能减低、头痛、流泪。如果出现胸闷、气喘、咳嗽，预示可能就要发作哮喘。临床实践表明，如果哮喘患者伴有过敏性鼻炎，那么过敏性鼻炎的常是哮喘发作的先兆。 2.6.4 过敏性鼻炎与支气管哮喘是“同一气道的同一疾病” 流行病学研究结果显示：过敏性鼻炎发病率越高的国家和地区，支气管哮喘的发病率也越高；60%~70%支气管哮喘患者患有过敏性鼻炎；30%~40%过敏性鼻炎患者同时患有支气管哮喘，很多过敏性鼻炎患者在1~3年内发生支气管哮喘，过敏性鼻炎患者以后发生支气管哮喘的危险是无过敏性鼻炎者的3倍。过敏性鼻炎与支气管哮喘都属变态反应性疾病，它们在多个方面具有相同特征： （1）鼻和下呼吸道黏膜是一个结构相似的连续体。 （2）具有多种共同的过敏原和触发因素。 （3）具有相同的病理生理学表现，都属于I型变态反应、都是以IgE介导的呼吸道慢性炎症性疾病，具有相同的速发相和迟发相免疫反应过程，释放的细胞因子和炎性介质相同。 （4）具有相似的临床症状。 （5）下呼吸道激发试验可引起鼻黏膜炎症，而鼻激发试验同样也可引起下呼吸道炎症。 （6）在过敏性鼻炎合并支气管哮喘的患者中，吸入糖皮质激素治疗过敏性鼻炎可减轻支气管哮喘症状；在支气管哮喘患者中，同时治疗过敏性鼻炎者疗效好于不同时治疗过敏性鼻炎者；白三烯受体调节剂对过敏性鼻炎和支气管哮喘同时有效。 2.6.5 职业因素可以诱发支气管哮喘吗 某些哮喘患者的哮喘发作或加剧与其从事的职业有关，称之为职业性哮喘。职业性哮喘是指由于接触职业环境中的致喘物质而引起的支气管哮喘。典型的职业性哮喘表现为工作期间或工作后出现咳嗽、喘息、胸闷或伴有鼻炎、结膜炎等症状，症状的发生与工作环境有密切的关系。 由高分子量职业性致喘物质诱发的速发性哮喘反应，表现为患者进入工作环境即出现支气管哮喘症状，离开现场后症状迅速缓解，具有接触工作环境哮喘发作、脱离工作环境哮喘缓解、再接触再发作的特点。由低分子量致喘物质诱发的职业性哮喘则表现为迟发性哮喘反应，支气管哮喘症状出现在下班后某段时间，因而易被人们忽视或误诊。 职业性哮喘属于职业病范畴，不仅涉及职业疾病的预防、治疗，还涉及劳动保护问题。因此，各国对于职业性哮喘的范围均有相应的规定。我国职业性哮喘病因规定的范围包括：异氰酸酯类、苯酐类、胺类、铂复合盐类、剑麻等。 2.7 支气管哮喘的三级预防是什么 许多危险因素可导致哮喘症状加重，采取三级预防措施可以减少这些危险因素，从而改善哮喘的控制水平，降低药品需求量。 （1）一级预防是指在易感人群中预防哮喘的发生，但目前对哮喘尚无有效的一级预防手段。因为出生前和出生后暴露于吸烟环境均会增加包括支气管哮喘在内的喘息性疾病的发生危险，所以应使孕妇、新生儿、婴幼儿、儿童避免暴露于吸烟环境。 （2）二级预防是指发现对某种致敏原敏感后，在疾病发生前尽量避免接触致敏原。在患者致敏后早期切断对致敏原的暴露可更好地缓解症状。有效治疗和控制过敏性鼻炎。 （3）三级预防是指避免接触致敏原和非特异性的促发因素，以防治哮喘症状的恶化。哮喘患者应戒烟；预防上呼吸道感染；避免使用某些致喘药物；减少暴露于室内、室外致敏原。 目前大多数哮喘患者仅限于三级预防水平，而支气管哮喘的预后与治疗早晚、合理治疗的关系甚大，所以应提倡支气管哮喘的早预防、早诊断、早治疗。 2.8 支气管哮喘患者如何配合医生对哮喘进行控制 支气管哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，要想达到上述目标，哮喘患者必须努力做到以下九点： （1）明确诱发因素每一位哮喘患者，其诱发因素不一定相同，因此，每位哮喘患者必须明确诱发自己哮喘发作的因素，过敏体质者可以到医院进行过敏原筛查。明确诱因后，尽可能避免诱因，可以在很大程度上避免和减少哮喘复发。 （2）不要频繁更换医生医生在支气管哮喘的防治过程中起到至关重要的决策作用，哮喘患者就诊时，要向医生提供系统的、真实的病史，并注意与其建立一种良好的医患关系。一位医生诊断治疗一位患者的过程，实际上是一个彼此互相了解、互相信任的过程。所以，正确的做法是较长时间内最好固定一位医生给自己诊治，以便加深彼此了解。千万不要今天看一位医生、开些药，用药后效果不满意，过些天又改换别的医生诊治，重新再来检查一遍，这样反复更换医生，一方面浪费时间，另一方面也会造成患者思想上的混乱，更重要的是耽误患者病情。但是，如果经过一段时间治疗，治疗效果的确不好，更换其他医生诊治也是必要的。 （3）严格遵从医嘱进行治疗要相信医生，万万不可半信半疑，要按照医生的嘱咐认真去做，即提高治疗依从性。如有什么不明白或疑虑之处，应及时向医生请教或与医生进行沟通，千万不能自行购药治疗。要严格按照医生的治疗方案用药，不要贸然自行停药。 （4）了解哮喘急性发作前的先兆，掌握紧急自我处理技能支气管哮喘是一种容易反复发作的疾病，每位患者应当了解哮喘急性发作前的先兆，以便对哮喘发作有一个思想准备。同时，患者应当向医生请教，学会哮喘发作时自己在家中进行紧急自我处理的技能，为缓解症状、控制哮喘发作赢得宝贵的时间。 （5）知道什么情况下必须去医院哮喘患者应当知道什么情况下可以在家用药观察，什么情况下必须到医院去就诊。病情不需要去医院时，急急忙忙去医院就诊可能会虚惊一场；然而病情重应该去医院时，若不及时就诊，常常会丧失治疗良机，轻者给患者造成许多不必要的痛苦，重者还会贻误抢救时机，甚至悔恨终生。 （6）学会在家中监测病情变化哮喘患者自己应当学会在家中监测病情变化，正确应用评定病情的方法。目前比较常用、可靠的办法就是每天定时用峰流速仪测定呼气峰流速（PEF），动态观察PEF的变化规律，并且计算PEF昼夜波动率，同时坚持记录哮喘日记。另外，还可以根据哮喘控制测试（ACT）的量表进行打分，评价哮喘控制状况，满分25分代表完全控制，20~24分代表良好控制，20分以下代表未得到控制。 （7）治疗要持之以恒支气管哮喘是一种很容易复发的慢性呼吸道疾病，至今尚无法根治，所以对于支气管哮喘的防治要做好打“持久战”的充分思想准备，不能对病情悲观失望、丧失信心，也不能麻痹轻敌、满不在乎，更不能相信虚假广告或江湖神医的祖传秘方，要在医生的指导下，按照科学合理的治疗方案，持之以恒地治疗，才能获得良好的治疗效果。 （8）选择适当的药物患者应当了解支气管哮喘各种治疗药物的作用、剂量和用法，特别是快速缓解药与长期控制药的差别。一旦发生支气管哮喘急性发作，要尽可能在最短的时间内控制症状。 （9）学会正确使用吸入装置的方法，并了解各种药物的常见不良反应，若出现异常反应，应及时与医生联系。 2.9 支气管哮喘患者无症状时是否需要到医院就诊 支气管哮喘是一种慢性病，经过积极治疗后哮喘患者可以长期没有症状，但是对于没有症状的支气管哮喘患者，仍然需要坚持用药，患者不可自作主张、自行停药，应定期前往医院就诊，由医生对病情进行评估，评估后根据病情的变化，调整支气管哮喘的用药，即使在支气管哮喘症状已经达到控制以后，仍应该每间隔3个月进行复诊随访，若出现急性发作，症状得以控制后，应2周~1月后复诊随访。在每次随访时关注以下问题：所制订的支气管哮喘管理计划是否已达到预期的目标？是否正确使用吸入装置，或峰流速仪？是否根据支气管哮喘管理计划来用药和避免触发因素？是否及时记哮喘日记？ 2.10 支气管哮喘患者无症状时需要准备药物吗 需要。支气管哮喘具有反复发作的特点，而且每次发作并不能预料，所以需要长期治疗，随时备药！平时药物用完之前，就必须提前备好。支气管哮喘发作时，最主要是迅速解除支气管痉挛，恢复通畅的呼吸，因此随身携带快速起效的吸入型支气管舒张药物，主要是2受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林等，还可以准备茶碱或速效2受体激动剂口服药物，但口服用药起效较慢。此外，支气管哮喘发病与过敏原的接触有关，因此还可适当备用一些抗过敏药物，如氯雷他定、西替利嗪等，以及白三烯受体调节剂孟鲁司特作为辅助治疗。 2.11如何防治夜间支气管哮喘发作 由于夜间迷走神经功能亢进、胃食管反流等原因，哮喘患者往往会在夜间或凌晨发作，为此，可以采用以下方法防治发作：①使用长效或控释型平喘药物，包括长效茶碱（葆乐辉0.4g，每晚1次；或舒弗美0.1~0.2g，每日2次），药物作用可维持24小时；口服长效2受体激动剂，可选用沙丁胺醇控释片（全特宁8mg，每日2次）；或盐酸班布特罗（帮备10mg，每晚1次），或吸入长效2受体激动剂（沙美特罗或福莫特罗）；②吸入抗胆碱能药物溴化异丙托品（爱全乐），既可控制夜间哮喘，又有助于减少气道内黏液的分泌；③睡前服用酮替芬1~2mg；④采用各种措施防治胃食管反流；⑤如合并有鼻窦炎应积极治疗，有效治疗鼻窦炎可以减轻哮喘症状，抗生素疗程应在3周以上，同时配合鼻窦穿刺冲洗等局部治疗，必要时可手术治疗。 除了上述药物治疗外，还要注意避免接触过敏原，减少和控制室内尘螨、灰尘，不在室内铺设地毯，不在室内养花草，不养宠物，避免使用羽绒、丝绵织物，保持居室内空气温暖、通气良好。 2.12 支气管哮喘的特异性免疫治疗 2.12.1何谓支气管哮喘的特异性免疫治疗 支气管哮喘的特异性免疫治疗，又称为“脱敏疗法”，是指将诱发支气管哮喘发作的特异性变应原配制成各种不同浓度的提取液，给对此变应原过敏的患者进行反复皮下注射，或通过其他途径使患者反复接触，剂量由小到大，浓度由稀到浓，使患者对此变应原的耐受性逐渐增高。经过一段时间的治疗后，当患者再次接触此变应原时，不再诱使支气管哮喘发作或发作程度减轻。 2.12.2 哪些支气管哮喘患者适合特异性免疫治疗 特异性免疫治疗的适应证是：①特异性吸入性抗原皮肤试验阳性者；②皮试阴性，但病史明确，而且激发试验、血清特异性IgE检测、特异性嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、组胺释放试验结果阳性者；③对食物、药物过敏的患者，一般均建议采用避免服用相应的食物或药物的方法而不主张采用特异性免疫治疗，但对无法避免或替代者，则可以试用特异性免疫治疗。 2.12.3 如何进行特异性免疫治疗 特异性免疫治疗基本方法是利用纯化的变应原逐渐诱导患者产生耐受，目前采用的是以（1∶100,000）~（1∶10,000）的抗原浓度为起始剂量浓度进行皮下注射，从0.1mL开始，每周注射1~2次，每次递增0.1~0.2mL，每一浓度注射5~10次，每下一次浓度增加5~10倍，一般经过3~4年后改为每3~4周加强注射一次。 特异性免疫治疗至今是一种不限期的治疗方法，一般认为，治疗有效后至少维持治疗2年，过早终止治疗易导致复发。临床上常参考三个指标来确定特异性免疫治疗的时间：①过敏原皮试由阳性转为阴性；②血清特异性IgE显著下降，甚至不能测出；③治疗3~5年后，临床症状控制。特异性免疫治疗的疗程一般维持3年以上，少数须持续6~8年。有报道，一些患者长期接受特异性免疫治疗长达10余年，未发现明显的不良反应。 2.12.4 特异性免疫治疗的局限与不足 特异性免疫治疗虽然是一种有效的治疗哮喘的方法，但也存在着许多局限与不足。①部分患者经反复多次检查，始终未能找到过敏原，则不适宜进行特异性免疫治疗；②有些患者虽可明确过敏原，但该过敏原性质特殊，无法用于特异性免疫治疗，如有毒气体、冷热刺激等；③对多种过敏原产生过敏反应的患者，用单个过敏原治疗的效果较差；④并非所有的患者都能对特异性免疫治疗取得满意的疗效，有的患者可能完全无效；⑤特异性免疫治疗一般起效较为缓慢，治疗周期长，频繁注射会使患者失去耐心。 2.12.5 特异性免疫治疗的注意事项 一般而言，特异性免疫治疗哮喘虽然可能出现各种过敏反应，但仍然是一种安全有效的治疗方法，因治疗而致死的病例非常罕见。为使特异性免疫治疗更加安全，以下几点需特别引起注意：①必须在具有抢救设备包括心肺复苏的医院进行，主持治疗的医师必须受过有关变态反应的专业技能训练；②必须在哮喘缓解期进行，治疗前患者的肺功能指标一秒钟用力呼气容积（FEV1）或呼气峰流速（PEF）值应达到预计值的70%以上，以避免不良反应的发生；③每次接受治疗后需留院观察20~30分钟，因为大多数的严重过敏反应发生在注射后的几分钟内；④应采用1mL的结核菌素注射器，以便准确掌握剂量。每次进针后应回抽观察有无回血，避免直接注射入血管内；⑤注射后如有局部反应或轻度全身反应，则下一次剂量不增加或适当减少，也可在注射前适当使用抗过敏药物或支气管舒张剂；⑥注射中断4周以上者，再次注射时，剂量必须减少一半以上；⑦每次注射均需由专人做详细记录；⑧本方法对多种过敏原或非过敏原引起的支气管哮喘疗效不佳，不宜采用；⑨虽然小儿疗效较成人佳，但不适用于6岁以下的儿童。⑩应使用标准化的纯抗原制剂，以减少各种过敏反应发生。 3、已病养治篇 3.1 支气管哮喘的临床表现 3.1.1支气管哮喘有哪些临床表现 支气管哮喘的主要临床表现是发作性喘息、气急、胸闷、咳嗽、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，发作初期痰量较少，然后逐步增多，呈泡沫状或黏液痰，合并感染者可有脓痰。这些症状反复发作，可自然缓解，或经治疗后缓解。支气管哮喘症状的发生多与接触生物性刺激物（如变应原）、化学性刺激物（如挥发性刺激气体）、物理性刺激（如冷空气）、呼吸道感染（病毒性、细菌性等）或剧烈运动等因素有关。支气管哮喘的症状往往有节律性波动的规律，常于夜间或清晨发作或加重；部分患者有季节性发作或加重的表现。 3.1.2 什么是端坐呼吸 哮喘患者发作严重时，为了减轻呼吸困难症状，往往会采取端坐体位去呼吸，医学上称为端坐呼吸。端坐呼吸就是患者端端正正地坐着呼吸。端坐是相对平卧而言，端坐时膈肌位置下移，胸廓容量扩大，有利于肺部的膨胀和吸入更多的氧气，呼出更多的二氧化碳。同时，端坐位时心脏的回心血量减少，降低了心脏的负荷。支气管哮喘发作时，要求有更大的胸廓容量和更低的肺内压力，所以哮喘严重发作时常常会出现端坐呼吸。 3.1.3 不典型哮喘可能有哪些表现 不典型哮喘的主要表现如下：①接触过敏原或某些刺激性气体、气味后，未表现明显的喘息、呼气性呼吸困难，只表现为发作性胸闷、憋气；②长期顽固性干咳。患者反复出现阵发性干咳，尤其是好发于夜晚，即所谓咳嗽变异型哮喘。 3.1.4支气管哮喘发作时的体征有哪些 哮喘发作时的体征取决于患者发作时病情轻重及有无合并症。典型哮喘发作时，患者胸部饱满，呼吸频率加快，呼气时出现高调哮鸣音，这种哮鸣音有时不用听诊器也能听到。重症哮喘发作时，患者端坐呼吸，口唇、指甲青紫，大汗淋漓，锁骨上窝、胸骨上窝和肋间隙在吸气时内陷，临床上称为三凹征。有时由于肺过度膨胀、肺内压力增高影响静脉血液回流，吸气时可出现脉搏搏动减弱、血压较呼气时下降10mmHg以上（医学上称之为奇脉）。 3.1.5 支气管哮喘如何分期 通常将支气管哮喘分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。 （1）急性发作期是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。急性发作期患者常有典型的症状和体征，发作期发作程度不同，从轻度到中度乃至重度。每次发作持续时间长短不同，短则十几分钟，长则数小时，甚至更长时间。 （2）慢性持续期是指在相当长的时间内，仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。 （3）缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。 3.1.6 支气管哮喘慢性持续期如何分级 临床上根据哮喘患者症状出现频率、程度（如是否影响睡眠、活动等）及肺功能测定结果将慢性持续期分为4级，即间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续。各种病情严重度的评价依据如下。 （1）间歇发作①喘息症状每周发作<1次；②哮喘发作短暂；③每月夜喘≤2次；④FEV1（一秒钟用力呼气量）≥预计值的80%或PEF（呼气峰流速）≥80%的个人最佳值；⑤PEF或FEV1变异率<20%。 （2）轻度持续①喘息症状每周发作≥1次，但<每天1次；②哮喘发作可能影响活动和睡眠；③每月夜喘>2次，但<每周1次；④FEV1≥预计值的80%或PEF≥80%的个人最佳值；⑤PEF或FEV1变异率20%~30%。 （3）中度持续①每天都有喘息症状；②哮喘发作影响活动和睡眠；③每周夜喘≥1次；④FEV1占预计值的60%~79%或PEF个人最佳值的60%~79%；⑤PEF或FEV1变异率>30%。 （4）重度持续①每天都有喘息症状，哮喘症状频繁出现；②经常有夜喘症状；③体力活动受限；④FEV1<预计值的60%或PEF<60%个人最佳值；⑤PEF或FEV1变异率>30%。 哮喘慢性持续期分级中的注意事项：①根据近一段时间（1~2个月）而不是1~2天的白天和夜间临床喘息症状的频度、严重程度和肺功能测定结果综合判定；②当数项指标显示的分级不一致时，采取就高不就低的原则。例如，当哮喘患者表现为每天都有喘息症状、哮喘发作影响活动和睡眠、每周夜喘≥1次，符合中度持续，但肺功能结果为FEV1<预计值的60%或PEF<60%个人最佳值，符合重度持续，此时分级应为重度持续，而不是中度持续；③任何一级，甚至间歇发作，都可以出现严重的哮喘发作。 3.1.72006 年全球哮喘防治创议（GINA）对哮喘控制水平的分级 支气管哮喘的严重程度习惯上根据症状的轻重、气流受限程度和肺功能变异性大小来划分（分为间歇发作、轻度持续、中度持续和重度持续），但我们必须认识到哮喘的严重程度，同时包括疾病本身的严重程度以及对治疗的反应性。另外，对于一个患者来说，哮喘的严重程度并不是固定不变的，因此，对于正在治疗的哮喘患者来说，根据哮喘的控制情况来分级显得更合适和实用。2006年全球哮喘防治创议（GINA）中将哮喘控制水平分为：控制、部分控制、未控制三个级别。 3.1.8 支气管哮喘发作时肯定能听到哮鸣音吗 不一定！支气管哮喘发作时肺部听诊可听到呼气时间延长及哮鸣音，哮鸣音为支气管哮喘典型的肺部听诊特点，但临床上有一种特殊的支气管哮喘表现形式，被称为“咳嗽变异型哮喘”，这些哮喘患者表现为反复发作的咳嗽，而且持续不愈，时间超过1个月以上，咳嗽的特征为夜间或清晨发作，干咳无痰，没有发热、咳黄痰等感染症状，应用各种抗生素进行治疗，咳嗽却始终未见好转。这种哮喘患者发作时，肺部就听不到哮鸣音，但是可能伴有湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病或有过敏性家族史。 另外，一些危重症的支气管哮喘患者发作时，也可能无哮鸣音体征。这是因为哮鸣音的出现是由于气道痉挛、管径变小，气流通过受阻及流速改变所形成的。而危重症哮喘患者的气道出现广泛的严重痉挛，甚至部分气道几乎完全闭合，此时极微量的气流不足以形成哮鸣音，临床上称为“沉默肺”，提示有严重的气道阻塞，很可能发生呼吸骤停，应立即进行抢救治疗。 3.1.9 支气管哮喘发作时为什么脸色青灰 支气管哮喘发作时患者脸色难看，有时出现口唇及舌面青紫，究其原因主要包括呼气费力时耗氧增加，造成继发的组织供氧不足，哮喘发作时的精神紧张和不显性水分蒸发造成的轻度脱水。 支气管哮喘发作时，气道内径变小，影响了正常的通气而导致呼气性的呼吸困难，此时患者不得不用力呼吸和增加呼吸频率来从外界吸入更多的氧气、促使体内二氧化碳的排出，呼吸肌的过度运动使得机体对氧气的消耗增加，加重了呼吸的负担；气道痉挛使肺泡通气量减少，肺泡内氧分压下降，肺泡与肺泡周围毛细血管氧气交换减少，导致机体缺氧，而且长时间的用力和快速呼吸使气体交换的效率降低，加重了组织的缺氧。氧气在机体内供不应求，影响了血红蛋白的有效氧合，因此哮喘患者的脸色就不会好看，严重时会出现口唇紫绀。 另外，支气管哮喘患者一旦发病，情绪往往处于高度紧张的状态，危重症者发作时更会产生濒死感觉，因而表情紧张；加快的呼吸也使气道内的水分蒸发加快，由于不能及时补充水分，使得黏膜及口唇非常干燥。 3.1.10 支气管哮喘发作时出现大汗淋漓是怎么一回事 支气管哮喘发作时大汗淋漓是哮喘病情危重的一种临床表现。根据哮喘急性发作的病情不同，分为轻度、中度、重度及危重度。危重度哮喘是指包括支气管哮喘严重发作24小时仍不能缓解的哮喘持续状态在内的严重哮喘发作，是引起支气管哮喘患者死亡的主要原因。正常情况下，人体躯干、头面部出汗较多，而在精神过度紧张，情绪波动大，病情严重，心、肺、脑功能障碍时即可出现全身包括头面部、躯干、手心、足心的出汗，也称为“大汗淋漓”。哮喘发作的患者，由于多种原因包括过敏原持续存在、呼吸道感染未控制、受体激动剂应用不当和（或）抗炎治疗不充分、水电解质紊乱、并发气胸、纵隔气肿等并发症，可使哮喘症状加重，导致呼吸衰竭、心力衰竭；患者出现极度呼气困难、强迫端坐呼吸、弯腰耸肩、面色苍白、口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安，心动过速、昏迷，体格检查时两肺呼吸音明显降低，用听诊器听不到哮鸣音表示病情危重，医生需立刻进行抢救，密切监护，必要时行机械通气，所以说，当支气管哮喘患者出现大汗淋漓时表示患者病情危重，应积极抢救。 3.1.11 支气管哮喘发作时，为什么会感到胸闷 支气管哮喘急性发作时，支气管平滑肌痉挛、收缩，黏膜充血水肿，支气管腺体大量分泌，引起管腔狭窄，致使呼吸时气流通过支气管腔明显受阻，从而出现支气管哮喘的急性发作症状，此时患者感觉胸闷、憋气、胸部压迫感。为了减轻胸闷、憋气、胸部压迫感症状，患者下意识地试图通过增强呼吸运动来改善通气，但如果气道的阻塞不能得到充分缓解，增强的呼吸运动只能增加患者氧气的消耗，从而加重患者的胸闷等不适感，临床表现出明显的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。 3.1.12 支气管哮喘患者出现什么情况要去医院就诊 如果哮喘患者发作出现下述情况之一，就应尽快到附近医院就诊，以免贻误病情，丧失治疗良机。 （1）哮喘高危患者再次发作哮喘高危患者包括：①以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者；②在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者；③目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者；④近期没有使用吸入糖皮质激素者；⑤过度依赖速效吸入型2受体激动剂者；⑥有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者；⑦对哮喘治疗方案依从性不佳者。⑧应用某些可能诱发哮喘发作药物的患者，如扑热息痛、阿司匹林、消炎痛、心得安、倍他乐克等。 （2）重度哮喘发作哮喘发作时患者出冷汗，端坐呼吸、不能平卧、休息时呼吸困难，口唇、指端青紫，不能说完整的语句（婴儿表现为拒食），烦躁不安，嗜睡或意识模糊，心动过缓或心率大于120次/分（婴儿大于160次/分），呼吸频率大于30次/分、喘鸣音响亮或消失。 （3）吸入短效2受体激动剂（如沙丁胺醇）1小时后仍无缓解，或吸入此类药物后哮喘虽有好转，但是哮喘症状缓解持续时间小于4小时，（或）间隔3~4小时就需要吸入短效2受体激动剂。 （4）口服强的松4~6小时后病情仍无任何改善。 （5）肺功能指标呼气峰流速（PEF）低于正常预计值的60%或低于平时最佳值的60%。 3.2 实验室检查 3.2.1过敏原检测对诊断哮喘有什么意义 过敏原是诱导支气管哮喘发病的主要原因，过敏原检测是哮喘病因诊断，特别是职业性哮喘诊断中的一个重要环节。查明过敏原不仅有助于医生确认哮喘，也可以使患者知道引发哮喘的过敏原是什么，知道如何避免哮喘发作，或相应地采取脱敏治疗来减少发病，因此检测过敏原对支气管哮喘的防治具有重要的作用。临床上为了评价某一种手段防治哮喘是否有效，通常在应用了某种措施后，再让患者做过敏原检测，如果试验结果转阴，或者反应明显减弱，则说明这种措施有效。 目前过敏原检测有以下几种方法： （1）过敏原皮肤试验皮肤试验是应用过敏原在皮肤上所做的诱发试验，具体操作方法包括斑贴、划痕、皮内和点刺试验。①斑贴试验，使用含有过敏原的纸片与皮肤接触，进行检测，此方法多用于检测接触性皮炎的致敏物；②划痕试验，将一滴过敏原液滴在皮肤上，用针头划痕后观察皮肤反应，此方法安全，一般不引起剧烈反应，但敏感度不高，现已少用；③皮内试验，在进行皮内试验时，将过敏原提纯、制成皮试液，然后分别注入患者上臂外侧皮下，20分钟后观察皮肤反应，根据皮肤丘疹直径、红晕情况判断试验结果。此试验类似于青霉素皮试，抗原量小，不引起明显疼痛，是常用的过敏原检测方法之一；④点刺试验，将一滴过敏原液滴在皮肤上，用特殊的针在局部点刺皮肤，观察反应，此方法安全简便，可一次作多种抗原的检测，结果可靠，是目前过敏原皮肤试验的一种标准测试方法。 （2）激发试验激发试验是经鼻内、支气管或消化道给予过敏原进行激发，通过观察局部和全身反应对结果进行判断，因此存在一定的危险性，要谨慎使用，一般用于皮肤试验不能获得肯定结果、过敏原难以判断的患者。 （3）体外试验取患者血清然后与已知的抗体进行反应，或者直接测定过敏原特异性IgE水平。这一方法安全，但费用较为昂贵。 目前有些医院开展各种过敏原检测工作，患者可结合自己的实际情况采用相应的检测方法。但必须注意的是，过敏原检测试验应在具备急救处理能力的医疗单位进行，并只能在疾病的缓解期进行，否则可能导致严重的哮喘发作。 3.2.2 做皮肤过敏原试验前的注意事项 对哮喘患者而言，进行皮肤过敏原试验前，应注意以下事项：①停用抗组胺药至少3天，受体激动剂和茶碱类药物不影响皮肤试险的结果，可以继续使用；②全身使用糖皮质激素可能影响结果，应停用，但吸入性糖皮质激素可继续使用；③支气管哮喘严重发作以及患有其他全身疾病时，不要做皮肤过敏原试验。 3.2.3 支气管哮喘患者为什么要测定血IgE水平 变态反应在支气管哮喘的发病机制中起着极其重要的作用，根据变态反应发生的特点可将支气管哮喘的发病分为速发相反应和迟发相反应。速发相反应的发病特点是机体再次接触过敏原后，在10分钟内即可发病，15~30分钟达到高峰，持续1.5~3小时后缓解。速发相反应的免疫学机制是由IgE介导的I型变态反应，过敏原首次进入机体，使B淋巴细胞转化为浆细胞，产生抗体IgE，IgE黏附于支气管黏膜下的肥大细胞或血循环中的嗜碱性粒细胞的细胞膜表面，使这些效应细胞致敏。当机体再次接触相同的过敏原时，过敏原即与效应细胞上的IgE结合，激活效应细胞，使效应细胞脱颗粒，释放各种生物活性介质，这些介质作用于呼吸道，导致平滑肌痉挛、黏膜水肿、黏液分泌亢进，造成气道管腔狭窄，哮喘发作。由此可见，IgE在支气管哮喘的发病中起着极其重要的作用，IgE的测定有助于了解机体的免疫状态，而通过测定特异性IgE的水平，可识别导致哮喘发生的特异性过敏原。 3.2.4 特异性IgE抗体对诊断哮喘有意义吗 免疫学检查是用于检测人体免疫功能的一系列检查方法。其中IgA、IgG、IgM、IgE等各种免疫球蛋白水平测定是常用的体液免疫检测方法。正常人血清中IgE含量为20~650ng/mL，而过敏性哮喘患者血清中总IgE值显著高于正常人，因此，测定血清中IgE含量有助于哮喘的诊断。但是，正常人与哮喘患者的IgE有相互重叠现象，而且引起血清总IgE增高的原因很多，因此血清中总IgE含量升高，只能表示患者机体存在过敏反应，并不能明确引起过敏反应的具体原因为此，需要进一步测定特异性IgE抗体。 特异性IgE抗体检测可为过敏性哮喘提供病因诊断。目前用来检测特异性IgE抗体的体外诊断试验有多种方法，如放射性过敏原吸附试验（RAST）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、嗜碱性粒细胞颗粒释放试验及嗜碱性粒细胞组胺释放试验等，都是确定哮喘患者致敏原的重要手段。 3.2.5 什么是肺功能检查 肺功能检查是了解患者肺部呼吸功能状况的一项重要检查项目，包括静态肺功能、动态肺功能以及弥散功能的测定。静态肺功能主要是测定患者通气、肺容量。动态肺功能是对患者进行通气功能检查，了解气道的阻力和气流的流速，主要指标有用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1）、第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（又称一秒率，FEV1%）、呼气峰流速（PEF）和最大呼气中期流量（MMEF）等。弥散功能是肺泡内和肺泡壁毛细血管中氧气、二氧化碳通过肺泡壁毛细血管膜进行气体交换的过程。通气功能检查是支气管哮喘患者最常用的肺功能检查方法。此外，通气功能检查也是支气管舒张试验和激发试验的必要检查手段。 3.2.6 做肺功能检查患者会感觉痛苦吗 肺功能检查不是侵入性的检查方法，对哮喘患者没有痛苦。检查时只要患者根据医生的要求进行不同节律和深度的呼吸，就能完成全套肺功能测试。尤其是新型的脉冲振荡系列无须患者配合，对昏迷患者也适用；更适用于儿童、老人、语言障碍者。支气管哮喘患者也可以在家中使用简易峰流速仪，通过测定最大呼气流速来了解肺功能状态。 3.2.7 支气管哮喘患者为什么要定期进行肺功能监测 定期监测肺功能可以了解支气管哮喘患者的气流受阻情况，帮助诊断和确定哮喘的严重程度，是支气管哮喘规范化治疗方案的重要组成部分。尤其是峰流速仪，是一种很轻便的仪器，每天或每周定期检查，根据测定的峰流速绝对值和一天内早晚峰流速值的变异来判断患者的肺功能水平。当峰流速的绝对值低于预计值或个人最佳值的80%，或峰流速的早晚变异率大于15%时，提示肺功能有异常。峰流速的绝对值越低，早晚差异越大，提示肺功能越差。对支气管哮喘患者长期进行峰流速的检测，可以评估患者对药物治疗的反应。峰流速检测结果异常还可以在哮喘症状出现之前，帮助发现病情加重的早期征象，有利于支气管哮喘的早期治疗。 3.2.8 什么是支气管激发试验（气道反应性测定） 支气管激发试验是测定气道对某种外加刺激因素引起收缩反应的敏感性，并根据其敏感性间接判断是否存在气道高反应性的一种试验。支气管激发试验的方法有很多，通常采用非特异性激发试验，以吸入组胺、乙酰甲胆碱、高渗盐水等方式激发，观察指标亦很多，主要有FEV1、PEF等，结果一般以使FEV1下降20%的累积吸入激发药物剂量（PD20FEV1）或浓度（PC20FEV1）来表示。当然，进行测定的前提是要保证受试者的安全。支气管激发试验要求患者肺功能FEV1>70%预计值。 支气管激发试验的临床意义：①临床上怀疑为哮喘（包括咳嗽变异型哮喘）者，进行支气管激发试验有助于确诊哮喘；②有助于观察病情进展情况，判断哮喘预后；③确定哮喘病因，对怀疑职业性哮喘患者需吸入特异性激发物，包括甲苯二异氰酸酯、谷尘、棉尘等变应原；④评定哮喘治疗效果；⑤用于哮喘流行病学研究。 3.2.9 支气管激发试验对患者有危险吗 有危险。支气管激发试验就是以少量过敏原或致喘刺激物质引发一次较轻的哮喘发病，因此存在一定的危险性。如刺激物用量过大，或机体反应过于激烈会诱发严重的支气管哮喘急性发作，所以支气管激发试验必须在具备一定条件的医疗机构中由专科医师施行。试验前需经医师检查，有心功能不全、明显高血压、甲状腺功能亢进患者和妊娠妇女不宜进行该项试验。 3.2.10 什么是支气管舒张试验（气道阻塞可逆性试验） 支气管哮喘是一种可逆性气道阻塞性疾病，支气管舒张试验通过测定患者吸入支气管舒张剂前后FEV（或PEF）的变化来判断气道阻塞的可逆性，因而可用于支气管哮喘的诊断和鉴别诊断，也可用来评估使用支气管舒张剂的疗效。 （1）适应证受试患者肺功能检测指标中的第一秒用力呼气量（FEV1）低于预计值的70%，且无吸入2受体激动剂的禁忌证。受检者应当在检测前48小时内停用长效2受体激动剂，12小时内停用短效的2受体激动剂；24小时内停用茶碱缓释片；8小时内停用抗胆碱能药物。 （2）试验方法受试者先测定基础FEV1（或PEF），即用药前的FEV1（或PEF），然后用定量雾化器吸入200~400g舒喘灵等2受体激动剂，15分钟后重复测定FEV1（或PEF）。为保证试验结果准确可靠，在正式试验前，应检查患者吸入技术是否正确。对于初次使用定量雾化器或不能很好掌握吸入技术者，医生或技术员应亲自示范，指导患者正确使用定量雾化器。为了充分地了解支气管哮喘患者气道阻塞是否真正不可逆，对于吸入2受体激动剂后支气管舒张试验阴性的患者，还可进一步进行口服强的松试验，方法是每日口服20~30mg强的松，连服1周，之后复测FEV1（或PEF）。如果1周后FEV（或PEF）改善率≥12%，仍可以认为支气管舒张试验阳性。 （3）临床意义支气管舒张试验阳性有助于哮喘的诊断，但阴性结果不能否定哮喘的诊断，尤其是重症哮喘患者或合并慢性支气管炎的哮喘患者。此外，约10%的慢性阻塞性肺部疾病患者支气管舒张试验可为阳性。另外，支气管舒张试验还可用来评价各种平喘药物的疗效，了解治疗反应以及动态观察病情变化。 支气管舒张试验对人体无任何损害，操作较简单。哮喘患者对此项检查不要害怕，应积极配合医生进行检查，这对病情动态监测大有好处。临床医生根据试验结果判断病情的变化，了解药物对疾病治疗的效果，可以及时调整治疗方案，进一步提高疗效，减除因哮喘造成的痛苦。 3.2.11 什么是呼气峰流速 呼气峰流速（PEF）是指受试者从用力吸气到不能再吸入的位置（被称为肺总量）开始用力呼气过程中，最初100毫秒所能达到的最高呼气流速（量）。PEF反映的是受试者用力呼气初期最高流速，其数值大小与受试者用力情况、呼吸肌力量、气道口径有关，是用来反映患者气道阻塞程度和哮喘病情严重程度的一项客观指标。 3.2.12 呼气峰流速测定对哮喘有什么意义 哮喘患者测定PEF就好比高血压患者测量血压，说明哮喘患者测定PEF与高血压患者测量血压一样重要。PEF测定主要用于辅助哮喘诊断，评估哮喘病情和药物治疗效果，指导合理用药，是哮喘患者进行自我管理的一种重要手段。 PEF正常预计值是按性别、年龄、身高，有时还参考体重或体表面积，根据公式计算出来的正常人群的PEF平均值。通过查相应的图表，找出自己的正常预计值。 PEF最佳值是患者在自觉无症状，而且病情稳定至少4周的情况下，每日于早7点和晚7点进行2次测定，连续测定2周，2周内最高的PEF即为PEF最佳值。最佳PEF值往往是经过一段时间治疗后，病情稳定状态下测得的PEF值，故可能高于本人的正常预计值，也可能低于正常预计值。 哮喘患者可通过实际测得的PEF与PEF正常预计值或PEF最佳值进行比较来判断病情：①实际测得的PEF高于正常预计值或最佳值的80%为正常；②实际测得的PEF低于正常预计值或最佳值的80%为异常；③实际测得的PEF低于正常预计值或最佳值的50%，表明病情严重。 3.2.13 如何计算PEF的变异率 正常人每天的PEF有一定的变化，但范围一般不超过15%，如大于20%提示有气流阻力的增加。当气道存在炎症时可导致气道阻力改变，增加PEF的变异率，因此通过计算PEF变异率可以较早发现气道阻力变化，可早期发现疾病加重的征象。 3.2.14 峰流速仪简介 呼气峰流速（PEF）就是在用力呼气时，气流通过气道的最快速率，峰流速仪是用来测量PEF的简易仪器。正确测量PEF依赖于患者的用力呼气程度和正确呼气的技能。 3.2.15 如何使用峰流速仪 峰流速仪的正确使用方法如下：①患者站立，手持峰流速仪，不要妨碍游标的移动，使游标位于标尺的零刻度；②深吸气至不能再吸气时，将峰流速仪接口处放入口中，用嘴唇包紧接口，用最大的力气、最快的速度呼气，注意不要将舌头放在峰流速仪的口器中；③记录结果，将游标拨回零；④再重复2次，选择3次测量的最高值作为本次测试的数值。 3.2.16 胸部X线检查对支气管哮喘患者有什么意义 哮喘急性发作时，胸部X线检查可见两肺透亮度增加。这是因为哮喘发作时，气道平滑肌痉挛，黏膜充血水肿，黏液腺分泌增多且清除障碍，导致气道口径变窄，气道阻力增大，尤其是呼气时更为明显，因此吸入的空气不能完全呼出，大量的气体滞留于肺泡内，使得肺透亮增强，临床上称为肺过度充气。待哮喘缓解后，肺内过度充盈的气体会明显减少，完全恢复到发作以前的状态。 部分哮喘患者发作时，可能会出现肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症，也可能合并肺部感染；若长期发作会逐渐出现慢性肺源性心脏病，通过胸部X线检查可有助于发现上述异常情况。 3.2.17 痰的细胞学检查对诊断哮喘有什么意义 痰的细胞学检查就是通过特殊的方法检测哮喘患者痰液中细胞数量及种类的变化，以辅助临床医生诊断。 进行痰的细胞学检查首先要取得合格的痰标本，然后根据临床需要还要对痰标本进行溶解、稀释、涂片、特殊染色，之后在显微镜下观察，计算白细胞总数，进行分类检查。 哮喘患者留取痰标本时需注意以下情况：①留痰检查前应停用各种抗过敏药物24小时以上；②留痰前应用洁净凉开水漱口，然后深吸气，再用力咳嗽以便能咳出支气管深部的痰，并避免口腔内唾液污染；③无痰者，可通过雾化吸入高渗盐水诱导咳痰，方法简便易行，无痛苦，但需注意的是，雾化吸入高渗盐水有时会诱导哮喘发作；④留痰后应该在2小时内及时送检。哮喘患者发作时痰细胞学检查发现痰中嗜酸粒细胞增多，若合并细菌感染能发现中性粒细胞增多，有时发现脓细胞；经过积极治疗后，哮喘患者痰中嗜酸粒细胞及中性粒细胞会较治疗前明显减少。 3.2.18 血液常规检查对诊断哮喘有什么意义 正常人外周血常规嗜酸性粒细胞占细胞总数的0.5%~5%，哮喘急性发作时（尤其是外源性哮喘），部分哮喘患者外周血嗜酸性粒细胞百分数和直接计数会增高，有时嗜酸性粒细胞可占白细胞总数的10%以上，这一点有助于哮喘的诊断，但是部分哮喘患者外周血嗜酸性粒细胞不增高，不能就此排除哮喘的诊断。如果哮喘合并细菌感染，特别是肺内感染时，外周血中性粒细胞百分数会增高。 3.2.19 支气管哮喘发作时测定动脉血气分析有什么意义 在哮喘发作时，医生常常需要抽取患者股动脉（或桡动脉）中的血液进行血气分析，因为这项检查对于评价哮喘病情有很大帮助，可以协助医生诊断有无酸碱失衡及酸碱失衡的类型、程度，有无呼吸衰竭及其类型等，以便指导临床治疗。 动脉血气分析常用的指标有：血液酸碱度（pH值）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）、标准碳酸氢盐含量（HCO3）、碱剩余（BE）等。正常人pH值为7.35~7.45，PaO2为95~100mmHg，PaCO2为35~45mmHg，SaO2为95%~98%。 哮喘发作时，由于通气和血流比例失调，患者多有不同程度的缺氧，表现为PaO2降低。轻度至中度哮喘发作时由于过度通气，PaCO2出现不同程度下降、pH值升高，临床上称为呼吸性碱中毒。如果哮喘病情严重，尤其是气道严重阻塞、呼吸肌疲劳乃至衰竭时，可出现CO2潴留，表现为PaCO2升高，pH值降低，即出现呼吸性酸中毒，所以在哮喘的发病过程中，一旦PaCO2由降低转为正常，甚至升高，则预示病情加重。此外，如果哮喘患者缺氧严重、持续时间较长，也可在呼吸性酸中毒基础上合并代谢性酸中毒，对此类患者，应密切监护，采取积极的抢救措施，必要时给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，根据病情变化，及时复查动脉血气，根据动脉血气结果，调整治疗方案。 3.3 支气管哮喘的诊断 3.3.1支气管哮喘诊断标准是什么 （1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 （2）发作时在双肺可听到散在或弥漫性，以呼气为主的哮鸣音，呼气相延长。 （3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 （4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 （5）临床表现不典型者，如无明显喘息或体征，应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性，即吸入短 受体激动剂后第1秒钟用力呼气量（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对效值≥200mL；③呼气峰流速（PEF）日内变异率或日内波动率大于或等于20%。 符合以上（1）~（4）条或（4）、（5）条者，可以诊断为支气管哮喘。 3.3.2 支气管哮喘急性发作时病情严重程度是如何分级的 哮喘急性发作时程度轻重不一，病情也可在数小时或数天内出现加重，偶尔可在数分钟内危及生命，正确分级有助于对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗，从而有效地降低患者的病死率。根据哮喘患者的神志、说话能力、体位、缺氧和呼吸困难的程度、呼吸频率、心率、哮鸣音的强弱、动脉血气等指标可把支气管哮喘急性发作分为4级：①轻度发作；②中度发作；③重度发作；④危重度发作。在临床判断哮喘患者急性发作严重程度时，各级别中的所有特征并不要求齐备。 3.4 支气管哮喘鉴别诊断 3.4.1心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别 许多心脏病患者，如长期或重度高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等，当疾病发展到一定程度时，由于心脏负担加重、心肌收缩力下降，最终发生心力衰竭。发生心力衰竭时，肺循环毛细血管内静水压升高，血管壁通透性增加，大量水分、蛋白质渗漏到肺间质乃至肺泡内，引起急性肺水肿，从而影响肺泡通气和换气功能，引起缺氧，患者表现为端坐呼吸、呼吸困难、烦躁、大汗淋漓，查体发现患者口唇紫绀、心率增快、血压升高或下降，肺部可以听到哮鸣音及湿性啰音，临床上称为心源性哮喘，与支气管哮喘发作临床表现相似。若一时难以鉴别，可注射氨茶碱或雾化吸入2受体激动剂缓解症状后作进一步检查。此时忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。 3.4.2 支气管哮喘与慢性支气管炎有什么不同 支气管哮喘和慢性支气管炎是很常见的两种慢性气道疾患，在临床症状上有某些相似之处，如咳嗽、咳痰、喘息，因而容易混淆。这两种疾病可以从以下几个方面进行鉴别： （1）发病年龄哮喘可以发生于各个年龄段，但多数起病于婴幼儿时期；相反，慢性支气管炎多起病于中老年时期。 （2）病史哮喘患者常有对某种或某些过敏原的过敏史，且伴有其他过敏性疾病及哮喘家族史；而慢性支气管炎患者多有长期吸烟史。 （3）发病诱因哮喘患者发病与吸入过敏原、病毒性上呼吸道感染、运动、天气变化有关；而慢性支气管炎患者发病多有受凉史。 （4）起病方式哮喘起病大多突然；而慢性支气管炎起病隐袭，患者常常难以确切地说清起病日期。 （5）发病季节哮喘发作多在夏秋季或秋冬季；而慢性支气管炎多在秋冬季或冬春季急性加重。 （6）症状哮喘发作前常有某些先兆，除少部分咳嗽变异型哮喘患者外，大多数哮喘患者以喘息为主，发作后可咳出大量稀薄痰而缓解；而慢性支气管炎特别是在急性发作时，主要表现为咳嗽、咳痰，部分患者还伴有喘息。 （7）体征哮喘发作时的典型体征是双肺闻及散在的或弥漫性哮鸣音，不发作时两肺呼吸音清晰；而慢性支气管炎发作时两下肺可听到干性啰音、散在湿啰音，喘息型慢性支气管炎患者可在肺脏听到散在哮鸣音，慢性支气管炎缓解期肺部仍可听到散在干性啰音。 （8）病情缓解规律哮喘发作后如果及时脱离变应原，或给予解痉平喘治疗，患者可以较快地缓解，疾病缓解后患者与正常人几乎一样；而慢性支气管炎患者给予抗炎、止咳、祛痰治疗后，病情缓解比较慢，即使在缓解期仍有不同程度的咳嗽、咳痰症状。 （9）外周血检查结果哮喘急性发作时，部分患者外周血嗜酸性细胞增多；而慢性支气管炎急性发作时，外周血白细胞总数、中性粒细胞百分比增高。 （10）痰检查哮喘急性发作时，多为病毒感染引起，痰涂片检查可见嗜酸性粒细胞；而慢性支气管炎急性发作时，痰涂片以中性粒细胞为主，而且痰培养可发现肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等致病菌。 （11）免疫学检查哮喘患者过敏原皮肤试验可呈阳性，血清总免疫球蛋白E（总IgE）及特异性IgE抗体升高，而慢性支气管炎常无这些改变。 （12）肺功能检查哮喘患者支气管激发或舒张试验阳性、PEF波动率≥20%；而慢性支气管炎支气管激发或舒张试验阴性、PEF波动率<15%。 3.4.3 支气管哮喘与支气管、气管肿瘤如何鉴别 （1）肿瘤引起的呼吸困难，多呈慢性进行性加重过程，发病前无明显诱因，常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛及痰中带血等症状。 （2）肿瘤引起的呼吸困难多呈吸气性呼吸困难，三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝和肋间隙在吸气时内陷）较明显，哮鸣音多为局限性，平喘药治疗无效，支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%。 （3）对于上述可疑病例，通过X线摄片、胸部CT、痰脱落细胞检查及纤维支气管镜等项检查，可获明确的诊断。 3.4.4 变应性支气管肺曲霉病是怎么回事 该病系由烟曲霉在过敏个体中引起的呼吸系统变态反应性疾病，临床上反复出现哮喘发作，易与支气管哮喘混淆。变应性支气管肺曲霉病患者除反复哮喘发作外，还具有以下临床特点：①外周血嗜酸粒细胞增多；②曲菌抗原皮试呈速发型阳性反应；③曲菌抗原特异性沉淀抗体阳性；④血清总IgE或/和曲霉菌抗原特异性IgE抗体阳性，血清IgE比正常人高2倍以上；⑤近端支气管扩张，浸润性阴影、段性肺不张；⑥咳棕色痰块（痰中含烟曲菌及嗜酸粒细胞）；⑦解痉平喘难以奏效；确诊需组织培养及组织病理学检查。 3.4.5 鼻后滴漏综合征是怎么回事 本综合征需与咳嗽变异型哮喘鉴别。鼻后滴漏综合征临床特点：①慢性咳嗽，时间超过2月；②有鼻炎、鼻窦炎病史；③患者有鼻后滴漏和/或咽后黏液附着感；④检查发现鼻咽后壁黏液附着，鹅卵石样改变；⑤鼻窦片或CT示鼻窦黏膜增厚（>6mm）或窦腔模糊不清；⑥治疗后咳嗽明显减轻（鼻血管收缩剂，鼻吸入糖皮质激素，细菌性鼻窦炎患者给予抗生素）。 3.4.6 嗜酸粒细胞性支气管炎临床特点是什么 嗜酸粒细胞性支气管炎在临床上需与咳嗽变异型哮喘鉴别。嗜酸粒细胞性支气管炎临床特点：①慢性咳嗽，时间超过2月；②肺功能正常；③支气管激发试验阴性，PEF变异率<20%；④诱导痰嗜酸性细胞≥3%；⑤糖皮质激素治疗有效。 3.4.7 气道异物如何与支气管哮喘鉴别 气道异物临床特点：①既往无反复咳喘史；②本次发病前常有进食呛咳史或明确异物吸入史；③体格检查发现两肺呼吸音不对称，在胸壁可以听到局限性喘鸣音；④胸片、胸部CT发现异物可协助诊断；⑤纤维支气管镜检查可明确诊断并同时作异物取出术。 3.4.8 癔病如何与支气管哮喘鉴别 癔病又称歇斯底里，是大脑皮质暂时性功能失调引起的功能性疾病，多发病于16~30岁之间，女多于男。常因精神刺激或情绪受挫而发病，表现为一系列精神的、神经的、躯体的症状，但没有任何器质性病变。本病常突然发作，症状多种多样，但在同一患者身上往往仅有1~2种症状出现，每次发作形式多相同。症状可随精神因素和暗示而波动，惊恐、受到侮辱、委屈以及亲人的远离等较强烈的精神创伤，往往是癔症第一次发病的诱因。 癔症临床表现复杂多样，概括起来可分为两型：①分离型，表现以精神症状为主；患者可表现为受精神刺激后突然出现以尽情发泄为特征的临床症状；也可表现为意识蒙眬状态或昏睡，患者突然昏倒，呼之不应，推之不动；或癔症性精神病，表现情绪激昂，言语零乱，短暂幻觉、妄想，或癔症性神鬼附体；②转换型，主要表现为躯体功能障碍。其中躯体功能障碍以胃肠道症状为主，也可表现为泌尿系统、心血管系统或其他系统症状，患者可出现腹部不适、反胃、腹胀、厌食、呕吐，也可表现为尿频、尿急，或表现为心动过速、气急等症状，部分患者表现为过度通气伴面色潮红。表现为过度通气、呼吸困难的癔症患者容易误诊为支气管哮喘。 总之，癔症临床特点包括：①多见于青壮年，女性患者多于男性；②具有歇斯底里性格；③常因受到精神刺激发病；④突发突止，表现多种多样；⑤家人及医生的紧张、过分关心会使病情加重；⑥可经暗示治疗缓解。 3.5 支气管哮喘的并发症 3.5.1 什么是肺不张 肺不张是呼吸科常见病。其主要的病理形态学改变为一侧、一叶或一段肺组织局部无气体，肺组织萎陷。支气管哮喘发作时，气道的炎症可引起黏膜上皮的损伤，分泌物增多，气道纤毛的清除功能明显降低，使气道内分泌物潴留，同时由于重症哮喘时，患者大汗淋漓，过度通气，水分丢失过多，导致气道内形成黏液栓，阻塞气道，进而发生肺不张。X线胸片或胸部CT检查可以作出明确诊断。 3.5.2 什么是气胸和纵隔气肿 支气管哮喘发作时，因气道阻塞、肺泡过度膨胀，肺泡内压力过高，很容易导致胸膜下肺泡破裂，气体进入胸膜腔形成气胸。如破裂处形成活瓣，可引起张力性气胸，导致呼吸和循环衰竭。当支气管哮喘患者突发胸痛伴呼吸困难加重，应当怀疑气胸可能，及时进行X线检查，以明确诊断。有时邻近间质的肺泡破裂，气体沿支气管和血管鞘经肺门至纵隔，可引起纵隔气肿，往往伴有颈部皮下气肿，有时也可引起腹膜后气肿。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向两肩或两臂放射，疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧。检查可发现患者口唇及舌紫绀、颈静脉怒张、心率增快、血压下降、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“咔哒”声，X线检查于纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带。 3.5.3 支气管哮喘与肺部感染有什么关系 一方面肺部感染可以引起哮喘急性发作，另一方面哮喘急性发作时，可以引起肺部感染并导致肺部感染加重。哮喘引起肺部感染的原因如下：①由于支气管痉挛、黏膜充血水肿、痰液黏稠、引流不畅，病原菌容易在肺内滞留、繁殖，从而导致肺部感染；②重症哮喘患者抢救时，有时需行气管插管、机械通气治疗，该治疗措施会导致上呼吸道防御机能丧失，病原体很容易经气管插管侵入肺部，引起感染，而且较长时间呼吸机治疗会导致呼吸机相关性肺炎；③某些哮喘患者，由于长期大剂量应用肾上腺糖皮质激素，机体抵抗力降低，肺泡巨噬细胞吞噬能力降低，易继发肺部感染；④哮喘患者反复发生上呼吸道感染，若同时伴有鼻窦炎也容易合并肺炎。 哮喘患者继发肺部感染时，除喘息、咳嗽外，还表现为咳嗽加重，痰量增多，咳黏稠、黄脓痰，体温升高。肺部体检时，在病变部位听到湿啰音，外周血白细胞总数和/或中性粒细胞升高，X线胸片显示肺段性或斑片状阴影，有时伴有肺不张。 哮喘并发肺部感染时的病原菌以流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎双球菌、奈瑟菌、卡他莫拉菌、克雷白杆菌及假单胞菌多见。为了进一步明确肺部感染致病菌，可留取痰液进行病原学检查及药物敏感试验。 3.5.4 什么是阻塞性肺气肿和慢性肺心病 支气管哮喘急性发作时，因气道阻塞、肺泡过度膨胀，肺脏呈现过度充气状态，如长期反复发作，肺残气量增多，肺组织破坏，可形成阻塞性肺气肿，其病理改变是终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化，这种不可逆的病理变化和严重的肺功能损害、缺氧及二氧化碳潴留，进一步导致肺动脉高压，逐渐形成慢性肺源性心脏病，患者可表现为呼吸困难、劳累后呼吸困难加重、乏力、心慌、食欲差，可出现肝脏肿大压痛、胸水、腹水及下肢水肿等临床表现。结合临床表现及胸片、心电图、心脏超声检查可予以诊断。 3.5.5 什么是呼吸衰竭 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。表现为在海平面、静息、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素可诊断为呼吸衰竭。临床上往往根据动脉血气判断呼吸衰竭类型，若aO2<60mmHg、PaCO2降低或正常为Ⅰ型呼吸衰竭，若PaO2<60mmHg、aCO2>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。 支气管哮喘时由于气道阻塞，可导致肺泡通气量过低，通气血流比例失调，导致严重的低氧血症，而且气道阻力的增加和过度用力呼吸增加了呼吸肌的负荷，同时缺氧和酸中毒降低了呼吸肌的耐力，最终导致呼吸肌疲劳，促使呼吸衰竭发生。哮喘轻度、中度急性发作时，由于过度通气，一般会出现Ⅰ型呼吸衰竭；重度或危重度急性发作时，由于气道严重狭窄，二氧化碳潴留，会出现Ⅱ型呼吸衰竭。 3.5.6 哮喘患者会出现心律失常和休克吗 严重支气管哮喘发作时，由于缺氧、酸中毒、高碳酸血症等原因可引起心律失常，另外某些解痉平喘药物，如氨茶碱过量或注射过快，或大量使用受体激动剂导致的低血钾也可引起心律失常。临床上各种心律失常都可以出现，例如房早、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等，如急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停。另外，重症哮喘患者由于经体表丢失大量汗液，以及经呼吸道的水分丢失过多，常存在一定程度的脱水，血容量相对不足，而且高碳酸血症会使哮喘患者外周血管扩张，容易造成休克甚至死亡。 3.5.7 支气管哮喘猝死是怎么回事 在生活中可以见到某些支气管哮喘患者在数分钟或数小时内，哮喘突然发作呈急进性进展，导致呼吸、心跳骤停，往往来不及抢救即告死亡，这些哮喘患者往往死于哮喘猝死。哮喘猝死含义为：支气管哮喘突然急性严重发作，患者在2小时内死亡。大部分患者因发病突然，且多发作于深夜至清晨，难以及时发现和处理，往往在送医院途中或未经抢救即已死亡。据资料统计，支气管哮喘的猝死率为0.9%~1.3%，哮喘猝死者大多无明显先兆，哮喘猝死最主要原因是窒息，其次是心脏功能异常，有人认为过量使用短效2受体激动剂，可引起心律失常和心脏停搏，引起猝死。另外，哮喘患者长期全身应用大剂量糖皮质激素，可导致下丘脑垂体肾上腺皮质功能受抑制，如糖皮质激素减量过快或突然停药，当机体遇到某种意外或处于应激状态时（例如接触过敏原、受到细菌或病毒感染、发热、脱水、处于过冷或过热的环境、疼痛、紧张焦虑、过度疲劳以及出现其他系统疾病等），内源性激素产生不足可导致猝死，因此，支气管哮喘患者要在医师的指导下合理用药，不能自行用药或停药，避免一切可疑的过敏原的刺激，注意劳逸结合，减少精神刺激，尽量避免意外的发生，平时备好急救药物，从根本上消除引发哮喘猝死的原因。 3.6 支气管哮喘的治疗 3.6.1支气管哮喘急性发作时在家中如何紧急处理 在各种诱因的作用下，即使很认真、规律地使用各种哮喘防治药物，也可能会有哮喘的急性发作。家庭是支气管哮喘发作的主要场所，支气管哮喘发作时的自我处置对于疾病严重度的控制和预后十分关键，所有的支气管哮喘患者都应掌握支气管哮喘发作时的自我处置措施。哮喘患者如果在家中突然急性发作，千万不要惊慌失措，保持镇静和放松，采取坐位不要躺下，手放在膝盖上，尽量慢慢地呼吸，并按照下述步骤进行治疗。①用峰流速仪测定呼气峰流速（PEF）值并记录下来；②立即吸入速效2受体激动剂（如喘乐宁、喘康速等）1~2喷，如效果欠佳，第1小时内可每隔20分钟吸1次，每次2喷；③吸入体激动剂15分钟后重复测定PEF，根据反应情况，采取不同的措施。若用药后症状消失，PEF达到正常预计值或平时最佳值的80%以上并稳定，可在家继续观察治疗；若用药后仍间断出现症状，PEF达到正常预计值或平时最佳值的60%~80%，继续按需吸入2受体激动剂或加用小剂量茶碱缓释片口服，并再家继续观察；若仍出现症状且PEF低于正常预计值或平时最佳值的60%，应及时去医院就诊。 对于家中没有峰流速仪的哮喘患者，急性发作时需立即吸入速效2受体激动剂（如喘乐宁、喘康速等）1~2喷，如效果欠佳，第1小时内可每隔20分钟吸1次，每次2喷；若症状明显改善，可在家继续观察治疗，经上述治疗效果不显著者，宜及时到医院就诊。 3.6.2 支气管哮喘发作时应服什么药 支气管哮喘急性发作时以吸入速效2受体激动剂为首选，其疗效已得到公认，而一些患者往往比较偏爱口服药物，认为口服用药使用方便，药量能得到保证；或者患者肺功能很差、不能有效吸入；或者患者不能正确使用吸入装置等原因，因此口服药物在支气管哮喘急性发作时也可以考虑使用。 哮喘急性发作期，可以选用的口服药物有茶碱和口服β2受体激动剂，常用的有氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等；同时还可以应用一些抗过敏的药物，如扑尔敏、氯雷他定、西替利嗪等；如果咳喘症状较重，还可以短期口服糖皮质激素，如强的松片。当然对于发作较重的患者首先应当积极去医院就诊。 3.6.3 如何避免支气管哮喘发作时的“药物中毒” 临床所谓的“药物中毒”，是指所用药物剂量大大超出医嘱或一般推荐剂量而导致临床出现异常状态，轻者称为“药物过量”，达到一定的程度就是“药物中毒”。在支气管哮喘发作的诊治过程中，有不少不良事件的发生，直接与支气管哮喘治疗药物使用不当有关，应引起人们的足够重视。 支气管哮喘发作时，用于平喘的药物类型主要是2受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱类，这三类药物过量使用都会产生不良反应。 如大量吸入2受体激动剂可产生心动过速、肌肉震颤、恶心、头痛、头晕、目眩、失眠、口咽发干等不良反应，部分患者会出现过敏反应及反常的支气管痉挛。吸入抗胆碱药物引起的不良反应有头痛、恶心和口干；心动过速、胃肠动力障碍和尿潴留等少见并且可逆，但对已有尿道梗阻的患者其尿潴留危险性增高；和其他吸入性的支气管扩张剂一样，本品可能引起咳嗽，极少数情况下出现吸入刺激产生的支气管收缩；另外，偶可引起皮疹、舌、唇和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛和过敏反应。茶碱类药物不良反应主要包括：①胃肠道反应包括恶心、呕吐、腹痛、胃酸分泌增多和胃食管反流等；②中枢神经兴奋包括焦虑不安、头痛烦躁、睡眠障碍等，小儿可出现行为失调，严重者出现精神失常、惊厥、昏迷；③心脏兴奋作用包括心动过速、心律失常、胸闷、血压下降；④其他不良反应可见注射部位疼痛，可逆性药物性肝脏损害。 最容易发生药物过量和中毒的情况多见于支气管哮喘发作较为严重的患者，支气管哮喘患者或其家人因为急于求成，错误地以为只要加大药物剂量就能控制病情，结果造成药物不良反应累加，有效性却未见增加。口服药物也是一样，最终的结果是“雪上加霜”，加重疾病的症状，贻误了及时的就诊。因此，为了避免支气管哮喘发作时可能出现的药物中毒，一方面要严格按照支气管哮喘用药规范去用药，患者就诊于正规医院呼吸科医生，并取得正确的医疗指导；另一方面要求医患之间在信任的基础上取得良好的配合，医生要教会患者正确合理用药，患者及家属也应重视并按医嘱去执行，万不可自作主张、胡乱用药或擅自加大剂量，否则不但原来的病不见好转，还可能增加其他的病症。 3.6.4 支气管哮喘发作时能用止咳药吗 咳嗽是人体的一种保护性的防御动作，它可以帮助呼吸道清除外界的异物和过多的分泌物，起到清洁和保护呼吸道的作用。支气管哮喘发作时，支气管平滑肌痉挛、管壁黏膜水肿、腺体分泌增加、气道分泌物增多，临床主要表现为喘息、呼吸困难、咳嗽、咳痰，此时如使用右美沙芬甚至可待因等强力的镇咳药物，抑制机体正常的咳嗽发射，将不利于痰液的排出，反而会使支气管哮喘症状更趋加重。同样，由于支气管哮喘急性发作时呼吸道的黏液腺处于高分泌状态，因此也不宜使用促进分泌的祛痰药物。 支气管哮喘的本质是气道的慢性炎症性疾病，糖皮质激素是目前最有效的减轻气道慢性炎症的抗炎药物，能有效地减少哮喘发作，是支气管哮喘的长期预防药物。哮喘发作时，解除支气管平滑肌痉挛可快速缓解症状，因此支气管扩张剂是支气管哮喘发作时治疗的首选药物。哮喘发作时，咳嗽症状是气道高反应的表现，给予糖皮质激素及支气管扩张剂后往往咳嗽症状会逐渐减轻，必要时可给予抗组胺药如酮替芬、氯雷他定等，可在一定程度上减轻咳嗽症状。当然，如果是细菌感染引起支气管哮喘发作，应给予适当疗程的敏感抗生素抗感染治疗，可有效改善咳嗽症状。 3.6.5 平喘药只能在支气管哮喘发作时才能使用吗 不一定。平喘药的作用主要是解除呼吸道平滑肌的痉挛，舒张支气管。目前常用的平喘药有三大类：受体激动剂、茶碱类和抗胆碱能药。这些药物除了可以平喘解痉外，同时还有一定的抗炎作用。如茶碱可抑制多种炎症细胞合成与释放炎性因子、抑制炎性介质的活性，并具有免疫调节功能。对运动性哮喘患者，在运动前15分钟吸入受体激动剂可有效预防运动诱发的支气管哮喘发作，因此，平喘药并不是只在支气管哮喘发作时才能使用。 3.6.6 怎样对支气管哮喘患者进行祛痰治疗 支气管哮喘患者发作时常伴有咳痰，继发细菌感染时可出现脓痰，由于呼吸急促、发热等原因，经气道丢失的水分明显增加，气道黏膜脱水，气道分泌物黏稠，甚至形成痰栓，阻塞气道，加剧支气管哮喘患者缺氧表现，痰液阻塞气道是许多哮喘患者病情难以缓解的原因之一，因此，通过各种手段促进痰液排出，恢复气道通畅自然十分重要。 目前通常采用促进痰液排出的措施有以下几种： （1）补充足够的液体正常成人每日生理需要水分为2,000~2,500mL。哮喘发作时由于呼吸频率加快，从气道中丢失的水分增加，加上一些患者进食水量减少，因此容易造成体内缺水。如果水摄入量不足，容易使痰变黏稠，不易咳出。 （2）定时翻身拍背用物理方法定时对哮喘发作患者翻身拍背，拍背时把手掌弯曲，手心拍击背部，在背部按照由下往上、由外往内的顺序拍击，有助于排痰。 （3）药物祛痰目前认为比较有效的药物包括：盐酸溴己新片（必嗽平）、盐酸氨溴索片（沐舒坦），这些药具有降低痰液与纤毛黏着力、促进纤毛转运痰液的能力。 （4）雾化吸入生理盐水加乙酰半胱氨酸（痰易净）雾化吸入，也可选用生理盐水加盐酸氨溴索针剂雾化吸入。 3.6.7 支气管哮喘发作时必须用抗生素吗 支气管哮喘是一种慢性的气道炎症性疾病，在用于支气管哮喘治疗的抗炎药物中，肾上腺糖皮质激素是首选药物，它能抑制和减轻气道的慢性炎症，在危重症哮喘的治疗时需采用静脉或口服给药，缓解期的预防治疗则采用吸入方法，而抗生素的作用在于杀灭或抑制引起哮喘急性发作的致病菌，它所针对的是感染性的炎症，对支气管哮喘的慢性气道炎症根本无能为力。 支气管哮喘患者急性发作的原因，多是由于接触过敏原或慢性持续期、缓解期未进行有效的控制治疗，另外受凉、上呼吸道感染也是引起哮喘急性发作的原因。在上呼吸道感染引起哮喘急性发作的病原体中，约80%是由于病毒感染，20%由细菌及非典型病原体感染引起，因此在大多数情况下，哮喘急性发作不需要应用抗生素。 但是，并不是说在任何情况下治疗哮喘发作都不能应用抗生素。如果哮喘患者急性发作原因考虑为细菌及非典型病原体感染引起，并伴有发热、咳黄痰或脓痰，肺内出现湿性啰音，X线胸片上显示片状阴影，外周血白细胞及中性粒细胞百分率升高，痰中找到病原菌，或有些哮喘患者由于反复咳喘而继发细菌性感染时，就需要给予适当的抗生素控制细菌感染。 3.6.8 支气管哮喘患者在什么情况下要给予呼吸机治疗 重度支气管哮喘发作患者，经支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗和纠正酸中毒等积极治疗，大多数可得到缓解，但仍有1%~3%的患者对这些常规治疗的反应欠佳。对这类患者应及时建立人工气道，通过气管插管、呼吸机辅助呼吸（又称机械通气），以挽救重症哮喘患者的生命，但机械通气抢救危重哮喘的死亡率仍有10%~15%。 哮喘患者应用呼吸机的指征是：经积极治疗后，患者病情继续恶化，如呼吸困难进一步加重，出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内收缩）、胸腹矛盾运动（呼气时胸壁向外扩张而腹壁向内收缩），哮鸣音微弱甚至消失，因气急而说话断续不成句，意识障碍，心率>140次/分钟，心律不齐，奇脉（吸气时收缩压较呼气时下降超过10mmHg以上），动脉血气分析提示出现严重低氧、二氧化碳分压升高和酸中毒。 3.6.9 临床上根据哮喘病情控制分级制定的治疗方案是什么 2006版GINA方案强调根据患者目前的哮喘控制水平确定相应治疗级别。5岁以上儿童、青少年及成年人的哮喘治疗方案分为5个级别，反映了达到哮喘控制所需治疗级别的递增情况。在选择控制治疗方案时，应该以达到哮喘控制为主要目的。 对于大多数新诊断或未经治疗的哮喘患者来说，治疗应当从第2级开始（如果症状非常明显，则从第3级开始）。如果在目前的治疗方案下哮喘未被控制，则应当升级治疗直到哮喘控制。经第4级治疗仍然未达到理想控制水平的患者，可以认为是患有难治性哮喘。对于这些患者，应当力求达到可能的最佳控制状态——尽可能减少对活动的影响和尽可能少的日常症状，同时将治疗的不良反应降到最小。 对于5岁及5岁以下的儿童，推荐使用小剂量吸入糖皮质激素作为初始控制治疗，如果这样不能控制症状，增加糖皮质激素剂量将是最佳选择。 3.6.10 临床医生如何实施分级治疗方案 哮喘治疗的目标是获得并维持临床控制，这一目标可以通过一个连续的循环在大多数患者身上实现，这一循环包括了：评价哮喘控制情况、治疗以获得控制、监测以维持控制，因此，在治疗过程中，一旦患者出现缓解药物使用次数增加（尤其在白天），或哮喘症状加重或哮喘急性加重，则需要重新评估患者的哮喘控制水平，及时调整治疗方案，以重新达到并维持哮喘控制。 （1）如果在目前治疗方案下哮喘未得到控制，予以升级治疗。升级治疗通常会在一个月内看到疗效，但给予升级治疗前，事先应当仔细了解患者的用药方法、依从性和避免接触危险因素等情况。 （2）如果哮喘得到部分控制，应当根据治疗是否更有效、安全性、治疗费用和患者对所达到的控制水平的满意度考虑升级治疗。 （3）如果维持控制达到3个月或以上，可逐步降级治疗。逐步减少控制用药的剂量，以明确维持哮喘控制所需要的最低有效剂量。具体降级方法如下：①单独吸入中或高剂量糖皮质激素的患者将糖皮质激素减少50%；②单独吸入低剂量糖皮质激素的患者可改为每日1次用药；③联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂的患者，减少联合治疗中50%的糖皮质激素剂量，同时继续使用长效受体激动剂；④达到低剂量联合治疗的患者可改为每日1次联合用药，或停用长效2受体激动剂，单独吸入激素；⑤若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再反复发作，可考虑停药。 特别需要注意的是，在调整用药方案的过程中，要遵守一个“急升慢降”的原则，即病情加重时要尽快升级，而病情缓解时则不要急于降级，应当等病情稳定一个时期（3个月或更长）再降级，否则降级很难成功。 3.7 特殊类型支气管哮喘的防治 3.7.1怎样治疗职业性哮喘 职业性哮喘的治疗与非职业性哮喘基本相同，职业性哮喘更强调尽早彻底脱离过敏原，因此更应注意早期诊断，尤其是病因诊断。 但是需注意的是，50%~90%职业性哮喘患者即使脱离了原有工作环境，临床症状得到不同程度缓解，但是完全恢复正常需要更长时间，其气道高反应性可能持续几年。如由甲苯二异氰酸酯诱发的哮喘，患者脱离过敏原后症状仍可持续2个月之久。另外，明确特异性过敏原后，可使用特异性免疫治疗。 3.7.2 运动性哮喘如何防治 运动性哮喘的防治主要包括两方面。一方面为非药物性防治。首先应避免在干燥、寒冷的环境中运动及用口呼吸，必要时可以戴口罩、在运动前进行热身活动。另一方面为药物治疗：①2受体激动剂是治疗运动性哮喘最有效的药物，90%患者可通过此类药物有效预防支气管哮喘发作。在运动或活动前15分钟，可预先吸入适量速效受体激动剂，而长效2受体激动剂，如沙美特罗、福美特罗作用时间长达12小时，适于长时间运动时或学生上学前的用药；②色甘酸钠是肥大细胞膜稳定剂，因为它无加快心率的作用，故更适用于老年人和心脏病患者，与2受体激动剂联合应用可增加疗效；③白三烯受体拮抗剂孟鲁司特和扎鲁司特也可用于运动性哮喘的防治；④部分患者需要长期吸入糖皮质激素来降低气道高反应性和减少气道内炎症反应。 3.7.3 什么是阿司匹林哮喘 阿司匹林是一种常用的解热镇痛药，具有退热止痛的作用，然而又是最常见的诱发药物性哮喘的药物，这种由于服用阿司匹林而诱发的支气管哮喘称为“阿司匹林哮喘”。当然除了阿司匹林外，其他一些解热镇痛药物如吲哚美辛（消炎痛）、氨基比林、布洛芬等也同样会引起支气管哮喘。目前认为阿司匹林诱发的支气管哮喘是一种具有特征性的临床综合征，又可称为“阿司匹林诱发性哮喘”或“非类固醇消炎镇痛药物性哮喘”。在服用阿司匹林或其他解热镇痛药后数分钟或数小时引起支气管收缩反应，其持续的时间一般为数小时至数日。多数患者伴有鼻塞、流涕、面色潮红，严重者意识障碍，少数患者可出现荨麻疹和血管神经性水肿。 3.7.4 阿司匹林哮喘分类 根据服用阿司匹林与支气管哮喘发作的关系，可将阿司匹林哮喘分为3型： （1）启动型患者既往无支气管哮喘病史，服用阿司匹林是引起第一次支气管哮喘发作的直接诱因，而且支气管哮喘一旦发生，在不服用解热镇痛药时也常有支气管哮喘发作。 （2）支气管哮喘基础型患者在服用阿司匹林引起支气管哮喘前，已有数月到数年的支气管哮喘病史。在原有支气管哮喘的基础上，出现服用解热镇痛药后数分钟或数小时内有的严重支气管哮喘发作。 （3）鼻炎基础型有些患者虽无支气管哮喘病史，但却患有过敏性鼻炎，可在此基础上发生阿司匹林哮喘。据统计，40%左右的阿司匹林哮喘患者有鼻部病变，其中有50%左右的患者因过敏性鼻炎反复发作形成鼻息肉，80%左右的患者有鼻窦炎。对于支气管哮喘、鼻息肉和阿司匹林过敏合并存在者，称为“阿司匹林哮喘三联征”。 3.7.5 如何诊断阿司匹林哮喘 阿司匹林哮喘的临床诊断大多根据服用阿司匹林等解热镇痛药后引起支气管哮喘急性发作的病史，但单纯依赖病史资料可能造成假阳性或假阴性，为了进一步明确诊断，宜作诊断性激发试验。 阿司匹林诊断性激发试验是一项简单而安全的方法，敏感性较高。本试验必须在支气管哮喘病情稳定、FEV1在1.5升以上时进行。检查前避免使用支气管舒张剂、抗组胺药、色甘酸钠等。一般多采用口服给药法，另一种是阿司匹林吸入激发试验，两者相比，吸入法更安全，反应局限于呼吸道而且省时。临床上诊断阿司匹林哮喘也可应用计分法，即服用阿司匹林等解热镇痛药引起支气管哮喘发作的，每发作1次记2分；有鼻息肉的记2分；鼻窦X线检查提示有黏膜增厚伴有积液或息肉状增生的记2分。如果累计积分超过6分即可诊断为阿司匹林哮喘，在4~6分之间作为可疑病例。 3.7.6 如何防治阿司匹林哮喘 阿司匹林哮喘的防治原则，应是避免或祛除阿司匹林类药物的敏感因素，在控制哮喘症状方面与一般支气管哮喘的治疗一样。具体措施包括以下几个方面： （1）防治敏感因素根据大量文献资料记载，几乎所有支气管哮喘患者都应被视为对阿司匹林敏感者，因此凡支气管哮喘患者都应避免使用阿司匹林等解热镇痛药。需要强调的是，不仅对阿司匹林哮喘者，而且对患有慢性鼻炎、鼻息肉、鼻窦炎的支气管哮喘患者，都应避免使用阿司匹林类制剂。若阿司匹林哮喘者因某种疾病（如关节炎、心脏病、房颤等）需要较长时间使用阿司匹林类药物治疗，或规律地吸入糖皮质激素治疗难以控制病情时，可采用阿司匹林脱敏治疗。另外可给予白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特，每次10mg，每日1次。 （2）控制症状阿司匹林哮喘发作的治疗原则，基本同非阿司匹林哮喘。支气管舒张剂与糖皮质激素药物联合治疗，起到协同作用。规律地吸入糖皮质激素是控制阿司匹林哮喘的最有效的方法，气道吸入糖皮质激素的同时鼻腔内要喷用鼻用糖皮质激素（丙酸倍氯米松鼻气雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂等）。合并鼻息肉或鼻窦炎者，手术切除鼻息肉并进行鼻窦引流术。 3.7.7 什么是咳嗽变异型哮喘 咳嗽变异型哮喘是一种以气道高反应性为特征的慢性气道炎症性疾病，临床上唯一表现为反复咳嗽，并不出现喘息、呼吸困难、胸闷等症状。对符合以下条件者可以考虑咳嗽变异型哮喘的诊断： （1）咳嗽持续或反复发作超过1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，干咳无痰，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。 （2）实验室检查至少应符合下列3项中的1项：①支气管激发或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%，且增加绝对值≥200mL）；③呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。 （3）吸入糖皮质激素、支气管舒张剂可使咳嗽发作缓解。 （4）有个人或家族过敏史、家族支气管哮喘病史者，过敏原检测阳性可作为辅助诊断。 （5）排除其他原因引起的慢性咳嗽。 3.7.8 咳嗽变异型哮喘的治疗原则是什么 咳嗽变异型哮喘的本质是气道慢性炎症和气道高反应性，治疗原则与支气管哮喘相似，采用长期控制药物为主，如吸入低剂量糖皮质激素和口服白三受体激动剂、茶碱、抗胆碱能药物烯受体拮抗剂，也可给予支气管舒张剂，如β2等，长效支气管舒张剂对夜间咳嗽有明显的效果。 3.7.9 什么是月经性哮喘 月经性哮喘是指妇女在月经前期或月经期出现支气管哮喘症状加重的现象，一般常于月经前期出现，此种情况常常发生于月经周期较规律的青年育龄妇女。月经性哮喘往往发生于以往有支气管哮喘病史的患者，月经期或月经前一周症状加重，月经来潮后症状逐渐减轻，也有症状持续至月经结束后数日者，症状的加重程度因人而异，轻者仅有胸闷，重者需住院治疗，妊娠期多明显缓解。其发病机制目前尚不清楚，可能与以下情况相关：①内源性前列腺素分泌增多；②体内雌激素和黄体酮水平下降；③痛经；④月经前和月经期免疫状态变化。目前普遍认为，血液中内源性前列腺素升高是月经性哮喘发病的重要环节。该病与经前期紧张综合征、因痛经而服用阿司匹林、口服避孕药等无关。 3.7.10 月经性哮喘如何防治 目前绝大多数学者认为，在月经性哮喘发作前和发作期应采用与普通支气管哮喘相同的治疗方案，缓解期吸入糖皮质激素为主，发作期予支气管舒张剂及糖皮质激素。此外，还可采用以下治疗方法： （1）黄体酮替代疗法在月经前期注射黄体酮可改善月经性哮喘患者的肺功能，有效地控制其病情变化，并可减少糖皮质激素的用量。 （2）丹那唑该药主要用于子宫内膜异位症的治疗，国外学者在部分有或无子宫内膜异位症的月经性哮喘患者中应用该药，取得较好疗效。 （3）胸腺肽可减轻月经期间哮喘发作和呼吸道感染。 （4）阿司匹林等非类固醇抗炎药可抑制内源性前列腺素的合成，但必须注意有阿司匹林性哮喘者禁用。 （5）手术治疗用于内科保守治疗疗效不佳者，切除卵巢有一定治疗效果。 3.7.11 妊娠期合并哮喘如何防治 支气管哮喘症状控制越好，对孕妇和胎儿的不利影响就越小，因此，孕妇必须积极防治支气管哮喘。妊娠期合并哮喘的防治原则是：既要积极稳妥治疗并控制哮喘，避免哮喘严重发作、避免哮喘长时间发作引起的低氧血症、酸中毒对胎儿发育造成的不良影响，又要注意防止各种平喘药物对胎儿发育可能产生的不良作用。 首先，孕妇避免或尽可能减少与致敏原的接触，如花粉、粉尘、煤烟味、宠物及冷空气等；消除紧张情绪，保持身心愉悦，注意劳逸结合，避免剧烈运动，调整合理饮食，预防感染和感冒，保持室内空气新鲜及流通，顺利地度过整个孕期。其次，定期进行孕期检查和监测，如定时记录哮喘日记，自我测量呼气峰流速判断支气管哮喘的控制情况，通过妇科医生检查与B超来了解胎儿宫内生长和发育情况。 最后，妊娠期合并哮喘的药物治疗要遵照以下原则：①尽量避免应用那些对孕妇及胎儿安全性尚未确定的药物；②尽可能通过吸入途径用药，减少全身用药药物通过胎盘的机会；③使控制哮喘症状所需平喘药物的剂量最小，不良反应控制在最低限度。 吸入疗法的应用，使得药物极少进入血循环，不会对胎儿引起不良影响。常规治疗量的吸入糖皮质激素对胎儿、孕妇是安全的，孕妇应继续使用原来使用的吸入糖皮质激素，使支气管哮喘得到良好的控制。孕妇一旦发生支气管哮喘发作，首选短效2受体激动剂吸入，沙丁胺醇和特布他林气雾剂对胎儿是较安全的，具有平喘和保胎作用。孕妇不应接受特异性免疫治疗，因为它可能诱发严重的过敏反应，过敏反应会导致子宫收缩、危及胎儿生命安全，甚至造成死亡；但是若在怀孕前已接受治疗，且耐受良好，则怀孕后可继续进行维持剂量的治疗。 3.7.12 支气管哮喘产妇在哺乳期间接受哮喘药物治疗，能继续哺乳吗 罹患支气管哮喘的产妇，在哺乳期往往担心所用的药物进入乳汁后对婴儿可能产生不良的影响。一般讲，应用吸入疗法的药物由于进入血循环的量极小，故对婴儿的影响不大，母亲可继续给孩子哺乳。而一些口服药物剂量过大时，乳汁中的浓度也会升高，可能对婴儿产生不良影响。产妇使用茶碱类药物后，乳汁中茶碱占其摄入量的10%，若产妇服用茶碱剂量过大时，哺乳后有些婴儿会出现激惹不安、心跳快、失眠等现象。部分抗组胺药物在乳汁中也有一定的浓度，产妇若过量使用，婴儿可表现为嗜睡，偶尔可出现激惹和不安。总之，对哺乳期的支气管哮喘产妇，应尽量避免使用口服用药，对母亲和婴儿来说，吸入疗法是最安全的给药方法。 3.7.13 胃食管反流可以诱发哮喘吗 近年来，国内外许多学者对支气管哮喘与胃食管反流的关系进行了大量研究，认为胃食管反流可能是诱发支气管哮喘的一个重要原因。 研究表明，由于各种原因，哮喘患者容易发生胃食管反流，而胃食管反流又可诱发或加剧支气管哮喘，两者之间形成恶性循环。目前，至少有两方面的资料支持胃食管反流与支气管哮喘有关。一方面，哮喘患者中胃食管反流的发生率约为30%~75%，而普通人群中胃食管反流的发生率为5%~8%，许多学者观察到哮喘发作与胃食管反流发生时间的一致性；另一方面，许多学者对合并胃食管反流的哮喘患者进行抗反流治疗，包括药物治疗和外科手术治疗，结果发现，随着反流症状的减轻，哮喘症状也显著减轻，从而证实了胃食管反流是引起或加剧哮喘的一个重要因素。目前认为，胃食管反流诱发或加剧哮喘的机制可能是：①少量反流物被吸入到上呼吸道内，直接刺激迷走神经感受器引起支气管痉挛；②反流到食管中段的胃内容物，尤其是胃酸刺激食管黏膜感受器，通过迷走神经反射引起支气管痉挛。 3.7.14 怎样治疗胃食管反流 支气管哮喘患者如果合并有胃食管反流，可从以下三方面对胃食管反流进行治疗。 （1）一般性治疗睡觉时将床头抬高15~20cm，避免穿紧身衣服及紧束腰带，防止便秘，避免剧烈咳嗽，要戒烟戒酒，控制体重和减肥；入睡前3~4小时不应进食，特别是晚餐不宜过饱；避免进食刺激性食物，少吃辛辣食品（辣椒、大蒜、洋葱等），少食用高脂肪食物及巧克力；尽量避免长期大量应用茶碱类及受体激动剂；对哮喘的防治提倡吸入疗法。 （2）药物治疗饭后和睡前服用1~2种抗酸剂中和胃酸，如次碳酸铋、氢氧化铝等；给予H2受体拮抗剂以减少胃酸分泌，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁，必要时给予质子泵抑制剂奥美拉唑等制酸；应用胃复安或吗丁啉以增加胃肠蠕动。 （3）抗反流手术治疗经上述治疗无效者，可进行手术抗反流治疗，手术方式有经腹折叠术、经腹胃成形术、经胸折叠术。 3.7.15 什么是危重症哮喘 危重症哮喘又称为“哮喘持续状态”，它是指支气管哮喘发作时经常规治疗后病情未见好转，仍然进行性加重的哮喘危重状态。部分患者的病情是在一段时期内逐渐加重，也有部分患者是在间歇一段相对缓解的时期后突然出现急性发作，未给予及时有效治疗，患者在数分钟至数小时内死亡，这就是所谓的哮喘猝死。因此，支气管哮喘严重发作时应及时到医院就诊，尽可能避免不良事件的发生。 3.7.16 什么是难治性哮喘 难治性哮喘的特征是哮喘症状迁延不愈、病情恶化，有持续可逆性气道阻塞，尽管吸入高剂量糖皮质激素（成人每日2,000g二丙酸倍氯米松、1,600g布地奈德或1000g氟替卡松），仍长期依赖短效2受体激动剂。有些难治性哮喘患者需要连续口服糖皮质激素以达到控制支气管哮喘的目的，但是为了减少长期全身应用糖皮质激素的不良反应，应考虑选择联合治疗的方法，最常受体激动剂并加用白三烯调节剂或缓用的是吸入糖皮质激素联合吸入长效释茶碱。 3.7.17 对难治性哮喘应如何处理 对于难治性哮喘，要按照以下几个方面逐一调查分析，并针对不同因素采取相应措施，才有可能从根本上控制哮喘。 （1）是否存在不良精神因素和心理负担支气管哮喘属心身疾病，不良精神、心理因素不仅是发病的重要一环，而且也是影响疗效的重要因素。尤其是重度支气管哮喘患者，常常因哮喘反复发作、久治不愈，而陷入焦虑、紧张、忧愁等不良情绪中。这样不仅影响患者的睡眠、食欲和消化功能，也会影响治疗效果。对此应积极调整心态，保持良好情绪。 （2）变应原或刺激因子是否解除某些吸入性变应原或刺激因子持续存在，使气道一直处于高反应状态，常常是难治性哮喘久治不愈的原因之一。 （3）哮喘用药是否合适支气管哮喘的发作分为速发期和迟发期。速发期主要病理生理变化是气道平滑肌痉挛，此时应用2受体激动剂效果较好，迟发期除气道平滑肌痉挛外，还有血管通透性增高、黏膜水肿、黏液腺分泌亢进、黏液清除障碍等，此时单用2受体激动剂，或仅加用茶碱类药物可能效果不佳，而应尽早使用糖皮质激素并辅以抗胆碱药物，即联合用多种平喘药物，从多个环节控制哮喘发作。 （4）用药方法是否正确用药方法不当主要是指压力定量雾化器的使用，许多哮喘患者不会正确使用。主要问题是：喷药前没有充分震荡、摇匀药液；吸药前没有充分呼气；吸药动作与喷药动作不同步，尤其是老年人、体弱者、儿童、严重呼吸困难患者，很难做到吸气与喷药协调配合；吸入药后没有适当屏气。为解决这些问题可采取下述对策：改用压缩空气或氧气为动力，持续吸入平喘药物；在定量雾化器与患者口唇之间加一个储雾罐，这样就不需要患者吸气与喷药同步进行，而且可使更多药物颗粒吸入肺内。 （5）所用药物量是否能达到有效血药浓度哮喘患者治疗效果不佳的原因有可能是血药浓度不足。如氨茶碱有效血药浓度达到6~15mg/L，才能充分发挥其药效。氨茶碱血药浓度不足的原因可能是：剂量不足；氨茶碱个体代谢速率差异较大，食物、胃内pH值、胃排空速率、同时服用的其他药物等，都可能影响氨茶碱的吸收及排泄，均会降低其血药浓度；应用氨茶碱时如用药间隔不当，也难以使血药浓度维持在一个适当的水平。 （6）是否存在耐药问题长期应用速效2受体激动剂可能出现耐药，其原因可能是因为哮喘患者本身或长期使用速效β2受体激动剂后，β2受体数目减少、活力降低，再继续使用同等剂量、同种2受体激动剂，疗效自然下降，对此最好是联用其他平喘药物，如茶碱类、抗胆碱药、糖皮质激素。 （7）有无其他合并症或伴发病哮喘患者有可能合并支气管或肺内感染、肺不张、自发性气胸、纵隔气肿、胸腔积液、鼻窦炎、胃食管反流、电解质紊乱、严重缺氧和二氧化碳潴留等合并症或伴发病，对此应给予相应积极治疗并加以解决，否则哮喘可能会难以控制。 3.8 儿童支气管哮喘的防治 3.8.1儿童和成人的呼吸系统构造有差别吗 有差别。儿童呼吸系统解剖特点如下：①鼻道短、鼻黏膜柔嫩、血管丰富，感染时鼻黏膜易充血肿胀，所以出现鼻腔狭窄、闭塞，引起呼吸困难；②鼻窦未完全发育；③婴儿咽鼓管宽、直且短，故上呼吸道感染易并发中耳炎；④喉部黏膜下组织较疏松，富含血管及淋巴组织，易发生炎性肿胀，且喉腔较狭小，炎性水肿时易引起呼吸困难；⑤儿童气管、支气管腔较成人狭窄，黏膜血管丰富，黏液腺分泌不足，黏膜纤毛运动差，不能很好清除微生物及黏液，易引起感染，使气道狭窄、梗阻；⑥小儿肺弹力组织发育较差，血管丰富，感染时容易引起间质炎症，并易引起肺气肿、肺不张等。 3.8.2 为什么儿童的呼吸频率比成人快 儿童每分钟呼吸频率约30次，初生婴儿常达每分钟40~60次，而成人每分钟呼吸频率为16~18次，为什么儿童的呼吸频率比成人快呢？因为年龄越小，机体各个脏器发育越不成熟，小儿肺容量和潮气量均较成人相对较小，小儿肺容量按体表面积算约是成人的1/6，1岁的小儿潮气量仅为成人的40%~50%，但其能量代谢却是成人的1.6倍，需氧量远远高于成人，同时由于小儿胸廓前后径与左右径相近，呈桶状，肋骨呈水平位，胸腔狭小，肺脏体积相对较大，加之呼吸肌不发达，膈肌位置较高，胸廓运动范围较小，使吸气时肺脏扩张受限，不能充分通气，为了满足机体代谢的需要，只有采取浅快的呼吸作为消耗能量最少的方式，因此小儿年龄越小，呼吸频率越快。 3.8.3 孩子为何有痰咳不出来 人体从气管一直到呼吸性毛细支气管的表面衬着一层由纤毛柱状上皮细胞和杯状细胞分泌的黏液，黏液可使呼吸道保持湿润，并且能够把吸入气道内的异物和微生物等黏住，使它们不能到达肺组织深处，然后借助于支气管纤毛不断地向喉头方向摆动，经口咳出。正常人这种过程是在不知不觉中进行，人们不易觉察。当气道发生感染或哮喘发作时，气道就会分泌大量黏液，通过咳嗽反射将痰咳出来。小儿由于年幼，一方面机体的防卫功能差，易患呼吸道感染，痰液的产生增多，另一方面发育不完善，呼吸肌不发达，胸廓活动范围小，咳嗽时肺内压力增高相对小，咳嗽时力量不足，痰液往往就堵在喉部咳不出来。 3.8.4 母乳喂养能减少过敏症的发生 母乳喂养对孩子的生长发育有很多益处，对支气管哮喘和其他过敏性疾病机制的研究显示，母乳喂养的孩子较人工喂养者，过敏性疾病的发生率要低得多。 母乳中含有免疫球蛋白等多种免疫物质，尤其是初乳中的分泌型免疫球蛋白A，是人体黏膜抵抗病毒等病原体、阻挡抗原物质的重要物质。另外，母乳还能提供溶菌酶、补体，从而有较强的抗感染作用，可降低孩子发生感染的危险。母乳均衡而全面的营养有利于婴儿健康的身体发育和心理发育。母乳喂养时母子的亲密接触使婴儿在生后早期就可能拥有良好的心理环境，减少支气管哮喘发生的不利因素。因此，婴儿喂养首选是母乳，尤其对有过敏性疾病家族史的婴儿，婴儿母亲应尽可能在孩子生后6个月内选择母乳喂养。 3.8.5 有湿疹的孩子将来一定会患支气管哮喘吗 不一定！过敏性体质具有明显的遗传倾向，婴幼儿湿疹、过敏性鼻炎、过敏性哮喘都是过敏体质的表现，是三种不同的过敏性疾病，而发病机制有相似之处，因此它们常同时存在，但并不能说，所有得湿疹的孩子长大后一定会发展成支气管哮喘，部分患儿随着年龄增长、生活环境、气候因素、饮食习惯的改变，机体免疫状态发生变化，不会发生支气管哮喘。有资料显示，患婴幼儿湿疹者15年后罹患支气管哮喘的比例为30%，而55%支气管哮喘患者有婴幼儿湿疹史。 3.8.6 哪些孩子容易患支气管哮喘 支气管哮喘是一种多基因遗传和环境因素相互作用的慢性气道炎症性疾病。有以下情况的孩子容易罹患支气管哮喘。 （1）双亲家族中有过敏史者。这类家族成员罹患过敏性疾病的概率较普通人群高，患儿可以表现为支气管哮喘，也可以表现为过敏性鼻炎、变应性皮炎（湿疹）等。数据显示，如果双亲中有一位患有支气管哮喘，则子女会有25%的机会出现支气管哮喘的症状，而如果双亲均为支气管哮喘患者，则子女约有40%的机会罹患支气管哮喘。 （2）幼年期表现出过敏性症状的孩子长大后罹患支气管哮喘的可能性较大，譬如出生后的湿疹、过敏性鼻炎。 另外，环境因素也是引起支气管哮喘发生的重要原因。孕妇在生活环境中长期处于被动吸烟，以及有吸烟嗜好的妊娠期孕妇所生的孩子患支气管哮喘的危险性增高；孩子反复受到各种呼吸道病原体的感染、特别是病毒感染，环境污染、接触各种刺激性物质如烟雾、冷空气等也使孩子容易罹患支气管哮喘。 3.8.7 婴幼儿也会患支气管哮喘吗 婴幼儿确实会得支气管哮喘，孩子在不同的成长阶段有不同的称谓，1岁以内为婴儿期，3岁以内为幼儿期，所以1岁内发病称为“婴儿哮喘”，3岁内发病则为“幼儿哮喘”。部分小儿在1岁以内呼吸道有时可发生喘息症状，日后如再无喘息发生，则不能诊断为支气管哮喘；相反如出现反复的发作性喘息，则可以诊断为“支气管哮喘”。有相当一部分的婴幼儿哮喘随年龄增长会最终自愈；而小部分患儿哮喘症状延续至学龄期，甚至成人期。 3.8.8 早产儿易患支气管哮喘吗 正常情况下，胎儿需在宫内完成37周的生长和发育，并自然娩出。早产是由于种种原因，使妊娠提前终止。无论是自然早产或是人为早产，早产儿的各系统发育总是不如同龄的正常足月儿，因此各种生理和心理性疾病的发病率也高，支气管哮喘就是其中一种。支气管哮喘是一种免疫功能失调性的疾病，对于早产儿来讲，其各个系统，包括免疫系统的发育都不成熟，对呼吸道病原体感染的抵抗能力很差，而病毒感染是诱发支气管哮喘的重要因素，因此早产儿反复呼吸道感染而发展成支气管哮喘的可能性就加大。 3.8.9 家长如何帮助孩子避免支气管哮喘发作的诱因 支气管哮喘的发作与各种刺激因素的激发有关，积极寻找并且尽可能地避免和减少与生活中一切可疑的刺激因素的接触，有助于避免支气管哮喘的发作。尘螨是诱发支气管哮喘的重要因素之一，生活中避免使用地毯、长毛绒玩具，勤洗换，多开窗，加强除湿，保持空气清新流通，减少尘螨与孩子接触的机会。不要在室内或在孩子面前吸烟，不要使用具有强烈刺激味的空气清洁剂和杀虫剂，以免引起孩子支气管哮喘的发作。食物过敏或某些药物同样会引发支气管哮喘发作，对某些可能诱发支气管哮喘发作的食物、药物应避免使用。寒冷的刺激和剧烈的运动本身可诱发支气管哮喘，因此应避免孩子在寒冷的环境下参加剧烈的体育活动，但平时应积极鼓励孩子坚持参加适量的体育活动，以增强孩子的抵抗疾病能力。另外，家长应鼓励孩子树立战胜疾病的信心，在医生的正确指导下，使其了解和掌握怎样合理正确对待和防治支气管哮喘，从而消除心理因素对疾病的不利影响。在日常生活中，哮喘患儿的家长要给孩子创造和提供一个轻松舒适的生活环境，起居作息有规律，注意气候温差改变，预防呼吸道感染，避免一切可能引发支气管哮喘的刺激因子，只有这样才能减少和减轻支气管哮喘的发作。 3.8.10 支气管哮喘患儿发病时为什么会有鼻翼扇动 婴幼儿及儿童支气管哮喘发作的典型表现是：患儿出现高音调喘鸣声，呼吸频率增快，呼吸困难，婴幼儿表现为张口呼吸，鼻翼扇动，许多患儿有咳嗽，严重发作时可表现为烦躁不安、发绀、面色苍白、出冷汗。患儿出现鼻翼扇动表示其呼吸困难，鼻翼扇动可增加吸气、呼气时的通气量，从而缓解机体缺氧状态，所以鼻翼扇动是患儿哮喘急性发作病情严重的一种临床表现，应引起足够重视。 3.8.11 儿童支气管哮喘发作会发热吗 发热是一种症状，并非任何疾病所特有，一般支气管哮喘发作时并无发热症状。但有时儿童支气管哮喘发作时，出现了发热，家长因此而感到非常紧张，实际上发热与支气管哮喘的严重程度并无直接关系，可能是呼吸道感染所引起。众所周知，呼吸道感染常伴有发热，不论是病毒、细菌或其他病原体引起的上下呼吸道感染，都可能导致全身的炎症性反应，出现发热症状。病毒感染是诱发儿童支气管哮喘发作的最常见的原因，因此喘息症状往往紧随感染症状之后，并且伴有发热，其实这是感染造成的症状，发热的高低与支气管哮喘之间并无内在的联系。 3.8.12 为什么支气管哮喘患儿一受凉就频繁打喷嚏 生活中经常会发现，部分支气管哮喘患儿受凉后喷嚏不止、流大量清水样鼻涕、鼻塞，家长往往误认为是着凉感冒了，应用大量的感冒药和抗生素后症状无改善，最终发生喘息、呼吸困难等症状。其实支气管哮喘患儿受凉后喷嚏不止、流大量清水样鼻涕、鼻塞并不是感冒，而是典型的过敏性鼻炎的表现。我国儿童支气管哮喘流行病学调查资料表明，支气管哮喘患儿中半数以上有支气管哮喘和鼻炎共患的现象。目前认为，过敏性鼻炎与支气管哮喘同属于呼吸道变态反应性疾病范畴，从而提出了“两个气道，一种疾病“的概念，因此当支气管哮喘患儿受凉后表现出流涕、打喷嚏症状时，就应考虑是否是过敏性鼻炎的症状，适当使用控制药物，以预防支气管哮喘发作。 3.8.13 为什么支气管哮喘患儿常常表现为干咳 支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，对气道起重要保护功能的上皮细胞由于支气管哮喘的反复发作而受到损伤，感觉神经末梢被暴露，气道的反应性增高，外界的轻微刺激即可引起咳嗽不止。一般讲，支气管哮喘发作越重气道黏液的分泌就越多，而儿童支气管哮喘大部分为轻中度发作，黏液分泌的量相对少。另外，儿童呼吸系统发育不完善，纤毛运动能力差，分泌物多滞留在气道中，加重气道狭窄或阻塞，而且儿童呼吸肌不发达、胸廓运动范围小、咳嗽乏力等，因此临床上支气管哮喘患儿常常表现为干咳无痰。 3.8.14 儿童支气管哮喘的诊断标准是什么 儿童支气管哮喘的诊断标准有以下几条： （1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理或化学性刺激，病毒性上，下呼吸道感染、运动等有关。 （2）发作时双肺可听到散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼吸相延长。 （3）支气管舒张剂有显著疗效。 （4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。 （5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为支气管哮喘。①速效2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；②以0.1%肾上腺素0.01mL/kg皮下注射（最大剂量不超过0.3mL/次，此药可引起心动过速等严重不良反应，临床很少用于舒张试验）。在进行以上任何1种试验后的15~30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在给予速效β2受体激动剂吸入治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后改善率上升≥12%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1>预计值的75%者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为支气管哮喘。 3.8.15 除支气管哮喘外，引起儿童喘息的其他疾病有哪些 在确诊支气管哮喘之前，首先应排除其他可引起喘息的疾病，主要包括： （1）先天性喉喘鸣、先天性喉蹼先天性喉喘鸣是因为患儿先天性喉软骨或肌肉发育不全所引起的。患儿在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣和吸气困难。有的孩子生下不久就发现在吸气时有喘鸣，入睡时也可听到，有时随着体位的改变，喘鸣音会有所减轻。但患儿的哭声响亮，喂奶不受影响，反应正常，随着月龄的增长，一般6个月至2岁时喘鸣声会逐渐消失。先天性喉蹼也是因喉部发育异常所致，喉镜检查可直接看到喉蹼造成喉部狭窄，严重的可使气道完全阻塞，出生后即可因窒息而死亡，本病往往在出生不久就被发现，患儿可表现为呼吸困难、口唇紫绀、哭声微弱声嘶、吸气时有喉喘鸣等。 （2）异物吸入多见于学龄前期的儿童，询问病史会发现患儿有异物吸入史，吸入异物的同时出现咳嗽，多为刺激性阵发性呛咳。体格检查时，双侧呼吸音听诊不对称，异物吸入一侧可闻及喘鸣音，胸片或支气管镜检查有助于诊断和治疗。 （3）心源性哮喘某些疾病使得心脏功能衰竭时，由于肺间质水肿、淤血，导致小气道的分泌物大量增多，表现为呼吸困难、口唇紫绀等缺氧表现。心源性哮喘发作除哮鸣音外，咳出来的痰多为泡沫样、粉红色，并在肺底可听到典型的湿性啰音。引起心源性哮喘常见的疾病有先天性心脏病、心肌病、心肌炎、急进性肾炎、高血压、肺炎等。 （4）其他咽后壁脓肿、支气管淋巴结结核、气管周围肿瘤、环状血管压迫、喉白喉、肺部寄生虫感染等均可引起小儿喘息。 3.8.16 如何鉴别支气管哮喘发作与急性喉炎 支气管哮喘发作和急性喉炎的患儿都有可能出现呼吸困难的表现，两者的区别在于支气管哮喘是呼气性的呼吸困难，有说话断续的表现，而喉炎是吸气性的呼吸困难，以吸气动作费力为其特点。此外，喉炎患者的发音有明显的异常，患儿说话和哭声嘶哑。 这两种疾病的病因不同。支气管哮喘是由于多种原因引起气道内膜充血水肿，平滑肌收缩和黏液分泌增多等病理变化，从而影响了正常的通气和换气功能；喉炎则是气管开口部位的声门在感染后出现炎症反应，局部组织充血水肿，影响气体进入下呼吸道而导致缺氧。 因此，支气管哮喘是呼气不畅，而喉炎是吸气不能。两者的急诊治疗原则也截然不同，支气管哮喘是以舒张支气管、畅通气道为主；喉炎则是尽快消除声门部的水肿阻塞，紧急情况下需行气管切开才能缓解组织缺氧状态。 3.8.17 如何鉴别毛细支气管炎与支气管哮喘 毛细支气管炎，临床表现酷似支气管哮喘，患儿以咳嗽、喘憋和气促为主要表现。本病是由病毒感染引起的，常见的病原菌为呼吸道合胞病毒和副流感病毒，多见于2岁以下的婴幼儿，尤以6个月以内婴儿多见，可呈流行性，好发于冬春两季。近年来，许多研究发现患有毛细支气管炎的孩子，存在着发展成支气管哮喘的高危险性，部分重症患儿需密切随访。有时毛细支气管炎也易误诊为喘息性支气管炎，后者是一种感染性疾病，常伴发热，好发于1~3岁的幼儿。临床表现为支气管炎伴喘息，随着感染的控制，喘息症状逐渐消失，年龄增长至4~5岁后，喘息的发作次数和程度减轻，甚至消失。有学者认为，毛细支气管炎、喘息性支气管炎和支气管哮喘三者之间紧密相连，是同一种疾病在不同年龄阶段的表现，一般认为喘息反复发作3次以上，且伴有过敏体质或阳性家族史者，应考虑支气管哮喘可能。 3.8.18 支气管哮喘会影响孩子的正常发育吗 近年来发现，支气管哮喘患儿的确存在着暂时性的生长发育延迟，但随着患儿逐渐发育至成年，他们在身高、体重、智力等各方面与健康人无明显差异。支气管哮喘患儿发育受影响的可能原因为：①反复支气管哮喘发作，严重的可导致低氧血症，而小儿本身处于一个代谢旺盛的阶段，对氧的需求量大，如机体反复处于低氧状态下，必将影响生长和发育；②不合理使用糖皮质激素，如全身应用糖皮质激素2周以上，就会对下丘脑-垂体-肾上腺轴产生抑制作用，从而影响孩子的身高和发育，但糖皮质激素吸入疗法在推荐的用药范围内则是十分安全和有效的；③心理和营养因素同样会影响孩子的生长和发育。例如，有些对食物过敏的支气管哮喘患儿会因进食某些食物而引发支气管哮喘，由于支气管哮喘的频发，使得孩子或家长对更多的食物品种产生不必要的恐惧，担心食物过敏引发支气管哮喘，长此以往，使得孩子出现严重的偏食、厌食、营养不良和免疫低下，更易发生呼吸道感染而引发支气管哮喘。 3.8.19 孩子得了支气管哮喘会智力减退吗 支气管哮喘是一种气道的慢性炎症，疾病本身与孩子的智商并无直接的联系。当确定孩子患有支气管哮喘后，只要以科学乐观的态度对待，进行有效的预防和治疗，患有支气管哮喘的孩子和其他孩子一样可以过得无忧无虑，长得聪明伶俐；相反，如果以一种违反科学的态度面对支气管哮喘，或是讳疾忌医，或是怨天尤人，那么长此以往确实会对孩子正常的生长发育造成不利的影响。临床上，有些家长觉得无法接受孩子罹患支气管哮喘的事实，始终坚持认为孩子得的不是支气管哮喘，未给予系统正规的治疗，结果不仅贻误了病情，而且使疾病始终未能得到有效的控制。殊不知，持续的哮喘发作状态会造成机体长期的氧供不足，而大脑是对氧气最为敏感的器官之一，大脑若长期处于缺氧状态，其后果是可想而知的。另外，有些家长接受了支气管哮喘的事实，却无法以正确的态度对待疾病，时常抱怨命运不公，无形中对孩子造成了很大的精神压力，这样的精神状态不但不利于支气管哮喘的治疗，而且还会加重孩子的自卑心理，觉得自己低人一等，形成不合群的性格。 3.8.20 孕妇能为宝宝预防支气管哮喘做些什么 过敏体质和过敏原是引起支气管哮喘的两个主要发病病因。针对这两方面进行预防，就有可能在一定程度上预防宝宝患上支气管哮喘。准妈妈尤其是有过敏性疾病的孕妇，在怀孕期间应减少与一切可能引起机体产生过敏反应的过敏原接触，如少吃有致敏性的异性蛋白质类食物，因为这些致敏物经机体吸收后，经胎盘进入胎儿的血循环中，对胎儿的某些器官（如肺和支气管）造成影响而导致过敏。同时要积极准备在孩子出生后坚持母乳喂养。婴儿出生时，可从母乳获得一定量的免疫球蛋白IgG，6个月以后由于免疫球蛋白IgG浓度逐渐下降，婴儿抵抗力也随之下降，易受感染。呼吸道内特有的分泌型免疫球蛋白A，能增强呼吸道的抗病能力，母乳中除有分泌型免疫球蛋白A外，还有大量的抗呼吸道感染的抗体，它们能增强婴儿呼吸道的抵抗力，而牛乳或其他代乳品则没有类似成分，另外，牛乳或其他代乳品作为异种蛋白，也易引起过敏，对有过敏遗传倾向的婴儿来说，引起过敏的可能性更大，所以准妈妈为减少宝宝罹患过敏性疾病的机会，在孩子出生6个月内尽可能母乳喂养，3个月内不宜添加辅食。另外，孕妇对孩子出生后的生活环境和衣着也需加以注意，保持房间空气流通和清洁，除湿防霉，减少室内尘螨数量，不养宠物，孩子的衣着以纯棉织品为适宜，避免穿着化纤衣服。 3.8.21 患有支气管哮喘的孩子能进行体育锻炼吗 当然可以。适度的体育锻炼可提高机体的抗病能力，患有支气管哮喘的孩子在病情缓解期应积极参加适量的体育锻炼，这不仅可促进机体血液循环和新陈代谢，改善呼吸功能，增加肌肉张力，提高机体对外界环境的适应能力，而且还可以促进体内交感神经兴奋，对抗过敏介质的释放。此外，还可增进食欲，增强战胜疾病的信心和意志。当然，所有的体育锻炼都需根据孩子的具体情况，循序渐进，量力而行，不可锻炼过度，尽量避免在寒冷季节进行大量运动，以免诱发哮喘。运动方式包括散步、慢跑、长跑、游泳等。要获得良好的训练效果，支气管哮喘患儿每周应进行4~5次、每次持续20~30分钟的有氧运动，如慢跑、骑自行车和游泳等。运动时的强度要适宜，万一在进行运动时发生支气管哮喘发作，应尽快停止运动并吸入速效支气管舒张剂，若在10~15分钟内症状仍未得到改善，应立刻前往医院求诊。 3.8.22 支气管哮喘患儿在青春发育后能自愈吗 临床工作中经常听到支气管哮喘患儿家长说“孩子过了青春期后哮喘可不治而愈”，这种观点正确吗？当然不正确。20世纪50年代由于放弃支气管哮喘缓解期的治疗，儿童支气管哮喘发展成为成人支气管哮喘的比率高达60%~70%，而目前经积极治疗，仅5%~10%的患儿发展为成人支气管哮喘，而且这些患儿成年后即使发病，哮喘病情亦较轻。 诚然，随着哮喘患儿年龄的增长，机体免疫力的提高，青春期内分泌功能的调整及积极有效的治疗等，机体对某些刺激物的应答能力也发生了一定的改变，支气管哮喘的发病次数较以前减少。例如，婴儿期90%的喘息发作是由于呼吸道病毒性感染，随着年龄的增长，患儿对呼吸道病毒易感性减弱，发生喘息的机会就会减少。有资料显示，幼时发生支气管哮喘的孩子，6岁以后30%~50%以上患儿支气管哮喘发作停止，到青春期，70%以上的孩子支气管哮喘停止发作。尽管如此，哮喘不治自愈的话是不可信的，其后果是使家长错失最佳治疗时机，因此积极系统的治疗是非常重要和必要的。 3.8.23 支气管哮喘患儿能接种流感疫苗吗 引起儿童支气管哮喘发作最大的诱因是病毒感染，婴幼儿90%以上的喘息性疾病是由病毒引起的，因此减少呼吸道病毒感染就能减少支气管哮喘的发作。许多证据显示，在流感流行季节，儿童哮喘的发生率有所增加。美国研究人员对2.2万例1~6岁的儿童进行了连续3个季节的观察，结果发现，同接种流感疫苗前相比，接种流感疫苗使严重哮喘发作下降了59%~78%。研究发现，给支气管哮喘患儿接种流感疫苗，可以使因慢性呼吸道疾病严重发作而需急诊治疗者大大减少，接种过程中未发现严重的不良反应，因此，支气管哮喘儿童接种流感疫苗是安全的，有助于预防流感季节的支气管哮喘发作。 3.8.24 支气管哮喘患儿出现什么表现时应尽早就诊 当支气管哮喘患儿出现下列情况时表示病情严重，应立即送医院救治。①近日每晚发病，且发病时间延长，程度加重；②咳嗽加重，痰不易咳出，咳声低沉；③发作时只能端坐，呼吸困难，鼻翼扇动，说话力气小、声音低，多汗，行走困难；④发病后应用多种药物效果越来越差，且病情无缓解；⑤发病时患儿口唇及甲床紫绀明显；⑥患儿发病过程中突然感到胸痛而喘息明显加剧；⑦患儿病程中逐渐出现烦躁、神志淡漠或嗜睡等精神症状。以上征象均提示哮喘病情危重，如果不及时带孩子去医院诊治，可能会危及患儿生命。 3.8.25 提高儿童支气管哮喘的临床治愈率的措施 儿童支气管哮喘一旦确诊，越早干预，越能早期阻断疾病的发展。根据支气管哮喘的发病机制可以从以下几方面着手，预防和控制支气管哮喘的发作。 （1）避免过敏原通过仔细的观察，积极寻找生活中一切可以诱发支气管哮喘的可疑物质，通过皮肤过敏原试验或激发试验找出引起支气管哮喘的可疑过敏原，如尘螨、花草、鱼虾等，一旦明确过敏原，应尽可能避免与其接触。 （2）免疫疗法在支气管哮喘的缓解期可采取特异性免疫治疗；而非特异性的免疫疗法通过对机体免疫系统的调整，提高免疫力，减少呼吸道病毒的感染，达到预防支气管哮喘发作的目的。常用的制剂有转移因子、卡介苗等。 （3）合理规范用药长期吸入糖皮质激素、按需使用短效2受体激动剂，以及非激素类抗炎药物等，均有助于疾病的控制。支气管哮喘是慢性疾病，只有长期治疗才能使疾病从根本上得到控制。 （4）加强心理教育，鼓励适度的体育锻炼因心理、精神、情绪因素引起的支气管哮喘发作占30%~70%，因此，生活中要尽可能避免对孩子心理产生不良影响，如家庭生活要和谐，使孩子心情愉快轻松，教育孩子对疾病有一定的认识和了解，增强战胜疾病的信心。同时在病情缓解期，鼓励孩子进行适当的体育运动，能有效地提高机体的免疫功能，增强抗病能力。 3.8.26 支气管哮喘患儿长期吸入糖皮质激素会影响骨密度吗 吸入糖皮质激素治疗支气管哮喘已在临床应用几十年，使用的安全性已得到充分肯定。吸入糖皮质激素在气道局部作用强而持久，而全身的不良反应很小。由于糖皮质激素对人体代谢有多方面的影响，尤其是全身使用糖皮质激素对骨代谢的影响，使人们特别关注长期吸入糖皮质激素对骨代谢的影响，因此，世界各地都对儿童和成人长期吸入糖皮质激素的支气管哮喘患者进行了追踪观察和研究，但是到目前为止，还没有充分的资料表明，吸入推荐剂量的糖皮质激素会增加骨质疏松或骨折的发生率。 3.8.27 支气管哮喘患儿长期吸入糖皮质激素会影响儿童生长发育吗 生长发育是否受到抑制，是绝大多数家长对支气管哮喘患儿接受吸入糖皮质激素治疗所担忧的主要问题之一。全身使用糖皮质激素对支气管哮喘患儿生长发育的影响是肯定的，每日半片强的松就可能产生生长发育受到抑制的作用。吸入糖皮质激素就是为了避免全身使用糖皮质激素可能产生的不良影响，以最小的药物剂量，达到最佳的治疗效果。根据现有的资料，支气管哮喘患儿糖皮质激素吸入越早，症状控制得越好，对身高的影响就越小。多年来观察的结果表明，在吸入糖皮质激素的初期，孩子的生长速率可能受到暂时性的抑制，但随着持续用药，支气管哮喘症状逐步得到控制，支气管哮喘儿童的生长速率会明显加速。临床多中心随访研究表明，长达10年的吸入推荐剂量的糖皮质激素对儿童的最终身高无任何不良影响。 3.8.285 岁以内哮喘患儿如何进行哮喘的管理 2006年全球哮喘防治创议（GINA）方案指出，对于5岁以内的哮喘患儿，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制，而且大多数患儿可通过药物治疗策略来实现这一目标，但是5岁以内儿童的哮喘管理具有一定特殊性。 首先，就建立良好医患合作关系而言，5岁以内患儿需要父母或其监护人代替患儿本人与医师沟通病情，疾病教育的对象往往并非患儿本人。其次，就确定哮喘治疗方案而言，现有文献尚不足以制定出可供推荐的该年龄组患儿治疗方案，最佳哮喘控制药物是吸入糖皮质激素，建议初始治疗选用低剂量（根据5岁以下儿童吸入糖皮质激素等效剂量表换算），相当于第2级治疗级别。如果低剂量吸入糖皮质激素无法控制症状，增加剂量是最佳选择。当患儿使用吸入装置时，父母或监护人必须在旁监督。如果中等剂量吸入糖皮质激素仍不能控制哮喘，联合治疗或添加其他药物（长效2受体激动剂、白三烯调节剂或茶碱）的治疗方法在该年龄组还未进行过相关研究。有相当一部分5岁以内患儿的哮喘相关症状会自行消失，因此医师每年必须对哮喘患儿随访至少2次，以决定是否需要继续治疗。 3.9 支气管哮喘的管理 3.9.1 对支气管哮喘患者需要制订管理计划 对支气管哮喘患者制订管理计划有助于控制支气管哮喘，提高疗效，减少复发，是提高患者生活质量的重要措施。根据不同的对象和具体情况，采用适当、灵活又多样的，并且能被患者及其家属所接受的方式，对其进行系统教育和管理。患者应当遵循管理计划，依从治疗方案，取得良好控制疾病的效果。 3.9.2 医生能否为支气管哮喘患者制订适合的管理计划 可以。哮喘管理计划能够让支气管哮喘患者懂得如何正确使用药物，确切了解“快速缓解药”与“长期预防药”有何不同，识别并避免触发因素，根据自觉症状和PEF值的变化监测自己的病情，及时发现支气管哮喘恶化的先兆征象，并采取行动，在适当时候寻求医疗帮助。 3.9.3 患者不能遵循哮喘管理计划的常见原因 患者不能遵循支气管哮喘管理计划的常见原因有两大类。 （1）与药物有关的因素。患者对同时需要应用长期控制药物和快速缓解药物存在误解，未能适时使用药物；应用吸入装置存在困难；药物出现不良反应；害怕药物不良反应；不喜欢用药；无法承担过高的药物费用。 （2）非药物因素。患者不愿承认或不相信自己的支气管哮喘症状和导致发作的诱因；对管理计划的理解不准确；缺乏自我管理的医疗指导；管理和随访计划不规范；家庭因素控制不好（如吸烟、养宠物等不良习惯）。 3.9.4 哮喘患者如何进行自我监测分区管理 世界卫生组织和美国国立卫生院心肺血液研究所推荐一种针对哮喘的三区管理方案，其目的在于使哮喘患者能够形象地理解并准确、及时地对自己病情做出正确判断，以便及早发现病情恶化的先兆，采取有效措施，防止病情进一步恶化和减少猝死。 为了形象化和便于记忆，该系统仿照交通管理信号系统，分别设立了绿区、黄区和红区，每位患者可以根据自己的病情，结合PEF测定结果，找出自己目前处在哪个区域，以及应当采取的相应措施。 绿区，指哮喘患者很少出现症状，活动和睡眠不受限制和困扰，PEF在正常预计值或个人最佳值的80%以上，PEF日内变异率低于20%，表明病情稳定。处于此区的患者可在家中继续观察、治疗。 黄区，指哮喘患者有哮喘症状，如夜间发作咳嗽、胸闷、喘息，活动受限，PEF波动在正常预计值或个人最佳值的50%~80%之间，PEF日内变异率在20%~30%。处于此区的患者应小心，因为这种情况可能提示：①哮喘急性发作，应临时增加快速缓解药物的吸入；②哮喘加重，PEF逐渐下降，或症状加重、治疗药物疗效不佳，提示药量不足或药物耐受，需加量或改换药物种类；③病情不稳定，应提高警惕，注意观察病情变化。 红区，指哮喘患者休息时也有哮喘症状，活动受限，PEF低于正常预计值或个人最佳值的50%，提示为危险区。患者应马上吸入速效2受体激动剂，如果吸入后PEF仍无改善，应尽早去医院就诊。 3.9.5 支气管哮喘患者要记哮喘日记 支气管哮喘是一种多变性疾病，患者在不同的时间、不同的地方、接触不同的刺激因子产生的临床表现可明显不同，每个患者支气管哮喘发作时用的药物和剂量也不相同，这些情况对医生和患者都是至关重要的。因此，支气管哮喘患者或支气管哮喘儿童的家长应每天记哮喘日记。哮喘日记的内容包括：天气、气温、气压、饮食种类、运动、工作和学习情况；支气管哮喘的症状和发病情况；使用的药物种类和剂量、用药后效果及不良反应；PEF值和PEF的昼夜变化。医生可以根据哮喘日记分析支气管哮喘发作的诱因和支气管哮喘的控制状态，并根据哮喘日记选择或调整治疗方案。记哮喘日记的关键在于：①必须持之以恒；②记录方法简明扼要，千万不能繁琐；③定时总结、分析。 3.9.6 支气管哮喘长期管理有哪些目标 支气管哮喘是一种慢性气道疾病，虽然目前还不能完全根治哮喘，但通过有效的治疗和适当的管理，支气管哮喘可被完全控制。根据哮喘治疗方案的要求，支气管哮喘长期管理的目标内容是：①使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性；②尽可能控制、消除有关症状，包括夜间无症状；③预防、控制哮喘发作，使哮喘患者到医院就诊的次数达到最低限度；④使肺功能尽可能接近正常水平；⑤保证患者能参加正常活动，包括体育运动，将因病误工、误学时间减少到最低限度；⑥少用或不用短效2受体激动剂也能控制病情；⑦使药物不良反应发生率降至最低，最好是无不良反应；⑧预防发展成为不可逆的气道阻塞；⑨减少哮喘患者发生猝死的几率。 3.9.7 哮喘患者如何判定是否达到管理计划预期的目标 哮喘患者可以通过了解以下的情况来自我评估支气管哮喘的控制程度：①夜间有没有因为哮喘而醒来；②目前是否能坚持参加日常的体育锻炼；③近期是否需要使用比平时更多的快速缓解药物；④是否需要应用任何救急的药物；⑤呼气峰流速是否低于个人最佳值。如出现以上情况，提示哮喘控制不理想，需要重新调整哮喘治疗方案。 3.10 支气管哮喘的中医治疗 3.10.1中医对支气管哮喘的病因是如何认识的 中医认为哮喘的病因包括内因和外因两方面因素。由于先天禀赋不足，脏腑功能失调导致宿痰停聚于肺经，痰湿或痰热伏于肺内而成为哮喘的宿根，为哮喘内因。 与现代医学一样，中医也认为外因是诱发哮喘的重要因素。在肺经有宿痰停聚的患者，感受外邪时可引起气动痰升，阻塞肺络，而致痰鸣喘逆。中医认为诱发哮喘的外因主要有以下几种：感受风寒外邪、饮食不当、久居寒湿之地、感受火邪、情志失常、过度劳累等。 3.10.2中医对支气管哮喘辨证施治的原则是什么 支气管哮喘的辨证施治应遵循“缓则治其本，急则治其标”的原则。哮喘发作期以表实为主，要先辨寒热，以攻邪治标；缓解期则以本虚为主，应细辨肺、脾、肾的虚实及阴虚、阳虚，以扶正固本。明代医学家就已提出了“发时治肺，平时治肾”的治则，提示了补肾是哮喘“治本”的关键。对于许多常年反复发作、缠绵不愈的慢性哮喘患者则可标本兼治，只是应在治本方面和治标方面有所侧重而已。临床医生应细心辨证施治，才能把握住治标、治本和标本兼治的原则。 3.10.3中医对支气管哮喘是如何分类的 因急发时（急性期）与平素时（缓解期）的征候不同，因此在临床诊治过程中应首先辨明哮喘之虚实。急性期多属实哮，须再细辨属寒哮还是属热哮，并注意寒热的相兼和转化；缓解期多属虚哮，应细辨肺虚、肾虚、脾虚，再细辨是阳虚还是阴虚。除辨虚实寒热的征候之外，还须细辨有无痰壅。 1.实哮 实哮主要发生在哮喘急性期。主要为风寒或燥热犯肺，加之痰湿停聚，气逆痰升所致。实哮有寒哮和热哮之分。 （1）寒哮寒哮主要表现为突然发病、呼吸急促、喉中痰鸣、烦躁不安、夜间尤重、畏寒背冷、喷嚏频频、流涕不止、痰液白而清稀或带泡沫、小便清长、舌淡苔薄白或白腻、脉弦细或浮滑，重者可见呼吸短促、面色苍白、两唇青紫、大汗淋漓。绝大多数单纯哮喘发作属于寒哮范畴，为哮喘急性期的主要类型。若伴有恶寒怕风，发热无汗，头疼身痛，脉浮紧者为兼有风寒表征。 （2）热哮主要表现为发热烦躁，面唇较红，哮喘发作时声高息粗，喉中痰鸣，喉痛，痰液黏稠而黄，口渴喜冷水，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数。若伴发热自汗者为兼有风热表证。 2.虚哮 哮喘缓解期的主要征候为虚症，分肺虚、脾虚和肾虚三型。 （1）肺虚型多数慢性哮喘患者有肺虚表现，以肺气虚更为常见，肺虚多由外感后气阴二伤所致。由于肺为气之主，因此平素的主要表现为咳嗽气短、痰多清稀、面色神疲、语低懒言，或畏寒自汗，稍感风寒即喷嚏频频、流清涕不止、鼻眼奇痒、咽痒鼻塞和哮喘发作。舌淡苔薄白，脉濡缓无力。 （2）脾虚型多因外邪入侵，如多食生冷辛辣食物或进食“发物”或过咸过甜食物而致脾不健运，痰浊内生上行于肺而致。平素表现为咳嗽痰多，面黄少华，倦怠乏力，食欲不振，腹胀便溏，或见浮肿。舌淡苔白润，脉缓或细无力。 （3）肾虚型肾虚型患者多病史较长且反复发作，久病伤肾，肾元亏损、肾气失纳而致。平素表现为气短息促，呼多吸少，活动尤甚，咳泡沫痰，腰酸腿软。肾阳虚的平素表现为久病体虚，畏寒，动则息促，自汗，手足不温，面色苍白，小便清长或夜尿多，舌淡嫩苔白润，脉沉细无力；肾阴虚表现为头晕耳鸣，五心烦热，痰少黏稠，口干咽燥，尿黄大便干，消瘦，盗汗，舌质红，脉细数。 3.10.4哮喘发作期的中医辨证施治 1.寒哮 治法：温肺散寒，祛痰平喘。 方药：包括小青龙汤、冷哮丸、麻黄汤、苏子降气汤和射干麻黄汤。小青龙汤是治疗寒哮的经典古方，该方适用于兼有风寒表证的哮喘，临床可随证加减，如咳甚加杏仁，喘重加地龙，痰多加款冬花等。现代药理研究表明此方的主药麻黄所含的主要成分麻黄素是一种拟肾上腺素药物，具有受体激动作用，而桂枝、细辛等皆有抗过敏作用。 （1）小青龙汤（汉·《伤寒论》）麻黄9g，克药9g，细辛3g，干姜3g，甘草6g，桂枝6g，半夏9g，五味子3g。 （2）冷哮丸（清·《张氏医通》）麻黄30g，川乌30g，细辛30g，蜀椒30g，白矾30g，牙皂30g，半夏30g，胆南星30g，杏仁30g，甘草30g，紫菀60g，款冬花60g。上药共为细末，姜汁调药末打糊为丸。每服6g，日服1~2次。本方不可久用，免伤正气。体质极度虚弱者、孕妇以及热哮禁用。 （3）麻黄汤（汉·《伤寒论》）麻黄6g，桂枝4g，杏仁9g，甘草3g。 （4）苏子降气汤半夏10g，苏子6g素体虚弱的哮喘患者。 （5）射干麻黄汤射干10g，麻黄6~10g，生姜10g，五味子6g，细辛3g，紫菀10g，款冬花10g，法半夏10g，大枣5枚。 2.热哮 治法：清肺泄热，化痰定喘。 方药：方以定喘汤加减。定喘汤是治疗哮喘的传统方，临床应用时可随症加减。 （1）定喘汤（明《摄生众妙方》）白果21枚，麻黄9g，黄芩4.5g，款冬花9g，桑白皮9g，苏子6g，半夏9g，杏仁4.5g，甘草3g。若发热加金银花、连翘各15g；口渴加天花粉12g；痰黏不易咳出加海浮石、海蛤壳各15g；气憋痰多加葶苈子、川贝母各10g；痰黄加鱼腥草20g；喘重加地龙15g等。 （2）麻杏石甘汤（汉·《伤寒论》）麻黄5g，杏仁9g，石膏18g，甘草6g。伴风热表证宜用麻杏石甘汤加金银花、连翘各12g，射干、川贝母各10g；或加大青叶12g、石苇10g。哮喘症状减轻后，往往咳嗽加剧，痰涎壅盛，此时应以除痰降气为主，方用二陈汤；若痰黄而稠，舌苔黄腻，脉滑数的加桑白皮、前胡、苦杏仁各10g。 在临床工作中，无论寒哮和热哮，当哮喘急性发作时，为了迅速缓解症状，均应配合吸入速效2受体激动剂或抗胆碱能药物治疗，给予上述药物治疗后，若哮喘症状改善不明显，应及时到医院就诊。 3.10.5哮喘缓解期的中医辨证施治 哮喘缓解期的治疗应辨明肺、脾、肾三脏的虚实情况，区别主次，分别以补肺、健脾和补肾法治疗。缓解期的主要治疗目的是通过“扶正固本”治则来尽量减少哮喘发作次数，使病情得以长期缓解。 1.肺虚型 治法：补肺固表，益气定喘。 方药：玉屏风散加减。 玉屏风散（元·《丹溪心法》）：防风30g，黄芪30g，白术60g。用法为研末，每服9g，加姜三片，煎服或冲服。本方可补肺气、固表益气。加海浮石、苏子各10g可定喘祛痰；肺气虚明显者加党参10~15g、五味子10g；肺阴虚的可用生脉散，加沙参10g、玉竹6g、贝母10g。 肺虚患者中大多数哮喘病史不长，发作程度较轻，平素怕寒自汗，外邪易侵，易遇气候变化而哮喘发作。发作前喷嚏、鼻痒、流清涕，属肺虚之证，治拟补肺益气固表，故方选玉屏风散。肺虚患者还可伴有其他脏器的虚证如肺脾气虚、肺肾阴虚，可分别给以补肺益脾法和滋肾益肺法治之。 2.脾虚型 治法：补脾益气，或温中健脾。 方药：六君子汤加减。 六君子汤：党参15g，白术10g，黄芪15g，茯苓10g，半夏10g，陈皮6g，山药15g。 脾虚型患者平素中气不足，健运无权，水湿不化，成为痰浊。经常咳嗽痰多，食少脘痞，倦怠乏力，便溏。脾虚型常可因饮食而诱发哮喘。宜选健脾化痰的六君子汤。也可常服参苓白术散（丸），每服10g，每天2次，可以健脾益气，补肺之虚。脾虚型哮喘患者也可伴有其他脏器的虚证如肺脾气虚，脾肾阳虚等证，宜分别给以补肺益脾法和滋补脾肾法治疗。 3.肾虚型 治法：温肾纳气，滋阴补肾，或阴阳并补。 方药：肾阳虚者治拟温肾纳气，方用金匮肾气丸加减。 金匮肾气丸（汉·《金匮要略》）：地黄240g，山茱萸120g，山药120g，泽泻90g，茯苓90g，丹皮90g，肉桂30g，附子（炮）30g。用法为上八味为末，炼蜜和丸，如梧桐子大，每服15丸，一日3次。 也可以用右归丸加减：熟地20g，山萸肉12g，山药12g，杞子9g，菟丝子9g，当归12g，肉桂9g，附子6g，鹿角胶9g。 或用河车大造丸：紫河车30g，麦冬30g，黄柏45g，天冬30g，熟地黄60g，牛膝30g，杜仲45g，制龟板60g。上药每服12g，每天2次；如肾阳虚衰、肾不纳气宜用黑锡丹，每服3g，每天2次。 肾阴虚者宜滋阴补肾，可用六味地黄丸加味。组方是熟地20g，山药20g，茯苓10g，泽泻10g，山萸肉12g，丹皮12g，五味子5g，天冬6g。或用左归丸加减，组方是熟地20g，山药12g，甘草6g，杜仲9g，山萸肉12g，枸杞子9g，麦冬12g，龟板9g。肾阴阳两虚的要阴阳并补。金匮肾气丸虽补肾阳，但属阴阳并补，河车大造丸统补肾虚，阴阳并补，但偏重于补肾阴。 3.10.6中医治疗哮喘的常用方剂 方剂是中医学的主要组成部分，是中医防治哮喘病的最主要措施之一，现将目前中医临床常用治疗哮喘的方剂介绍如下。 1.大青龙汤（汉·《伤寒论》） 组成：麻黄12g，桂枝4g，甘草5g，杏仁6g，石膏12g，生姜9g，大枣3枚。功效：宣肺发汗，清热除烦。主治：主用于寒哮，适用于寒哮属外感风寒、兼有里热者。 2.厚朴麻黄汤（汉·《金匮要略》） 组成：厚朴9g，麻黄12g，石膏9g，杏仁10g，半夏10g，干姜6g，细辛6g，小麦30g，五味子6g。用法：加水1,200mL，先把小麦煮熟，去渣，加药煎至300mL，去渣，温服100mL，一日3次。功效：散寒祛饮，降逆清热。主治：哮喘，咳而火逆上气，胸满喉中不利，如水鸡声，其脉浮者。 3.柴朴汤（日·《诊疗医典》） 组成：柴胡4~7g，厚朴3g，黄芩3g，半夏5~6g，生姜3~4g，大枣2~3g，人参2~3g，甘草2g，紫苏叶2g，茯苓5g。功效：行气化痰平喘。主治：哮喘（肝郁痰阻型）。 4.蠲哮汤（现代方） 组成：葶苈子10g，青皮10g，陈皮10g，槟榔10g，大黄10g，生姜10g，牡荆子15g，鬼箭羽15g。功效：泻肺除壅、涤痰祛瘀、利气平喘。 主治：主用于热哮。 5.固本咳喘片（现代方） 组成：党参、白术、茯苓、麦冬、甘草。用法：口服，一日3次，一次3片。功效：益气固表、健脾补肾。主治：用于哮喘缓解期脾虚型。 6.补肾防喘片 组成：附片、补骨脂、生地、熟地、肉苁蓉、仙灵脾等。用法：口服，一日3次，一次4~6片。功效：温肾补阳。主治：用于哮喘病缓解期的肾阳虚型，宜用于哮喘病的缓解期治疗，如冬病夏治，其疗程以3个月为宜。 7.蛤蚧定喘丸（现代方） 组成：蛤蚧、鳖甲、黄连、黄芩、石膏、麦门冬、百合、紫菀、瓜蒌仁、紫苏子、麻黄、苦杏仁、甘草。用法：口服，一日2次，一次1丸。功效：滋阴润肺、定喘止咳。主治：哮喘（肺肾两虚型），本品为润肺益肾之剂，故对风寒外邪所致及实热者忌用。 8.人参蛤蚧散（元·《卫生宝鉴》） 组成：蛤蚧1对，杏仁150g，甘草150g，知母60g，桑白皮60g，人参60g，茯苓60g，贝母60g。用法：上药共研为末，每服6g，日服2次。功效：补肺清热、化痰定喘。主治：哮喘（肺肾不足型），不宜用于外感引起的咳喘。 9.三子养亲汤（明·《韩氏医通》） 组成：白芥子6g，苏子9g，莱菔子9g。用法：上3味，各洗净，微炒击碎。每剂不过9g，布包，煮作汤饮，不宜煎熬太过。功效：温化痰饮、止咳平喘。主治：主用于老年性哮喘，咳嗽，气逆痰痞，胸闷，食呆难消，舌苔白腻，脉滑。 10.哮喘冲剂（现代方） 主要成分：麻黄、前胡、甘草、旋复梗、大青叶、半夏、白果、桑白皮等。功效：平喘、止咳、化痰。主治：哮喘发作，气急咳嗽，胸闷痰黏，痰白色或黄色，不易咳出，或者发热等症。用法：冲剂，口服，一次1包，一日2次，开水冲服。 11.哮喘宁冲剂（现代方） 主要成分：黄芩、丹皮、桂枝、甘草。功效：抗过敏。主治：过敏性哮喘。用法：块状冲剂。口服，10岁以上服2块，6~10岁服1块，5岁以下服半块，一日2次，开水冲服，10天为1疗程。以上中药药方，中成药均需在医生的指导下，根据病情选用不可自行购药治疗。 3.10.7常用中医平喘药粥 1.温化寒痰平喘药粥 （1）苏子粥苏子10g，粳米100g。将苏子捣泥，放入沙锅内加水200mL煎取100mL滤渣取汁备用，将粳米入锅内加水500mL煮为稀粥兑入苏子汁，煮沸即可食用。 （2）莱菔子粥莱菔子15g，粳米50g。先将粳米煮粥如上法，在将熟时加入莱菔子至粥熟即可食用。 2.清热化痰平喘药粥 （1）先将粳米放入开水锅中煮沸，然后加入洗净的橄榄肉及切成粒状的白萝卜，采用小火熬煮即成。 （2）桑皮粥桑白皮90g，粳米30g，冰糖适量。先将桑白皮加水适量煮取药汁，再以桑白皮药汁熬煮粳米如粥，快熟时加冰糖稍煮即可食用。 （3）杏仁牛奶粥杏仁、桑白皮、生姜各10g，大枣6枚，牛奶250mL，粳米100g。先将杏仁去皮细碾，加入牛奶中调和滤汁备用，桑白皮、生姜和大枣加水煎，去渣取汁，再加粳米温火煨粥至熟时加杏仁牛奶搅匀再煮沸即成。 |
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