周雪梅陈雪功
(安徽中医学院中医临床学院中医诊断教研室安徽230038)
关键词:新安;余国珮;燥;湿
中图分类号:R228
燥、湿二气的病因、病机学说起源于秦汉，发展于金元，争鸣于明清。清·黄元御《四圣心源》“医家识燥湿之消长，则仲景之堂奥可阶而升”，强调辨别燥湿为辨证论治的捷径与升堂入室的台阶，将燥湿之辨提高到纲领的地位。清代新安医家余国珮创造了一套独具特色的“燥、湿”理法方药思想，其后石寿棠大加阐发。
1早期燥、湿二气的认识模糊
对于“燥”的认识，《内经》虽多处论及“岁金太过，燥气流行”“金燥受邪，肺病生焉”“燥盛则干”“燥者濡之”，但病机十九条中缺少燥气致病的条文。金·刘完素依据“燥胜则干”及“干于外则皮肤皴折，干于内则精血枯涸，干于气及津液，则肉干而皮著于骨”的注解，补充了“诸涩枯涸、干劲皴揭、皆属于燥”的燥气病机。清·喻昌认为《素问·生气通天论篇》中“秋伤于湿”应为“秋伤于燥”，由此后世医家争论尤多，或谓“伤于湿者秋之始，伤于燥者秋之终”，或谓“土无成位，湿无专证”，或以燥为次寒，或以燥属火类，或以燥为虚证，由此温燥、凉燥、内湿、外湿，愈分愈细。
“燥”认识上存在混乱，而与之相对应的“湿”也存在着不确定性。《素问·生气通天论篇》又曰:“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。”《素问·阴阳应象大论篇》也曰:“夏伤于暑，秋必痎疟;秋伤于湿，冬生咳嗽。”元·王安道《医经溯洄集·四气所伤论》提出“湿乃长夏之令，何于秋言之”的疑问，但又作了“秋虽亦有三月，然长夏之湿令，每侵过秋而行，故曰秋伤于湿”的解释。
2余国珮对燥、湿二气的认识
清代新安医家余国珮在其《医理》《婺源余先生医案》等书中从病因病机和辨证论治角度对燥、湿二气进行较为全面的阐述。
2.1外感内伤以燥、湿为本
余氏认为:“万病之源无非燥湿为本，化阴化阳为变，医者必察其变而治之，内外诸症尽之矣。”在其《医理》一书中，开篇即论“六气独重燥湿论”，认为阴阳之气即燥、湿之气，燥、湿为天地之常，亦为天地之变。强调“天人相应”，疾病种类、药物性味和功用、辨证治疗及方药的运用都应随着气候寒热、水旱变化而变，人感受疾病如同自然界农作物易受干涝影响一样，有燥、湿之变，然燥、湿二气也可寒可热，余皆从二气化出，风、寒、暑、火四气都可兼燥或兼湿，六气皆可赅以燥、湿。
外感不外燥、湿两端，“内伤亦然，血虚生内燥，气虚生内湿，内燥则外燥凑之，内湿则外湿凑之，燥、湿二气互相为病，实不啻同气相求”。认为燥、湿与阴阳寒热虚实密切相关，阳盛则热而生燥，阴盛则寒而多湿;阴虚轻则生燥、盛则生热，阳虚轻则生湿、盛则生寒;寒、热、燥、湿可以互相转化。
2.2审证以燥、湿为提纲
在诊法上发明燥、湿闻诊和脉诊之法。闻以平仄二声辨燥、湿，如《医理·望闻问切论》说:“燥、湿二病合平仄，其义尤明”“凡湿病声必低平，燥病声必厉仄，多呻吟、干哕，化火则多言，或谵语妄动狂躁，……听之似有干涩不相接续之象。湿病其声似乎壅塞不宣而又低平懒言，又古谓瓮中作声。”切脉以刚柔之别燥、湿，《医理·察脉神气论》说:所谓刚脉，即“古人之所谓动、涩、紧、搏之脉也，按之坚硬弹指，尖滞括手之象，皆阴虚燥病之脉”;所谓柔脉，即“古人所谓濡、软、滥、滑之脉，按之如绵丝湿泥，
软柔之象，皆属气虚湿病。凡物少气鼓撑，再经湿水浸渍，势必软滥不振，故以柔脉属湿”。
证候表现上余国珮不仅列举了燥证和湿证的临床表现，如湿证多壅肿、易腐烂、多浊脓秽水，燥证多跗骨、坚硬不变、最难穿溃、其体干、故难成脓;还记载了临床中燥证、湿证的真假之变，例举了燥湿真假的“燥极似湿”和“湿极似燥”案例，如《婺源余先生医案·噎膈》第二案，载八十老翁患噎膈，胃阴告竭，肠胃枯涩，饮食阻塞难进反见口出涎沫，即是燥极似湿之象，绝不可因多吐痰涎而诊为湿证。又引郑殿一《温热明辨》中“有留饮肠间，唇舌反燥，仍需治湿，其燥立转，此湿极似燥之一端”，说明湿极似燥之证。
2.3论治以药物开阖润燥为挈要
在临床用药上必须注意药物的开阖之性，明确药体润燥与否。认为苦辛之味多开，气之温者多开，性之升者多开，味淡者多开，泻药多开，皆不利于燥证。酸咸之味多阖，气之凉者多阖，性之降者多阖，味厚者多阖，补药多阖，皆不利于湿证。凡药体软、多汁、多油者皆润，干脆、无汁、无油者体皆燥。尤其喜用二地、二冬、沙参、玉竹、当归、枸杞等药物治燥，燥属干涩之象，治之必用滑润之品，刚以柔治，指出燥邪既要“治之以润”，也要“治之以滑”。强调燥证日久伤阴耗液，须藉血肉有情，内伤之病尤重养阴润燥，“欲作长明灯，须识添油法”。
余氏认为燥湿变化先于寒热，燥、湿二气可寒、可热、可虚、可实，无论外感还是内伤，燥、湿致病极为常见;以津液和阴血的盈亏变化确定燥、湿属性，结合兼寒、兼热、兼虚、兼实，将燥、湿做为辨证核心;并以药物质地的润燥来治疗临床燥、湿病证。
3余氏“燥、湿论”的评价
燥、湿须辨外感内伤和兼挟转化，斟酌虚实以治。温病对于燥、湿认识也多有发挥，根据时节不同分为风温、春温、暑温、秋燥、冬温、湿温、瘟疫、温毒、温虐等，但究其疾病性质而言，不外乎温热与湿热两大类，以温热不兼湿为主要表现的风温、春温、冬温、秋燥、冬温等容易化燥伤阴，表现出燥热特征，如“风温为燥之病，燥则伤阴，热则伤津”“风挟温热而燥生”“风温为病，春月与冬季居多”;温热兼挟湿为主要表现的湿温、暑温、伏暑等病湿热交阻。其次秋燥也有温、凉之分，湿病也有寒、温分类［1］。说明温病学家也认识到燥、湿二气可发为诸多病证，也有可寒、可热、可虚、可实之变。然后世皆认为“燥、湿论”的观点出自石寿棠《医原·百病提纲论》［2］，新安医家余国珮在其《医理》《婺源余先生医案》中系统阐述了“燥、湿”，其《医理》成书于咸丰元年(公元1851年)，早于《医原》成书年代［3］，从两书书名、各论、条目、内容、行文等方面来看均有雷同，应该是石寿棠阐发推广了余氏“燥、湿论”。临床的病证千变万化，从燥、湿两端阐析病机，对许多病症的论治不失为高屋建瓴的重要方法［4］，正如余氏在《医理·医主意论》说:“病虽多变，古人立名各别，其实不外虚实、燥湿为提纲，化寒、化热为转变。一任千变万化，治法总以燥、湿为挈要，兼寒、兼热为变通，再当酌其虚实，治之无有不效。”余氏从病因病机学、诊法学、证候学及药性理论等角度对燥、湿皆有具体阐述，极大地丰富了中医病因病机和辨证论治的理论和临床。
