宋佳，傅延龄（北京中医药大学，北京100029）［摘要］对明代中期著名医学家汪机所著《石山医案》中所载处方进行分析，总结了汪机临床辨证遣药的特色，主要表现为四个方面：参芪所宜，当用则用；药有禁忌，遣药审慎；症有缓急，治有先后；审证定药，随症调量。
［关键词］汪机；石山医案；用药特色
汪机（1463～1540），徽州祁门人（今安徽省祁门县），号石山居士，明代中期著名医学家。他临床不仅善用参、术、芪等补气之品，对清热滋阴养血之品也是拿捏得当，运用灵活，可谓集东垣、丹溪要义于一身［1］，成为新安医学的奠基人，影响深远。《石山医案》［2］是体现其医学思想的代表之作，渗透着作者辨证选药的基本观点，研读此书，颇多感悟，兹就其用药特色总结如下。
1参芪所宜，当用则用
在《石山医案》使用大剂人参（7钱或1两）的五个病案中，除因血崩导致血气大脱以及血气亏虚、阴毒日久致腿痛不已两案症状急重，且辨脉为虚，当立投重剂以求逆流挽舟外，余案患者的症状均热象颇显，但汪机仍投以大剂人参施治。如一青年内伤兼以外感，迁延不愈，除见“身体瘦弱，不能起止”等虚羸之状，兼有“吐水或酸或苦，大便燥结，小便赤短”等热象，“诸书皆以为热”，而汪机却认为此乃禀赋素弱，先投以人参七钱作独参汤服用，后又将人参加作一两，调治多日，吐止食进，诸症皆减。汪机解释此案“吐水酸苦”因于“脾虚不能行湿，湿郁为热”，而“大便燥结”因于“吐多亡津液”，“小便赤短”乃因于“气虚不能运化”，故用大剂人参以养血气，则血润燥除，气运溺通矣。
另有一案载一老人五月间忽发寒热，躁渴益甚，两脉浮洪，先投以独参汤二三帖，寒热暂住，后施以参、芪各七钱，佐以归、麦等药，服30余帖以断病根。此处一般医者认为“渴甚脉洪，热之极也”，然汪机以为“渴甚”乃“胃虚津少，不能上潮于口”，非热也；而脉洪乃“虚阳无所附，孤阳将欲飞越，其病属虚”。曾在另一病案中患者脉滑数，汪机亦言“数脉所主为热，其症为虚”。可见只要辨证准确，投以参、芪，定获捷效。
与此对比的是另治一妇产后经行不止，右脉濡弱无力，左脉略洪而弛，他医皆以右脉濡弱而投以参芪致病益加。汪机认为其右脉濡弱，并非病故，乃因左脉偏盛，遂觉右脉偏弱，宜主左脉，治以凉血之剂，弃参芪等药，投以生地、白芍、白术、黄芩、阿胶、当归等，20余帖后病愈。以上几例可见汪机对于参芪诸品，当用则用，绝不滥用。
2药有禁忌，遣药审慎
2．1人参助肺火
“吐血”篇中载一村妇，咳嗽咯脓血，屡治不效。汪机知其此前所服方药皆含人参、半夏，认为参夏之品“一助肺中伏火，一燥肺之津润”，故病不愈。于是改方治以养血滋阴，清肺化痰止咳，五帖而安。此案咳嗽咯脓血乃肺火所致，然此火属实火，非为虚火，故用参不宜。与汪机同时代的著名医家薛己在《本草约言》中对人参如此评议：“盖人参入手太阴而能补火，故肺受火邪者忌之……然安知寒热之中犹有虚实之别也。肺中实热忌之固宜，肺中虚热用之何害。”［3］
2．2白术助燥热
“咯痰”篇载一患者咯硬痰而带血丝，服用寒凉清肺消痰药后声渐不清以至于哑。汪机分析后云：“此病属于燥热，故白术尚不敢用，况他燥剂乎？”汪机认为前医过用寒凉清肺、燥湿化痰之品，既伤脾胃阳气，又夺脾胃津液，故用白术需审慎。笔者略作统计，《石山医案》中白术用量较大（3钱或5钱）的病案多见有口渴、呕吐、泄泻、身表浮肿等水湿潴留之象，而在“吐血”、“咳嗽”“疟”等篇中，白术多数用量仅一钱或钱半止，这些病证多属肺热或血热，恐白术之燥热伤阴灼津，因此仅以小量臣参、芪等药补益脾气。白术在《石山医案》的出现频次仅次于人参，然其常用剂量均远较人参为低，料白术性温燥当是汪机用量小的原因之一。
2．3甘草助湿热
甘草虽与参、术、芪同为补气要药，但其味甘性温，易助热助湿，因此对于热盛或湿热留滞患者尤当慎用。如治疗一酒客内外两伤、脾胃湿热病，处方有“少加甘草三分”，此处甘草用量较之《石山医案》中的平均用量五分为低，便是恐甘草味甘助湿热。又如治疗一伤劳伤食患者，初方有甘草五分，在病当愈之际，“又觉热，前方减甘草，加石膏钱半，牡丹皮八分”。此案患者病未痊愈，正气尚未恢复，此时内热由生，故去除甘草以防其助热生湿，并加石膏、牡丹皮以清胃热。
2．4枳陈耗脾胃
陈皮与枳实是《石山医案》中最常用的理气之品，常用以佐制参芪补气太过之弊，然在二药的选用上颇有讲究。如在“汇萃”篇一案中，初诊处方为参芪各二钱，白术钱半，归身八分，枳实、甘草各五分，煎服一帖后，患者上觉胸痞，下觉矢气，疑为参芪所致。而汪机认为：“若为参芪使然，只当胸痞，不当矢气，恐由脾胃过虚，莫当枳实之耗耶！”遂去枳实，加陈皮六分，再服一帖，诸症皆缓。读完此案，不禁感慨，临证处方何其难又何其易也，一药之差，症效两别。汪机在此案后亦有所感：“可见脾胃虚者，枳实须散用为佐使，况有参、芪、归、术之为君，尚不能制，然则医之用药，可不慎哉！”
对于陈皮，虽不若枳实消耗脾胃之甚，常用以“清神理气”，然毕竟亦为消导之品。如在“吐血”篇载一呕血患者经参、芪、术、草、归、麦等药调治后，伤食导致前病复作，用参术芍苓陈皮丸服，大便泄泻。汪机遂曰：“脾虚甚矣，陈皮、砂仁尚不能当，况他消导药乎？惟宜节食，静以守之，勿药可也。”可见对脾胃虚极患者，即便是陈皮之类药力较弱之“清脾”之品亦当用之审慎。
3症有缓急，治有先后
在《石山医案》中的诸多病案中，多虚实夹杂，对此汪机并非多法共施，而是标本缓急，调治有序，笔者总结以下两点。
3．1内伤兼外感，当补内为主
仍以上文“一青年内伤兼以外感”为例，症见食纳欠佳，吐水酸苦，大便燥结，小便赤短，身体瘦弱，不能起止。汪机闻曰：“须不见脉见症，必是禀赋素弱，不耐饥寒，宜作饮食劳倦为主，而感冒一节，且置诸度外。”又如一案患者冒风病疟，热多寒少，头痛倦怠，食少自汗，自服参苏饮一帖。汪机认为此病乃虚疟也，非参苏饮所宜，令将其平日所服参、芪、归、术等药煎服五六帖后病愈。案后汪机嘱曰：“凡遇一切外感，须以补元气为主，少加发散之药以辅佐之，庶为允当，宜永识之。”可见，汪机对于元气不足者，主张不宜发散，若兼以外感，或先补元气，后驱表邪；或以补内为主，少兼发散之品以辅佐，不可妄施发散之药。
3．2郁热兼积滞，当及时攻逐
《石山医案》“咳嗽”篇中记述一妇每遇秋冬，咳嗽气喘，自汗体倦，或呕吐恶心，病发时常以参、芪、术、归、陈、草等药调治。次年秋季，患滞下，腹痛后重，脉濡细略滑，汪机认为此乃“郁热欲下”，“体虽素弱，经云有故无损”，“遂以小承气汤，利两三行”，腹痛稍减，即以补中益气汤加味调治，后病愈。由此可知，证有标本缓急，治有先后之分。对于体虚外感，因发散之品易耗散元气，所以须在培补元气基础上驱除表邪；而对于体虚积热内滞，则当及时攻逐，因郁热在里，必将损耗人体阴液，若不及时攻逐，恐阴损及阳，加重病势发展，当急下存阴，中病即止，及时调理，使正气复，阴阳和。
4审证定药，随证调量
4．1药随证定，有是证则用是药
仍以枳实为例，虽有消耗脾胃之弊，然部分病证非此药不可。笔者发现《石山医案》运用枳实的病案中多有“胸膈痞满”、“胸膈痞塞”、“胸膈痞闷”或“气上冲胸，饮食减”、“胸前有块攒热”或“胸腹作胀”等症状，此为气壅于内不得顺降之象，且气滞日久，必有郁热，故常伴“内热口渴”“喉中热痛”等热象。此证虽然元气已伤，当用参术，然用量不宜过大，以防助火助热，使气壅更甚，且须伍枳实既佐制参术补塞之弊，又能顺气消痰，使邪去病安。《本草纲目》云：“枳实……功能理气，气下则痰喘止，气行则痰满消，气通则痛刺止，气利则后重除。”［4］因此，前文虽述枳实可耗脾胃，对于脾胃虚弱之人当慎用，然其破气消痞化痰之功又非其他理气之品所能及。可见，纵使脾胃不足，但痰满、气壅、邪热并具者，亦非枳实莫属。
4．2量随证调，邪重剂轻病难却
《石山医案》中有几案记载处方与病证对应，然邪重剂轻，收效不大甚或病情加重者。如“疟”篇中症见“身热，自汗，口渴，头晕，呕吐，泄泻，不进饮食，寒少热多”，自服清暑益气汤，病益甚。汪机诊后认为此方与病情相宜，然邪重剂轻，故病不去，“令以参、术加作五钱，芪三钱，茯苓一钱，陈皮七分，甘草五分，煎服病退”。另外一案，病急先施以生脉汤（人参二钱，麦冬二钱，五味子一钱）救治，后病觉甚，汪机认为此亦“邪重剂轻”，复以黄芪五钱以固表，人参五钱以养内，白术三钱、茯苓钱半以渗湿散肿，再加陈皮、吴茱萸、麦冬、甘草服用十余帖后病稍安。
总之，从《石山医案》上述用药特色可知，临证选药务以辨证为本，有是证则用是药，绝不妄用滥用；有所宜有所不宜，而“所宜”与“所不宜”又当从辨证着眼。
［参考文献］
［1］潘华敏，赵保安.略论汪机的医学思想及其治病特点［J］.上海中医药杂志，1992，（8）：35-37.
［2］明·汪机.石山医案.//高尔鑫.汪石山医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：57-115.
［3］明·薛己.药性本草约言.//盛维忠.薛立斋医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：405.
［4］李时珍.本草纲目（下册）［M］.北京：人民卫生出版社，2004：1712.
