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1 滋肝补虚，敛汗救脱 张师认为人之元气将脱，皆先脱在肝，故人极虚者，其肝风必先动，为元气将脱之先兆。山萸肉味酸而性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。在来复汤中重用山萸肉，配以生龙骨、生牡蛎、生杭芍、野白参、炙甘草，治寒湿外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱；或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息；或无汗而心中摇摇，脉似有似无之险情等症，均以山萸肉为主而救愈。因“山萸肉救脱之功，较参、术、芪不更胜哉。盖萸肉之性，不独补肝，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。故救脱之药，当以萸肉为第一。” 2 补血止血，滋肝补肺 张师曰：咳血、吐血久不愈者，乃是内部血管或肺络破裂所致。用山萸肉酸敛之性能补血管之破。如补络补管汤中用生萸肉之酸敛之性，以止血；配生龙骨、生牡蛎之收涩之功，故能补肺络与胃中血管，而达止血之功，佐以三七以化腐生新，止血而不留瘀，使损伤之处易愈。正如“山萸肉为补肝之妙药，凡因伤肝之吐血者，萸肉又在所必需也。” 3 疏肝通络，补肝止痛 张师认为，萸肉得木气最厚，味虽酸敛，而性乃条畅，凡肝气因虚不能条畅而作疼者，服之皆可奏效。肝虚疼痛，多由过怒伤及肝经之气血，肝虚不能逍遥流行于周身，郁于经络之间与气血凝滞而致。如肝虚腿痛者，取曲直汤中之重用山萸肉补肝，以知母泻热，更以当归、乳没、丹参诸药活血化瘀，流通气血之药佐之。若治肝虚臂痛，用曲直汤加生黄芪，同萸肉以壮旺肝气，配赤药，佐当归、丹参以流通经络。若因怒火伤肝，肝虚而疏泄失职之腹痛，并经通气、活血、消食、祛寒之药治疗不效，而左关脉微弱者，宜曲直汤重用萸肉补肝，并加柏子仁配以当归、丹参以和络。若肝气虚，不能条畅而心疼者，且曾服理气活血，宽胸止痛之药而耗气伤阴者，用既济汤重用萸肉而补肝，佐以没药、五灵脂的通经活络之品而治之。总之，凡肝气虚弱，疏泄失职致气血不能正常运行而作疼的虚痹，重用萸肉，配伍恰当，皆获良效。 4 补肝熄风，调营敛汗 张氏曰：“山萸肉之性，又善熄内风，治肝虚内风萌动，且敛正气而不敛邪气，与他酸敛之药不同。”若因肝虚之胁痛、腰痛、汗出不止，四肢抽搐等内风萌动者，亦重用萸肉以补肝熄风，调营敛汗(正气)而治之。 5 滋肝补肾，补血填髓 张氏认为肢体痿废，脉极微细无力者，实由于脑部贫血也。此类脑贫血乃由宗气虚损，不能贯心脉以助血上升，则脑中气血皆不足也。宗气之根在于元气，元气乃先天之气，即肾气。肝虚不能为肾行其气，肾气必虚，肾虚不能填精生髓而生痿废。治之用干颓汤，取萸肉性善补肝，枸杞性善补肾，肝肾充足，元气壮旺，自脊上达之督脉流通，且二药皆汁浆稠润，又助当归生血，黄芪大补宗气，助血上行灌注于脑。乳香、没药善开血痹，化瘀通络；鹿角胶善补脑生髓。诸药合用脑髓得养，气血运行周身，则痿废可渐复。 张师用药主张生用，以存其性，提高临床疗效。他的煎药方法、服药方法，继承了前人的经验，而又有所发挥。他说：“愚自临证以来，无论内伤、外感，凡遇险证，皆煎药一大剂，分多次服下，此以小心行其放胆，非孤注一掷也。”这与我们现在的煎服法(每剂两煎)，是很相近的。
善用达药，张锡纯先生当推其一。其谓：“凡药之性能，于宜轻、宜重之际研究数十年，心中皆有定见，而后敢如此放胆，百用不至一失。”“愚自临证以来，无论内伤外感，凡遇险症，皆煎药一大剂，分多数次服下，此以小心行其大胆，非孤注之一掷也。” 山药： 先生谓山药为救险之大药，其人或有阳气上越，或阴气下脱，皆可先重用山药以收敛之，然后再图缓治。其用山药皆生品，谓山药炒焦力减，甚至分毫无效。 其用山药：如一产妇，产后十余日，忽大喘大汗。前医用黄芪、熟地、白芍等药，汗出愈多，脉数至七至。先生审证论脉，用生山药180克煮汁，徐徐饮之，饮完添水重煮，如此三日，诸病皆除。 又一人，年四十，得温病，十余日后大便忽然滑泻，喘逆迫促，脉甚虚，两尺微按即无，急用生山药180克，煎汁两大碗，徐徐温饮，饮完煎渣再服，两日共用山药540克而诸病消。 山萸肉： 先生救脱最喜用山萸肉。其谓人之元气将脱，皆先脱在肝，故人极虚者其肝风必先动，为元气将脱之兆。山萸肉味极酸而温，是以治肝虚极而元气将脱者颇效。先生认为，山萸肉救脱之功，较参术芪之类更胜，该药不独补肝，凡人身之阴阳气血将散者皆能敛之，故“救脱之药，当以山萸肉为第一”。 其用山萸肉：如一人于孟冬得伤寒，调治十余日，表里皆解，忽遍身发热，顿饭顷，汗出淋漓，若是者两昼夜。及至，见汗出如洗，目上窜不露睛，左脉微细模糊，按之即无。此肝胆虚极，元气将脱之候，急用净山萸肉60克煎服，热与汗均愈其半，调治三日愈。 代赭石： 先生认为，代赭石最具下降之性，有镇胃气上冲、降痰、开胸、通便秘等功效，举凡一切痰涎上壅，气逆而喘等证皆可用之，虚者可伍以人参。他认为代赭石于气分无损，虚者配伍人参也与肠胃无伤。常于一方中用生赭石数两。 其用代赭石：如一人伤寒病痊后，忽痰涎上壅，阻塞咽喉几不能息，遂用香油60克，熬热，调麝香0.3克灌之，旋灌旋出痰涎若干，继用生赭石30克，人参18克，苏子12克，煎汤饮下，痰涎顿开。 又如一妊妇，连连呕吐，大便不下，自觉下脘处痛而且结，凡药入口即吐，医皆辞不治。先生诊之，单用生赭石60克煎汤饮下，觉药力不能下行，又复吐出；又用代赭石120克，其中30克研成细末，余90克煎汤，调细末服之。其结遂开，大便也通下，自此安然无恙。
水蛭： 首见《伤寒论》太阳病瘀热在腑之抵当汤，用其下瘀血也。《本经》谓：气味咸、苦、平。有毒。主逐恶血瘀血，月闭，破血症积聚，无子，利水道。 近代张锡纯氏盛赞水蛭“破瘀血不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也.....为其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相涉，，故但破瘀血而不伤新血也。”黄振中氏谓“水蛭为活血祛瘀、宣窍利水化痰良药，且含蛋白质，小有补益，非桃仁红花所可比拟”。其治疗痰瘀阻滞鼻窍的鼻塞不通，不闻香臭；水血裹滞，聚而为肿的肝硬化腹水；痰瘀交阻的坐骨神经损伤、风湿性心脏病等，每于方中加入水蛭末，药汤同下，得取佳效。
山萸肉治脱证效胜参芪——学习张锡纯经验之心得 素问轩 张锡纯先生(1860～1933)是我国近代一位著名中医学家，他一生脚踏实地、勤于实践，救死扶伤，堪为大医。先生治学严谨，集毕生医疗实践之经验，著《医学衷中参西录》，内容精湛丰富，在学术上有许多独特的见解，对临床具有极高的价值。其中对脱证的治疗别出心裁，效果卓著，令人折服。笔者认真研读，受益匪浅。 中医学所述脱证，系病情发展，阴阳气血严重耗损，不相顺接，甚而即将离决之时的综合表现，可表现出神识不清、汗出、肢冷、目开口合、手撒尿遗、脉微欲绝等神气虚脱的严重症候，属临床危急重症。中医临床，自古每每以参附、独参之属予以抢救，而张锡纯于丰富临证之余，细心体味，悟出重用山萸肉治脱之法，可谓独辟蹊径，颇多成功。 张锡纯先生对于脱证的认识首先从肝论治。说：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。又肝与胆脏腑相依，胆为少阳，有病主寒热往来，肝为厥阴，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多出汗。”“因人之脏腑，惟肝主疏泄，人之元气将脱者，但因肝脏疏泄太过”。基于张锡纯先生的这些认识，故在治疗脱证时，主张以敛肝补肝为法则。认为“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，治肝虚自汗，肝虚胁疼腰痛，肝虚内风萌动，且敛正气而不敛邪气，与他酸敛之药，是以本经谓其逐寒湿痹也”，他说：“萸肉既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者服之最效。”“愚初试出此药之能力，以为一已之创见，及详观神农本经山茱萸原主寒热，其所主之寒热，即肝经虚极之寒热往来也，特从前涉猎观之，忽不加察，且益叹本经之精当，实非后世本草能及也”。通过山萸肉治疗脱证屡屡应用及显著效果，张锡纯先生得出结论，“萸肉救脱之功，较参、术、芪更胜。”“救脱之力十倍于参芪也”，并说“凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之”、“救脱之药，当以萸肉为第一”，并慨叹山萸肉为“救脱之圣药”，其“功用之妙，真令人不可思议矣，”可见张氏于临床脱证治疗时对山萸肉的无比厚爱和推崇。 张锡纯先生的这些结论，不是主观臆断，空泛之谈，而是来之于“临床数十年屡次实践中”，“因屡次重用之，以挽回人命于倾刻之间也”。观《医学衷中参西录》一书，其治脱医案可谓不胜枚举。如张锡纯在《医学衷中参西录·霍乱门中》曾载治疗霍乱暴脱证一病例。“刘氏妇，年近四旬，得霍乱暴脱证”，“病因：受妊五六个月，时为壬寅秋令，霍乱盛行，因受传染，吐泻一昼夜，病似稍愈而胎忽滑下。自觉精神顿散，心摇摇似不能支持。”家人急延张氏诊视，“证候：适愚至欲为诊视，则病势大革，殓服已备，着于身将舁诸床，病家辞以不必入视。愚曰：此系暴脱之证，一息尚存，即可挽回。遂入视之，气息若无，大声呼之亦不知应，脉象模糊如水上浮麻，莫辨至数。”“诊断：此证若系陈病状况，至此定难挽回，惟因霍乱吐泻已极，又复流产，则气血暴脱，故仍可用药挽救，夫暴脱之证，其所脱者元气也。凡元气之上脱必由于肝，当用酸敛之品直趋肝脏以收敛之。即所以杜塞元气上脱之路，再用补助气分之药辅之。虽病势垂危至极点，亦可挽回性命于呼吸之间”，“处方：净杭萸肉2两、野台参1两、生怀山药l两，共煎汤一大盅，温服”，“方虽开就而药房相隔数里，取药迫不及待，幸其比邻刘翁玉珍是愚表兄，有愚所开药方，取药二剂未服，中有萸肉共六钱，遂急取来暴火煎汤灌之”。“效果：将药徐徐灌下，须臾气息稍大，呼之能应，又急煎渣灌下，较前尤明了。问其心中何如，言甚难受，其音惟在喉间，细听可辨。须臾药已取到，急煎汤两茶杯，此时已自能服药。俾分三次温服下，精神顿复，可自动转”。此例“若初次即服所开之方以治愈此证，鲜不谓人参之功居多，乃因取药不及，遂单服萸肉，且所服者六钱即能建此奇功”，由此可知“山萸肉救脱之功，实远胜人参”。 张锡纯用山萸肉治疗脱证，不只主张用山萸肉，且其于救脱之时常常重用，每每用至二两以上。如张锡纯先生所言，“得一救脱之圣药……，即山萸肉一味大剂煎服也。”在选药上注明生用且干净去核者，“用时务须将核去净”，因“其核与肉之性相反”，“用药房酒浸蒸黑用之，其敛肝固气之力顿减矣，”可见张氏对山萸肉的认识和运用可谓了如指掌，何等精心！ 综上，张锡纯先生运用山萸肉治疗脱证的经验，皆来自于实践，切合于实际，丰富和发展了中医在急救方面的学术内容，对后世也有较高的借鉴价值。笔者业医来，特别是近几年，在基层门诊的机会多一些，曾遇几例危重症患者在即将出现气脱证时，师学张锡纯重用山萸肉之法，颇有效果。今天，在国家大力提倡继承国粹”、“振兴中医”的今天，我们当进一步整理、继承、发扬医学先贤的宝贵经验，努力学习，不断提高，力争使祖国医学大放光彩。
<目录>二、药物 <篇名>5．山萸肉解 属性：山萸肉∶味酸性温。大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最浓，收涩之中兼具条畅之性，故 又通利九窍，流通血脉，治肝虚自汗，肝虚胁疼腰疼，肝虚内风萌动，且敛正气而不敛邪气，与他酸敛之药不 同，是以《神农本草经》谓其逐寒湿痹也。其核与肉之性相反，用时务须将核去净，近阅医报有言核味涩，性 亦主收敛，服之恒使小便不利，椎破尝之，果有有涩味者，其说或可信。 山茱萸得木气最浓，酸收之中，大具开通之力，以木性喜条达故也。《神农本草经》谓主寒湿痹，诸家 本草，多谓其能通利九窍，其性不但补肝，而兼能利通气血可知，若但视为收涩之品，则浅之乎视山茱萸矣。 \x【附案】\x一人年四十余，外感痰喘，愚为治愈。但脉浮力微，按之即无。愚曰∶“脉象无根，当服峻补之 剂，以防意外之变。”病家谓病患从来不受补药，服之则发狂疾，峻补之药，实不敢用。 愚曰∶“既畏补药如是，备用亦可。”病家根据愚言。迟半日忽发喘逆，又似无气以息，汗出遍体，四肢逆冷， 身躯后挺，危在顷刻。急用净萸肉四两，爆火煎一沸，即饮下，汗与喘皆微止。又添水再煎数沸饮下，病又见 愈。复添水将原渣煎透饮下，遂汗止喘定，四肢之厥逆亦回。 邻村李××，年二十余，素伤烟色，偶感风寒，医者用表散药数剂治愈。间日，忽遍身冷汗，心怔忡异常， 自言气息将断，急求为调治。诊其脉浮弱无根，左右皆然。愚曰∶“此证虽危易治，得萸肉数两，可保无虞。” 急取净萸肉四两，人参五钱。先用萸肉二两煎数沸，急服之，心定汗止，气亦接续，又将人参切作小块，用所 余萸肉煎浓汤，送下病若失。 一人年四十八，大汗淋漓，数日不止，衾褥皆湿，势近垂危，询方于愚。俾用净萸肉二两，煎汤饮之，汗 遂止。翌晨，迎愚诊视，其脉沉迟细弱，而右部之沉细尤甚，虽无大汗，遍体犹湿。疑其胸中大气下陷，询之， 果觉胸中气不上升，有类巨石相压，乃恍悟前次之大汗淋漓，实系大气陷后，卫气无所统摄而外泄也，遂用生 黄一两，萸肉、知母各三钱，一剂胸次豁然，汗亦尽止，又服数剂以善其后。 奉天友人田××妻，年五十余，素有心疼证，屡服理气活血之药，未能除根。一日反复甚剧，服药数剂， 病未轻减。田××见既济汤后，载有张××所治心疼医案，心有会悟，遂用其方加没药、五灵脂各数钱，连服数 剂全愈，至此二年，未尝反复。由是观之，萸肉诚得木气最浓，故味虽酸敛，而性仍条畅，凡肝气因虚不能条 畅而作疼者，服之皆可奏效也。 山萸肉之性，又善治内部血管，或肺络破裂，以致咳血吐血久不愈者（补络补管汤下载有医案宜参观）。 山萸肉之性，又善熄内风。族家嫂，产后十余日，周身汗出 不止，且四肢发搐，此因汗出过多而内风动也。急用净萸肉、生山药各二两，俾煎汤服之，两剂愈。 至外感之邪不净而出汗者，亦可重用山萸肉以敛之。邑张××之子，年十八九，因伤寒服表药太过，汗出 不止，心中怔忡，脉洪数不实，大便数日未行。为疏方，用净萸肉、生山药、生石膏各一两，知母、生龙骨、 生牡蛎各六钱，甘草二钱，煎服两剂全愈。 门生万××，曾治一壮年男子，因屡经恼怒之余，腹中常常作疼。他医用通气、活血、消食、祛寒之药， 皆不效。诊其脉左关微弱，知系怒久伤肝，肝虚不能疏泄也。遂用净萸肉二两，佐以当归、丹参、柏子仁各数 钱，连服数剂，腹疼遂愈。后凡遇此等证，投以此方皆效。 山茱萸之核原不可入药，以其能令人小便不利也。而僻处药坊所卖山茱萸，往往核与肉参半，甚或核多于 肉。即方中注明去净核，亦多不为去，误人甚矣。斯编重用山茱萸治险证之处甚多。凡用时愚必自加检点，或 说给病家检点，务要将核去净，而其分量还足，然后不至误事。又山萸肉之功用，长于救脱，而所以能固脱者， 因其味之甚酸，然间有尝之微有酸味者，此等萸肉实不堪用。用以治险证者，必须尝其味极酸者然后用之，方 能立建奇效。 |
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