|
胰腺属腹膜后器官，位置深在，胰腺损伤在腹部损伤中发病率低，只有当外界因素直接作用于胰腺，或钝性暴力直接作用于上腹部才能损伤胰腺［1］，且 并发邻近脏器损伤，处理复杂困难，由于症状、体征被其他肝器的损伤所掩盖，早期诊断困难，多 患者需手术探查明确诊断 术后并发症的发病率和病死率均较高。我院1995—2005年收治胰腺外伤18例，现报告如下。
1 临床资料
本组男16例，女2例，年龄18~66岁，平均32.8岁。车祸伤8例，坠落伤4例，摔伤、斗殴伤3例，挤压伤2例，刀刺伤1例，病理和临床分型：胰腺轻度挫裂伤4例，严重挫裂伤5例，胰腺断裂伤5例，胰十二指肠并发伤4例。损伤类型：单纯胰腺损伤4例，并发脾破裂5例，肝破裂4例，十二指肠损伤4例，胃破裂3例，小肠结肠损伤2例，肾损伤1例，血胸1例，脑外伤1例，四肢骨折1例。并发1~2 器官伤9例，3~4器官伤5例，4个以上器官伤2例。并发门静脉，肠系膜上静脉，肝门部损伤1例（死亡）。伴有恶心、呕吐及腹膜炎6例，腰背部明显疼痛者7例，中上腹较剧烈疼痛者12例，并创伤失血性休克者8例，伴有血尿或腹腔灌洗液淀粉酶明显升高者5例。B超提示诊断4例，CT提示诊断4例。12例于手术探查中明确诊断并分型。胰腺挫伤行保守治疗4例，行胰腺清创引流术4例，胰十二指肠切除1例，十二脂肠憩室化2例，胰体尾脾切除6例，术中行肠系膜上静脉吻合，失血性休克、死亡1例。
2 结果
治愈16例，死亡2例，其中术中死于失血性休克、多发伤1例，另1例死于休克继发多器官功能衰竭。并发胰瘘5例，并发假性胰腺囊肿3例。2例二期手术治愈，1例假性囊肿穿刺引流治愈。其余经保守治疗而愈。
3 讨论
3.1 诊断问题
胰腺损伤的早期诊断困难，我们体会应注意以下几点：①对腹部损伤的患者，无论是闭合与开放损伤，都必须想到胰腺损伤可能，特别是上腹部损伤， 应该警惕胰腺损伤。②有下列情况胰腺损伤可能性 ：上腹部损伤后出现腹部剧痛，恶心、呕吐；查体有腹膜刺激症状，肠鸣音消失；血清淀粉酶、腹腔穿刺液淀粉酶持续升高；影像学检查发现胰腺肿大，变形，胰周积液等征像。③腹部损伤的患者，有剖腹探查指征，应尽早行剖腹探查，及早剖腹探查是最简单可靠的诊断手断（本组12例均在术中发现胰腺损伤），对上腹部外伤应常规探查胰腺［2］。对出现下列情况者应全面探查胰腺：存在小网膜囊内血肿、血块者；小网膜、大网膜脂肪坏死皂化者；胃横结肠有挫裂伤血肿者；横结肠系膜有血肿挫裂伤者；腹腔积血积液较多，而未见明显肝脾破裂出血者。④探查胰腺时必须显露头、体、尾及十二指肠 至四段。胰腺探查是手术成功关键，必须明确胰腺受伤程度与肠系膜上静脉的关系，沿胰腺下缘向下游离横结肠系膜，充分显露十二指肠水平部。胰头及十二指肠降部有损伤，应做Kocher切口［3］，充分游离胰头及十二指肠降部，使整个胰腺和十二指肠充分显露于术野，明确胰腺损伤的部位有无并发十二指肠损伤及程度、有无主胰管损伤。⑤临床上胰腺损伤多并发腹腔多发脏器损伤，必须先处理对生命威胁最大的外伤，如大血管损伤、肝脾破裂等，否则诊断处理胰腺损伤没有意义。同时有多处大出血时，应先全部纱布压迫止血再按从重到轻顺序彻底止血，然后探查处理胰腺损伤和其他损伤。本组中死亡1例，死于多处严重大出血。
3.2 胰腺损伤处理
胰腺损伤的手术治疗原则是：注意多发伤的处理；首先止血，再处理其他腹腔脏器损伤，最后处理胰腺损伤，不同损伤类型选择不同的术式，放置引流管；加强围手术期处理。术中严密止血，尽可能保存正常组织，充分引流。胰腺损伤的处理取决于损伤部位，类型、程度，还应考虑当时的病情与循环动力学状态；当时设备条件与技术水平等因素。如果病情危重或技术条件受限制，胰腺损伤可以简单地做胰腺清创与外引流术、若并发十二指肠损伤就应做十二指肠憩室化联合胰腺清创与外引流术。对于并发十二指肠损伤的胰颈断裂或胰头碎裂伤，只要病情与技术条件允许就应做胰头十二指肠切除。对胰体断裂或伴主胰管断裂的胰体尾挫裂伤，应首选胰体尾脾切除术，对胰腺轻度挫裂伤或没有伤及主胰管的胰腺挫裂伤，可采用胰腺清创外引流术。如果发生广泛而严重的胰头十二指肠损伤，有明显血运障碍及坏死，并发严重胆道损伤，胰胆管从Vater壶腹撕脱，则不得不实施胰头十二指肠切除术。但急诊行胰头十二指肠切除术有许多不利因素，手术病死率高，因而该术式 不得已的治疗措施。断裂胰管修补或吻合术在文献中已有报道，但由于外伤胰腺多为正常胰腺，胰管多不扩张，做胰管修补或吻合多较困难，临床上做此术式机会很少。我们不主张做此术式，因为增强手术复杂性，增加了手术的并发症。
3.3 胰腺损伤并发症
主要并发症有胰瘘、腹腔出血、腹腔脓肿、胰腺假性囊肿、创伤性胰腺炎、胰腺功能不全。术中彻底止血，主胰管结扎及术后通畅引流是预防并发症的关键。本组出现胰瘘5例，均发生在胰腺清创引流术后，其中3例持续引流3个月治愈，2例6个月后二次手术治愈。出现胰腺假性囊肿3例，2例囊肿经手术引流后治愈（其中1例并发胆瘘）。另1例囊肿经1次CT引导下穿刺引流治愈。
|
