乳癌精准治疗：联合会诊很关键
 ●患者：能否遇上最佳治疗方案不能靠“运气”，选择一个可靠的就医平台很重要，如果实在对治疗方案“拿不准”，可以申请联合会诊，必要时看多一两家医院 ●医生：责任心很重要，患者不是医生的私属品，不能抓到手里就不放，尤其是肿瘤，不能光靠单打独斗，联合会诊很关键 2013年南方乳腺癌论坛日前在广州召开。今年会议采用了新形式——抛弃了以往冗长的主题式报告，提供真实案例现场分析，到会的来自广东、广西、湖南、 湖北、四川等南方城市的大型医院乳腺科、胸外科及肿瘤内科的50名科主任现场投票讨论治疗方案，同时还邀请了来自美国乳腺癌肿瘤内科治疗领域的权威“鼻 祖”——著名专家Joyce O Shaughnessy博士现场投票，进行中西方治疗方案的碰撞与点评。这种形式非常“过瘾”，既让真理越辩越 明，各地专家看到了各自的差异与需要修正的地方，也让与会记者亲眼目睹了专家们是如何决定治疗方案的，但同时也让我们这些老记非常“惶恐”——医生们的分 歧还真不是一般的大啊！同一个病人，换了不同的医生，可能治疗方案完全迥异。 然而，不容置疑的是，对患者来说，总有一种治疗方案是相对最好、最适宜的，患者能否遇上这个最佳治疗方案是不是就要“拼人品”完全靠“运气”呢？患者如何才能接受到最合适的治疗？ “这里面还是有门道可循的。”采访过程中，专家们表示，首先，选择一个可靠的就医平台非常重要，其次是充分利用自己的知情权，跟医生做好充分的沟通，当对某个治疗方案有很大疑惑时，可以申请联合会诊，必要时甚至可以看多一两家医院。 文/记者冯冯、任珊珊、何雪华 通讯员郝黎、黄金娟 医学指导/卫生部医政司《乳腺癌治疗规范》专家组成员、卫生部《乳腺癌诊断指南》专家组成员、广东省人民医院乳腺科主任廖宁教授，中山大学肿瘤防治中心乳腺癌首席专家杨名添教授 典型案例： 患者：林某，女，48岁，绝经前 初诊：B超发现左乳外上肿物6.0cm×3.0cm，左腋窝淋巴结2.2cm×1.1cm，影像学检查未发现远处转移 诊断：左乳腺浸润性癌 治疗方案： 患者就诊首先接受哪种治疗？现场专家投票结果： A、手术治疗(8.3%） B、新辅助化疗（91.7%） 患者首诊是在外省一家三甲医院接受新辅助化疗，方案是联合蒽环、紫杉、环璘酰胺药物的TAC治疗，经过42天两个疗程后，患者病情进展，肿瘤继续增大，这时患者该如何治疗？现场专家投票结果： A、继续原方案TAC(9.1%） B、改含铂类方案(54.5%) C、改含健择方案(6.1%) D、改含白蛋白结合型紫杉醇方案（30.3%） 患者在原医院继续接受第三次新辅助化疗，选择原TAC方案，再联合铂类药物，在治疗后第7天，病情快速进展，肿瘤红肿增大，这时候患者应怎么治疗？现场专家投票结果： A、改含白蛋白结合型紫杉醇方案(42.8%) B、改含卡培他滨方案(14.3%) C改含健择方案(17.9%) D、改含诺维本方案(25%) 专家剖析： 医生分歧大 单打独斗难出好的治疗方案 “从现场的投票表决结果来看，在治疗方案的选择上，专家们的意见并不一致，越到后来，分歧也越大。”大会主席廖宁教授介绍，这是一个相对复杂的病例，患 者对多个化疗药物治疗耐药抵抗，在乳腺癌新辅助化疗第一线失败后，全球没有标准第二线治疗，这是产生专家投票分歧的关键。对病情进行正确评估，采用高级别 循证医学证据，进行多学科队伍联合讨论，客观做出治疗选择是这位患者获得治愈的希望。 廖宁继续介绍，患者林某在转到广东省人民医院时， 已经在外省一家医院进行了三个疗程的新辅助化疗，疾病进展迅速，肿瘤明显增大破溃，左乳肿块由最初的6.0cm×3.0cm变成7.4cm×7.6cm， 腋窝淋巴结肿大融合转移。“我们对这名病人病情进行多学科会诊讨论后，选择改变用药方案，分别于6月7日和6月29日给予患者两个疗程的白蛋白结合型紫杉 醇+卡培他滨化疗，7月20日复查发现，化疗取得较好效果，患者左乳肿块缩小为4.2cm×4.1cm，接下来我们将进行第二轮多学科会诊，为患者制定下 一步治疗方案。” 针对这个病例，Joyce博士的选择治疗答案与省人民医院及超过42.8%与会专家的治疗决定是一致的，体现在决策的 制定上，中西方的差异很小，我们国内的治疗并不落后。Joyce博士也表示，该患者并不是典型的三阴乳腺癌病人，这类病人对新辅助化疗不是很敏感，因此外 省医院第三个疗程的新辅助化疗还是选用初始方案是不恰当的。“而在现场表决时，第一步治疗方案中，有8.3%的专家选择手术治疗，这也是不恰当的，说明大 家的治疗方案都有修正的空间，因此一个好的治疗方案不是一个人就能决定的。”Joyce博士说。 如何预防乳腺癌？ 绝经后高危人群 可考虑服药预防 廖宁指出，大城市特别是北上广等一线城市，由于饮食结构不合理、环境污染严重、生活压力大等因素，乳腺癌发病率远高于农村。相关调查数据显示，城市乳腺癌发病率为十万分之52，远高于农村的发病率十万分之23。 廖宁介绍，要预防乳腺癌，年轻女性应坚持每周不少于4小时的有氧运动，多吃蔬菜和水果。需要提醒的是，生育对乳腺癌并不都起到预防作用。“在35岁前首次生育有利于预防乳腺癌的发生，但35岁以后首次生育，则可能是危险因素。” 廖宁建议，有乳腺癌家族史等高危因素的绝经后女性，可以在医生的指导下，进行化学性预防，例如使用雌激素受体调节剂他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等，可对抗雌激素的不良影响。 专家说法：乳癌治疗，不能光靠单打独斗 微调查： 肿瘤科还是乳腺科？ 患者很迷茫 得了乳腺癌，患者该去哪个科室就诊？记者分别在街头采访了10名普通女性、在医院采访了10名有乳腺疾病的女性，发现两个群体的回答很不一样。 街访10人中有8人至今未发现乳腺问题，认为得了乳腺癌，“最好找肿瘤科，化疗、放疗、用药都听医生的”；而另2人中1人得过纤维囊肿，1人得过乳腺 炎，都是到三甲医院的乳腺科就医。而在医院采访的乳腺疾病患者中，乳腺炎、乳房肿块等就诊者4人，6人怀疑为乳腺癌，比较一致的是，这些患者都有些茫然， 不确定该看哪科，有说看肿瘤科的，有说看乳腺科的，还有说看外科的……“总之听医生的吧，如果看的不对，医生会让我转科的……” 上述微调查显示，人们对于乳腺癌就诊的科室认识不多的同时，非常信任医生的指引。 给医生： 别把患者当私属品 联合会诊很重要 因乳腺癌II期做过乳房切除术的冯女士认为，找肿瘤科，更多希望可以放、化疗加用药，不用动刀切除乳房；而挂外科，就是做足了心理准备，希望切除乳房，以绝后患。在患者看来，选择哪个科，就意味着选择保乳还是手术治疗。不过，在专业医生的眼中，并不是这么简单。 乳腺癌的常规治疗包括手术、放化疗等手段，还包括内分泌治疗，比如对雌激素或孕激素受体阳性的浸润性乳腺癌患者，无论年龄、淋巴结状况、HER-2状况 或是否应用了辅助化疗，医生都会考虑辅助内分泌治疗。实质上，一名乳腺癌患者，可能需要乳腺科、整形科、内分泌科、影像科、中医科、心理科、康复科等多个 学科的协同治疗。 比如一名乳腺癌脑转移患者，前期做了切除手术，后发现癌转移到肺、脊柱，半年后转移到脑部，那是继续用赫赛汀＋全身化疗，还是针对脑部单独化疗？这样的问题，哪怕是肿瘤科医生都不敢说，需要找放化疗科医生来帮忙。 “乳腺癌的治疗非常需要进行多学科联合会诊。”中山大学肿瘤防治中心乳腺癌首席专家杨名添教授指出，乳腺癌的治疗指南或路径中，只有大体的概述，没有绝 对的规定。例如是否做保乳手术或全乳腺切除，必须讲清其利弊，让病人充分知情后选择决定。又如有些可能首先选择手术而有些可能要先做化疗，有些病人需要放 疗而有些不必放疗，病人都有权利问清楚，医生也有责任解析明白。大多数病人在实施具体治疗时并不困难，但棘手的是如何制定符合医疗标准又能被病人接受的个 性化治疗策略，避免行错路。 和普通病人相比，“临界病人”的治疗方案更容易出现争议。例如“大于1厘米的浸润性癌原则上应该化疗，但病人的肿瘤刚好0.9厘米，应该做化疗吗？”杨名添说，这就需要由外科、化疗、放疗、病理、影像等多科专家共同讨论制定最优方案。 医生要有责任心 “作为一个医生，责任心非常重要。有极少数医生把患者看成自己的私属品，来了一个病人就抓在自己手中或科室中不愿放手，这是不行的。一个人的力量毕竟有 限，光靠单打独斗不行，尤其是肿瘤，需要团队合作，共同制定对病人来说最有利的方案，毕竟治愈病人才是第一位的目的。”现场一名不愿透露姓名的专家表示。 给患者： 要当一个“明白”的患者 “我们又不是医生，哪里懂什么，当然是医生说什么就是什么了。”“不是老说要信任医生吗？不信任能怎么办……”不少患者在就诊时都“蒙查查”，选择医 院、医生甚至治疗方案时都懵懵懂懂，只要医生说好就觉得好，“患者是有知情权的，完全可以与自己的主诊医生进行充分的沟通，了解清楚为什么这样选择，这样 选择的利与弊。”廖宁说。 就诊首选乳腺科 杨名添建议，总的来说，乳腺癌病人初诊时一般都首先到乳腺科或者乳腺外科。 对于I期、II期和IIIA期病人，可以首先考虑手术。然后根据病理检查结果，例如淋巴结有无转移，是否Her2（人表皮生长因子受体2）阳性，是否“三 阴”乳腺癌等来决定是否进行化疗及相关治疗方案。化疗方案药物的选择也有讲究，例如Her2阳性者，原则上要采用靶向药物。接下来再根据病情，由医生联合 相关科室的专家会诊制订治疗方案。 善用知情权，勤于问 如果一种方案不奏效，肿瘤有进展，就应该考虑更换其他方案，而不能“死抱一棵树”。近年来新辅助化疗成为局部中晚期患者的常见选项，并且相当部分病人有较好的效果。但在进行术前化疗效果不好时，应该改用其他方案或考虑手术。 “在决定采用哪种治疗方案时，病人一定要问清楚、搞明白，这是病人的权利。”杨名添表示，医生应充分告知病人有几种治疗方案，获益和风险分别有哪些，而不能主观选择性地只告知“这是最优方案”。 “前文例子中的患者林女士，明明连自己都能摸到肿瘤越来越大了，并且出现破溃化脓，但还是做了第三次新辅助化疗，直到医生实在没办法了叫她转院，她才如 梦方醒，这就有点不正常了。”有专家表示，生命是自己的，一定要当一个“明白”的患者，充分利用自己的知情权，跟医生做好沟通，当对某个治疗方案有很大疑 惑时，可以申请联合会诊，必要时甚至可以看多一两家医院。 “不管选择哪家医院，一定要是正规的三甲医院，确保有一个好的治疗平台，千万别迷信什么治疗偏方、虚假网络宣传等，这样只会耽误治疗时机。”廖宁说。 相关链接： 广州多家医院 设有联合会诊中心 记者了解到，广州有多家医院都设立了联合会诊中心，能一次性约到数个相关科室的专家，既免去了挂多个号、排多次队的麻烦，更不必在各个科室之间来回奔波。 这些医院包括：广东省人民医院、中山大学肿瘤防治中心、中山大学附属第一医院、中山大学孙逸仙纪念医院、广州医科大学附属第二医院、南方医科大学南方医院、中山大学附属第六医院。 |
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