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(作者 郝志强)
巴西海顺远洋运输公司曾经有一条引以为豪的海轮，名叫“环大西洋”号，后因一次海难事故而永远沉没于大海。为了使公司员工永远记住那段伤心的往事，避免同类事故再次发生，该公司门前至今仍树立着一块5m×2m的石碑，上面刻着那段令人悲痛而又发人深省的事故。分析研究这起事故，有助于我们重新认识安全管理工作的重要性，进一步检讨管理方法，完善管理措施。
1 石碑的无声陈述
当巴西海顺远洋运输公司的救援船到达出事地点，21名船员连同“环大西洋”号全部消失了。海面上风平浪静，只有救生电台继续拍发着求救电波。救援人员无法想象这片海况极好的海域究竟发生了什么，造成这条最先进的海轮沉淀。这时，有人发现电台下绑着一个密封的瓶子。瓶子里面有一张纸条，纸条上的文字由全船21名船员的不同笔迹写成：
一水理查德：“3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻了写信时照明用。”二副瑟曼：“我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。”三副帕蒂：“3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。”二水戴维斯：“离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，我便用铁丝将门绑牢。”二管轮安特耳：“我检查消防设施时，发现水手区的防栓锈蚀，心杨还有几天就到码头了，到时候再换吧。”船长麦凯姆：“起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。”机匠丹尼尔：“3月23日上午理查德的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。”大管轮惠特曼：“我说正忙着，等一会儿拿给你们。”服务生斯科尼：“3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。”机电长科恩：“3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。”三管轮马辛：“感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。”管事戴思蒙：“14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。”……最后是船长麦凯姆总结的话：“19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点点错误，但酿成了船毁人亡的大借。”
2 事故场景的“回放”
这起海难的所有见证人都已遇难，没人能够完整活现当时的场景，所幸21名船员都给后人留下了一段告白。可以看出这是一起由多个微小失误叠加而成的责任事故，而且这些失误存在着很多“巧合”因素，巧合得如同精心设计一般。笔者根据21位船员的简单告白，还原了事故真实场景。“回放”如下：
23日13：00，服务生斯科尼到理查德房间找理查德。因理查德不在房间，便一个人在房间闲坐，无意中看到桌子上摆放着1个新台灯，于是便打开电源欣赏了一会儿，离去时却忘记关闭台灯电源。大约14：00，正在航行的海输遇上一阵风浪，船体开始颠簸起来，将桌了上的台灯晃倒，正好倒在桌子上面放着的纸张上。不久，亮着的台灯慢慢地将纸张烤着。
初起的小火首先将台灯烧坏，引起配电系统开关跳闸。机电长科恩认为是误动作（以前曾多次出现），未经检查便合上闸刀继续供电。火势开始扩大，船舱里有了轻微的焦糊气味。三管轮马辛首先闻到，判断是厨房做饭的原因；经核实厨房无异常情况后，马辛也未做更多的了解，便下令打开通风阀进行通风，只想尽快驱散异味。海风吹进了船舱，火势便得到了助长。大火迅速在理查德房内蔓延扩大，船上的人仍然一无所知。
14：30，管事戴思蒙又召集所有不在岗位的人到厨房帮厨，准备晚上会餐。宿舍区空无一人，大火继续扩大，蔓延出宿舍区，最终蔓延到甲板。直到19：30，才有人发现这场火灾。但是已经太晚了，最终酿成了船毁人亡的悲剧。
3 不可或缺的“字幕”
一次小小的火险竟会发展成熊熊烈火，并酿成船毁人亡的悲剧，超出了人们的正常想象。人们不禁要问：火灾自动报警器为什么没发挥作用？消防设施为什么没能将火扑灭？既然扑灭大火无望，为什么不及时弃船逃生？为了回答清楚读者的疑问，在这部“短片”之前，尚有三段“片头字幕”说明：
“字幕”之一：台灯登船与安放
21日上午，“环大西洋”停泊在港口。一水手理查德上街买回一个台灯，上船时被二副瑟曼撞见。瑟曼认为台灯底座太轻，稳定性能不好，不适合在船上使用，于是便提醒了理查德一句，但未予制止，也未向船长汇报。于是，理查德将这一存在火灾隐患的台灯摆放在自己的桌子上。
“字幕”之二：出海前的安全检查
21日下午，“环大西洋”准备启锚，正在进行出海前检查。三副帕蒂、二水戴维斯、二管轮安特耳先后发现救生筏释放器、水手区的闭门器和水手区的消防栓存在问题，三副帕蒂、二水戴维斯都采取了简单且违规捆绑固定方式，二管轮安特耳干脆置之不理。船长麦恺姆又因“起航时工作繁忙”而未查看甲板部和轮机部的安全检查报告，对三个潜在隐患毫不知情。后来的事实证明，三个微小隐患是导致船毁人亡的关键因素。水手区因闭门器失灵而关闭不严，海风吹入船舱，加剧了火势蔓延扩大；消防栓因锈蚀严重而无法快速打开，大大延迟了喷水灭火时间，最终造成全船起火；当灭火无望决定弃船时，又因救生筏被捆绑牢固，在大火中难以解开而无法释放逃生。
“字幕”之三：失灵的火焰自动报警器
23日上午，“环大西洋”号正在航行。机匠丹尼尔发现理查德房间消防探头失灵，便向大管轮惠特曼汇报，并要求进行更换。惠特曼因手头正在忙着，说是“等一会儿拿给你们”。惠特曼一直在忙着，直到理查德房间已经起火，也未进行更换。
4 三点重要的启迪
“环大西洋”号沉没已久，却给我们留下了太多的启示。而这些启示，正是值得我们安全管理人员认真思考的问题。
启示之一：强化员工个人安全意识固然重要，但培育团队安全意识更加急迫
这起海难事故之所以发生，关键原因之一是“环大西洋”号的21名员工缺乏“风雨同舟”的团队安全意识，而这种团体安全意识也正是我们目前安全管理工作的最薄弱环节。古人即懂得“城门失火，殃及池鱼”的安全意识，今人也提出了“木桶效应”管理理论，这是由于在一个集体当中，只要存在一个安全意识薄弱的人，都会殃及团队其它人员的生命安全。而在高度自动化、程序化、信息化工业生产中，只重视加强员工个人安全意识，而忽视培育团队安全意识，实在是安全管理的一大缺陷。
启示之二：建立广义的“安全监督”概念，大力倡导员工之间的相互监督
“静坐常思自己过，闲谈莫言他人非”，这是古人修身做人的基本要求：“管好自己就行了”，这是今人接人待物的重要准则。可是，在生产作业环境中，每个员工的生命安全相互关联，一个违章，大家遭殃。如果员工们都将“监督”人为是领导和管理人员的责任，都想着“管好自己就行了”，而对别人违章视若无睹，岂不是将自己的生命安全轻易交给一个并不珍惜生命的人了吗？“珍惜生命”，当然首先应该自我负责，但同时不能宽容别人的“三违”。在日常安全管理工作中，企业管理者应该采取有力措施，培育重视强化员工之间的相互监督意识，要求员工本着为企业负责、为自己负责的原则，既要常纠自己之过，也要监督他人之非。大家相互监督，共同做到安全生产。
启示之三：培育谨小慎微的安全意识，严肃处理未遂事故
所谓谨小慎微，就是要有“勿以恶小而为之”的态度。这起海难事故不难看出，这是一起由多个“小错误“叠加而成的灾难性事故。每个“小错误”本身都轻微得几乎可以忽略，但叠加在一起就是一个无法规避的灾难，正如船长麦凯姆总结的那样：“我们每个人都犯了一点点错误，却酿成了船毁人亡的大错。”仔细检讨我们的工作，低标准、老毛病、坏习惯之类的“小错误”可以说比比皆是，并且大量的事故也都由同类的“小错误”引起，如果管理者总是视而不见，习以为常，那么“大事故”的发生也将在所难免。
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