柴胡剂量之谜

柴胡的狀況是：幾分柴胡是一種藥性、幾錢柴胡是一種藥性，一兩以上的柴胡，又是另一種藥性。

 

    如果我們說一碗湯裡面，有現今劑量八錢以上的柴胡，這是治「少陽病」，這個少陽病包含了什麼呢？當柴胡的濃度有這麼高的時候，它是可以動到人腦的下視丘這一類的開關的，就是這些體溫調節中樞、自律神經系統……這麼重劑量的柴胡有這種效果。如果是用一二錢到六錢之間的話（通常是用兩三錢)，那是用在「疏肝解鬱、調暢氣機」的時候，也就是說，雖然桂林本《傷寒論》裡的柴芍枳草湯，它的柴胡寫到半斤這麼多，但一般後代的人開宋本四逆散，用在調暢氣機、疏肝解鬱的時候，二、三錢就有效了，倒是不需要用到八錢以上。用八錢以上的時候，就是在治療關係到少陽病的時候。只是調暢氣機、疏肝解鬱的話，二、三錢就好了。

 如果是用在像補中益氣湯之類的方子裡的時候，李東垣的補中益氣湯原方裡，柴胡只放兩三分，這麼一點點的柴胡在幹嘛？疏肝解鬱？我想那是疏不了什麼肝的。但這一點點的柴胡，可以有一個效果，就是為其他的藥指路，告訴其他藥說，「少陽區塊往這邊走」。比如說，在補中益氣湯裡面，它就把人參、黃耆的藥性，指到少陽區塊去。少陽區塊，我們基本上把它想像成一個像網子的東西，把這些補藥指到這個網子去以後，它就會沿著這個網子傳導。所以，一點點的柴胡，要說它是引經也行。但是，傅青主說這不叫做引經，李東垣的方子裡的這一點點的柴胡，它的作用叫做「升提」。這些補氣藥如果遇到了這一點點的柴胡，它們就會走上「上升之路」──走到三焦這裡，然後開始上升──所以當一個人的元氣整個垮下來的時候，要把元氣提起來，補氣藥裡面就要加上一點點的柴胡，這樣才可以讓補氣藥走上升提之路。                  柴胡高、中、低三種劑量的用法，有人推測說，說不定柴胡這味藥裡面的有效成份，當它是輕劑量的時候，它只有其中的某幾種成份會有效，其他的成份還不到達有效的濃度、有效的量；中劑量的時候，某幾種有效成份才到達有效濃度；高劑量的時候，某幾種成份才到達有效濃度。                      小柴胡汤为和解少阳之主方。《伤寒论》原文谓：柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升 甘草、生姜各三两 大枣十二枚  上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。那么柴胡的计量应该用多少呢？就此话题谈谈个人意见，不当之处，祈望指正。
    柴胡这味药应该用多少才合适，临床医生众所纷纭，各抒己见，有用到120克者，有只用10克者，临床皆有效果。首先我们应明确柴胡在此方剂中的作用，柴胡苦、辛，微寒，归肝胆经，有和解少阳，疏肝解郁，升举阳气之功，本方中之柴胡，为少阳专药，轻清升散，疏泄透表，为方中之君药。而黄芩苦寒，善清少阳相火，与柴胡相伍，一散一清，共解少阳之邪。
    刘渡舟教授认为：柴胡的剂量应大于人参、甘草一倍以上，方能发挥治疗作用，若误将人参、甘草的用量大于或等于柴胡，则达不到和解少阳邪热的目的。刘老常用量为12克，用于临床效果很好，焦树德教授用柴胡常用15、18 、22克不等，临床效果也很好，陈瑞春教授常用10克，临床亦能起沉疴。读《伤寒论方医案选编》有治疗热入血室一病例，现写于此。“二十年前，曾治某校一女工，外感恰值月经来潮，寒热交作，心烦胸满，瞑目谵语，小腹疼痛。延迟六七日，曾服中药数剂，均未见效。我认为属热入血室证，拟小柴胡汤，用柴胡12克，当时有人认为柴胡使用过量，劝病人勿服。病家犹豫不决，复来讯我。……我力主大胆服用，……只服一剂，诸症均除。”从此案可知，世人对于用柴胡的运用很是慎重。
    查阅《中药学》，柴胡用法用量：3-9克，我觉得此剂量仅做参考。据现代药理学研究认为：小剂量（6-12克）即可达到舒软肝脾的目的，中剂量（15-21克）和大剂量（24-45克）可收软肝脾，但易于中毒。笔者就此参照前人经验，临床常用柴胡10克，或15克，或24克，取效颇佳，笔者觉得，用于升阳举陷方中，剂量应小，一般不超过10克，我常用6-9克，疏理肝胆剂量稍小，一般选用10-12克，和解退热可稍重，我常用18-24克。
    至于柴胡为有升无降，劫肝阴之说，章次公先生认为：柴胡有升有降，绝非大升大降和劫阴之品，章老并以用至30克柴胡有泻下作用为其依据。
    今人觉得，柴胡剂量必需宗仲景仙师的原剂量，用之汉代的半斤，可能相当于现在的120克左右，我个人认为，“尽信书不如无书”，“宁可再剂，不可重剂”，临床应用时可以参考前人的计量，决不能死板硬套地照搬原书剂量，重要的是依据临床实际情况而定。                             

小柴胡汤及其加减变化而来的，并以柴胡、黄芩为主药的柴胡剂群，其主治与功效中蕴含着丰富的含义，古今医界倍加关注，并从不同角度作了阐述和发明。在《伤寒论》中，随着疾病本态的发展变化，柴胡剂剂群中主药的用量亦有所不同。如果把小柴胡汤的作为大剂量时，则仲师所用的柴胡剂群，就可以分为大、中、小三种剂量。中等剂量相当于标准剂量的一半；小剂量相当于标准剂量的三分之一。而且针对不同的剂量仲景采取的煎药方法也不尽相同，现就此问题论述如下：

    1 柴胡剂的不同剂量

    在《伤寒论》大剂量的柴胡剂一般用于少阳证，中等剂量的一般用于太阳病已传少阳，但太阳证未罢，而又转微者，或兼有太阳、阳明里证，但疾病的本态仍以少阳为主；小剂量的柴胡剂多用于少阳已解，余波未尽。1.1 中等剂量

    1.1.1柴胡加龙骨牡蛎汤方

    本方有柴胡四两、黄芪两半、半夏二合半、生姜两半、人参两半、大枣六枚、桂枝两半、茯苓两半、牡蛎两半、铅丹两半、龙骨两半、大黄二两组成。主治“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，难以转侧者。”本条所论述的是伤寒八九日，误用下法，邪气内犯少阳，而正气有所耗损；邪犯少阳而致少阳枢机不利，表里三焦之气不和，故出现 “胸满、烦惊”。本病虽见三阳经证候，但仍以少阳病证最为突出，太阳、阳明证则是由于少阳枢机不利，影响所致。故疾病本态，业已入里，因为里证已实，少阳证已减，故本方取小柴胡汤剂量的一半加减而成。                         1.1.2柴胡桂枝汤方

    本方有柴胡四两、黄芪两半、半夏二合半、生姜两半、人参两半、甘草一两、大枣六枚、桂枝两半、芍药两半组成。主治“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者。”本方相当于原小柴胡汤用量的一半，加桂、芍二味。其中桂枝、芍药、甘草三味用量，也仅仅是桂枝汤所用同名药物剂量的一半。“支节烦疼，微呕，心下支结”均是少阳之气不和所致，据证可知本条是先病太阳，其邪未解，又病少阳，太少先后发病，故属于太少并病的范畴。但疾病本态，已入少阳，太阳未罢，因此，药用量不重，一方面恐解表药太重，过汗而不利于少阳(少阳禁用汗法)；另一方面又恐少阳药用得太重，则不利解表，故小其制。此发表与和里兼用之法，乃为少阳权变之法。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等，均体现了仲师的这种权变思想。          1.2小剂量

    如柴胡加芒硝汤方，取小柴胡汤剂量的三分之一，加芒硝二两。本方用于误下而致的“伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。”因“医以丸药下之，此非其治也。”正气必然受损，而诚非大柴胡汤所宜，当先服小柴胡汤以助正达邪，和解少阳后，这时小柴胡汤证基本已解，再用小剂量的小柴胡汤加芒硝，以解阳明燥实、潮热等证。本方攻下之力虽不及大柴胡汤，但祛燥热、治潮热的功效却优于大柴胡汤。本条所述的疾病本态仍在少阳，故仍用小柴胡汤，以和解少阳；但又有正气虚衰、里实而不甚的一面，故本方只取小柴胡汤的三分之一，又不减人参、甘草等药，要比大柴胡汤更为适宜。                                      1.3大剂量

    1.3.1一般小柴胡汤证，疾病本态均在少阳经，均应用大剂量。如第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸邪苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”另外第99、97、100、101、102、144条等都是如此。                    1.3.2柴胡桂枝干姜汤

    主治“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸邪满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。”伤寒五六日，发汗不解，复又误下，太阳之邪传入少阳，邪结胁下，气机不利，但势微而不甚重。误下以后，气化不利，三焦不畅而致小便不利，口渴；阳郁不宣，上蒸于头，则见头汗出，而身无汗；邪热进退于少阳之野，故往来寒热而心烦。本证之重点在于少阳气机不和、气化失常、津液不布。但疾病本态在少阳，故仍用小柴胡汤加减和解少阳枢机，加减药物以助气化而生津液。                             1.3.3大柴胡汤 用于太阳病迁延日久，虽经误下而柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，若病势偏里，心下急，微烦者，用大柴胡汤。太阳病六七日，乃至十余日不解，病情迁延多日，气血逐渐耗损，邪气因入，结于胁下，气机郁而不畅，柴胡证具，本应以小柴胡汤解外，却二三下之；虽屡用下法，但经过“四五日的观察，柴胡证仍在，故仍取小柴胡汤，但因“郁郁微烦”，此比小柴胡汤的“胸中烦”之浅表、外露更为偏里，说明里实已成。大柴胡汤是少阳证兼里实，即疾病的本态仍在少阳，但已向里发展。故去人参、甘草，加生姜二两，枳实四枚，芍药三两，或更加大黄二两。                      据不同的疾病本态，仲师选用不同的柴胡剂，体现了其辨证论治的思想。后世医家，对于柴胡剂的应用却很难发现大剂量或中等剂量，更有柴胡劫肝阴之说，诚然对于肾阴亏虚，肝阳亢旺者，理当慎用。举凡疏肝理气之品，多不能独用于阴血不足之人，常配伍当归、白芍等养肝阴之品。只识疏肝，不知阴亏者养阴，其害不可嫁祸于柴胡劫阴，此实为不善用柴胡之过。

    2 柴胡剂不同剂量的不同煎药法

    在《伤寒论》中，仲景使用柴胡剂时不但分剂量之大小，而且随着剂量的不同，煎药法也不尽相同。                    2.1 大剂量的煎法—去滓再煎

    从《伤寒论》中我们可以看到仲景在使用大剂量的柴胡剂时，均去滓再煎。如小柴胡汤方后所附煎服法：“以水一斗二升，煮取六升。去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。”即把药煎至加水量的一半以后，去滓，再煎至药汁量的一半。其他如大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，都属于大剂量，均采用这种煎法。            2.2 中小剂量的煎法—普通法

    仲景在使用中小剂量的柴胡剂时，均用普通煎法，不必去滓再煎。如柴胡桂枝汤的煎法是：“以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。”柴胡加龙骨牡蛎汤，也用小柴胡的中等剂量，其煎法是：“以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓。温服一升。”另外还有柴胡加芒硝汤等等。                    对柴胡剂群的“去滓再煎”，历代注家多从“和”字作解，认为“去滓再煎”具有和合寒温，协调升降，燮理阴阳，互济刚柔的作用。如《绛雪园古方选注》[1]曰：“去滓重煎，恐刚柔不相济，有碍於和也。”近人左季云[2]说：“……柴胡欲出表，黄芩欲入里，半夏欲驱痰，纷纷而动，不和甚矣!故去滓再煎，使其药性合而为一，漫无异同，俾不致偾事耳。”如果只是从“和解”二字解释“去滓再煎”，难免片面。为什么再煎以后，药性和合，经气相融，不再煎就不和合相融呢？即使如此，柴胡桂枝汤等数方都不再煎，难道这些方证，就需要药性不和，不要刚柔相济，不怕药物纷纷而动、不和甚矣吗？所以，我们不能但从“和”字去理解仲景的深刻用心，还应该从柴胡剂群中柴胡这一主药的作用探其源，汪昂[3]谓：“柴胡主阳气下陷，能引清气上行，而平少阳、厥阴之邪热。”即云柴胡有升散和清降之两重性。故对于偏里，偏下，欲取其清降之功，柴胡用量偏大，可用至八钱左右，余药不超柴胡半量效果最佳，但需久煎、重煎，以防其量大升散太过，故去滓再煎；如偏表、偏上，欲取其升散之功，柴胡用量减半，不需久煎，以保全其生发之性。正如张锡纯 [4]所云：“小柴胡汤，原忌发汗，去滓再煎者，原所减柴胡发表之力，欲其但上升，而不外达也。”另外，在《伤寒论》中，仲景每次给病人服药，一般都不超过一升。这或许是考虑到病人难以接受一次服用太多的药汁，因此“去滓再煎”的原因，也可能是想蒸发一部分水分，使药汁浓缩。再看半夏泻心汤、甘草泻心汤诸方以及旋复代赭石汤等，大凡煎药时加水很多的方剂，也都采用“去滓再煎”，其理亦同。                             3 小结

    由此可知，根据不同的疾病本态，柴胡剂群中主要药物的剂量和煎药法等，仲师都有变通。虽然少阳证的变化多端、症状复杂，临证时我们只有抓住疾病本态，遣方用药，才能取得满意的疗效。而且，只有从这种观念出发，才能全面理解柴胡剂群的各个方证，而灵活应用。

    参考文献

    1 王子接.绛雪园古方选注.北京：中国中医药出版社，1993.20

    2 左季云.伤寒论类方汇参.北京：人民卫生出版社，1957.106

    3 汪昂.本草备要.北京：人民卫生出版社，2005.39

    4 张锡纯.医学衷中参西录.石家庄：河北人民出版社，1974.460