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诊法与诊断是认识疾病本质的前后阶段，二者之间是感性材料与理性结论之间的辩证关系。四诊所收集的临床资料，只是病变所反映的一些分散的现象，而通过诊断所得出的判断，才是对疾病本质的认识。 临床诊断的现实，要求诊断思维是边诊边断，为断而诊，病证结合，互相补充。就是说在诊断过程中，如何根据主诉而灵活地作进一步询问？根据已有的资料还应作哪些检查？除了要将各种诊法综合进行运用，以全面收集病情外，并且在进行询问、检查的同时，便要对所获得的症状、体征等进行分析思考，即诊察中发现了某种症状或体征，就要考虑这些症状或体征可能是什么病因、病性、病位、病种、证候等，而在辨病、辨证思考的同时，根据分析的线索、可能、疑问等，又需要继续进行某些有目的的询问、检查。这样，诊察、思考交替进行，联想、启发互相贯串，从而使认识不断深入。这是临床诊断必经之路，而要作好每一步和前进一步，都涉及到医生的水平、态度和思维技巧，需要认真锻炼。 第一节 病情资料的综合处理 医生运用各种诊法所收集到的临床材料，如病史、症状和体征，以及与疾病有关的社会、心理、自然环境等资料，统称病情资料。 病情资料是诊病、辨证的依据。病情资料是否准确、全面，症状、体征的主次轻重是否清楚，是诊断准确与否的前提。 一、病情资料的完整性和系统性 患者的临床症状、体征，多种多样，病情资料是诊断的证据，证据越充分，诊断结论越容易作出，因此，病情资料应力求完整而系统。 病情资料的完整性，就是病情资料需要尽可能完整、全面。忽视病情资料的完整性，若有遗漏或过于简单，往往导致漏诊、误诊。所以在收集临床资料时，要求从整体审查、四诊合参的原则出发，不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断，不应片面强调或夸大某种诊法的作用。要发挥医者的主导作用，将诸种诊法综合运用，对患者进行全面而系统的调查，既诊察局部，也诊察全身，不仅要有症状和体征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因素，做到察形与神、察机体与环境等的统一。某些病、证，除运用一般的诊察方法外，还需结合实验室检查或专科检查，才能得出明确的诊断。 病情资料的系统性，就是病情资料的条理化。由于患者的陈述、病情的演变、症状的轻重缓急、体征的有无等等，往往都是零乱无序，没有重点，缺乏连贯性和关联性的，所以对病情资料需要有一个归纳整理，使之条理清晰、主次分明的综合处理过程。忽视病情资料的系统性，若杂乱无章、主次不明，则往往难以下结论。 二、病情资料的准确性和客观性 病情资料的准确性和客观性是正确诊断的关键。病人的临床表现，往往错综复杂，如果有些病情资料不够准确和客观，便会影响诊断。决定病情资料准确、客观的因素，包括主观因素和客观因素两个方面。 主观因素来源于医患双方。医生在临床时，应防止主观性和片面性，避免先入为主、主观臆测或暗示的方法，如问诊时不应只“问其所需”或“录其所需”，否则不仅影响病情资料的完整性，也影响了病情资料的客观性。源于病人方面的主观因素，是指病人是否如实地、准确地反映了病情。病人由于受年龄、文化程度、表达能力、心理因素以及神志状况等因素的影响，陈述病情的准确程度有很大差异，当有表达不准、不全、不清，甚至隐讳、夸大等情况时，医生应能及时发现，设法引导加以弥补，以保证病情资料的准确、可靠。 客观因素多指疾病本身。病人的临床表现，有的虽然显露但难以作到客观，有的隐藏于内而难以凭感官发现，有的病情真实，有的病情为假象。所以，一方面是医生要准确地运用每一种诊法，善于抓住病情的主次，透过现象看本质，而不被假象所迷惑。另方面则应运用有关检查手段，以保证病情资料的可靠性。常规的体格检查，尤其是与病证直接相关部位的检查或专科检查，更应仔细分辨，如发现心界扩大、心脏杂音，肺部的干、湿罗音，腹内肿块的大小、质地等，对于辨证或诊病均有重要意义；血液常规、大便常规、小便常规等检查，可以弥补医生凭直观感觉诊察的不足，增强病情资料的准确性程度；根据不同情况，必要时作实验检查，如心电图检查、Ｘ线检查、超声检查、生物化学检查、病理学检查、临床细胞学检查、内镜检查、骨髓检查、免疫学检查、Ｘ线电子计算机体层摄影检查、磁共振成象检查、放射线核素检查、遗传学检查等，借鉴这些现代检测手段所获得的临床资料，为中医诊断服务，尤其是对于明确疾病的诊断常具有特殊意义。 三、病情资料的一致性程度 在多数情况下，症状、体征等各种病情资料所提示的病理意义，即所主的病证，一般是一致的，可用统一的病机进行解释，称为“脉症相应”、“舌脉相应”、“症舌相符”等。如病人畏寒、大便稀溏、小便清长、面色淡白、舌体淡胖、舌苔白润、脉沉迟无力等，均主阳气亏虚的虚寒证；又如病人发热、口渴、大便秘结、小便短黄、面色赤、舌质红、舌苔黄、脉数等，其所揭示的病情本质均是实热证。这种病情资料单纯、明显，临床意义一致的病例，说明疾病的本质不甚复杂，因而有“脉症相应为顺，舌脉相符为吉”之类说法。医生诊断时，要认识其本质也是比较容易的。 但是病情各方面的资料不一致，临床意义不相同，甚至似乎存在着矛盾的情况，即所谓“脉症不相应”、“舌脉不符”、“症舌相反”等，这在临床上也并不少见。如在八纲辨证中提到的寒热真假、虚实真假，所谓热深厥深、虚阳浮越、至虚有盛候、大实有羸状等，其表现就有典型的不一致性。它反映了疾病过程中的特殊规律，体现了疾病的复杂性。 病情资料之所以不一致，可有多方面的原因。一是病情本来就很复杂，有多种病机存在，寒热夹杂、虚实相兼、多病同存等等，不同的病情资料反映着不同的病理本质。如患者本有胃阳亏虚，复有湿热之邪从下感染，则可表现出胃脘冷痛，呕吐清涎，纳少腹胀等胃寒证候，又有尿频尿痛，小便短赤，脉滑数等膀胱湿热的表现。二是病情发展的特殊性，因果交替、标本相错，有的症状、体征已经发生了变化，而有的尚停留在原有状态，或舌脉等未引起明显变化等。三是可能受到治疗措施等的影响，如热性病由于大量输液而小便并不短黄，长期使用肾上腺皮质激素可致舌红而胖大，癌症患者经过放疗、化疗后会出现发热、恶心欲呕、脱发等，通过仔细诊察分析，亦可发现其机理所在。 对于病情资料所示病理本质的不一致性，前人虽有所谓“舍症从脉”、“舍脉从症”，“舍舌从脉”、“舍脉从舌”，“舍症从舌”、“舍舌从症”之类提法，但临床切不可简单地舍弃某些病情资料。因为任何病情资料都有一定的临床意义，均反映着一定的病机，都可能是“真”而并不是“假”，即使是不一致，甚至是矛盾的资料，都有可能反映着不同的病机，关键在于能否用中医学理论去正确分析、认识其中的机理。要说“舍”，只能说是舍弃那些常规的、一般的认识，只能说是医者未能了解其所提示的特殊的临床意义罢了。如有的只知数脉主热，而不知心阳亏虚者亦常见数脉；只知阳虚者小便清长、自汗，而不知阳虚不能气化、蒸腾津液时可见尿少、口渴、无汗；只知舌有裂纹主阴津耗损、舌短主风痰阻络或危重病情，而不知皆有属于先天生理性者。只知其常而不知其变，只知其一而不知其二，自然会对某些特殊现象不可理解而以为是假象。当然，病情资料的不一致，一般反映病情复杂、病机多端、有主有次、有因有果，给诊断带来了困难，这就要求医生应认真询问、检查，全面掌握病情，熟悉中医学理论，并善于分析思考，方可从纷纭复杂的病情中把握病证的本质。 四、病情资料属性的分类 对病情资料属性的划分，是根据它们在辨病、辨证中的意义和性质而确定的。一般可划分为必要性资料、特[异]征性资料、偶见性资料、一般性资料和否定性资料。 (一)必要性资料 指这种资料对某些疾病或证候的诊断是必然要见到的资料，缺少了就不能诊断为这种病或证。 必要性资料，一般是病、证中的主要表现，要诊断为某证或某病，必有此症，但不等于有此症就一定是此病或此证。如咳嗽是肺咳病的主症，为肺咳病的必要性资料，但是不能一见到咳嗽就诊断为肺咳，因为咳嗽还可见于哮病、肺痨等肺系的多种疾病之中。又如热扰胸膈证必见烦躁，无烦躁就不能诊断为该证，但并非凡见烦躁者都是热扰胸膈证。 因此，必要性资料并不是排它性资料，即某症对某病或某证的诊断为必有，但不等于此症只主此病或此证。 (二)特征[异]性资料 指对病或证的确诊具有特征性意义的资料。这种病情资料仅见于该种病或证，而不见于其他的病或证。因此，一般只要出现这种资料，即可诊断为该种病或证。但应注意该种病或证却不一定都见到这种症状。 如大便排出蛔虫，只见于蛔虫病，而不见于其他疾病，故只要见到便蛔，便可诊断为蛔虫病，但是没有便蛔也不能排除蛔虫病的可能性。梅核气一般认为是痰气郁结所致，但是没有梅核气也不能说患者就不是痰气郁结。又如只要见盗汗，一般认为是阴虚证，但是没有盗汗也不能说就不是阴虚证，因为还可凭五心烦热、舌红少苔、脉细数等而诊断为阴虚证。 特征性资料，还可以包括一些非特异性资料的有机组合，从而对某病或某证的诊断具有特异性。如阳明经证的大热、大汗出、大烦渴、脉洪大等“四大症”，就每一症状而言，对阳明经证并无特异性，但其组合在一起，则对阳明经证的诊断具有特异性。 (三)偶见性资料 指在该病或该证中出现频率较少，或可出现，或可不出现的资料。偶见性资料的出现随个体差异而定，一般认为其对诊断的价值不大。 如《伤寒论》第96条载：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”可见诊断少阳病小柴胡汤证的主要病情资料为“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”，而自“或胸中烦而不呕”以下，皆为或然见症，即为偶见性资料。 但是，偶然性中可能隐藏着必然性，有些偶见性资料可以提示病证的转化等，因而亦不可忽视。如胃脘痛患者，若见大色黑如柏油，则提示有络损出血。又如老年人经常干咳少痰，偶见痰中带血，则应疑及肺癌之可能。 (四)一般性资料 指某一症状对任何病或证的诊断既非必备性、又非特异性，只具有一般诊断意义的资料。 临床上的症状，许多属于一般性资料，如神疲，头晕，乏力，不欲食，思睡，口不渴，舌色淡红，舌苔薄白，脉弦缓等，可以在很多疾病中出现，甚至多数病人都有可能出现其中一、二个，这些表现单独出现时，对任何证或病的诊断意义都不是很大，缺乏特异性。但是，病人不可能只现一个症状或体征，通过询问或检查，常可发现与之有关的其他阳性或阴性资料，而将一般性资料与其他资料组合在一起的时候，便可显示出其临床意义。如上述症状组合在一起，或者其中某些症状表现突出时，则有可能提示气虚或有湿邪。又比如气候干燥或潮湿、隐痛等，并非病证诊断的特征性指标，然而这些资料仍是辨证以及某些疾病诊断的依据，如湿阻、著痹等病，就必有天气潮湿的因素。因而一般性资料也是具有临床意义的，不能轻视。 (五)否定性资料 指某些症状或某些阴性资料，对于某些病或证的诊断具有否定性意义，即某一病或证在任何情况下都不可能出现的资料。若能掌握相关病证的否定性资料，则往往能将类似病证加以鉴别而使诊断变得果断迅速。 如不恶寒、无汗、口不渴、不发热、二便调、舌淡红等，似为阴性资料，但在某种情况下可起到鉴别、否定诊断的作用。本恶寒者不恶寒，说明不再是表证；风寒表证而无汗，说明并非太阳中风。又如肝风内动证可由多种病机导致，若患者“动风”时并无发热、舌红、脉数等症状，显然不属于热极生风。育龄期妇女停经，可以由多种原因导致，但若“身有病而无邪脉”，则提示并非月经病，而常是早孕的征象。可见，阴性症状也是病情资料中的重要组成部分。 总之，必要性资料和特征性资料是诊断病或证的主要依据；偶见性资料提示诊断的可能性，但难以确定诊断；一般性资料具有综合定性的意义；否定性资料则能为鉴别诊断提供依据。因此，在病情资料中，不仅要有揭示病或证的阳性症状或体征，而且要有鉴别病或证的阴性症状或体征。 第二节 诊断思维的一般方法 诊断过程中的基本思维形式，主要有分析、综合、推理与判断。临床通过感性认识与理性认识之间的循环往来，从而逐渐达到对疾病本质作出正确判断的目的。中医诊断不仅是抽象[逻辑]思维，同时还存在着形象[直觉]思维、灵感[顿悟]思维等。 一、常用的诊断思维方法 对于每个医生来说，甚至同一医生对于每个疾病来说，其诊断时的思维过程与方法，都不会完全相同。因此，对于如何进行“辨证”、“诊病”，不可能作出统一的规定。 临床常用的诊断思维方法，可概括为类[对]比法、归纳[类]法、演绎法、反证法、模糊判断法，以及预测法、试探[治]法等。 (一)类[对]比法 指通过已知与未知间的对比而达到明确诊断的思维方法。即将患者的临床表现和已知的某一常见病或证进行比较，若二者主要特征相吻合，此病或证之诊断便可成立。 如患者表现为发热、恶风、汗出、脉浮缓，这与《伤寒论》所说“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”之说相符，因而便可诊断为太阳中风证。又如患者因精神刺激后出现烦躁多言，不知饥，不欲眠，呼号歌唱，裸体奔走，打人毁物等表现，这与“弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋”（《素问·阳明脉解》）、“少卧不饥……，善骂詈，日夜不休”（《灵枢·癫狂》）的狂病极其吻合，因而可诊断为狂病。 临床上见有头晕、眼花、头摇、肢体颤抖等症者，常认为是“动风”，即所谓取类比象；颜面或四肢新起局部肿痛灼热，形小根深，坚硬如钉丁之状者，其病常诊为“疔”。这种形象思维也属于类比法。 类比法是一种直接的对应思维方式，具有迅速、简捷的特点，它不需要作更大范围内的思考，当病情不复杂而表现又很典型时，类比法诊断的准确性就高，而熟练掌握各常见病、证的临床表现及诊断要点，是采用类比法的先决条件。 (二)归纳[类]法 指对复杂病情通过归类分析而达到明确诊断的思维方法。即将患者表现的各种证候，按照辨证要素进行分类归纳，或按病类进行区分，即据症分组，有机结合，从而认识病变的本质。 当病情表现复杂，或者病情资料很多，诊断时如果只按记录的前后顺序，一个一个症状的分析其临床意义，势必会杂乱无章，感到无所适从，或者丢三忘四，不得要领，甚至会本末倒置，得出错误的结论。此时最常用的简便方法是归纳[类]法。 比如某患者下肢水肿、尿少、舌胖、苔滑，知有水液内停；病程长、疲乏、畏冷、肢凉、苔白、脉弱等，属于阳虚之征；腹胀、不欲食、大便时溏等，是病位在脾的表现；腰膝酸软、性欲淡漠、余溺不尽等，又是肾虚之候；病人以心悸为主诉，并有胸闷、喘不能卧、脉促等症，则是病位在心的表现。这样把各个症状按其可能的本质性因素进行归类，并估计其各自可能性的大小，从而可把似乎孤立的每个症状串连起来，并从中认识当前病变的本质。该病涉及水、阳虚、脾、肾、心等辨证要素，再按中医学理论进行分析判断，可知为脾肾阳虚、水气凌心证。 又如患者神识昏蒙为主要表现，神识不清前有表情淡漠、嗜睡、头痛、烦躁不安等症，并见呼吸深快、瞳孔缩小等，说明病变已及脑神，属于厥病类疾病；有长期肾病病史，并有尿少或无尿，提示病位在肾；口中有尿臊气，血中尿素氮、肌酐增高、二氧化碳结合力降低，说明有浊毒内积。病情虽然复杂，但若能如此归纳分析，则肾厥的诊断并不困难。 (三)演绎法 指对病情进行由浅入深、由粗到精的层层深入分析，直至明确诊断的思维方法。 如某患者为新病突起，有感受外邪的病史，可知其一般属外感病范畴；症见发热明显，已不恶寒，并有口渴、舌红、脉数，说明表证已不存在，而是里热证；又表现为咳嗽明显、气喘、咯黄黏痰，则知病位在肺，故本证为肺热炽盛证。这就是辨证时由粗到精、层层深入的演绎法。 又如因外伤所致，局部肿胀压痛明显、活动受限，属于损伤类疾病；损伤部位出现功能障碍，或有畸形，或有异常活动及骨擦音，Ｘ线摄片检查见骨折等，病属骨折类疾病；病变部位主要在前臂远端桡骨，因而可诊断为桡骨骨折。 另外，根据脏腑、气血等的生理基础，而推导其病理变化，以及“久痛入络”、“久病及肾”等；或者根据适合于病情最恰当的方剂，再据该方的适应证，而得出证名诊断，即所谓“以方测证”；临床上常用的按病分证，即首先诊出为何病，再从其常见证型中选择最符合患者病情的某证作为诊断，也都可视之为演绎法。 (四)反证法 又称否定法。指通过否定而达到确定诊断的思维方法。对于类似病、证，难以从正面进行鉴别时，可从反面寻找不属于某证、某病的依据，起到从反面论证某诊断的作用。 如《伤寒论》61条说：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”六经病变皆有可能出现“烦躁”，究竟是何证呢？张仲景用“无表证”三字，否定其为太阳病证；用“不呕”二字，否定其为少阳病证；用“不渴”二字，否定其为阳明病证，于是其病变可能是在三阴，结合“脉沉微，身无大热”，便可确认其为少阴阳虚证，故用干姜附子汤治疗。 又如一小儿症见发热、咳嗽、皮肤出现淡红色丘疹，不知属麻疹或是风疹？若初起有泪水汪汪、喷嚏，而耳后、枕后无臖核肿大者，应为麻疹，反之，则为风疹。 (五)模糊判断法 指通过对多种不够精确、并非特征性的模糊信息，进行模糊的综合评判，而达到明确诊断的思维方法。 临床上的许多病情表现，是难以精确表达的模糊信息，如少神、体倦、痞满、气短、腹胀、身重、口苦、头晕、眼花、腰酸痛、麻木、恶寒，面色的淡白、萎黄，脉象的有力、无力、弦缓，舌象的淡红、淡白等等，缺乏客观、定量的依据，有很大的模糊性和不确定性，其所主的病、证，更不是简单的是非判断。所以临床诊断时，主要应将各种症状有机地联系起来作相关分析，进行模糊运算，求得病、证诊断的“近似值”。中医诊断常常用的是模糊判断法，这种“八九不离十”的方法看似不够精确，但由于它是对各种信息进行了综合分析而作出的评判，因而能从整体上达到认识事物本质的目的。 (六)其他辨证思维方法 辨证思维尚有一些其他的方法，如： １．预测法 即根据中医学的基本理论和疾病发生发展的一般规律，判断病情的演变，或预测可能出现的新证型。如原为肝阳上亢证，当出现肢体麻木或震颤等症时，即可诊为肝阳化风证；原为心脉痹阻，当突然出现面色苍白、冷汗淋漓、脉象微细等症时，即为心阳暴脱证；原有长期、严重的肺病病史及咳嗽、气喘等症，若出现神识朦胧、烦躁不宁等症时，则应考虑肺病及脑，可能已发展成肺厥。 ２．试探[治]法 即采取一定的方式进行探索性的诊断过程。如《景岳全书》对寒热真假诊断的冷水试寒热法：“假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，既有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之；假寒者必喜多水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之。”又如便秘多日，不知属实属虚？张仲景指出可稍与小承气汤试攻之，药后转矢气者为燥结腑实，药后便溏者属脾虚。 ３．经验再现法 对于一些疑难杂病、疑似证的诊断，常无确切依据，不少有经验的医生常常是用的经验再现法。即回忆曾经所诊治的某病证与本病证相似，可暂按该病证诊疗。 ４．逐一追索法 病情复杂而难以对病证作出判断时，可以对有可能的各种病、证，各种病因、线索，逐一进行排列、追溯，从而排除各种不可能的诊断，逐渐达到对疾病本质的认识。 二、诊断的思维线索 中医诊断思维的线索，一般可以从主症开始，并且要全面分析各种病情资料，而特征症常是诊断的关键。 (一)以主症为中心的思维线索 在诊法阶段，以主症为中心进行临床资料的收集，有利于诊法思路条理清楚，病情资料重点突出、主次分明。到了诊断阶段，仍应抓住主症，因为通过主症的辨折，常可确定病变位置，提示诊断的大致方向。 如咳嗽为主者，病位不离乎肺；小便余沥不尽，病多责之于肾；心悸为主者，病位在心；呕吐为主者，病位在胃等。又如病人新起咳嗽、痰稀色白、恶寒发热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等，若主症是恶寒发热、头身疼痛时，应是风寒袭表证 [太阳伤寒证]，主症若是咳嗽、吐痰时，则辨为风寒犯肺证。 有时虽然主症不能提示病位，但对明确病性具有重要意义。如水肿虽可由肺、脾、肾等多脏病变导致，单凭水肿尚不能确诊病位，但其提示水液内停是肯定的；盗汗常说明阴虚内热；壮热提示邪热亢盛；胀痛提示气滞；便秘可证明腑气不通等等。 有些主症还可提示病位和病性两种病理意义。如厌食油腻为主者，常提示有肝胆湿热；多食易饥者，多为胃热；小便涩痛短赤，为膀胱湿热等。 (二)全面分析以保证诊断正确 抓准主症，可以作为诊断的主要依据和线索。而对病情的综合分析，则可以全面认识疾病的本质。 临床上每一个症状对于疾病或证候的诊断来说，都是有益的，即使某些阴性症状，如口不渴、大便正常、手足温、脉缓等，也常能起到鉴别诊断的作用。尤其是病性的寒、热、痰、湿、瘀、滞、气虚、阴虚等，一般都不是凭一二个症状便可确定，而是要收集全部资料进行综合判断。 比如患者牙痛为主症，可见于龋齿、牙痈等病，辨证则有风热、风寒、阴虚、胃火以及肝郁血虚等证型，单凭一个牙痛症状不可能得出结论，必然要综合全身的各种表现才能作出诊断。如果新起发热恶寒，牙龈红肿，舌红，脉浮数，则为风热犯齿证；若红肿不甚，无热少痛，苔薄白，脉浮紧，则为风寒阻络证；若红肿疼痛较甚，或牙龈渗血溢脓，腮肿连颊，口渴冷饮，口臭，便秘，舌红，苔黄燥，则为胃火燔齿证；若牙龈暗红微肿，口燥咽干，便秘尿少，舌红苔黄，脉数，则为阴虚胃热证。 (三)特征性症常是诊断的关键 某些症状对疾病诊断具有特殊的价值，是疾病诊断的特征性指标。如眉棱骨痛，除可为独立的疾病诊断外，并且是疫斑热的一个重要症状。恶寒、寒战、高热、头身痛的患者，若定时发作，则为疟疾的典型表现。胸腔积液，诊为悬饮；心包积液，诊为支饮。汗气臊臭为主者，诊为狐臭；汗出色黄为主者，病属黄汗。咽喉有白色假膜不易剥脱，并有咳如犬吠的表现者，为白喉的特征；小儿阵发呛咳不止，咳后有鸡鸣样回声者，为百日咳的特征。口中有烂苹果味，为消渴厥的表现之一；口中有尿臊气，是肾厥的表现之一。消渴除可有口渴多饮、多尿等症外，必有血糖升高、尿糖阳性；风眩除有头晕、头痛等症外，必有血压高；皮水除有尿少、浮肿以外，必有蛋白尿、管型尿；甲胎蛋白定量大于400ng/ml，并持续1月以上者，为肝癌的确诊依据。 有时个别关键症状的发现与正确认识，可能成为分析鉴别的重要依据。比如阴虚火旺的病人与虚阳浮越的病人，都可出现头面部的“火热”现象，而阴虚与阳虚的本质正好相反，到底是阴虚还是阳虚？下肢的不冷或冷、小便的短黄或清长等，往往是辨别的关键。亡阴与亡阳病人均可出现汗出不止，如何辨别？这时汗出身热还是身冷，汗液黏稠还是清稀，面色赤还是白，四肢温或是凉，以及舌象、脉象等都可能是辨证的关键。又如外感新病的有汗或无汗是辨别表疏与表实的关键；耳鸣的新或久、鸣声的强或弱、按之减轻或尤甚等，是辨别证候属实、属虚的依据。 第三节 主症诊断思路 任何病、证都必然会反映出一定的“症”，诊病、辨证就是要通过“症”而认识疾病内在的病理本质。主症是病人的主要痛若，是诊断的主要依据。临床诊断时，要善于抓住和确定主症，作为诊断的主要线索。 一、主症的诊断意义 主症是指患者表现的具有代表性的主要症状和体征，如头痛、头晕、腹胀、厌食、咯血、腹内包块、失眠、血压异常、黄疸、带下、乳房肿块等。 对于每一种症状，不一定都能立即认识其内在的病理本质，尤其是内脏的病变，难以直窥其病所、辨别其性质，于是只能以外现的主要症状或体征代表疾病的主要矛盾，从而形成了以主症作为病名的现象。如发热、自汗、盗汗、头痛、嗜睡、神昏、目盲、耳聋、耳鸣、牙痛、齿衄、失音、咳嗽、气喘、胸痛、心悸、心痛、呕吐、呕血、胃脘痛、胁痛、黄疸、腹痛、泻泄、便血、腰痛、带下、尿血、水肿等，虽然这些实际上都只是“症”，但以往一般将其视作为“病”，这就充分说明了主症在诊断中的主导作用。 通过主症可以理出诊察和诊断的线索。在围绕主症进行比较和作出相关分析的思维中，通过对主症的辨折，常可确定病变的位置及性质。如“咳嗽”，首先应通过咳嗽的程度等而区分其是否为主症，同时应详细询问咳嗽产生的原因（或诱因）、咳嗽的时间、特征；其次应了解咳嗽的伴随症状，如有无吐痰以及痰的质、量、色、气，有无气喘、胸闷、胸痛、喉痒等症；再次是询问全身的表现，如有无恶寒、发热、汗出，饮食、二便等情况，以及有关病史等；然后根据需要，进行必要的检查，如望舌、切脉、测量体温、听诊胸部有无异常声音、Ｘ线检查胸部有无异常改变等。这样，可以作到诊察有序，不致遗漏，线索清楚，从而有利于思维判断。 二、确定主症的方法 １．正确确定主症 通常主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征，在一定临床经验的基础上不难确定。然而由于病人的陈述往往零乱、主次不分，因而主症的确定是诊断过程的难点之一。医生要善于从其所诉的病理表现中，发现要害，及时把握方向。如患者有新起恶寒，发热，无汗，头痛，口渴，不欲食，苔薄黄等症，若不是其他症状特别突出，则一般应以发热作为主症。 主症的正确确定，依赖扎实的中医基础理论、熟练的四诊技巧、丰富的临床经验以及细致认真的工作态度。同时，对主症的确定，必须按照症状的自然状态去识别和把握，尊重客观事实，不可主观臆断。 ２．明确鉴别主症 对已确定的主症，必须通过认真诊察，明确症状的真实含义，以利于鉴别诊断。 如病人吐出血液，是“呕血”或“咯血”？不注意观察则很容易混淆。若血中兼有食物残渣，血色暗红或鲜红，是为呕血，血来自消化道，病位一般在胃；若血随咳嗽而出，夹杂有泡沫和痰，是为咯血，来自于呼吸道，病位多在肺。其区分还可以结合其他资料，如有无胃脘痛、肺病史、肝病史、药物、大量饮酒史等。必要时，还须借助纤维内窥镜等检查，以进一步明确主症，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、支气管镜检查有异常改变，则为肺系疾病；若胃脘痛、呕吐、呕血、Ｘ线钡餐透视或纤维胃镜检查发现胃黏膜病变，则病位在胃。 ３．详审主症特征 主症的特征，包括症状发生的确切部位、时间、严重程度、性质、加重或减轻的条件、病变的新久缓急等，务必诊察清楚、描述详细。 如头痛是临床常见的主症之一，可见于多种病证之中。把握头痛的不同特征，可以为进一步诊断提供主要依据。如前额痛多属阳明经病变，多见于眼、鼻及血劳等病；侧头痛多属于少阳经病变，多见于耳病以及偏头痛、面风痛等；后头痛多属太阳经病变，多见于项痹、风眩及脑瘤等；颠顶痛多属于厥阴经病变，多见于神郁等；头痛部位固定持久，或持续性加重，多见于脑瘤、颅脑痈等。 又如发热，可有多种不同的特征，不同的发热所主的病证不一。因此应当注意掌握发热的新久、时间、程度，发热的自我感觉与体温的关系等发热的特征。如身热不扬多属湿热蕴结证；五心烦热多为阴虚内热证；因劳累而出现发热者，多属气虚发热；热势常随情绪波动而起伏者，多为肝郁化火。发热持续时间不定，变化无规律者，可见于感冒、肺热病、悬饮、心瘅、风寒湿痹等；体温持续于３９～４０℃而不退，１日内体温波动在１℃以内者，为壮热[稽留热]，常见于时行感冒、肺热病、湿温、温毒发斑等；1日内体温波动达３～４℃以上，其低点可降至３７℃以下者，为间歇热，常见于疽毒内陷、流注、重症痨病、疟疾等；体温在３７.４～３８.５℃ 之间，持续两周以上者，为长期低热，常见于痨病、内脏胀（著）类疾病、肿瘤、痹病类疾病、瘿气、脏躁、神郁等疾病。 再如疼痛的性质，可有胀痛、刺痛、闷痛、隐痛、空痛、酸痛、灼痛、冷痛、喜按、拒按等，这些对辨别病情的寒、热、虚、实、气滞、血瘀等，都具有重要意义。 三、围绕主症进行询查 主症确定以后，还须详细了解与主症密切相关的症状，再诊察全身其他病理信息。 １．询查伴随症状 主症的伴随症状，通常和主症在病理上有密切的关系，往往可以进一步提示主症的病因病机。如发热为主要表现者，须询问有无恶寒、汗出、口渴等情况；不寐为主症者，须了解有无多梦、心烦、记忆力降低、神疲等表现；泻泄为主症者，须了解有无腹痛、腹胀、呕吐等症状；腹痛为主症者，须了解脘腹部感觉、食欲食量、大便等情况。比如腹痛暴作，伴呕泄剧烈，不能进食者，多为类霍乱或暴泻等病；腹痛，且有里急后重、下痢脓血者，多为痢疾。干咳少痰，痰中带血，唇干鼻燥，咽喉干痒而痛，舌尖红，苔薄黄干，脉浮数，为燥邪犯肺证；胃脘疼痛，兼胸胁脘腹胀闷，嗳气，善太息，易怒，每因情志郁结而加重，系肝气郁结，肝胃不和之证；不寐，兼见多梦，容易惊醒，胆怯多虑，心悸气短，舌淡，为心胆气虚证。 又如头项强痛，因睡姿不当所致者为落枕；并有发热、呕吐等症者，常见于春瘟、暑瘟等急性温热疫病；年龄偏大，久有头项强痛者，可能是项痹；久有鼻塞、鼻失嗅者，应考虑是鼻渊所致。 ２．诊察全身其他症 确定主症，询问伴随症之后，还应对全身其他症状、体征进行诊察，即对尚未了解到的情况，作详细询问。临证之初，缺乏诊断经验，询问可以参考“十问歌”的内容进行。按“十问歌”的提示，可以对寒热、汗出、头身、胸腹、二便、饮食口味、耳目、起病、既往史、个人史等资料全面了解。 ３．作相关的检查 根据主症的不同，应作必要的体格检查及实验室检查。如神昏为主要表现者，体检除脉象、血压、体温、呼吸等之外，应作角膜反射、瞳孔反射、病理反射检查，应根据可能的不同病种，作相应的辅助检查，如血液常规、小便常规、肝功能、心电图、脑脊液、脑电图、脑血管造影、脑超声波、脑ＣＴ等。又如胁痛为主症者，体格检查应明确胁痛的部位，胁部有无隆起或塌陷，胁下有无包块，腹部有无肌紧张，有无触痛、压痛及反跳痛等；一般应作血、小便、大便常规检查；据病情需要，可作肝功能、肝胆Ｂ超；必要时作病源学诊断，甲胎蛋白测定，胸部及腹部Ｘ线摄片、ＣＴ、胆道造影等检查。 四、围绕主症进行诊病 主症是疾病诊断的主要依据。麻疹、白喉、百日[顿]咳、多寐、不寐、痴呆、颤病、偏头痛、脑鸣、心动悸、紫癜病、血溢病、哮病、干胁痛、呃逆病、暴泻、久泄、肥胖病、厌食、癃闭、尿崩、遗尿、小便不禁、遗精、早泄、梦交、不育、月经先后无定期、经期延长、痛经、闭经、崩漏病、经间期出血、带下病、不孕、梦交、阴痒、胎水过多、脐带绕颈、胞衣不下、恶露不下、初生大便不通、脐血、夜啼、臀红、迎风流泪、上胞下垂、目劄、时复目痒、暴盲、目偏视、白睛溢血、脓耳、聋哑、久喑、鼻息肉、口疮、重舌、肛裂、脱肛、瘘管、肛门失禁、黄水疮、灰指甲、雀斑、鸡眼、胼胝、乳衄、乳头破碎、黄汗、眉棱骨痛、胁肋痛、干燥病等等，实际上都是以主症作为病名。 以主症作病名的诊断条件，第一是该症状所含盖的病种较少，可用该主症代表某具体病种者，如呃逆、痛经等。有些症状为“大症”，一个症状可能出现于十余种乃至数十种具体疾病之中，因而以其作为具体病名便不恰当。如血自肛门排出（包括血随便出，或便黑如柏油状，或单纯下血的症状），称为便血，便血可因痔疮、肛裂等局部病变导致，也可见于肠癌、鼓胀、胃疡[胃溃疡]等肝脾胃肠等病中，疫斑热、稻瘟病等急性热病，血溢病、紫癜病以及黄胖病、蛊虫[血吸虫]病、食物中毒、药物中毒等，均可见到便血症状，因此不能简单地将便血作为疾病诊断，应当明确导致便血的具体病种，并作出病名诊断。第二是主症突出而其他症状不十分明显。如咳嗽为主症，其他症状不突出，检查肺部无特殊的病理改变者，一般可诊断为肺咳。 某些疾病诊断虽不是单纯根据一个主症而确定，而是除了主症以外，还需要有其他重要症状，或有特征性症状方能确定者，仍可围绕主症进行诊断。如胸闷、心痛是诊断胸痹（心痛）的主要依据；心痛甚而肢厥是厥心痛的主要表现；反复发作鼻塞、下鼻甲肿大为主症者，为鼻窒；睫毛倒入、畏光流泪为主症者，为倒睫拳毛。 五、围绕主症进行辨证 辨证是在深入了解主症特征的基础上，结合兼症及其他有关信息如起病、季节、病史等进行综合分析，并概括为某证的诊断思维过程。 如发热为主症，根据发热的特征、伴随症、全身症、舌象、脉象等的不同，可以辨别出其病因、病位、病性、病势等证候本质。新起恶寒发热，并有头身疼痛，无汗，鼻塞流清涕，脉浮紧者，为风寒束表证；新起发热而微恶风寒，少汗或无汗，口渴，头痛，咽痛，咳嗽，舌尖红，苔薄黄，脉浮数者，为风热犯表证；发热，面赤，口大渴，汗大出，舌红，脉洪大者，为气分热盛证[阳明经证]；日晡潮热，手足汗出，脐腹胀满疼痛，大便秘结，舌红，苔黄燥，脉沉实者，为阳明腑实证；身热夜甚，心烦不寐，渴不多饮，皮肤干燥，斑疹隐隐，尿黄便结，舌绛，苔黄少津，脉细滑数者，为营分热盛证；发热于夜间明显，神昏谵语，斑疹显露，面赤唇红，尿黄便秘，舌深绛，脉滑数者，为血热内扰证[血分证]；午后或夜间发热，手足心发热，或骨蒸潮热，心烦，少寐多梦，颧红，盗汗，口干咽燥，便结尿黄，舌质干红或有裂纹，苔少，脉细数者，为阴虚内热证；发热常在劳累后发生或加剧，头晕乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少，便溏，舌质淡，苔薄白，脉弱而数者，为气虚发热证；自觉发热，面红如妆，阵发烘热，下肢清冷，小便清长，舌淡苔润，脉浮数无根者，为虚阳浮越证；时觉发热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁或烦躁易怒，胸胁胀闷，口苦而干，苔黄，脉弦数者，为肝郁化火证；暑季或高温下劳作，症见高热，烦躁甚或神昏，面红目赤，无汗，伴恶心，胸闷，舌红或绛紫，苔黄干，脉沉数者，为暑热内郁证。 又如主症为胃脘痛，根据胃脘痛的特征、伴随症及全身症状、既往病史等，可以辨别证候。胃痛暴作，恶寒喜暖，呕吐清水痰涎，得温痛减，遇冷痛甚，口和不渴，舌苔薄白，脉弦紧者，为寒邪犯胃证；胃脘灼热疼痛，身热，汗出，渴喜冷饮，大便干结，小便短黄，舌红苔黄，脉洪数者，为胃热炽盛证；胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频繁，大便不畅，每因情志不畅而作痛，舌苔薄白，脉沉弦者，为肝胃不和证；胃痛，脘腹胀满，嗳腐吞酸，或吐不消化食物，或大便不爽，舌苔厚腻，脉滑或沉实者，为食滞胃脘证；胃痛部位固定而拒按，或痛如针刺，食后痛甚，或见吐血便黑，舌质紫暗，脉涩者，为瘀阻胃络证；右上腹突发钻顶样绞痛，缓解后呈持续性胀痛，伴恶心呕吐，吐出胆汁或蛔虫，脉弦者，为虫扰胆膈证；胃痛隐隐或灼痛，嘈杂似饥而不欲食，口燥咽干，消瘦乏力，大便干结，舌红少津，脉细数者，为胃阴虚证；胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，时吐清水，纳差，神疲乏力，甚则手足不温，大便溏薄，舌质淡，苔白，脉虚或迟缓者，为脾胃虚寒证。 第四节 证候诊断思路 “证”实际上包括“证候”和“证名”。疾病过程中，各个具有内在联系的一组症状和体征，如发热恶寒，头痛，身痛，无汗，脉浮紧，舌苔薄白等，可将其称为“证候”。对病变过程中某阶段所表现的证候，在中医学理论指导下，通过辨证而确定其病位、病性等本质，并将其综合归纳而形成“证名”（如上述证候通过辨证而诊断为“风寒表实证”）。因此，“证”是指病变过程中某一阶段所表现的“证候”和由病位、病性等病理本质性要素所构成的“证名”。证候是证的外候，即表现，证名是代表该证本质的名称。 辨证思维的一般方法，是在中医学理论的指导下，通过对症状、体征等临床资料的综合分析，先明确病位、病性等病理本质，然后形成完整准确的证名。采用正确的思维方法和步骤进行辨证，是提高临床辨证水平的重要途径。 一、辨证诸法的关系与特点 在长期的医疗实践中，中医学对辨证的认识不断得到发展、深化，创立了多种辨证归类的方法。通常提到的辨证归类方法就有八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及病因（六淫、疫疠等）病性（气、血、津液）辨证等。 (一)诸种辨证方法的特点与相互关系 历史上所形成的诸种辨证方法，由于是在不同的时代、不同的条件下形成的，因而其各自归纳的内容、论理的特点、适用的范围都不全相同。有的抽象、笼统，有的具体、深刻，有的以病位为纲，有的以病因病性为纲。它们既有各自的特点，不能相互取代，而又各不全面，较难单独理解和应用；既互相交织重叠，而又未形成完整统一的体系。诸种辨证方法所归纳的具体内容，有的属纲领证，有的属基础证，有的属具体证，甚至存在着某些名实异同、相互矛盾的现象。所以应对其各自的内容与特点有全面的了解，并综合进行运用。 通过对各种辨证方法的特点进行分析，从中可以找出其相互间的关系。 八纲辨证是辨证的基本纲领，表里、寒热、虚实、阴阳可以从总体上分别反映证候的部位、性质和类别。 脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，是八纲中辨表里病位的具体深化，即以辨别病变现阶段的病位（含层次）为纲，而以辨病性为具体内容。其中脏腑辨证、经络辨证的重点是从“空间”位置上辨别病变所在的脏腑、经络，主要适用于“内伤杂病”的辨证；六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证则主要是从“时间（层次）”上区分病情的不同阶段、层次，主要适用于“外感时病”的辨证。 辨病性则是八纲中寒热虚实辨证的具体深化，即以辨别病变现阶段的具体病性为主要目的，自然也不能脱离脏腑、经络等病位。其中六淫、虫、食等，主要是讨论邪气的侵袭停聚为病，与六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等的关系较为密切；气血、津液、阴阳虚损等，主要是分析气血、津液、阴阳等正气失常所表现的变化，与脏腑辨证的关系尤为密切。 总之，八纲是辨证的纲领；辨病性是辨证的基础与关键；脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证，是辨证方法在内伤杂病、外感时病中的具体运用。 (二)诸种辨证方法的运用 在熟悉了各种辨证方法的特点与相互关系之后，临床便可根据病情的具体实际而灵活选择恰当的辨证方法进行辨证。 一般可首先分析一下是属于外感时病还是内伤杂病，再用八纲进行分析，以初步明确基本病性与病位。 如果是内伤杂病，一般以脏腑辨证为主，结合气血津液阴阳等具体内容进行辨证。 如果是外感时病，一般选用卫气营血辨证及六经辨证的三阳病证，并注意结合六淫、疫毒等内容进行辨证。 三焦辨证的实质是将三焦所属部位的常见证按三焦进行归类，临床很少单独运用。 六经辨证中的三阴病证实际上主要属脏腑辨证的内容。 经络辨证主要是针灸、推拿诊疗时运用较多，经络循行部位的证候表现明显时，亦应根据经络理论进行辨证。 二、辨证的统一体系 以往八纲、脏腑等诸种辨证方法中，必有对“证”本质的共同认识，在分析各种辨证方法的实质时，可从中发现其所包含的辨证具体内容，主要是病变部位与阶段的心、肝、胃……气分、血分等，证候性质的风、寒、湿、热……，气虚、血虚、阴虚、阳虚、痰、饮、瘀血……。名称虽异而目的相同，任何疾病的病状，均与一定的病位、病性等辨证要素相关。任何复杂的“证”，都是由病位、病性等辨证要素的排类组合而构成的。 因此，辨证的关键和基本要求，主要在于明确病变现阶段的病位与病性。通过分析而确定病位、病性等辨证的基本要素，便抓住了辨证的实质，为把握灵活复杂的辨证体系找到了执简驭繁的纲领。 掌握每一辨证基本要素的概念、主要表现，并了解其相互间的一般组合关系，便能抓住辨证的实质，就可对各种疾病进行辨证诊断。 (一)辨病位的内容 辨病位，即辨别确定病变现阶段证候所在的位置。其中又可分为空间性病位和时间（层次）性病位。 大的病位概念有表证、里证（以及半表半里证），病在上、病在下。心、心神（或称脑、心包）、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、三焦（上焦、中焦、下焦），以及胞宫、精室、清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、目、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络等等，皆为空间病位概念。时间（层次）性病位，如卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等，随着病程的阶段变化，而有浅深层次的含义。 每一病位概念各有特定的证候，如心悸、心痛等为病位在心的主症；新起恶寒发热、头身疼痛、脉浮等为表证的特定证候；身热夜甚、心烦不寐、神昏谵语、斑疹隐隐、舌绛等为营分证的主要表现。认识和掌握每一病位的特定表现，有利于辨别出证候的病位。 (二)辨病性的内容 “病性”，指证候变化的本质属性，即病理改变的性质。 证候中属于病性的概念，可有笼统与具体之分。虚证、实证，阴证、阳证，标证、本证等，属于抽象的病性概念。辨病性的具体证候主要有：风淫证、寒淫证、暑淫证、湿淫证、燥淫证、火热证、毒证，脓证、痰证、饮证、水停证、食积证、虫积证、石阻证，气滞证、气逆证、气闭证、血瘀证、血热证、血寒证，气虚证、气陷证、气不固证、气脱证、血虚证、血脱证、阴虚证、亡阴证、阳虚证、亡阳证、阳亢证、阳浮证、津液亏虚证、精亏证、髓亏证、营亏证、喜证、怒证、忧思证、悲恐证等。 每一病性概念都应有特定的证候表现。如身体困重、关节肌肉酸痛，食欲不振、腹胀、便稀，舌苔滑腻，脉濡等为湿的证候；固定刺痛拒按，有包块，舌暗有斑点，脉涩等为血瘀之征；气短，乏力，神疲，舌淡，脉弱等为气虚的表现；面色淡白或萎黄，唇舌爪甲色淡，脉细等为血虚的表现；潮热，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数等为阴虚的表现。掌握每一病性的基本临床表现，便有利于辨别证候的性质。 通过辨证而确定的病性，是疾病当前的病理本质，是对疾病当前阶段整体反应状态的概括，是对邪正相互关系的综合认识，因此具有整体、动态的特点。对病性的认识，一般要对全身症状、体征以及体质、环境等进行综合分析才能确定，所以准确地辨别病性，是辨证中最重要、最困难之处。病性的辨别结果，直接关系到治疗方法的确定，如寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之，气虚则补气、阴虚则滋阴、血瘀则化瘀、有痰则祛痰等。因此，辨病性是辨证中最重要的环节，对任何疾病的辨证都不可缺少。 (三)规范证名的构成 现在临床上通用而又比较完整、规范的证候名称，一般是由病位与病性的以上６０项左右具体内容相互组合而构成的。如肝胆湿热证、脾肾阳虚证、心血虚证、瘀滞胸膈证、肝肾阴虚阳亢证、风寒表实证等。 凡规范的证名，必有病性，一般应有病位。有时为了构成习惯上四个字一句的证名，常加上某些与病理有关的连接词，如盛、炽、袭、困、阻、壅、蕴、束、犯、亏、衰等。至于心肾不交、阳明腑实、水不涵木等证名概念，虽名称较为特殊，但就其病变实质而言，仍可用辨证基本内容加以明确，如前述证名一般为心肾阴虚阳亢[火旺]证、肠热腑实证、肝肾阴虚阳亢证等。 由６０项左右辨证基本内容所组合成的证候，实际上是难以数计的，虽然并不是各种辨证基本内容都可以任意组合，但由于临床上病情的极其复杂性，因而实际存在的证候仍然难以精确确定，这就需要提出一些常见的规范证（即证型），以适应临床辨证的需要。临床常见证型约在３００个左右。这些证型可按脏、腑、体、窍病位为主进行归类。 三、证候诊断的要求 正确的辨证诊断，要求全面、准确、精炼、规范，以能准确地揭示病变当前阶段的病理本质为总的要求。 (一)辨证的七项基本内容 有的书中主张将辨证的具体内容，分解为七个方面或若干步骤，即： 探求病因——询问病史找病因，通过审症求病因； 落实病位——明确病变所在的表里上下、脏腑经络、官窍形体等； 分辨病性——区分寒热虚实病性及具体的痰、湿、瘀、滞、虫、食，气、血、津、液、阴、阳、精髓的亏虚等； 判断病情——辨别病情的轻重、标本、主次、先后、缓急，以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等； 审度病势——把握病变发展演变的趋势，推测病证的转归与预后； 阐释病机——根据中医学理论，将证候的病因、病性、病位、病情、病势综合起来进行分析，作出全面而统一的机理解释； 确定证名——通过对病因、病性、病位、病机的高度概括，提出完整而规范的证名诊断。 以上实际上是通过辨证而应明确的基本内容，并非辨证的步骤。因为辨证的步骤不可能诸病一律、前后固定不变，有的可能是先定病位，有的则是先辨病因病性，还有的是先察情势，所以对辨证步骤不能机械地理解。 (二)证名诊断的具体要求 辨证的结果即确定证名诊断。对于正确的证名诊断，主要有以下要求： １．内容要准确全面 通过辨证，对于证候的成因或病性、病位以及病势等，都要有所认识，尤其是所涉及到的病位、病性等本质性要素，不可遗漏或判断有误。主要的本质性要素要在证名中反映出来。 一个规范的证名，应当包括病位和病性。有的虽由于病位笼统，或病位已从病名诊断中（如皮肤病、肛肠病、骨折病、痈疽等）得到明确等原因，而可不标明病位外，但病性是绝不可少的，否则就不成其为证名。 ２．证名要精炼规范 常用的证名一般只有四个字左右，它要包括病位、病性以及病机等内容，因此其用词是非常精炼的，具有高度的概括性。能用四个字概括成证名者，则不要用六或八个字。不应当将病机解释的语句纳入证名。 如肝胆湿热证、肝郁脾虚证、脾虚湿困证等，每个字都代表一定的本质。每个不同的证名，都有各自的特异性。 证名所用的词不能随意生造，应符合中医理论特色，要既能反映证候的本质，又是规范的中医术语。如痰热是“闭”神还是“扰”神；虚证是亏虚还是衰竭抑或是亡脱，一字之差便可提示证候的差别。 ３．证候变则证名亦变 由于病种不同、个体差异、病程变化、治疗影响等因素，使得疾病中所表现的证候是在不断地变化之中，特别是一些急重病症患者，其病情更可瞬息变化。原来是薄白苔，现已为黄腻苔；昨日恶寒发热，今日但热不寒；原为病势剧烈，日久已是虚象为主；昨日尚在气分，明日可能已入营分或血分等。 病情的变化，有可能提示病变本质已有差异。因此，一旦证候变化，其证名诊断也应随之而变。故辨证也是一个动态的过程，不能把证候诊断固定在一个时间或空间，而应进行动态观察，随着证候的变化而变化。 ４．不受证型的拘泥 临床较为常见、典型的证，可称为证型。书本所列各证及其所述证候，都是常用的、公认的、病情典型的证（型）。故辨证时应力求以单一证概括全部临床表现，首先考虑常见、典型证的诊断。 但“候”者，随征候而定，随时候而变；“型”者，模型，固定不变。临床上的证候，不一定典型、单纯，可能数证兼夹、复合，而教材所列证型，往往不能满足临床辨证的实际需要。因此，临床辨证要突破分型的局限，不能僵化，要知常达变，能够根据证候的实际，概括出正确的证名（当然这种证名也应规范），病情复杂者，可考虑兼夹、复合证的诊断，做到名实相符。 第五节 疾病诊断思路 狭义的“病”，是指由病名所代表的各具体病种。每一具体病名及其定义，是对该具体疾病全过程的特点（如病因、病机、主要临床表现等）与规律（如发病条件、演变趋势、转归预后）所作的病理性概括。 “症”、“病”、“证”是中医诊断学最基本的概念。“症”是诊病和辨证的主要依据。证和病都是对疾病本质的认识，二者既有联系又有区别，“证”主要揭示病变当前的主要矛盾，“病”要求体现疾病全过程的根本矛盾。病的本质一般规定了症的表现和证的动态变化规律，在病的全过程中可有不同的证，而同一证又可见于不同的病之中，所以病与证之间存在着同病异证、异病同证的相互关系。临床上即要辨证，又要辨病，才能使诊断更全面、更正确，治疗更有针对性。 一、疾病诊断的意义 疾病诊断就是确定疾病的种类和病名。临床时，根据四诊等方法所收集到的临床资料，在中医理论指导下进行综合分析，按照有关“病”的定义，确定疾病的病种，并对该病种的特点和规律进行整体性的诊断思维过程，称为“辨病”或“诊病”。 病名是中医学在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念，是中医学术体系中的重要内容。病名代表着该具体病种的本质及特征，因而病名诊断是中医诊断不可缺少的部分。由于证候诊断较难体现疾病发生发展的演变规律，因而疾病诊断不能由辨证（证名）代替；由于中西医学的理论体系、文化背景等有很大的不同，因而也不能用西医病名代替中医病名。 １．把握病变规律 由于每一种病都有各自的本质与规律，即有一定的病因可查、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测。因而明确疾病诊断，便可以根据该病演变发展的一般规律，把握该病的全局，有利于对该病的本质认识和辨证论治，掌握诊疗的主动权。正如《南阳活人书》所说：“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，无复疑虑，而处病不差矣。” 如麻疹的根本矛盾是麻毒内伏，在其初期阶段，容易与感冒、风疹、肺热病等相混淆。临床时若不能明辨病种，就容易忽视麻毒内伏的病机，而限于祛风解表之类随证治疗；若能明确麻疹的诊断，便胸有成竹，可从疹点透发的情况及伴随症状判断病之顺逆，当病势顺利时，即使有发热、咳嗽、喷嚏、流泪等症，也可不必作特殊治疗，但当麻疹难以外透时，则应及时透疹，并防热毒闭肺、麻毒内陷。 又如中风病，可分为三个阶段：平时经常出现头痛、肢端麻木、眩晕欲仆等症时，为阴虚阳亢，肝风欲作之势；而一旦出现突然眩仆、昏不知人等症状时，则为卒中，系肝风夹痰瘀上蒙清窍；神清之后，往往脉络闭阻，表现为半身不遂、口眼歪斜、语言不利等后遗证候。此病沿着阴虚阳亢、肝风夹痰夹瘀上蒙清窍、络脉闭阻的基本病变规律发展。因此，若能认识本病的本质与规律，在诊疗上便能获得主动。 同时，确定了病名，便可抓住疾病辨证的纲领。由于每种病的常见证型有限，抓住了病，也就把该病的辨证范围大致局限于该病的常见证型当中，缩小了辨证的范围，减少了辨证的盲目性。 ２．针对疾病治疗 针对“病”所进行的专法、专方、专药治疗，是中医学的一个重要内容。如徐灵胎《医学源流论》曾指出：“欲治病者，必先识病之名……，一病必有主方，一病必有主药。”说明不同疾病可有自己的专法、专方、专药治疗。专病可有专法治疗，如内痔常用枯痔钉疗法、结扎疗法，痄腮可于角孙穴行灯火灸疗法，圆翳内障成熟后可采用金针拨障疗法等。专病可用专方治疗，如心动悸用炙甘草汤，肠痈用大黄牡丹皮汤或薏苡附子败酱散，郁病用逍遥散，蛔厥用乌梅丸等。专病采用专药治疗，如茵陈退黄，海藻、昆布软坚散结而治瘿肿，常山、青蒿截疟而治疗疟疾，黄连、鸦胆子治疗痢疾，水银、硫磺疗疥疮等。这些专法、专方、专药对疾病的治疗有很强的针对性，可以大大提高临床疗效。 同病虽可有异证，但是无论证型有何差异，但从病角度则有其共同的的特点和规律，因此除据证选用不同的治法方药外，还应结合病的特点进行治疗。如肺痨病，有肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等不同证型，须各自采取不同的治疗方药，但是抗痨杀虫药应该贯穿于治疗的始终。 异病虽可同证，证相同则可用相同的治法，但同中有异，针对不同的病在治疗上应有侧重。如胃缓和久泄、脾痿等病，均可表现为脾虚证，都要健脾益气，但是胃缓以胃体下垂为主要病理特点，故健脾的同时应升提阳气；久泄多夹有湿邪，则健脾的同时常佐以利湿止泄；脾痿常伴营血亏虚，则健脾益气常加补血养营之品。 二、疾病诊断的一般途径 从某种角度说，疾病诊断实际是要将各种各样的具体病变，从“疾病”这个总概念中区分开来。区分的方法，一般是分辨其属于何类疾病，并层层分辨，直至认识其是何种具体病种，作出病名诊断。 病情的表现是复杂多样的，但是任何疾病都有其发病、病状、病程演变等方面的规律和特点，而这些规律是可以被把握的。因而疾病诊断的一般途径，大体来说是根据病因或发病特点、病史、主症或特征性症状、特发人群、流行情况等进行分析思考。 １．主要据发病特点辨病 患者年龄、性别、发病特点等的不同，常可提示或缩小诊病的范围。 如新生儿出现黄疸称胎黄，属血疸范畴，轻微者多属生理现象；青年人患黄疸，以肝热病、肝瘟为常见；中年人患黄疸，无发热等症者，女性以胆石为多，男性应考虑肝积、肝癌；中年以上患黄疸，常见于肝积、癌病，男性多为胰癌、肝癌，女性多为胆癌。 又如妇女于月经期或经期前后出现某一主要症状，并呈周期性者，属月经期疾病，如有经行乳房胀痛、经行发热、经行头痛、经行泄泻、经行吐衄、经行风疹块、经行眩晕、经行浮肿、经行情志异常等。 再如新起水肿，病势急，水肿快，从面睑头部开始水肿，常兼有表证或湿热等外邪为犯的证候者，为阳水；长期水肿或反复出现水肿，病程长，水肿势缓而较难消退，一般有内脏损害、阳气亏虚的证候表现者，为阴水。水肿从下肢开始，受体位影响以下垂部位水肿为主，伴心悸气促、唇甲紫绀、颈脉怒张者，多为心衰、肺心病；水肿以颜面眼睑为主，伴蛋白尿、血清蛋白降低、胆固醇增高者，为肾病水肿；以腹胀大为主，皮色苍黄，腹部脉络显露，腹水征阳性者，为鼓胀；在使用各种激素、甘草制剂等过程中出现水肿者，为药物性水肿；颜面及下肢肿胀，按之不凹陷，伴怕冷、少汗者，多为瘿劳。 麻疹、水痘、霍乱、时行感冒、白喉、痄腮、天行赤眼、肝热病、痢疾、黄水疮、疥疮、臊疣、痨病类疾病等，均具有传染性或流行性。因而熟悉这些疾病具有传染或流行的特点，及时发现其传染性、流行性，也是明确疾病诊断的主要线索。 ２．主要据病因病史辨病 若能确定导致疾病发生的特殊原因，对疾病诊断极为有益。如因食生蚕豆后出现腹痛、黄疸者，为蚕豆黄；近期有输血史，或毒蛇咬伤史，或服用损伤肝脏药物史，而出现黄疸者，多为血疸。因思虑劳神过度，失眠而头晕者，为神劳；因乘车船而发头晕，伴恶心呕吐者，为晕动病；新产之后头晕为主症者，为产后血晕；因头颅损伤而头晕、头痛者，为头部内伤。又如神昏者，不可能了解病人的自觉症状，但若有头部外伤、在暑热高温下劳作、暴遇寒冷、过饥过累、过量饮酒、食服毒物、食物或药物过敏、吸入煤气、自缢、淹溺、遭受雷电等病因或病史者，可分别诊断为头部内伤、暑厥、冷厥、饥厥、酒厥、食物或药物中毒、风厥、煤气中毒、自缢、溺水、电击伤等病。 了解既往患病情况，根据其病情演变趋势而推测当前疾病，也是临床诊病的思路之一。如内脏本有长期的严重疾患，在原有病情加重的基础上出现神昏者，常见于“脏厥”、中风等病：原有严重心脏病史，心悸、心痛，出现昏迷，面色苍白或青紫，肢厥，冷汗淋漓，脉结代或微者，多为心厥、厥[真]心痛；昏迷发生于肾水、癃闭、肾衰等病中，尿少尿闭，或多尿，呼气有尿味，见于肾厥；本有肝系疾病，如肝瘟、鼓胀等，出现昏迷，嗅及肝臭味者，为肝厥；本有严重肺系疾病，如肺胀、尘肺、哮病、肺癌等，咳嗽气喘，出现昏迷，多为肺厥；因颅脑损伤、中风、中毒等，出现神昏、身体僵直、二便失禁，其状若尸者，为尸厥；原有风眩等病，头晕头痛，血压高，突然仆倒，神志昏迷者，为中风。 ３．主要据主症或特征症辨病 主症及特征症是许多疾病诊断的主要线索和根据。如百日咳[顿咳]，必有阵发呛咳的主要表现；痄腮以腮部肿胀、疼痛为主要表现；哮病必有喉间哮鸣有声、呼吸喘促的主症；突发口眼歪斜为主症者，一般为口僻；以反复发作、或左或右的剧烈头痛为主症者，多为偏头痛；以高热、身发斑疹为主要表现者，多为温毒发斑；以朝食暮吐、暮食朝吐为主症者，诊为胃反；经常大便干结、排便困难者，诊为脾约；尿出砂石，或Ｘ线检查发现结石阴影者，可确诊为石淋；蛔虫、赤虫[姜片虫]、寸白虫、蛲虫、钩虫等寄生虫病，粪便检查有虫卵，可作为确诊的根据；全血细胞减少，是诊断髓劳的主要依据。 ４．主要据特发人群辨病 如妇女有经、带、胎、产、杂病，故育龄妇女就诊，应考虑此类疾病，若以月经异常作为主诉，则总不离月经的期、色、量、质异常，如月经提前、月经延后、月经先后无定期等；男性有遗精、阳痿、早泄、不育等特发疾病。老年人以久咳、肺胀、风眩、胸痹、消渴、脑痿、痴呆、精癃、癌病等较常见；小儿有疹、痘、惊、疳、五迟、肥胖等特发病；生活于西北、沙漠等干燥地区者，易患干燥性疾病。凡这些人就诊，应考虑到其特发病的可能。 三、疾病分类的诊断意义 疾病分类，即“病类”，指按照疾病的某些共同的或相似的性质、特点而形成的疾病类别。 对疾病进行分类诊断的目的，在于从病类与具体病种的共性与个性中认识疾病本质的异同。即首先通过区分疾病的类别，以缩小疾病判别的领域，再从所确定的病类中找出该病的特征表现，从而确定具体的病种。每一类病均包括若干具体的病种，因此，不能将病类与具体病种相混同。 科学分类的根据是事物的本质属性。对于各种疾病，可根据其病因、病位、病性与病状等不同本质而进行不同的分类。临床常用的疾病分类方法，有病性分类法、病位分类法、病状分类法、按科分类法等。其中病性分类法的实用价值最大。 (一)病性分类法 以疾病的病理性质作为分类疾病的主要依据的方法，称为病性分类法。 认识和辨别疾病的病理性质，对于掌握疾病的共同规律和指导治疗均有重要的意义。由于同类疾病的病理性质明确，病因基本相似，病机的共性突出，可有共同的发展演变趋势，预后也基本相同，因而可采用共同的方法进行治疗。 按病性归类疾病，主要有疫病类、时行病类、劳病类、痨病类、瘅病类、胀[着]病类、郁病类、绝[脱，衰]病类、厥病类、癥（积）病类、癌[岩]病类、瘤病类、痹病类、痿病类、淋病类、虫病类、中毒病类、痈病类、疽病类、疔病类、癣病类、湿疮[疡]病类、痔病类、疝病类、骨折病类、脱位病类、损伤病类、外障病类、内障病类、翳病类等。 每类性质相同的疾病，其不同的病名多是根据病位的不同而确定，如肝痈、肠痈、肺痨、骨痨等，即病位加病性而定病名。 以病性为主的分类方法，优点是疾病的病理性质明确，病机的共性突出，有利于指导治疗。缺点是不能反映病位的系统性，有些疾病难以按照病性分类。 (二)病状分类法 以疾病的突出表现（症状或体征）作为疾病分类依据的方法，称为病状分类法。 由于有的疾病是以主症作为病名，因而便可将以主症作为主要依据进行命名的病种，分别归入于黄[疸]病类、水[肿]病类、痛病类、出血病类、眩晕病类、泻泄病类、出疹病类、瘙痒病类等。每类之下，可包括若干独立的病种。 以病状为主的疾病分类法，其优点是疾病的主症突出，临床易于掌握。但病状毕竟只是疾病的现象，多数疾病不宜以主症作为病名。因此，以病状分类疾病的方法，其应用范围是有限的。 (三)病位分类法 以疾病所在的脏器、形体组织或部位作为疾病分类主要依据的方法，称为病位分类法。 如脑系病类、眼病类、耳鼻咽喉口齿病类、心系病类、肺系病类、脾系病类、肝系病类、肾系病类、肛肠病类、男性前阴病类、乳房病类、皮肤病类等，主要是按部位而划分。每一大类之下，一般又可分为若干子类。如眼病类，可分为胞睑病、白睛病、瞳神病及外伤病等；脾系病类可分为食管病、胃病、肠病、胰病、脾病等。 每大类及其子类中，包括若干独立的病种。如肺系病类，包括肺热病[瘅]，肺咳（含暴咳、久咳），哮病，肺胀，肺络张，肺痿，肺痈，肺痨，肺癌，肺水，肺厥，肺衰，尘肺等；肛肠病类，包括内痔，翻花痔，外痔（含皮痔、气痔、葡萄痔），混合痔，肛裂，肛痈，脏毒，肛瘘[漏]，穿肠瘘，脱肛，肛肠痒[肛痒风]，肛门湿疡[顽湿]，息肉痔，悬珠痔，肛门失禁，肛门狭窄，肛门挛急，锁肛痔等。 以病位为主的疾病分类法，其优点是疾病的定位明确，与解剖、生理的系统性基本一致，病种概括较为完整。其缺点是较难反映病理共性，病种多而病性各异，某些传染病、部位不明、涉及多个脏器组织的病，则不便归入。 (四)按科分类法 以大的疾病类别及临床诊疗特点而由历史上所形成的对疾病进行分类的方法，称为按科分类法。 历代许多医著基本上都是按科分类疾病。现代中医临床一般分为内科（及传染科）、外科（含皮肤科、肛肠科）、妇产科、小儿科、骨伤科、眼科、五官科（含口腔科、耳鼻喉科）、针灸科、推拿科等。每科又可再分子学科，如内科一般分脑病科、心病科、肺病科、肝病科、肾病科、消化病科等。各科都有各自的病种范围，如妇产科疾病主要有月经病、月经期病、带下病、妇科杂病、妊娠病、产科病、产后病等；儿科疾病主要有新生儿病、小儿特发病、小儿杂病等。 以科为主的疾病分类法，其优点是体现了各科诊疗的特点，有利指导就诊，但有的疾病可归属于多科，如肠痈既可属内科，也可属外科，蝶斑疮可认为是皮肤病、外科病、内科病等。 总之，疾病分类的主要目的在于区分病种、帮助诊断与鉴别诊断。而各种疾病分类方法各有利弊，均难以将所有疾病全部概括。 四、疾病命名的诊断意义 病名是中医学在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念，是中医学术体系的重要内容，它代表该病的本质及特征。 每一病名都从一定角度反映着疾病的突出本质，每一病名的定义则要求全面反映该具体疾病的特征与规律。因而理解了病名概念及其含义，便有利于把握疾病的本质，从而有利于疾病的诊断与鉴别。 (一)疾病命名的形式 由于对疾病认识的角度不同，以往对疾病的命名形式也不拘一格。位于体表的疾病，多数是以具体的病理改变作为病名，如痈、疽、癣、痔、骨折、麻疹、水痘、脱肛、沙眼等；内在脏器的病变，从外观察不易得知内部的具体病理改变，因而以往常以表现于外的症状或体征作为病名，如黄疸、水肿、头痛、青风内障、视瞻昏渺等。一般而论，外科（含皮肤科、肛肠科）、骨伤科疾病，多有外部形征可察，故多以外部病理体征作病名；内科、妇科、儿科病变，外部形征较少，故多以自觉的主症作病名；眼科、耳鼻喉科病变，有的是据外部征象命名，有的则依自觉症状命名；外感温热病更应注意自然环境的影响，故常结合时令、气候而命名，如中暑、夏季热等。 由于每个病名的实际用词一般只有２～４字，如风疹、喉蛾、鹅口疮、附骨疽、圆翳内障、缠腰火丹等，有的甚至只有１个实词，如疟、癫、痫、哮、痢、疖等。这一方面说明中医的病名非常精炼、缜密，限定词少，具有简明的特点，这是中医病名的一大特点；另方面则因一个简短的病名，不可能将每种病的本质属性概括无遗，于是可从不同的角度对疾病进行命名，以致出现一病多名的现象。 中医学对各种疾病的命名形式，可归纳为以下诸种： １．本质属性式 以主要症状命名者，如有耳胀、厌食、视歧、胎动不安等。以主要体征命名者，如有麻疹、上胞下垂、黄胖病、解颅等。以主要病因命名者，如有中暑、蛔虫病、破伤风、毒蛇咬伤等。以病理性质命名者，如有感冒、脏躁、痰厥、白内障、疔疮等。按时令气候而命名者，如有春温[瘟]、风温[瘟]、暑温[瘟]等。 ２．形象寓意式 狐臭、雀目、鱼鳞风、绣球风、崩漏、乳蛾等，是病状结合比喻而命名。有的病名含有特殊的寓意，如疟疾（病情酷疟）、霍乱（挥霍之间，便致缭乱）、花柳病（隐指因眠花宿柳而得的性病）、恶阻（有孕而恶心，阻其饮食）等。 ３．特征组合式 实际上许多病名往往不是根据单一因素而定，而是将几种本质属性组合而进行命名。 病位加病理而命名者，如胸痹、肺痈、肝厥、胁疽、肌痿等；病因加病理而命名者，如蛔厥、蓐劳、暑疖、湿温、气瘤等；病因加病位而命名者，如异物入目、脏毒、脐风、肺（吸）虫病等；病因加体征而命名者，如蚕豆黄、漆疮、湿疹等；病位加主症而命名者，如胁痛、心动悸、胃痞等；病位加体征而命名者，如脐疝、脊骨伤、旋耳疮、白睛溢血等；病理加体征而命名者，如呃逆、枣花翳、红丝疔等；病理加形象比喻而命名者，如羊痫风、子母痔、月蚀疮、蛇头疔、仰月内障等。 ４．附加条件式 疫痢、瘴疟、时疫发斑、软脚瘟、天行赤眼、春瘟等，突出了该病的传染性。 暴喑、慢惊风、顽痹、真心痛、走马牙疳、休息痢、急黄等，提示病之新久缓急。 经行发热、子嗽、子肿、梦遗、胎患内障、童子疬、老人淋等，阐述了发病条件。 (二)正确运用中医病名 中医学对很多疾病的命名是非常科学的，如白喉、湿疹、破伤风、胬肉攀睛、鹅口疮、舌菌、痄腮、阴吹等，简练精当，见其名便知其义，易于掌握。其中许多病名如痢疾、霍乱、疟疾、癫痫、哮喘、痛风、感冒、子痫、麻风、脚气病、痈、破伤风等，为中西医所共用。 临床上的病种很多，为了满足临床的实际需要，应注意继承与挖潜古代的善名，而不能只局限于从教材中选取病名。如脏躁、肺胀、胃缓、卑惵、狐惑病、蝶斑疮、鹘眼凝睛、落枕、疰夏、鼻渊等许多病名，均具有中医学特色，应该采用。 由于中医的病名非常精炼，不少是据病状而名病（如咳嗽、泄泻、水肿、带下、暴盲），或实际为病类概念（如痹、厥、暑温、风温），并不都是真正独立的具体病种，因而要正确区分，以免影响疾病的正确诊断。 由于病情的复杂性，有的病人所患疾病可能不只一种，同时不同病种尚可兼并、转化。如胆胀可合并胆石；既患感冒，又有肩痹宿疾；既有内痔，又有肛瘘；某些肝病的全过程，可有肝热病[瘅]、肝著、肝积、鼓胀、肝厥等不同阶段的病名。因而数病同存而有多个诊断，或随病情转变而有不同病名，临床都是允许的。 但是同一种病则不允许有多个诊断，如某患者有低热、盗汗、咳嗽、咯血、Ｘ线检查肺部有结核病灶等表现，其诊断应为肺痨，而不能诊断为咳嗽、咯血、盗汗等，因为后者既是症状，且违反了病间互斥的原则。所谓病间互斥，即同一病不允许既诊断为甲病，又诊断为乙病。 由于病情的表现不够明显，或因诊断条件有限，或是医生的学识、经验不足等情况，若对具体病种不能及时明确诊断时，可采用“××症（如腹痛、发热）待查”、“烂喉痧待删”、“疫毒痢？”等诊断形式，但当病名诊断一旦明确，则应及时予以纠正。 五、常见病性类疾病 以疾病的病理性质分类疾病，有利于掌握疾病的共同规律和各病的不同特点。兹举常见的部分病性类疾病如下： １．疫病类疾病 指感受疫疠之邪所致，具有强烈传染性，病情严重的一类疾病，多属传染病范畴。 主要有鼠疫，（时疫）霍乱，疫毒痢，软脚瘟，疫斑热，温[瘟]毒发斑，稻瘟病，时行感冒，麻疹，白喉，百日咳，烂喉丹痧，春温[瘟]，湿温[瘟]，暑温[瘟]，肝瘟等。 疫病类疾病的诊断依据主要是：有传染病接触史或当地有类似病情流行；发病一般较急，病情较重，初起多有恶寒壮热等感邪证候；病原学检查发现特殊病原体，血清学检查对某些疫病的诊断亦有重要意义。 ２．痨病类疾病 指痨虫侵袭体内，损伤脏器、组织而形成的一类具有传染性的慢性消耗性疾病。 主要有肺痨，肠痨，脑痨，肝痨，肾痨，痨淋，乳痨，流痰[骨痨]，瘰疬等。 痨病类疾病的诊断依据是：有痨病接触史；常有肺痨原发病候；一般有盗汗、潮热、消瘦等痨虫毒邪为犯的症状；Ｘ线检查、结核菌素试验、组织活检等发现结核病的病理改变等。 ３．郁病类疾病 指由情志怫郁，气机郁滞为主要病理基础的一类神情异常疾病。 如有卑惵，脏躁，胃郁，肠郁，假孕，（小儿）客忤，梅核气，以及气[郁]厥等。 郁病类疾病的诊断依据是：有情志不舒的病史或个性心理特征，神情症状较明显，病情与情志的关系密切，体检常无明显器质性改变，或其改变与病情程度不符。 ４．厥病类疾病 “厥”，有逆、尽、蹶（昏厥、昏倒）等多义。厥病主要指多种原因导致气机逆乱，升降乖戾，阴阳气不相顺接，表现以晕厥，或昏不知人，或有肢体厥冷等为主症的心神病变。 如有风厥，气[郁]厥，血[脉]厥，痰厥，冷[阴，寒]厥，酒厥，尸厥，心厥，肺厥，消渴厥，肝厥，肾厥，饥[食]厥，蛔厥，暑厥等。 厥病类疾病的诊断，主要是神识昏厥（饥厥、蛔厥可无），多为突发（“脏厥”可为渐至），多属邪实之病。厥病类疾病，一般为急、重病，但各病的病因病机不同，而预后有别，轻者可移时自醒，预后良好，重者则可一厥而死，或久延不省，预后不良。 外感热病及内伤杂病中，如疫毒痢、中风等，亦常出现昏厥的主要表现，其诊断应重原发病，而不归入厥病类。厥病类疾病与绝[脱]病类疾病，在病理、病状上有错杂之处，故临床上有“厥脱”的提法，诊断其孰厥孰绝[脱]，主要可据病性的虚实主次、病机之气机逆乱与精气衰亡而定。 ５．瘅病类疾病 “瘅”，热也。瘅病指温热等外邪内侵，以致某些内脏出现的急性实热性非化脓性疾病。 主要有心瘅，肺热病（肺瘅），食管瘅，胃瘅，小肠瘅，胰瘅，肝热病（肝瘅），胆瘅，肾瘅等。 瘅病类疾病的诊断依据是：多有外感邪毒病史，起病多急，病势较重，初起有表证证候及迅速变为里热证等特点，并有各自脏器病变的特征性证候。其与“内痈”病的不同之处，主要是无化脓性改变。 ６．胀[著]病类疾病 “胀”，膨胀、胀闷；“著”，又作着，附著不移之义。胀[著]病指病邪留著内脏，阻遏不散，以致气血瘀滞，病势缠绵，临床以邪著部位的胀闷不舒，甚至胀痛而欲按压为主要表现的一类慢性迁延性疾病。 主要有肺胀，胃胀，肝著[胀]，胆胀，胰胀，肾著[着]等。 胀[著]病类疾病的诊断依据是：一般具有反复发作、迁延难愈的特点，以病变部位的胀闷或胀痛等为常见表现，常有客观病理改变作为确诊依据。 ７．瘤病类疾病 指由流涎浊气凝结，气血瘀滞，停留于皮肉之中，或脏隙等处所形成的赘生性良性疾病。 如有脑瘤，肠覃，肠瘤，息肉痔，肝瘤，乳核，气瘤，血瘤，筋瘤，肉瘤，胶瘤，脂瘤，发瘤等。 瘤病类疾病的诊断依据是：肿物状如核李、石榴，质地多圆滑，边界清楚，不痛不痒，瘤体大者有压迫的症状。 ８．癌[岩]病类疾病 “癌”，通岩。癌病指体内发生肿块，表面凹凸不平，边界不齐，坚硬不移，形如岩石为主要表现的一类恶性疾病。 如有恶核，肺癌，食管癌，胃癌，肠癌，胰癌，肝癌，胆癌，肾癌，膀胱癌，子岩，肾岩翻花[阴茎岩]，乳岩，乳疳，石瘿，牙岩，腮岩，石疽，鱼子石榴，舌菌，锁肛痔等。 癌病类疾病的诊断，发病以中老年居多，早期较难发现，若有不明原因的发热、进行性消瘦、固定部位的疼痛等表现，应予警惕，认真检查，但一旦发现，可能已近晚期，其确诊靠仪器检测或病理检查。主要应与“瘤”相鉴别。 ９．痹病类疾病 “痹”者，闭也，阻闭不通之义。痹病类疾病又可分为肢体痹、内脏痹两类。 肢体痹为风寒湿热等邪侵袭机体，阻痹经络，久之使气血运行不畅，形成以肌肉、筋骨、关节疼痛、酸重、麻木、活动障碍等为主要表现的疾病。如有三痹［风寒湿痹］，尪痹，热痹，顽痹，筋痹，皮痹，肌痹，血痹，脉痹，骨痹，偏痹，脊痹等。肢体痹病类疾病的诊断，以患病部位的疼痛或麻木、活动障碍等为主症，常具渐进性和不规则发作性特点，局部检查可发现病理改变。 内脏痹为痰浊寒瘀等邪留著内脏，阻滞气血运行，久之使脏气不宣而壅塞，出现病变脏器部位的胀闷，甚至疼痛为主要表现的进行性病变。如有脑络痹，心痹，胸痹（心痛），食管痹，肠痹等。内脏痹病类疾病的诊断，主要是患病脏器被邪气阻痹而检查发现有功能或形质改变的客观指征，病状表现除可有胀闷、疼痛等共有症外，常因各脏功能不同而异。 １０．痿病类疾病 “痿”，或为萎，痿弱、萎缩而不用之义。痿病类疾病可分为肢体痿、内脏痿两类。 肢体痿系邪气侵扰，经气阻滞，阴血亏损，肢体失养而致筋脉弛缓，手足痿软无力，不能随意运动，甚至皮肉萎削的一类疾病。如有肌[肉]痿，筋痿，肢痿，痿躄，脚气，阳痿，梅毒致痿，风[喑]痱等。肢体痿的诊断，以肢体的不随、不用、不痛、不肿硬为特点，当注意原发病的诊断，并与痹、厥等病类相鉴别。 内脏痿多由久病正虚，或年老体弱，内脏失却温煦濡养，以致脏器萎缩，气机痿弱的一类慢性虚弱性疾病。如有脑萎，肺痿，胃痞[痿]，脾痿等。内脏痿的诊断，除一般具有病程长、病势缓、体质虚的特点及各脏相应症状外，客观检查常可发现病变脏腑形质的萎缩与功能的痿弱。 １１．痈病类疾病 “痈”，壅塞不通、肿而腐溃之义。痈病指感染邪毒，气血壅聚，邪正裹结腐败而成，具有热红肿痛并形成脓疡为特点的一类急性实热性病变。 发于肌肤等体表部位者为“外痈”。如有颈痈，腋痈，乳痈，臂痈，脐痈，臀痈，股痈，子痈，肾囊痈，瘿痈，肛痈，舌痈，牙痈，喉痈，锁喉痈等。 发于脏腑或胸、腹、颅腔内者为“内痈”。如有颅脑痈，肺痈，胰痈，肠痈，肝痈等。 痈病类疾病的诊断依据是：一般具有起病急的特点，初起恶寒发热，继之壮热，患痈局部灼热、疼痛、拒按，并有全身实热证候，成脓后则可查及有脓的征候。内痈当与瘅病类疾病鉴别，均为急性热性病变，但瘅病的成因较杂而不单为热毒，且不呈化脓性改变。 六、常见病状类疾病 病状类疾病具有主症突出的特点，临床易于辨识，但应分辨产生主症的病位与病性，以便把握疾病的本质。 １．水[肿]类疾病 由于邪气侵袭，或阳气亏虚、气滞血瘀等原因，导致以水肿为突出表现的病变，可归属于水[肿]类疾病。 主要有心水，肺水，脾水，风水，皮水，石水，肾水，正水，溢饮，经行浮肿等。 水[肿]类疾病的诊断并不困难，凡以水肿作为主症的疾病，一般可归入水肿病类，但应根据病史、兼症、检查结果而区分具体病种。 ２．痛病类疾病 因寒凝、气滞、血瘀、热扰、痰阻，或阳气亏虚、阴血不足等导致以疼痛为突出表现的病变，可归属于痛病类疾病。 主要有胸痹心痛，厥[真]心痛，厥[真]头痛，偏头风[痛]，面风痛，胃络痛，气腹痛，干胁痛，胁肋痛，痛经，经行乳房胀痛，经行头痛，经行身痛，妊娠腹痛[胞阻]，产后腹痛，产后身痛，眉棱骨痛，胞振瘀痛，痛风，痛痹，腓踹转筋等。 由于疼痛系病人的自觉症状，因而作为暂时性的主症性初步诊断，据主诉便可确定，即“×痛待查”，但应寻找和鉴别导致疼痛的疾病本质。以痛症命名的独立病种，根据疼痛的部位、发作特点及必要的检查，一般可作出诊断。 ３．黄[疸]类疾病 由于湿热内蕴、血液损坏等，导致以黄疸为突出表现的病变，可归属于黄[疸]类疾病。 主要有瘟[疫]黄，胆疸，血疸，蚕豆黄等。 黄[疸]类疾病的诊断，以面目身黄、小便黄为主症，其中尤以白睛发黄最具诊断价值；血液与二便生化检测等可资鉴别和确诊。 ４．出血类疾病 由于外伤、脾不统血、血热内扰等，导致以出血为突出表现的病变，可归属于出血类疾病。 主要有疫斑热，出血中风，紫癜病，血溢病，血脱，血精，乳衄，崩漏病，经间期出血，经行吐衄，胎漏，新产出血，晚期产后出血，脐血，白睛溢血，血灌瞳神等。 出血类疾病的诊断并不困难，但应注意导致出血的原发病之诊断鉴别，同时要重视内出血尚未确定时的及早发现。 ５．眩晕类疾病 因阳气过亢、血虚气弱、痰浊内阻等，导致以头晕为突出表现的病变，可归属于眩晕类疾病。 主要有风眩，虚眩，晕动病，耳眩晕，经行眩晕，子眩，产后血晕等。 眩晕类疾病的诊断，以自觉头晕为主要表现，根据发病原因与特点、全身并见症状，通过测血压、血液检验等，一般可以明确诊断。 ６．出疹类疾病 因风、湿、热、毒等邪蕴郁肌肤，或热入营血，血络受损，邪毒外透等，导致皮肤上出现高出皮面的红色或红白色疹点为主要表现的病变，可归属于出疹类疾病。 主要有麻疹，风疹[痧]，瘾疹，痱子，药毒[疹]，奶癣，奶麻、婴儿玫瑰疹，女阴湿疹，妊娠风疹，经行风疹块，疥疮，杨梅疮等。 疫斑热，温[瘟]毒发斑，烂喉丹痧，热气疮，蛇串疮，湿疮[疡]，风土疮，绣球[阴囊]风，肛门湿疡，鹅掌风，脚湿气，田螺疱等病，也都可有出疹的表现，但不一定是主诉症。 出疹类疾病的诊断，应注意询问出疹时的情况和可能的发病原因，以及伴随症状、全身情况，有无传染病、皮肤病接触史等，应检查疹点的颜色、形状、分布部位等，并要作全身的常规体格检查，根据病情可作血液检查等相应检查，以明确病种。 ７．瘙痒类疾病 因风毒、风湿、虫毒等外邪侵袭，蕴结皮肤，营卫不和，或因血热内扰，或血虚失养等，导致以自觉局部或全身皮肤瘙痒为突出表现的病变，可归属于瘙痒类疾病。 主要有风瘙痒，瘾疹，水疥，马疥，牛皮癣，目痒，阴痒，肛痒风，妊娠瘙痒症，经行风疹块等。 实际上许多皮肤疾病一般都有瘙痒的表现，如癣病类疾病，恶虫叮咬伤，虱病，漆疮，药毒，粉花疮等。食物或药物过敏、某些全身疾病也可出现皮肤瘙痒的症状，但一般有更为突出的病变表现，瘙痒多属并发症。 瘙痒类疾病的诊断，一方面应仔细进行皮肤体检，有无丘疹、抓痕、血痂、风团、疱疹、斑疹、糜烂、鳞屑、皮肤肥厚、苔藓样变、色素沉着等，必要时作过敏原皮试、疥虫及癣菌检查等。另方面应根据有无特殊病史、有无全身病变表现等进行分析，以明确瘙痒是因皮肤局部病变所致或其他病变所出现的瘙痒症状，进而辨别具体病种。 |
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