变法琐谈 兴化市中医院 王少华

王少华简介
    王少华, 年生, 王少华,男,1929年生,江苏省兴化市人,主任中医 年生 江苏省兴化市人, 江苏省名中医. 师,江苏省名中医.1957年毕业于现南京中医药大学 年毕业于现南京中医药大学 医科师资班,分配到河北中医学院,历任教师, 医科师资班,分配到河北中医学院,历任教师,本草方 剂教研组组长,中医基础理论教研室主任, 剂教研组组长,中医基础理论教研室主任,兼任河北省 中医研究院研究员.调回故里后, 中医研究院研究员.调回故里后,历任兴化市中医院院 江苏省第一届中医内科学术委员会委员, 长,江苏省第一届中医内科学术委员会委员,扬州市中 医学会副理事长,泰州市中医药学会副会长. 医学会副理事长,泰州市中医药学会副会长.现任兴化 市中医学会会长,兴化市中医院名誉院长, 市中医学会会长,兴化市中医院名誉院长,兴化市科协 名誉主席. 年起享受国务院特殊津贴, 名誉主席.1992年起享受国务院特殊津贴,2008年被 年起享受国务院特殊津贴 年被 确定为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师. 确定为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师.

    王少华行医六十余载,理论功底深厚, 王少华行医六十余载,理论功底深厚,临证思 维活跃,先后在省级以上杂志发表学术论文180 维活跃,先后在省级以上杂志发表学术论文多篇,著作《中医诊疗阐微》 多篇,著作《中医诊疗阐微》1990年由天津科 年由天津科 技出版社出版,在年近八旬时又著《 技出版社出版,在年近八旬时又著《中医临证 求实》 一书, 年由人民卫生出版社出版, 求实》 一书,2007年由人民卫生出版社出版, 年由人民卫生出版社出版 全书45万字 分专病论治,方药运用, 万字, 全书 万字,分专病论治,方药运用,变法实 医论医案医话四部分, 践,医论医案医话四部分,集中反映了王少华 学术思想和临床经验, 学术思想和临床经验,凝聚了王少华几代人的 心血. 心血. 年过八旬,每周二, 年过八旬,每周二,四,六门诊

    《中医诊疗阐微》 年天津科技出版社出版; 《中医诊疗阐微》1990年天津科技出版社出版; 年天津科技出版社出版 年由人民卫生出版社出版. 《中医临证求实》2007年由人民卫生出版社出版. 中医临证求实》 年由人民卫生出版社出版

 

 变法琐谈 兴化市中医院 王少华

  变法

  变,含有变化无穷,变幻莫测,变更不已之意. 变法乃指汗,吐,下,和,温,清,消,补等常法以外的多 变的治法而言.变法系为应付由简单到复杂,由轻到重的证候而 设.举凡脏虚腑实,上热下寒,脾湿胃燥等错综复杂的疾患,均 为变法的适应证.此法并非始自后世,追溯至《素问至真要大 论》中的"热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用"等"反 治"法,即为变法的开端,尔后历代多有发明.为适应疑难杂症 治疗的需要,时至明清,变法名目仍有上升趋势,这标志着中医 学内容在不断发展完善.而中医治疗学之所以能深入人心,千百 年来长盛不衰,在很大程度上有赖于屡起沉疴的变法.现就半个 多世纪在临证中的实践体会,谈谈部分变法的运用.

  上病下取

  《素问五常政大论》云:"气反者,病 在上,取之下".《素问集注》释云:"气反 者,谓上下内外之病气相反也,如下胜而上反 病者,当取之下".《类经运气类》云: "气反者,本在此而标在彼也.又云:"其病 既反,其治亦宜反".这是说"气反"病变要 采取反治法,即上病下取,下病上取是也.
  本法针对复杂病情下出现的部位上的证候表现 和内在的病理机制不一致—— 反常的变证, 常在脏腑相因,表里相通的论点指导下运用于 实践. 其适应范围有下虚上盛的眩晕,咳喘以及口糜, 鼻衄,头痛等.

  上病下取--眩晕: --眩晕 眩晕:
  在辨证施治方面,我体会到;①这类眩晕患者多斫丧 太过,或妇女月经量多及多产史,以致肾精亏耗,精 不能生髓,髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒".肾 病者的眩晕,常绵绵不休.② 肝阴亏损,肝阳上亢者, 常伴有不同程度的肢体牵掣,肌肉震颤等"诸风掉眩, 皆属于肝" 的症状,肝病者的眩晕,辄时剧时缓.③ 单纯用熄风清利头目法固因舍本求末而罔效,但寓熄 风于填剂之中,较之专一于填下者易于奏效.因而我 主张七分下取,三分上取,菊花,桑叶,钩藤之属, 仍有考虑之必要.此外,滋补之中,还宜参以潜阳, 如石决明,珍珠母,牡蛎,灵磁石等,选用一二味, 可收镇摄之功.

  上病下取--咳喘: --咳喘 咳喘:
  由于肾主纳气,一旦肾虚不能纳气,则随之呼 吸喘促,这时可分别采用金匮肾气丸治疗肾阳 不足之喘,用七味都气丸,贞元饮治肾阴亏耗 之喘,这些都是行之有效的上病下取的实例. 至于实喘,如腑气不通,肺气不降的肺炎咳喘, 本法亦当选用,通其下可以缓其上.

  上病下取--病例 病例1
  阮某,男,63岁.l980年1月27日初诊.咳喘 六载, 耐夏不耐冬,近年来作多止少,两月 前稍感风寒而咳喘增剧,喘甚于咳;近旬日来 喉中吼有声,痰白多沫,咯吐无力,声低息 短,暮夜端坐倚息,张口抬肩,动则呼吸若不 相接,面色zaozi005白,额上汗出,四末不温, 睑浮,肢肿没胫,按之如泥,不饥少纳,溲清 便溏.脉沉细,尺部尤著;舌淡边紫黯,苔白 滑根部腻.
  证属肺胀,肺气耗损于先,肾阳亏虚于后也. 证在险途,慎防厥脱.论治之计,前贤虽有平 时治肾,发时治肺之说,然肺虽为气之主,而 肾乃气之根,故其本在肾而其末在肺,根本动 摇,治之难矣.应重培其本,仿上病下取,拟 肺肾同治.主以温肾之阳,辅以益肺之气,真 武汤主之,皱肺丸亦主之.
  处方:淡附片9g,红参(另煎冲入),冬白术,紫菀 茸,黑苏子(杵)各10g,熟地黄(砂仁1.5g拌), 赤茯苓,白茯苓各15g,北五味子(杵),桂枝木各 3g,胡桃肉1具,生姜皮lg.3剂,日3服,2日内服完. 另蛤蚧1对,焙干研末,分为6包,每日3次,每次1包. 1月29日复诊:前投温肾纳气,补肺行水之剂,喘势 已衰,今夜渐能平卧,肢肿已消其半,且思进食,前 方加赤白芍各10g.3剂,每日l剂,此后即逐渐缓解, 于2月2日出院.
  按:阮姓患者以慢性肺源性心脏病合并肺部感染收治住院.经过抗感染, 缓解支气管痉挛,吸氧等治疗,体温虽下降,而气喘,浮肿症状并无改 善.经过会诊,我考虑其病当属肺胀.《丹溪心法咳嗽》篇指出:"肺 胀而嗽.或左或右,不得眠,此痰夹瘀血碍气而病".《张氏医通卷四》 记载:"治孙起柏肺胀,服耗气药过多,脉浮大而重按豁然,饮食不 入",认为"肺胀实证居多,此脉虚大,不当以寻常论也".方用《千 金要方》七气汤,每剂用人参9g,肉桂,半夏曲,炙甘草各3g,生姜4 片,4剂霍然.从方中用肉桂看出,张氏已知肺胀与命火式微及心阳不 振有关.就本例而言, 咳喘六载,病情逐年加重,其病机当属肾阳不足, 水气不化,上凌心肺,导致痰阻,水停,血瘀,气滞无疑.此际本虚标 实,法当消补兼施.拟温心肾之阳,补肺之气,佐以祛痰,行水,活血, 降气.方选真武汤温肾阳,消阴翳,利水道,祛痰浊;合《百一选方》 皱肺丸补肺气,纳肾气,壮心阳,化水饮.这里"皱肺"二字,含有使 肺胀患者因病而扩张的肺叶得以收缩,如此则一张一弛,重新恢复其呼 吸功能之意.用皱肺丸治肺胀,不仅药名的效用形象,生动,贴切,其 疗效亦称满意.

  上病下取--病例 病例2
  陆某,女,28岁.1999年4月21日初诊."二 七"而天癸至,每半月至两旬即潮,量多若崩. 结婚一载,小产者再.先天由此空虚,证见头 目眩晕,脑转耳鸣,午后面赤颧红,口干且苦, 心悸怔忡,善忘,腰府酸楚,膝软无力,小溲 黄赤,大便干结.脉细数,舌偏红,苔薄白而 剥,
  证属肝肾不足,虚风上扰,病之标虽在上,病 之本实在下,治病必求于本,用上病下取法, 填其下正所以制其上也,仿景岳左归丸出入. 处方:熟地黄20g,甘枸杞,菟丝子,山萸肉, 怀牛膝,肥知母,杭菊花,嫩钩藤各10g,玄 武版,石决明,怀山药各15g,煅磁石(打碎 先煎)30g.5剂.
  4月26日复诊:眩晕迭减,昨日颧红已敛,脑 转耳鸣亦有轻减之势.经云:"精不足者,补 之以味".诚然,前方再进一筹,原方5剂, 另紫河车1具,焙干研极细末,分为10包,早 晚各服1包.淡菜15g,煎汤送服.此后证情 日有起色,三诊去玄武版,加龟鹿二仙胶,先 后并加用过制首乌,女贞子,川续断等,共服 药20剂而愈.
  按:本例初患青春期宫血,继之两次小产,肾精肝血 耗损已久,髓海血海亏虚日深,《灵枢海论》篇云: "髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒".《素问至真 要大论》云:"诸风掉眩,皆属于肝".今患者之见 证,全属肝肾阴虚,肾水不足,水不涵木之象.值此 水亏木旺之际,自应念及"乙癸同源",重填元阴肾 精,庶乎水得受益,木得所养,虚风以熄.处方用景 岳左归丸加味重填其下,参入石决明介类潜阳,磁石 重镇,知母滋阴降火,钩藤平肝熄风,全方主以填下 治本,辅以制上治标.复诊更加紫河车血肉有情之品, 以冀早日恢复本元.三诊时以龟鹿二仙胶易玄武版, 乃于阳中求阴,意在阳生阴长.

  上病下取--病例 病例3
  李某,女,53岁.1999年2月26日初诊.卅载讲坛, 心神长损;三回半产,肾精久耗.朱丹溪氏云:"人 之有生,心为火居上,肾为水居下,水能升而火能降, 一升一降,无有穷已,故生意存焉".今心肾两伤, 水升不及,火降不能,心肾由此不交,水火无以既济, 此多年来寤多寐少,交睫则乱梦纷纭,心悸,眩晕, 健忘,腰酸,带下诸症之所由来也.客冬起始,又见 舌腭糜碎,食入痛甚,口燥咽干.舌尖红,苔薄白, 脉细数。迭进银翘散,泻心汤,导赤散诸方,历时两月余而罔 效.非药石之欠灵也,乃治法之未当耳!盖舌虽为心 之苗,而多年来心肾不交,水火不济,心火之暴亢, 实由肾水之枯竭.尤在泾氏有云:"欲阳之降,必滋 其阴,徒恃清凉无益也".况年逾"七七",肾气久 衰,《内经》有"病在上,取之下"的治则,当遵之. 处方:熟地黄(砂仁3g拌),怀山药各15g,建泽泻, 山萸肉,怀牛膝,竹叶各10g,粉丹皮6g,朱茯苓 3Og,川雅连3g,上油桂1.5g.3剂.
  3月1日复诊:前投六味地黄汤"壮水之主,以 制阳光"交泰丸降心火,摄浮阳,使心肾既济, 复入牛膝引火下行,竹叶清心,药后口舌糜痛 已减什三,夜稍能寐,药既应手,未便更章, 前方加黑玄参10g.连服5剂后,口舌之疾即 愈.
  按:《慎斋遗书》指出:"心肾相交,全凭升降 肾属水,水性润下,如何而行?盖因水中有真阳,故 水亦随阳而升至于心,则生心中之火;心属火,火性 炎上,如何而降?盖因火中有真阴,故火亦随阴而降 至于肾,则生肾中之水.升降者水火,其所以使之升 降者,水火中之真阴真阳也".反之,肾水亏虚,不 能上济于心,以汲引心火下降,则心肾不交,水火不 济,则心火上亢,于是在上则显示头面部七窍病变, 在内则发生少寐,心悸诸症,予上病下取法,滋其不 足之水,敛其上浮之火,终致水升火降,心肾相交, 水火既济而病瘥.

  上病下取--病例 病例4
  朱某,男,32岁.2000年3月23日初诊.4日来呕吐 泛恶,不思进食,强纳之则呕吐益甚,脘腹胀满,按 之痛,往昔大便干结,今又六日未临圊矣.脉弦有力, 舌苔厚腻,中心黄.热积胃肠,不得下泄而反上逆使 然也.仿上病下取法,用仲师方.处方:生大黄(后 下),枳实片,上广皮,姜竹茹各l0g,粉甘草,川厚 朴,川雅连(姜汁炒)各5g,元明粉(冲入)6g.2 剂.3月25日复诊:今晨已得大便,量甚多,便后即 进食,未呕吐,脘腹胀满大减.药既应手,再以退为 进.前方去元明粉,加砂仁壳3g.2剂.病愈.
  按:由于呕吐能使胃中浊物及时排出,有利于病情好 转,因此在一般情况下,呕吐不宜用下法.《金匮要 略呕吐哕下利》篇云:"病人欲吐者,不可下之". 尤在泾云:"若遽下之,病气必与药气相争,而正乃 蒙其祸矣.否则,里虚邪入,病气转深,或痞或利, 未可知也".但是呕吐也常因上下升降失常所致.以 本例见证而论, 其在上之呕吐所以不止,实因在下之 热积不通,下既不通,必然上逆,此时通其腑气,正 所以折其上逆之威.这一点《金匮要略呕吐哕下利》 篇中亦曾指出:"食已即吐者,大黄甘草汤主之". 本例进食则呕吐增剧,正合仲圣所言, 于是以大黄甘 草汤合大承气加味,药证相合,两服而痊.

  下病上取

  《素问五常政大论》云:"病在下,取之 上",这是下病上取法的出处.它的涵义与上 病下取法同.本法的适应证,有因肺失清肃, 无以通调水道而形成的癃闭或热盛肺燥.不能 行水的癃闭,以及因心移热于小肠而引起的淋 证.

  下病上取--癃闭 癃闭: 下病上取--癃闭:
  《素问宣明五气篇》云:"膀胱不利为癃",《素 问标本病传论》云:"膀胱病,小便闭",可见癃闭 证的病位在膀胱.《素问灵兰秘典论》云:"膀胱者, 州都之官,气化则能出焉".后世医者以五苓散治癃 闭,其目的即在于化膀胱之气,淡渗利水.但州都之 气化,又仰仗于主一身之气的肺.且肺为水之上源, 肺气和利,则能"通调水道,下输膀胱",一旦肺气 壅阻,清肃之权失司,金令不及州都,则不能通调水 道,这又是形成癃闭的主因之一.

   治法方面,《证治汇补癃闭》篇云:"一身 之气关于肺,肺清则气行,肺浊则气壅,故小 便不通, 由肺气不能宣布者居多,宜清金降 气为主".此乃下病上取法的具体运用——除去产生肺气壅滞的病因.癃闭理肺的治法,包 括温肺,清肺,升降肺气等以浚水之上源,俾 水道通利而癃闭得开.

  下病上取--淋证 淋证: 下病上取--淋证:
  《金匮要略五脏风寒积聚病》篇云:"热在下焦者, 则尿血,亦令淋秘不通".《诸病源候论淋病诸候》 也指出:"诸淋者,由肾虚而膀胱热故也".因而历 代医学家,或用知柏地黄汤泻水脏火,或用八正散, 五淋散清水腑热.然而这些卓有成效的常法,有时也 不一定奏功,须用下病上取的变法.如《丹溪心 法 淋》篇云:"大凡小肠有气则小便胀,小肠有血 则小便涩,小肠有热则小便痛 ".继之朱氏又指出了 此证的治则:"执剂之法,并用流行滞气,疏利小便, 清解邪热,至于调平心火,又三者之纲领焉.心清则 小便利,心平则血不妄行".泻心一法,使淋证的治 法更臻完备.

 下病上取--大便干结, 下病上取--大便干结,下利
 此外,下病上取法还可用于因肺痹而肺气失宣 导致的大便干结或下利.其理论依据为肺与大 肠相表里,治肺即所以治大肠. 前贤叶天士氏用此法颇为得心应手.

  下病上取--病例 病例1 下病上取--病例
  卢某,男,45岁.1979年11月9日初诊.咳喘 宿疾五载,旬前秋行冬令,气候骤寒,以致旧 恙又起,咳嗽痰白而稀,喉中吼有声,张口 抬肩,入夜端坐倚息,身无热而形寒,腹虽饥 而厌食.自前夜起,突然小便不通,少腹膨胀, 呻吟不已.脉浮滑,舌淡红,苔白.
  证属肺有伏寒,因感而发,清肃失职,不g通调水道, 此癃闭之所由作也.此证先发咳喘而后癃闭,肺气不 利,气化不及州都,实乃致癃之因.当为温肺寒,宣 肺气,方用三拗汤加味.处方:炙麻黄,光杏仁(打 碎),黑苏子(杵),玉桔梗,紫菀茸,香橼皮各9g, 粉甘草,薄橘红各3g,信前胡6g.1剂.翌日复诊时, 病员欣然云,服药后2小时小便即通.前方加大有芪 15g,北五味子(杵)3g.3剂后,咳喘亦缓解.
  按:本例之治,似应以浚癃通闭为急务,乃观方中药 物,均属隔二之治,乍看似有欠周到之处.实质是患 者原病咳喘,继发癃闭,咳喘在先,癃闭在后.之所 以新增尿闭,其病机显然是肺气壅阻,清肃之令不行, 无以"通调水道,下输膀胱",于是"膀胱不利为 癃".本例起因于寒邪袭肺,肺气升降失司, 以致上 为咳喘,下成癃闭,其在下之病,缘由实在于上,应 取之于上, 因而以三拗扬温肺,桔梗,紫菀以升肺, 苏子,前胡以降肺,药后肺气和利,升降如常,于是 复司"通调水道,下输膀胱"之职而小便通利.为防 癃闭复发计,亦为咳喘六载,久病必虚,邪气易凑计, 复诊加入黄芪补肺气,以免寒邪再度袭肺.

  下病上取--病例 病例2 下病上取--病例
  杨某,女,47岁.1977年1月27日初诊.旬前 患冬温犯肺,目下热已退,咳亦停,惟前此热 伏太阴,温邪未得尽透,以致肺津亏耗,肺气 不利,肃降无权,气不化水,遂令水道不通. 近三日来,小溲初则滴沥而下,继则点滴俱无, 少腹膨胀,呼吸短促,咽干口渴,但饮水量少. 脉浮数,舌边尖红,苔薄黄.
  此证溲闭为标,肺热为本,虽云急则宜治标, 然源堵流方塞,欲流之长,必清其源,故欲小 便通利,须去其所以阻气化者,仿李东垣清肺 饮意立方.处方:淡黄芩,白前各6g,桑白皮, 大麦冬,生山栀,玉桔梗,地骨皮各9g,赤茯 苓15g,淡竹叶30片.1剂.次日复诊,小溲 已得畅行,腹胀全消,他恙亦大有转机.原方 去山栀,加北沙参9g,续服2剂而瘥.
  按:本例果真冬温已瘥,在身热咳止之后,理应呼吸 平和,今反呼吸短促,显系肺热内壅,气上逆而不降, 以致呼吸不利而短促;它若咽干口渴,脉数舌红诸象, 也都意味着郁热未解,法当清肺.方用东垣清肺饮出 入,目的在于清泄肺热,滋养化源,辅以通利,药后 肺热清,水源活,水道因之通利,膀胱得以气化,于 是小溲通利,诸恙亦随之消失.本例与前案同属癃闭, 同时采用下病上取法.但前案用温肺法,本例用清肺 法,所用方药也各别,是乃同中有异处.

  下病上取--病例 病例3 下病上取--病例
  孔某,女,3l岁.1999年8月12月初诊.五载 前患复发性口腔溃疡,常作于夏秋两季.两月 前口舌又见糜碎灼痛,经治后仍时愈时发.平 昔小溲短赤,近五日来小溲不畅,色赤似血, 且溺孔灼痛难忍.加之心中烦热,口干且苦, 夜寐不安,大便干结,舌左畔及下唇左内侧有 黄豆大溃疡三处.脉弦数,舌红少津,苔薄黄, 近舌根部黄腻.
  证属口疮引发淋证.法当清心经之热,泻小肠 之火,导赤散主之,泻心汤亦主之.处方:生 地黄15g.细木通,小蓟,竹叶,大麦冬各l0g, 川雅连,淡黄芩各5g,赤茯苓15g,西琥珀 (研极细末,吞服),生甘草各3g.3剂.8 月15日复诊:溺孔灼痛已止,溲色转淡,舌疮 亦有好转,夜寐渐安,惟三日来大便仅一行, 且仍干结,前方加制大黄6g.3剂.此后小溲 一若常人,淋证已瘥,口疮亦逐步痊愈.
  按:本例口舌疮生于上,淋痛病起于下,口疮五载, 淋痛五日;口疮发在前,淋痛继其后.可见病发小肠 之淋为标,证起心主之火为本.心为火脏,小肠为火 腑,两者互为表里.方选导赤散合泻心汤加味,最终 达到"引热同归小便中",使丙丁二火由溺窍外出, 此下病上取之一格.由心移热于小肠而成的淋证,我 的诊断依据是:① 有口糜舌疮,心烦的见证;②有小 溲色黄赤而短数,或见血,溺孔疼痛,甚则如灼如刺, 其痛每发生或加剧于解小便之际;③舌红或舌尖红, 苔薄黄或黄糙,脉数有力.此三组见证中又以口糜舌 疮,舌红,小溲赤痛,或见少量血尿为主要诊断标准.

 上下交病治其中

  《素问五常政大论》云:"气反者,病在上, 取之下;病在下,取之上;病在中,旁取之". 《灵枢终始》篇云:"病在上者下取之,病 在下者高取之,病在头者取之足".在这些治 法中,仅指出上病下取,下病上取,中病旁取, 头病取足.至于临床中并非罕见的上下互病如 何处理,经文未及.
 《临证指南医案吐血》某上下失血案云: "今饮食甚少,柔腻姑缓,上下交病,治在中 焦".由此有"上下交病治其中"之说. 中指脾胃而言,《金匮要略心典》云:"中者 脾胃也……中者四运之轴而阴阳之机也.故中 央立则阴阳相循,如环无端而不及于偏……是 故求阴阳之机者,必于中气".此乃提纲絜领 之论;
  若细言之,之所以"上下交病,治在中焦"是因为脾 胃职司受纳,运化水谷精微,通过脾气散精,输布到 脏腑经络,骨,肉,肌肤,奉养周身上下内外,从而 改善一切虚损见证. 脾胃为中州枢机,两者共主升降之职,一旦脾胃升降 运动功能失常,则因六淫,七情等病因引起的气滞, 血瘀,水停等病机,将因枢机停运,升降不能而无法 扭转.如中焦得治,脾能升,胃能降,则精微能输, 气血得行,诸邪能祛.
  又如上邪盛而下正虚,泻其上则虚其下,补其 下则碍其上,似此投鼠忌器病例,予以治中, 则燥湿相宜,升降复常而上下病变可望逆转. 在缓解后的上或下,或上下病变尚未全除时, 可再治其上下或上,中,下并治. 看来叶桂前贤认为"脾宜升则健,胃宜降则和" 的"健",和"斡旋,上下交通"的"治在中 焦"的法外生法,是有其道理的,因而在临床 上应予采用.
  "上下交病治其中"的适应证为心肾同病,肺 肾同病以及体虚证实,攻补难以两全,用药掣 肘的老人,久病,症情复杂的疾患.治中的常 用方有异功散,补中益气汤,参苓白术散,理 中汤,归脾汤,二陈汤,平胃散等,均可根据 证情需要,选择使用.

  上下交病治其中--病例 病例1 上下交病治其中--病例
  秦某,男,69岁.2005年2月19日初诊.炎夏冷食伤 中,寒湿内蕴足太阴手阳明之分,以致运化不能,传 导失司,证见大便溏泻,甚则濡泄,日必三,四行, 剧则寅卯之际临圊前腹痛隐隐,肠鸣辘辘,如是者两 载有半矣.三月前又见脱肛,形寒怯冷.近旬余来, 春节应酬往还,嗜酒茹荤,由此胃失和降之职而呕吐 频仍,面色无华,神情疲惫,少气懒言,尤有甚者, 绝不思食已经旬日,舌淡苔白,脉细少力,胃气大伤 矣.望耆之龄,实堪虑也.姑从中论治.
  处方:潞党参20g,冬白术10g,云茯苓20g, 炙甘草3g,淡干姜3g,制半夏10g,上广皮 10g,淮山药10g,西砂仁(后下)3g,姜竹 茹10g.3剂.2月22日复诊:尊恙上下交病, 议从中治,呕吐已减什三,稍思纳食,药既中 病,毋庸更张.前方加薏苡仁20g.5剂.三 诊时呕吐已止,胃纳日增,转用附子理中合四 神丸加炙绵芪,录升麻,炒柴胡等,调治月余 而便泻止,脱肛瘥.
  按:恙起冷食伤中,便泻两载有半,脾与大肠 受累已久;夫"五脏之伤,穷必及肾",询知 泻甚于四更之分,是乃脾病及肾.望耆之龄, 气血本已不充,加之病久中气下陷,以致近三 月又见脱肛.论治理宜温补升陷,无如呕吐经 旬,渐至谷不沾唇,仅勉以粥汤度日,胃气大 伤矣,此刻欲予升补,势必增剧呕吐终致治 下碍上.本例便泻两载余,属痼疾;呕吐仅旬 日,属卒病。《金匮》有"夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病, 后乃治其痼疾也"的指令,考虑用重镇之剂治标作权 宜之计,又恐多日不食,胃气不支,且于中气下陷之 脱肛不利,治其上益虚其中下.处次进退维谷,动辄 得咎之际,决然遵循叶香岩氏"上下交病,治在中焦" 的指示,更何况,久泻与新恙呕吐,其病位均在脾胃, 于是,选用平补中州的六君子汤和中降逆,以冀脾能 升而胃能降,果然未与升降而得升降.三诊时在上之 病已瘥,仍用常法治在下之痼疾,服药经月而愈.

  上下交病治其中--病例 病例2 上下交病治其中--病例
  马某,男,68岁.2003年6月2日初诊.体丰 于外,气弱于内,清阳不升;且气虚则无以载 血上行,十四月来,目为之眩,头为之晕,稍 劳益甚,此《灵枢卫气篇》所称"上虚则眩" 者是也(Bp106/82mmHg).面色zaozi005 白且浮,神疲懒言,时吐痰涎泛恶,胃呆少纳, 唯饮酒以果腹,由此湿热下移,小溲黄赤灼痛 两旬矣.舌正红,苔淡黄,舌根部腻,脉濡.
  证属虚实夹杂上下同病,姑主以升补中气以制 上,辅以清下且小其制.处方:潞党参20g, 大有芪15g,冬白术10g,赤白茯苓各20g,制 半夏10g,录升麻3g,粉葛根6g,炙甘草3g, 炒黄柏6g,瞿扁各6g,大红枣5枚.嘱少饮酒, 忌辛辣肥甘.7剂.
  6月9日复诊:前仿益气聪明汤合清利下焦湿热 之方,自日昨起始,溺痛已减其半,泛恶十去 其三,惟头目眩晕依然如故,还是清阳不升, 痰浊为患耳!前方去瞿麦,参,芪各加10g量, 另增当归身10g,佩兰叶10g.7剂.三诊时溺 痛已瘥,呕恶痰涎全止,眩晕亦有起色,自三 日前已渐思食,中气来复矣.复诊方中去扁蓄, 加龙眼肉5枚.7剂.四诊时知症情日趋好转, 三诊方去黄柏,续服7剂而愈.
  按:患者素体肥胖,昔贤所谓"体丰于外,气 弱于内".且年近古稀,气血早衰,清阳不升, 加之肥人多湿多痰,因而出现眩晕,历十四月 而不衰.此中州气馁,营血不充,痰浊蒙蔽清 阳之象.《临证指南医案》云:"肝为风木之 脏……中宫敦厚之土以培之".今中虚已久, 致成土虚木摇之象.
  另一方面,多日来不思纳食,但饮琼浆以充腹, 湿热初蕴中焦,继移下焦,致成热淋.方用益 气聪明汤增损,取参,芪,草补中气,升,葛 升清阳,茯苓,半夏去痰浊.益气聪明汤中原 有黄柏,再加瞿扁以清利下焦,为防苦寒伤中, 此三味药仅用小量.热淋见效后,先删瞿麦, 再除扁蓄,终去黄柏.这一次第撤药法,既稳 定了疗效,又不致伤中.
  关于眩晕主证,初诊未见功效,回忆《灵枢口问》有 "上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾, 目为之眩"的指示,考虑气虚已久,急切间难以奏功, 此刻宜乎守方,不宜轻易改变治法,于是仍用初诊方, 并再进一筹,在增加参,芪用量的同时,加入当归身, 与原方中黄芪组成当归补血汤以两补气血.再参入佩 兰,取其芳香化浊,对于因痰湿蒙蔽清窍的头面疾患, 每收功效,故佩兰又名省头草.本案的治法思路是标 本兼顾,上下同治,主取中焦,旁及下焦.

  上下交病治其中-- 上下交病治其中--前贤医案
  意在"上下交病治其中"的法则,颇受前贤青 睐,姑录医案三则,供同道们参考: 薛生白血症案:脉细软涩,气冲失血,寐欲遗 精.今纳谷不运,神思日倦.缘操持太过,上 下失交,当治中焦,心脾之营自旺,诸病可冀 渐复.偏热偏寒,都是斫伤真元. 人参,当归,于术,广皮,枣仁,茯神,白芍, 炙草(选自《清代名医医案精华》).
  曹仁伯内伤案:心脉宜大者反小,肾脉宜沉者 反浮,浮则为伤,小则为虚.想是读书攻苦, 心肾不交,失其封藏之职.夫心肾即婴儿姹女, 欲其交者,须得黄婆为之媒合.黄属中央,脾 土所主,舍补中宫之外,皆属徒然. 归脾汤(选自《清代名医医案精华》).
  丁甘仁血证案:经云:中焦受气取汁,变化而赤,是 为血.血属阴主静,赖阳气以运行,内则洒陈五脏, 外则循行经络.今阳虚气滞,不能导血归经,血因停 蓄,蓄久则络损血溢.上为吐血,盈盏成盆;下为便 血,色黑如墨.舌淡白,脉芤无力.所谓阳络伤则血 外溢,阴络伤则血下溢是也.上下交损,宜治其中, 理中汤加味. 炒潞党参,生白术,云苓,清炙草,炮姜炭,全当归, 陈广皮,丹参,怀牛膝,藕节炭