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变法实践录（续完） 江苏省兴化市中医院 王少华
27 塞因塞用 “塞因塞用”与前法“通因通用”的含义略同。即第一个“塞”字是指补益药物，第二个“塞”字是指闭塞的证候。用滋补填塞的方药，治疗闭塞不通的病证，称为“塞因塞用”。它的适应症从现象上看似乎是阻塞欠通的应该用通法处理的闭证，而实质上却是理当用补法医治的亏损不及的虚证。“塞因塞用’法常用于中气虚羁的脘腹胀满：肾阳不足，气化不行的水肿；冲任亏损，先后天两伤的妇女血枯经闭：脾气不足，临产伤血的产后蠢闭：肺肾同病，肺不主气，肾不纳气的喘促，温病后阴伤，杂病后气虚，以及老人、产后气血不足的大便秘结等。此类疾患的辩证，当从欲与不欲、应与不应着手。如脘腹胀满属实者，理应胀急不欲按，而今反喜按，经闭不通属实者，理应少腹胀痛而舌紫，今反少腹不胀痛而舌挟；产后癃闭属实者，本应少腹胀痛而急，躁扰不宁，，莫可名状，今少腹胀痛而不急，且较安静等等，均属于虚。总之，只有去伪存真，透过外在现象，找出内在本质，才能进一步采用相应的治法，恰如其分地选方遣药，使填塞之品能巧妙地治好“塞证”。 （例1）沈某某，女，19岁。1982年3月12日诊。经谓“二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛．月事以时下”。今汛水初潮于“二九”，询得经量少而色淡不鲜，历时两日余即净，迄今四月未再潮。其为冲脉塞，.脉衰可知。平昔骨小瀛瘦，虽无腰酸足软之疾，惟劳则眩晕耳鸣益甚，心悸怔钟、面色萎黄，肌肤无华，发黄而脆。据云近四旬来，每值酉戌之分，时腹自胀，按之濡，喜热熨，白昼则安。迨至寅下至辰上，必临圃大便二三行，质溏，便前肠鸣辘辘，偶见腹痛，喜热喜按。胃纳欠馨。带下连绵不断，质稀似水，气腥。脉象沉弱无力，舌淡红、质胖嫩、苔薄白。证属闭经，起自肝肾亏损，血海不充，经谓“虚则补之”，一旦肾气得充，冲脉得满，何患月汛不至。拟填补先天，兼及奇经，仿右归丸合当归补血汤出入。处方：熟地黄（砂仁1.5g拌蒸），怀山药、潞党参各15g，甘枸杞，菟丝子、鹿角胶（炖化冲）、生黄芪各12g，山萸肉、制香附各1Og，当归身6g，上油桂1g。5剂。另紫河车2具，焙干，研极细末，每日3次，每次6g，四神丸50g，睡前服1Og。3月17日复诊，前议肾气亏虚而致经闭，仿“塞因塞用”法，药证相合，是以不消胀而胀渐消，未涩带而带亦减，大便日一二行，质尚溏,症情已有起色，效方续进。前方去枸杞，加川芎lOg，5剂。丸、散如前方。3月23日三诊，药后腹胀全捎，胃纳迭增，大便日一行，质转软而成形。它若眩晕、耳鸥，心悸诸症均续有改善。此乃先后二天之气来复之兆也，预期汛水来潮之日不远矣。丸、散、汤剂一如17日方。四诊时主诉，服药至第14剂时月经即潮，后以复诊方加白术、鸡血藤、京赤芍、晚蚕砂、紫河车等研末为丸，每日3．次，每次6g，调理4个多月。月经周期为34-37日，短期无不适，改服中成药全鹿丸、妇科调经片3个月，症情稳定，遂停药。 分析：患者主诉中特别谈及最苦恼者为夜间腹胀，严重时影响睡眠。查腹胀一证，每多见于属实者，本例则反是。忆及《金匮，腹满寒疝宿食病》篇中曾指出：“病者腹满，按之不痛者为虚尸。“腹满时减，复如故，此为寒”。本例腹胀起于暮夜阴盛之际，而安于白昼阳旺之时。其胀也，时起时伏，按之濡，喜热熨，似此见证，与《金匮》之论述基本吻合；加之其它脉证，可以认定为虚寒性闭经。 患者甫人青年之列，肾气未足，故昔贤主张幼年治肾，而八脉隶属肝肾，因而壮肾阳，添肾精，养肝血，使冲任得养，血海充盈，则经闭可愈。诚如《景岳全书，妇人规，经脉类》所云：‘但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至。源泉混混，又孰有能阻之者”？因而以右归丸出人为主方，既考虑重在添精养血，也顾及‘补必兼温”，仿十全大补，人参养营用肉桂、黄芪之意，一方面留用肉桂，再加黄芪取阳生阴长，气能生血。另一方面，、去方中之附子，肉桂亦仅用小量，以防操伤精血。再者，精之与血，均为有形质之品；故血肉有情之紫河车，实为理想之品。遵照“中焦受气，取汁变化而赤是谓血”的经旨，及《沈氏女科辑要：》关于“《金匮》三证……虚者无血可行也，景岳谓之血枯宜补，赵养葵补水、补火、补中气三法，最为扼要”的意见，用右归两益肾中水火，复加参、芪扶中气而资气血生化之源，此又补后天以益先天之意，，由于气为血之帅，血随气而行，故又参人号称“气病之总司，女科之主帅”的香附，以冀气行则血行。且香附性动．填补药中加香附，有寓动于静，防止腻膈之意。此外，用有活血功用的川芎，可起到经水早日来潮的作用。 ， （例2）吴某某，女，26岁。1980年11月13日诊。产后便秘，迭经甘寒润肠，咸寒软坚，七个月来眼药则便通，停药则便秘，辄旬日至半月始一更衣。患者面白无华，两睑虚浮，心悸怔忡，少寐多梦，头目眩晕，视物模糊，日饮糜粥充饥，，渐至周身疲软，足不任身，言语无力，临圃努挣汗出，便后尤形疲惫。脉濡细，舌菠、边有齿痕、苔薄白。此乃产后气血双亏，徒益其血而不扶其气，则大肠何以尽传导之职？当兼顾之。处方，潞党参20g，生黄芪、怀山药各15g，冬白术、当归身各9g，炙甘草、炙升麻各3g，熟地黄12g，火麻仁10g，陈皮6g，大红枣5枚。5剂。11月18日复诊，服药后大便每间日一行，少腹仍无所苦，渐思纳食，神情稍振，自诉反觉腰酸，此前所未有者。夫腰为肾之府，产育亦多累及先天，再益少阴。前方加龟鹿二仙胶（熔化冲人）12g。5剂。三诊时大便一二日一行，症状日渐消失，且能稍涉家务劳动。仍服复诊方5剂，四诊时主诉除偶见眩晕外，它无不适。予丸方以作善后之计：晨进补中益气丸9g，糜粥汤送服；午进十全大补丸9g，白蜜60g，开水调服：暮进金匮肾气丸6g，淡盐汤送服。一月后复诊，大便一二日一行，无自觉不适，瞩令每晚服十全大补丸9g，白蜜60g，开水调服。一月后停药，经随访半年，一切均正常。 分析：临产失血，血虚肠液有亏，无以滋润大肠，肠道干涩，遂致产后大便难以畅行，此《金匮》所谓“新产妇人有三病……三者大便难”是也。临床最为常见。此外，气虚也是产后并非罕见的便秘因素之一。产后之所以出现气虚之机理有三；①，断产时用力太过，“劳则气耗”，于是因努挣而致伤气，②气附于血，在临产过程中出血较多，血去则气无所附；⑧滞产的产妇，由于产程长，多数产妇昼夜少进或不进饮食。《灵枢，五味》篇指出：“故谷不入，半日即气衰，一日则气少矣”。气少者则诸脏气俱不足，而大肠少气则传导失职，传送无力，以致糟粕停滞不下。这是一方面。另一方面，无阴固然阳无以化，面无阳亦必阴无以生，可见人体气化以阳气为蒸化动力，气虚于先，则无以化生诸液，于是阴血津液不足、形成肠道干涩，结果也必然形成便秘，。 本例前此多次投滋阴润肠软坚之剂，服药期间虽有效验，然每值停药劐故恙依旧，可见用药尚未中的：查患者面色咣白，神情倦怠，胃呆少纳，脉象满细，，便后则四肢痿软，语言无力等一派气虚之象，应予注意、治法宜气血双调，尤以益气为主。基此，初诊以补中益气汤为主方；仅参一味火麻仁作佐药以润肠。在基本治愈的前提下，四诊时仍重在益气，改用丸药以巩固疗效。 [例3）万某某，女，27岁。1998年3月5日诊。大便溏薄，日必二三行，历时已十有九月，食欲不振。今则重身八月余，连日来妄以作劳，始则周身倦怠，神疲乏力，胃呆少纳，继之小搜不畅，滴沥而下，终至点滴俱无已近一日，少腹胀坠·腰府酸痹，不饮不食。脉象细弱，舌正红、苔薄白。此由中气虚弱，无力升举而成，证属转胞之疾，治宜升补，仿补中益气汤意立方。处方：潞党参、生黄芪各15g，冬白术、川续断、金毛脊、玉桔梗各1Og，当归身，上广皮各6g，炙升麻、炙甘草各5g。2剂。每6小时煎服一次，一昼夜内服完。如法服药，翌日小便即畅通。 分析：，转胞一证，仲景原主虚寒，用肾气丸；龚之才主实热，用冬葵子、山橱、木通，滑石之属；朱丹溪又主气血不足，用参术饮；程钟龄认为尚存孕妇因胞胎下坠压胞，以致胞系了戾而成，推崇朱丹溪法，选用茯苓升麻妨。本倒诊断为中虚气弱的依据有四：①便溏一载有半，胃纳欠馨，是脾气久虚而失上升之职，清气不升，浊阴不降，即，《内经》所云-中气不足，，瘦便为之变”的由来；②-胎气系于脾”，因而妊娠期间易耗脾气，③发病前连日劳作，“劳则气耗”，④发病后周身倦怠，神疲乏力，饮食俱废。于是采用‘塞因塞用”的升补中气法，用补中益气汤为基础方，以冀升举有力而“转胞”得愈。参入桔梗以成提壶揭盖之势。再加续断、狗脊，益肾以顾腰酸。全方脾肾同谓，资胎气而固胎元，以作固本之计。 [例4]郑某某，男，36岁。1999年10月7日诊。患肝硬北已近两载，曾两次住院治疗，出院未及匝月，腹笥又渐胀太，朝宽暮急，面色萎黄黧黑，四肢枯瘦，足跗浮肿，胃呆少纳，口中和，不欲饮，倦怠无力，语声低怯，大便溏薄，日一二行，小搜较少。脉象细弱，舌淡胖、边有齿痕、，苔白，单腹胀之疾也，病在中州，由气虚湿阻而成。欲胀之消，必培其本，徒恃攻伐无益也。处方，：潞党参20g，茅术、白术，大腹皮、上广皮、建泽泻各lOg，生黄芪、怀山药各15g，云茯苓30g，川厚朴5g，沉香片，炙甘草各3g。7剂。10月14日复诊，前从中虚气滞湿阻论治，方选六君子汤合胃苓汤出入，药后颇合病机，腹胀渐宽，足跗之肿亦消，胃纳渐增，神情日振，大便亦渐成形。药既应手，前方更进一筹。原方中党参加至30g，黄芪加至20g，另加草豆蔻5g．7剂。三诊时主诉，因胃纳迭增．饮食自倍而致一度腹胀便溏．经禁食后现腹胀已消，仍服14日方7剂．此后加用过淡附片、西砂仁、苡仁等，症情稳定。六诊时自觉无所苦，改用丸药调理：早晚各服六君子丸lOg，中午服实脾散6g，至2000年3月停药，未再复发， 分析：肝硬化一证，相似于中医的单腹胀、胀满、鼓胀。《素问，腹中论》云：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？歧伯对曰：此名鼓胀”。《灵枢，水胀》篇云：“鼓胀如何？歧伯曰：腹胀身噹大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也”。关于治法，《素问，至真要大论》指出：“诸湿肿满，，皆属于脾”。《丹溪心法》云：“鼓胀又名单鼓，宜大补中气行湿，此乃脾虚之甚……大剂参术，佐以陈皮、茯苓、苍术之类”。就本例而言，患肝硬化后，迭经治疗而仍反复发作，中间两次住院，并进理气利湿乃至逐水汤药多剂，症槽从未稳定。接诊后，分析其病机为中虚气滞湿阻，本虚标实，往昔治标不及本，以致辗转两载而不愈，经修改治疗方案，采取“塞因塞用”法，根据《景岳全书·肿胀》“第凡病肿胀者，最多虚证……使非培补元气，速救根本，则轻者必重，重者必危矣”的指示，方选六君子汤加黄芪、山药以培土固本，，胃苓畅健脾渗湿以治标，连续三诊，中气来复，诸恙悉碘，四诊时遵照《兰室秘藏，中满腹胀论》关于“胃中摹则，胀满，或脏寒生满病。的论述，加入附子以温脾，此后脾阳日复，朋霾日散，症情终于稳定。 行文至此，《变法实践录》拟告结束。古有“神而明之，存乎其人”之说，十人体会洵非虚语。以上各期刊布诸何，，皆“实战记录”，对读者倘有启发，则不负老朽初心矣。 （续完） 收稿日期 2000-11-24 |
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