铁涛杂病论治之一——循环系统疾病一——脾胃消化系统疾病 (2011-04-29 08:39:06)
邓铁涛杂病论治之一——循环系统疾病
这里收录了邓老对内科杂病的经验，共十七章，全部是邓老在长达大半个世纪的中医生涯的经验概括，颇有独到见解，其一针见血的论述和无私的奉献，更值得后人景仰
标签：1.高血压 2.冠心病 3.脑血管意外（中风） 4.风湿性心脏病
一、高血压病的辨证论治
中医无高血压病之病名，根据本病的主要症状及其发展过程，属于中医之“眩晕”、“头痛”、“肝风”、“中风”等病证的范围。仅就文献的论述与临床实践，试论本病的病因病机与辨证论治如下。
（一）病因病机
从高血压病的证候表现来看，其受病之脏主要属于肝的病变。肝脏的特性，前人的描述：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”（见《临证指南医案·肝风》）足见肝脏之阴阳能相对的平衡则无病，而肝脏的阴阳得以平衡，又与其他各脏有密切的关系。
情志失节，心情失畅，恼怒与精神紧张，都足以伤肝，可出现肝阳过亢的高血压，肝阳过亢的继续发展，可以化风、化火而出现中风证候（脑血管意外）。肝阳过亢不已，可以伤阴伤肾，又进而出现阴阳两虚的证候。
肝与肾的关系最为密切，前人用母（肾）与子（肝）形容两者的关系。先天不足或生活失节而致肾阴虚，肾阴不足不能涵木引致肝阳偏亢，出现阴虚阳亢之高血压。其发展亦可引起阴阳俱虚的高血压或中风等证。
忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心，心脾受损，一方面可因痰浊上扰，土壅木郁，肝失条达而成高血压；一方面脾阴不足，血失濡养，肺失肃降，肝气横逆而成高血压。这一类高血压，往往兼见心脾之证。
（二）辨证分型
1. 肝阳上亢
头痛，头晕，易怒，夜睡不宁，口苦或干，舌边尖红（或如常），苔白或黄，脉弦有力。
2. 肝肾阴虚
眩晕，精神不振，记忆力减退，耳鸣，失眠，心悸，腰膝无力或盗汗，舌质红嫩，苔少，脉弦细或细数。
3. 阴阳两虚
头晕，眼花，耳鸣，腰酸、腰痛，阳痿，遗精，夜尿，或自汗盗汗，舌淡嫩或嫩红，苔白厚或薄白，脉虚弦或紧，或沉细尺弱。
4. 气虚痰浊
眩晕，头脑欠清醒，胸闷，食少，怠倦乏力，或恶心，吐痰，舌胖嫩，舌边齿印，苔白厚油浊，脉弦滑，或虚大而滑。
（三）辨证论治
本病与肝的关系至为密切，调肝为治疗高血压病的重要一环，但治肝不一定限于肝经之药。清代王旭高《西溪书屋夜话录》对于肝气、肝火、肝风的疗法共 30 法，用药颇广，值得参考。王氏治肝，以肝气、肝火、肝风辨证。王氏说：“内风多从火出，气有余便是火，余故曰肝气、肝风、肝火三者同证异名，但为病不同，治法亦异耳。”所以王氏治肝之法虽多，而偏重于清滋。肝气、肝风、肝火之证，不等于只属于高血压，但其中一些治法，已为后世所采用。如：“肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜，即凉肝是也。……如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶，即滋肝法是也。……如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃虚则补母之法，如六味丸、大补阴丸之类。亦乙癸同源之义也”。
清代医家叶天士早已对肝风一类病有较丰富的经验。如华岫云为叶天士医案立“肝风”一证，总结叶氏治肝风之法，华云：“先生治法，所谓缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热。……是介以潜之，酸以收之，厚味以填之，或用清上实下之法。若由思虑劳身心过动，风阳内扰则用酸枣仁汤之类；若由动怒郁勃，痰火交炽则用二陈龙荟之属。风木过动必犯中宫，则呕吐不食，法用泄肝安胃，或填补阳明。其他如辛甘化风、甘酸化阴、清金平木，种种治法未能备叙。”这些论述，对于高血压的治疗都值得重视和参考。
总之，治疗高血压，治肝是重要的一环，但疾病变化多端，不能执一，应辨证论治。根据上述辨证，笔者常用之治法如下：
1. 肝阳上亢，宜平肝潜阳
用石决牡蛎汤（自订方）：石决明（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，白芍15克，牛膝15克，钩藤15克，莲子心6克，莲须10克。
此方用介类之石决、牡蛎以平肝潜阳为主药，钩藤、白芍平肝熄风为辅药，莲子心清心平肝，莲须益肾固精为佐，牛膝下行为使药。如苔黄、脉数有力加黄芩；若兼阳明实热便秘者，可加大黄之类泻其实热；苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻；头痛甚属热者加菊花或龙胆草；头晕甚加明天麻；失眠加夜交藤或酸枣仁。
2. 肝肾阴虚，宜滋肾养肝
用莲椹汤（自订方）：莲须12克、桑椹子12克、女贞子12克、旱莲草12克、山药15克、龟板（先煎）30克、牛膝15克。此方以莲须、桑椹、女贞、旱莲草滋养肝肾为主药；山药、龟板、生牡蛎为辅药；牛膝为使药。气虚加太子参；舌光无苔加麦冬、生地；失眠心悸加酸枣仁、柏子仁。
3. 阴阳两虚，宜补肝肾潜阳
方用肝肾双补汤（自订方）：桑寄生30克、首乌24克、川芎9克、淫羊藿9克、玉米须30克、杜仲9克、磁石（先煎）30克，生龙骨（先煎）30 克。若兼气虚加黄芪30克，若以肾阳虚为主者，用附桂十味汤（肉桂3 克、熟附 10 克、黄精 20克、桑椹10克、丹皮9克、云苓10克、泽泻10克、莲须12克、玉米须30克、牛膝9克）。若肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤加黄芪30克、杜仲12克。
4. 气虚痰浊，宜健脾益气
用赭决九味汤（自订方）：黄芪30克、党参15克、陈皮6克、法半夏12克、云苓15克、代赭石（先煎）30克、草决明24克、白术9克、甘草2克。
重用黄芪合六君子汤补气以除痰浊，配以赭石、决明子以降逆平肝。若兼肝肾阴虚者加首乌、桑椹、女贞之属，若兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之属，若兼血瘀者加川芎、丹参之属。
以上对辨证论治的一些体会，很不成熟。若从预防与比较系统彻底的治疗来说，应针对病因病机采取综合措施。
（1）调节情志本病与精神因素，工作紧张关系较大，对患者的精神环境与工作安排十分重要。当然患者的内因是决定的因素，因此做好病人的思想与注意劳逸结合，是一个重要的措施。饮食与生活上的调节都很重要。
（2）体育疗法如气功、太极拳，已证明是行之有效的方法。不论预防与治疗，都有可靠的作用。
（3）中西并用中西结合治疗也是需要的，西药疗效快，中药疗效慢但比较巩固。可以因势结合使用。如见高血压危象，先用西药或针灸（针刺太冲穴用泻法可治高血压危象）控制，然后中西并用。对顽固之高血压亦宜中西并用，至一定时期然后才纯用中药。
二、冠心病的辨证论治
中医无“冠心病”病名，但在古代医籍中却有很多类似此病证的记载。汉以前，《素问·藏气法时论》：“心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《素问·痹论》：“心痹者，脉不通。”这些描述与冠心病的症状无大出入，另外从汉以前的文献中可以看出，心痛与胃病早有所鉴别。后因两者治疗有互通之处，不免混同起来。到了明代，又强调在辨证上划清范围，这是历史发展的过程。
汉以后，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》：“师曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”，“胸痹不得卧”。以上叙述与冠心病十分相似。并指出系因阳虚或痰涎水饮为病，治则以除痰通阳为主。仲景此说一直为后世所沿用。目前临床证明，栝蒌薤白白酒汤、桂枝枳实生姜汤等8方，均可用于冠心病的治疗。可见《金匮要略》对冠心病的认识已比汉以前跨进一步。
心律失常为冠心病的常见症，古代则多列于心悸、怔忡、惊悸等证的范围。心悸的论治，最早见于仲景《伤寒论》。如《伤寒论·太阳病脉证并治》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤是治疗心悸的祖方，其药物组成，后人概括为七分阳药，三分阴药，重点则放在心阳方面。清代叶天士、吴鞠通等把炙甘草汤中的参桂姜枣删去，加入白芍，或用生鳖甲汤煎药，一变而成纯养阴的方剂，补充了前人的不足。《金匮要略》有半夏麻黄丸治心下悸。心下悸是否即心悸，各注家有争论，因心下是胃的位置。但《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有“卒呕吐，心下痞，膈间有水。眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”的记载，所言应属心悸，故后世总结《伤寒论》、《金匮要略》治心悸辨证有二：一曰虚，二曰饮。唐宋学者多从之。
宋《三因方》治惊悸分：①受惊在心胆经；②因事不从心致气郁涎聚，在心肺经；③因冒暑湿，塞闭诸经；并强调五饮停蓄使人惊悸。
明《证治准绳》对悸证分为：①心气虚；②心血虚；③阴精不足；④相火妄动；⑤郁火；⑥水气凌心；⑦痰。论治包括养阴、清热、除痰、降火、安神等。至此，治疗已大为发展。《景岳全书》对怔忡惊悸，辨证虽有心肝肾之分，但强调阳统乎阴，心统乎肾。虽指出宜辨寒热痰火，但强调益气养阴，滋培根本。张景岳对任何病证都主张补肾，对心悸怔忡自不例外。
清代大致继承了前人的学术思想，但处方用药思路更为广阔，比较突出的是王清任。他指出治胸痛用的木金散，若无效则须用血府逐瘀汤。王氏治疗胸痛倡用活血祛瘀的治则，颇具有独创精神。
当然，前人所说的心悸、心痛、胸痹等，其内容并不一定全属冠心病。胸痹这一病名唐宋还有所发展，与仲景所论不全相同。可见中医的一种证，可包括西医多种病；西医一种病，也可包括中医多种证，要搞中西医结合，首先应掌握前人的理论与经验，加以总结提高，弄清哪些理法方药对何种病证有疗效。故没
辨证首先要辨明病位。本病《内经》称“真心痛”，其病位在心已为千古之定论，其次要详审病机。笔者认为本病是标实本虚之证。虚与实往往同时并存，但期间有先后主次缓急之分，因而病人即有不同的症状表现。本虚虽指全身之虚，但心虚是其突出的矛盾。心虚必累及阴阳气血，因气属阳，血属阴，故可概括为阴阳。气血是阴阳派生的，因此轻则反映为气虚血虚。重则为阴虚阳虚。心虚的特点，心主火，意味着人体能源之所主。心搏一停，其他系统也就随之停止。《内经》所谓阳中之阳心也，故全身阳气中最重要的是心阳。当然，还有个命门亦十分重要，但从五脏角度言，心应当占重要的位置。实，主要是痰和血瘀。虚与实孰先孰后？应该说是先有虚。由于心阳心阴俱虚，才引起气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀。且冠心病的发病率以老年人为最高，老年之病多虚。至于血瘀如何形成？瘀由于血流不畅。气与血，阴阳互根，所谓“气为血帅，血为气母”，故血瘀乃由于气滞。血随气行，气行则血行，故气是主动的，血是被动的。当然，血瘀也可导致气滞；痰湿等引起血瘀，亦可反作用于气。但冠心病一般是由气滞引起血瘀的为多。个人认为气虚也可引起血瘀，因气虚则无力推动血液流行。现代血流动力学认为，血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素，这与中医所说的气的作用很相似。联系到胆固醇在血管壁内膜下的沉积，似可相等于痰的病证，心脏血管的痉挛，可能与气滞有关。这些问题有待于我们进一步去研究。血管内的粥样硬化斑块进一步发展，便会影响血液的流通，产生中医的所谓“瘀”。从全国各地对心肌梗塞的治疗分析，大部分的方剂是以祛瘀为主的。通常所见之心肌梗塞，亦以瘀证为多。说明冠心病的早、中期以痰证为常见，而中、后期则以瘀证为多。从广东的病例来看，心气虚（阳虚）兼痰浊者为多见。特别是早、中期患者，其后则兼痰瘀者为多。而心肌梗塞患者则以瘀闭为主，亦有痰瘀相兼者。
冠心病的病因可归纳为劳逸不当，恣食膏粱厚味，或七情内伤。但这些因素，并非可使人人罹患此病，而是决定于正气之盛衰，“正气存内，邪不可干”，正气虚则上述因素才起作用。正气内虚包括五脏之虚，但本病是因心阳亏虚，心阴受损，以致“心痹者，脉不通”，痰瘀痹阻心络而成“冠心病”。心与五脏关系非常密切。如高血压心脏病，往往先有肝阳亢盛，再影响到心，而肝的病又多先由肾阴虚衰，水不涵木所致。此外，与命门亦有关系。症见休克，阳气衰竭，脉微欲绝，这不仅是心阳衰，命门之火亦衰。心阳虚可用独参汤，甚则用参附汤，命门火衰则以四逆加人参为宜，心与肺的关系，肺为相傅之官，主治节，为心主血脉之助。脾为生痰之源，所以冠心病痰阻之证与脾的关系最为密切。
（一）辨证分型
1. 心阳虚（兼痰或瘀）
胸闷，心痛，心悸，气短，面色苍白或黯滞少华，畏寒，肢冷，睡眠不宁，自汗，小便清长，大便稀薄，舌质胖嫩，苔白润，脉虚或缓滑或结代，甚则四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝。
2. 心阴虚（兼痰或瘀）
心悸，心痛憋气或夜间较显著，口干，耳鸣，眩晕，夜睡不宁，盗汗，夜尿多，腰酸腿软，舌质嫩红，苔薄白或无苔，脉细数而促，或细涩而结。
3. 阴阳两虚（兼痰或瘀）
既有心阴虚证，又有心阳虚证，同时兼痰或瘀。
痰瘀舌脉辨证：舌苔厚浊或腻，脉弦滑或兼结代者，为痰阻；舌有瘀斑或全舌紫红而润少苔，脉涩或促、结、代者，为瘀闭；若两者合并则为痰瘀闭阻。此证可并见于上述三型，不论因痰因瘀，心绞痛都较明显严重，或痛有定处，一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。
至于心肌梗塞，则以标证为主要矛盾，即痰瘀闭阻阳虚型，痰瘀闭阻阴虚型，痰瘀闭阻阴阳两虚型，一般以治标为主，以攻瘀为重点，随证变通论治。
（二）辨证论治
对于本病的治疗，汉代《金匮要略》论胸痹继承《内经》“背为阳，阳中之阳心也”之论点，认为阳气虚于上，痰湿等阴邪乘虚干扰而成病，治疗强调温阳除痰（湿）以恢复胸中阳气。其治胸痹诸方从栝蒌薤白白酒汤到薏苡附子散，都是针对阳虚的，笔者根据这一论点，选用温胆汤加党参进行治疗。从临证实践来看，只知阳虚不知有阴虚是不全面的，但我认为，心有阴阳两方面，而心阳则是这对矛盾的主要方面，即使是心阴虚，亦往往宜加补气之药，故本病心阴虚型我常用生脉散加味即根据这个道理。正如肾有阴阳，而肾以阴为主，补肾阳，往往在补肾阴的基础上是同一道理。
至于治标与治本的问题，急则治标，缓则治本，先攻后补，先补后攻，攻补兼施，攻多补少，攻少补多，宜根据具体情况，具体分析，具体处理，切忌一攻到底或只识补虚而忽视疏导痰瘀。
常用方药如下：
1. 心阳虚
一般用温胆汤加党参（竹茹10克、枳壳5克、橘红5克、法半夏10克、茯苓15克、党参15克、甘草5克）。此方对于期前收缩而舌苔白厚、脉结者，有较好的效果。若心阳虚而兼瘀者，用四君子汤加失笑散2～5克顿服。若阳虚而心动过缓者，用补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减。若阳气虚，四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝者，选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤（参用吉林参、高丽参与西洋参），选加除痰和祛瘀药。
2. 心阴虚
一般用生脉散（太子参18克、麦冬9克、五味子9克）为主方。心动过速者，加玉竹、柏子仁、丹参，期前收缩脉促者，加珍珠层粉2克冲服。心阴虚兼痰者，加栝蒌、薤白；兼瘀者，酌加桃仁、红花或三七末 2 克冲服。
3. 阴阳两虚
用温胆汤合生脉散或四君子汤合生脉散，或用炙甘草汤（炙甘草10克、党参15克、生地15克、阿胶6克、桂枝10克、麦冬9克、火麻仁10克、大枣4枚、生姜3片）加减。凡舌苔厚浊或腻者，不宜用炙甘草汤。
4. 兼痰兼瘀
痰证为主的可于温胆汤中酌加胆星、远志或栝蒌、薤白之类，并按心阳虚、心阴虚加减用药，阴虚者可去法夏加花粉。瘀证为主，可用蒲黄、五灵脂、川芎、丹参、三七之属为主，并加入补益心阴心阳之药。
5. 血压或血脂高
兼血压高者，于方中选加草决明、代赭石、钩藤、牛膝之属；若气虚甚之高血压宜重用黄芪 30 克。血脂高者，于方中选加草决明、山楂、首乌、布渣叶之属；若舌苔厚浊者宜加用一些除痰湿之药。但无论血压高或血脂高，治疗之关键仍在于辨证论治。
6. 急性心肌梗塞
①急性心肌梗塞多数病例都有较剧之心绞痛，故通脉止痛是抢救的首要步骤。一般可用冠心苏合丸1～2枚即嚼服；若阴虚或有内热者不宜用苏合丸，可用人工牛黄、冰片各0.4克，麝香0.2克，同研末含服。
②参芎汤：党参24克，麦冬15克，五味子10克，丹参18克，川芎18克，红花10克，陈皮2克，水煎服。若舌苔厚浊或为兼痰盛者，应加祛痰之药，如栝蒌、薤白、法夏等。若神志模糊者，是痰迷心窍，宜加石菖蒲12克、远志6克，或安宫牛黄丸、至宝丹之类。若心源性休克，需加用吉林参或高丽参10～18克，另炖服，并根据阴虚、阳虚加减用药。偏阴虚者，可用西洋参10～18克，另炖服。
冠心病用药物治疗只是一个方面，在药治同时或药治后，应注意饮食起居，以及精神生活方面的卫生，所谓起居以时，饮食有节，身心愉快等。此外坚持体育锻炼更是十分重要，体育锻炼宜采用柔和的运动（如太极拳、八段锦之类），不宜刚劲的运动。年过60岁的患者，宜散步不宜跑步，慢跑亦非所宜。
对于冠心病的标证，在强调痰阻的同时，亦不能忽视瘀闭。针对心绞痛有突然发作、疼痛剧烈难以忍受的特点，急则治其标，本人根据祖传治疗痛证的验方，创制出五灵止痛散（已由广州中药二厂正式投产面世），用于治疗心绞痛发作获得较满意的效果。近年来又在五灵止痛散的基础上，结合冠心病心绞痛的病机特点及中医脏腑经络学说，加减研制成冠心止痛膏，外贴心俞、膻中、虚里等穴，使其药效通过脏腑和经络的联系直达病所。汤散、膏剂内服外用合而治之，标本兼顾，急则治标，缓则治本。
三、治疗脑血管意外经验
脑血管意外属中医中风病的范围，中医的“中风”包括现代医学多种疾病。历代医家对中风病论述甚广，文献资料亦很丰富。在病名上有中风、风痱、风懿、风气、卒中、类中风、真中风、非风、偏瘫、痿证……等。通过这些病名，可以概见其理论论述广泛。究其主要焦点，在于病因病机问题，也就是本病辨证论治的关键所在。
关于本病的病因病机，本人认为，《内经》论中风，既有外风又有内风，如《灵枢·九宫八风篇》云：“其有三虚而偏中于邪风，则为击仆、偏枯矣”。《素问·风论》云：“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风”。汉代张仲景则主张正气虚而感外邪，“寒虚相搏……正气引邪，口呙僻不遂”（《金匮要略》），这是“内虚邪中”论。这种病因说为晋、隋、唐、宋医家所接受，但宋、唐以前方书治法多从外风着眼，故大小续命汤几为法定方剂。至金、元则多否定外风之说，而改从内因立论，认为是内生之风、痰、气而致病，尤以七情刺激为重要因素，如刘河间谓：“所以中风瘫痪者，非因肝木之风实甚而卒中也，亦非外中于风。……多谓喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中者”。朱丹溪则谓：“西北气寒，为风所中，诚有之矣，东南气温，而地多湿，有风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也”。李东垣认为：“中风乃本气病，非外来之风邪。凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此”。这种理论明代更有所发展，王履立类中风之名以别于外因之中风，张景岳更认为中风与外风毫无关系，为避免后人误会改为“非风”。清代医家，在上述的基础上，对本病发病机制又有所补充，如华岫云在《临证指南·中风》案后说：“今叶氏（天士）发明内风，乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”；并在眩晕案后说：“此证之源本之肝风，当与肝风、中风、头风门合而参之”。把眩晕、头风、肝风、中风合论，认为病因同而主症不同，今天从脑血管病变角度来看，叶氏、华氏实有卓见。王清任论半身不遂独排众议，认为是元气亏五成所致，治方则重用黄芪大补元气，配以祛瘀之药，推其所论，实与气虚血瘀有关。根据上面的分析，结合自己多年的临证体会，提出本病的病因病机，应以内因为主，内虚为本，加以七情、饮食、劳倦等因素，以致肝风、肝火内动，或湿痰、瘀血内阻，或虚阳浮越而发病。但外风外寒亦往往为本病之诱发原因。
本病的辨证分型，分为①中脏：阳闭证，阴闭证，脱证；②中腑：肝阳亢盛，气虚血瘀，阴亏血虚；③中经络：风痰阻络，阴亏阳亢等证型。治疗上则根据上述分型，吸取清·尤在泾《金匮翼》卒中八法及张山雷《中风诠》治中风八法的精华部分，结合个人的经验，拟定了下述辨证论治方案。
（一）中脏
以突然昏倒，不省人事，或发热或不发热为主要表现。
1.阳闭证
昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，面赤气粗，或痰声如锯，或身热躁动，舌红，苔黄或腻，脉弦滑而数。
治疗方药：至宝丹〔注〕及清肝降火，滋阴潜阳之剂；针治：十二井（针出血），太冲、人中、丰隆（均用泻法）。
2.阴闭证
昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不温，苔白滑腻，脉沉滑。
治疗方药：苏合香丸〔注〕及熄风豁痰之剂；针刺太冲、人中、丰隆（均用泻法）。
3. 脱证
昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾、息微，肢冷或手撒遗尿，大汗出，或汗出如油，或面色如妆，脉细弱或浮大无根，或沉细欲绝。
治疗方药：急救回阳，用参附汤，若属肾阴亏而虚阳浮越，而见足冷面赤的，则用地黄饮子；艾灸关元、神阙（隔盐灸，不拘壮数）（以上汤药均灌服或鼻饲）。
（二）中腑
以神清，或神情默默，善悲而哭，半身不遂或但臂（腿）不遂，失语或语言不利，口眼歪斜，或大小便失禁，关格等为主要表现。本型多经中脏转轻而出腑，或中络转重而入腑。
1. 肝阳亢盛
除上述中腑主要表现外，必舌质红绛或艳红，舌体颤，苔黄或腻腐，脉必弦而有力或兼数。
治疗方药：宜平肝熄风，用羚羊角骨汤（自拟）：羚羊角骨25克、钩藤15克、白芍12克、地龙12克、石决明30克、天竺黄10克、杜仲12克、牛膝15克。兼热盛者，可加黄芩、莲子心、石膏；兼痰可加胆星、全蝎、僵蚕；兼失语者加全蝎、菖蒲，或合至宝丹。
2. 气虚血瘀
除上述中腑主要表现外，舌必胖嫩，有齿印或黯淡，有紫斑瘀点，脉多浮大或大而无力。
治疗方药：治以补气祛瘀通络，用补阳还五汤，或黄芪桂枝五物汤。若兼失语则加全蝎、菖蒲、远志，或合猴枣散（成药）。若以血瘀为主，气虚不甚者，可用王清任通窍活血汤加减。
3. 阴亏血虚
除上述中腑主要表现外，舌必嫩红，舌瘦或舌痿，少苔或无苔，脉多沉细而涩。
治疗方药：宜养血滋阴，用地黄饮子。若兼失语者，加天竺黄、菖蒲、生葱。
针刺治疗：以调和经脉，疏通气血为原则。偏瘫者，上肢取肩骨禺、曲池、外关、下肢取环跳、足三里、阳陵泉、绝骨、三阴交；失语者，取通里、涌泉、廉泉、哑门。
（三）中经络
以口眼歪斜，语言不利，肌肤不仁，手足麻木为主要表现。
1. 风痰阻络
口眼歪斜，语言不利，肌肤不仁，手足麻木，或见恶寒发热，肢体拘急，舌苔白或兼滑腻，脉浮滑或弦数。
治疗方药：宜养血祛风通络，用秦艽牵正汤（自拟）：秦艽18克、川芎10克、当归10克、白芍15克、生地20克、云苓15克、白附子10克、僵蚕10克、全蝎10克、羌活10克、防风6克、白术12克。兼热者加石膏、黄芩；痰多者，去生地加胆星；血虚者，加熟地、鸡血藤。
针灸治疗：针地仓、颊车、攒竹、合谷（均取患侧）、太冲，久病者当用灸法，或在上述部分作维生素B1加B12注射。
2. 阴亏阳亢
口眼歪斜，舌强语謇，舌质红，苔少，脉弦滑数。
治疗方药：宜滋阴平肝潜阳，用钩藤饮加减（自拟）：双钩藤12克、牡蛎30克、牛膝15克、天竺黄12克、全蝎10克、石决明30克、天麻10克、首乌20克、杜仲12克。
针刺治疗：地仓、颊车、合谷（均取患侧）、太冲。
注：至宝丹、苏合香丸，由于有麝香、安息香、苏合香等芳香开窍之品，故研碎化水，滴入昏迷病人舌上，患者即能吸收而起治疗作用，某些浅昏迷患者在滴入的过程中可逐渐出现吞咽动作，随即便可顺利灌服。
四、治疗风湿性心脏病的经验
慢性风湿性心脏病是临床常见的心脏病之一。一般人认为，此病心瓣膜已损害、变形，心脏不同程度扩大，中医治疗奏效不易，因而文献报道也很少。本人治疗此病积累了一定的经验，现简要总结于下。
（一）辨治风心病，信心应充足
慢性风心病是在人体正气内虚的情况下，风寒湿三气杂至侵犯，引起痹证，痹证迁延不愈，或复感外邪，内舍于血脉、心脏，反复日久，导致心脏瓣膜损害而成。正如《济生方·痹》说：“皆因体虚，腠理空疏，因风寒湿气而成痹也。”《素问·痹论》说：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”于是便产生“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”等一系列临床见症。中医治疗慢性风心病，首先应发挥其扶正补虚、调整全身的优势，益气阴，壮元阳，实表固卫，有效地提高机体抗御病邪的能力，使正气存内，邪不可干，从而避免反复感受风寒湿热之邪。对已感邪者，也可通过祛邪扶正，避免邪毒继续内舍于心，从而制止心脏瓣膜病变的恶化。
对于已发生病变的心瓣膜（狭窄或关闭不全），中药与西药一样，虽不能使其在解剖结构上恢复到正常，但是中医通过严密的辨证论治，补不足，损有余，调节机体在有瓣膜损害的情况下，达到阴阳的尽可能平衡。从现代医学观点来看，实际上是能够改善风心病患者的血流动力学障碍，如通过扩张血管，减低血液粘稠度，改善心肌血液供应和代谢等，增加心脏做功能力和心肌储备力，从而提高心脏和全身的健康水平，达到减轻病人痛苦，减少并发症，延长寿命的目的。
对于慢性风心病心衰，尤其是应用西药（洋地黄、利尿剂、扩张血管药等）不能控制的所谓难治性心衰，严格地按照中医理论辨治，大剂益气温阳利水，或佐以祛瘀，或佐以养阴，或佐以通痹，往往能收到良好的效果。
（二）虚损、水饮、瘀、标本宜分清
慢性风心病，属重病顽症，必须辨证精确，治法恰当，遣方用药合理灵活，方能收效。病机乃理、法、方、药中的理，是四个环节中的首环，它指导立法、遣方和用药。对于慢性风心病的病机应从标本虚实分析。《素问·标本病传论》说：“阴阳逆从，标本为道。”“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”
慢性风心病常有心悸怔忡，气短乏力，咳逆倚息，咯血颧红，胸闷胸痛，小便不利，大便溏薄，肢肿身重，胁下积块，唇舌紫暗等。本人认为，虽症状复杂，变化较大，又往往涉及到多个脏腑，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，血瘀水停为标；以心病为本，他脏（肾脾肺肝）之病为标。
就心气、心阳而论，心居胸中，为阳中之阳。心主血脉，靠心气的推动，血液方得如环无端地周流全身。慢性风心病心瓣膜损害，不能把所有回心血液搏出，久之心脏增大，全身循环血液减少，表现为心阳气亏虚，产生气短、神疲、怔忡、自汗、面白、形寒、肢冷等症状。有的人兼见口干心烦，舌嫩红少苔，乃因阴阳互根，气（阳）损及阴，致气阴亏损。
就血瘀而论，心气亏虚不能推动血液运行，停积而为瘀；痹证久病入络亦为瘀。瘀积心中，引起心脏增大、心痛、怔忡；瘀积肺中，引起咯吐痰血、喘咳不宁；瘀积肝脏，引起肝大、疼痛；瘀积血脉中，引起唇舌紫暗、面晦肢痛等。
就水饮停积而论，心在五行属火，脾在五行属土，心气虚，火不生土，脾必亏损，致运化失职；心脾虚损，“穷必及肾”，致肾气渐衰，肾阳不足，温煦气化无权；加之肺气衰弱，血瘀阻肺，不能通调水道，于是水湿不能运化排泄，浸渍于脏脏经脉，泛滥为肿。晚期水气上冲，凌心射肺，易成脱证危候。
气虚、阳虚愈重，导致血瘀、水停愈甚；反之，血瘀、水停加重，更加耗散阳气，从而形成恶性循环，使病情不断加深。
总之，治疗慢性风心病，一定要审证严密，详分标本虚实，方能在治疗上胸有成竹，做到“伏其所主而先其所因”（《素问·至真要大论》），“无盛盛无虚虚而遗人夭殃，无致邪无失正绝人长命”（《素问·五常政大论》）。
（三）补虚兼泻实，治疗重阳气
治疗慢性风心病，本人主张标本同治，而以补虚治本为主。《素问·阴阳应象大论》说：“治病必求于本。”又说：“不能治其虚，安问其余？”
治本首先要补气温阳。水饮之停蓄、泛滥，瘀血之郁滞、留着，皆因阳气不足之故。《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”人体的生命活动全赖乎阳气的充足。《素问·脏气法时论》又说：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”。日中阳气最盛，故心脏病人神清，一般情况较好；夜半阳气衰虚，故病情严重；临床上心脏病人也多数死于夜晚。显然是阳气起决定性作用。
慢性风心病，必有心气虚证，临床表现为心悸怔忡，气短乏力，动则尤甚，面色神疲，或纳呆便溏，舌淡苔白，脉细弱或结代，用四君子汤加黄芪或五爪龙，有时配入少量桂枝、当归或枣仁。黄芪可加强其益气、固表作用，且可强心利小便；少佐桂枝，取其补少火以生气，且与炙甘草合为《伤寒论》中治心阳虚、“其人叉手自冒心”的桂枝甘草汤方；配少量当归、枣仁，乃因血为气母，气血相配，养心以安神。若出现肢冷畏寒，面黯汗泄，脉微细或迟虚、散涩等阳气衰虚症候，常在原方再加桂枝、熟附子，或迳用四逆汤加人参（用高丽参或吉林参），急急益气温阳强心，以防阳气虚脱。若卫阳不固，汗出如注，虽投参附、四逆而汗出仍不止者，应重用黄芪以补气温阳固表，并助参附之力；并用煅龙骨、牡蛎，重镇潜阳以敛汗。
若见心悸怔忡，头目晕眩，颧红烦热，夜卧不安，或见咳痰咯血，此多为阳损及阴，成气阴两虚或阴阳两虚之证。常以生脉散加味，如加入沙参、玉竹、生地、女贞子、旱莲草、仙鹤草之属，可用西洋参或红参参须。俟阴热一清，当酌加益气扶阳之品。
一些中药新制剂，如高丽参针、生脉针、参附针等，用之效果亦好，而且有起效更快的优点（改革剂型是中医的一大进展）。但须严格遵照中医理论选择使用，若单凭西医“强心”概念孟浪乱投，鲜有不出谬误。
对于治疗风心病标实证，如血瘀与水肿，必须要在扶正固本的基础上进行，仅能在上述补虚方药上加味，以免虚其所虚。心痛怔忡，面色晦黯，唇甲紫绀，或咯血，或肝脏肿大，舌青紫，脉结代或散涩，均为瘀阻心脉或肺、肝之象，用《类证治裁》之桃红饮（桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙），其中当归用当归尾，令其散血，可酌加丹参，两者相合，活血中有养血生血作用；威灵仙可走四肢，通经脉。也常加失笑散。益气用参，祛瘀用五灵脂，是否有碍？我认为，传统认为“人参最畏五灵脂”的说法与临床实际和一些实验室研究结果不相符，当存疑待考。在临床上可以肯定的是党参、太子参不畏五灵脂。
慢性风心病心衰，全身水肿而以双下肢为甚。若一般症状不重，可在益气扶正的基础上加用五苓散、五皮饮之类，以利水消肿。若病情重，出现气急喘促，怔忡烦躁，此乃心肾阳气大虚，水气射肺凌心，恐有阴阳将脱之虞，当急急以独参汤（用高丽参）合真武汤浓煎频服，温阳益气，利水解危。紧急时可先用高丽参针静脉注射，再服煎剂。如此，常能拯救病人于垂危。
在补气温阳中，可稍佐行气药，如枳壳、橘皮之类，使补而不滞。对利水与消瘀，应中病则止，切勿过急过猛，或饮以重剂。利水过快易伤阴，祛瘀过剧多耗血破血，徒加重病人临床症状。
慢性风心病几次感受风寒湿热之邪，出现发热、关节红肿热痛、屈伸不利，此为风湿痹证复发，必将几次出现急性心脏炎而加重原有心脏病变。急性风湿性心脏炎以心阴虚和风湿多见，而心气虚与血瘀也不可忽视。因此，可以生脉散益气养阴以固本，酌加威灵仙、桑寄生、豨莶草、木瓜、防己、鸡血藤、络石藤等以祛风湿，并选加桃仁、红花、丹参、失笑散之类以活血祛瘀止痛。
慢性风心病患者应注意生活调理。适当锻炼身体，但不能过劳，“劳则气耗”。坚持练气功、打太极拳等运动，不但能促进气血周流，增强抗病能力，而且能锻炼心脏，有效地提高心脏储备力，起到“治本”的作用。其次要注意后天之本脾胃的运化，“有胃则生，无胃则死”，饮食宜清淡，易消化，富于营养，勿食滞胃肠而增加心脏做功；食物不宜过咸，以免凝涩血脉，加重心脏负担。还应注意防寒避湿，防止外感，避免风寒湿邪再次侵入为害。如此，方能带病延年。
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五、充血性心力衰竭的辨证论治
充血性心力衰竭（简称心衰）是临床上极为常见的危重症，是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局。其发病率在普通人群中约为1‰，随着年龄的增加，发病率相应升高，在65岁以上人群中约达8‰。而且心衰死亡率高，在确诊后5年死亡率达45%～60%，严重心衰（休息时亦有心衰症状）的1年死亡率达50%以上，因此，心衰的防治一直是倍受重视的研究课题。
近年来，现代医学对心衰的研究虽有长足的进步，但在治疗方面仍无一种堪称理想的方法，作为一线药物的利尿剂、强心甙、血管扩张剂都具有较大的毒副作用，且远期疗效尚不肯定。中医中药防治心衰的研究也已做了大量工作。由于中医注重整体机能的调理，纠正心衰所存在的阴阳失调，从根本上纠正心衰的病理生理基础，加之中药副作用少，适于长期使用，因而在心衰的治疗方面具有良好的前景。
心衰一般属于中医学“怔忡”、“心痹”、“心水”、“喘证”、“水肿”、“气衰阳脱”等病证的范畴，根据本人的临床体会，对心衰的辨证论治，应该首先辨明病位，详审病机，同时宜与西医的辨病结合起来，从而找出新的规律，以提高辨证论治的水平。
（一）五脏相关，以心为本，他脏为标
辨证首先要辨明病位，不明病位则不知病之所处，治疗不能有的放矢，自然难望收效。心衰病位在心，但不局限于心。五脏是一个相互关联的整体。在心衰的发生发展过程中，肺脾肾肝都与心互相制约，互相影响。将心孤立起来看待就不可能正确地认识心衰的病因病机。如久患肺病，失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气；久患肾病，肾精亏乏，命门火衰，精亏不能生血以上奉于心，火衰则气化不利而水饮内停，以致心体失养，水气凌心；“脾病不能为胃行其津液，气日已衰，脉道不利。”这些都可能是诱发心衰或使心衰加重的因素。反过来，心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时，血脉瘀阻，肺气怫郁而喘咳；母病及子，中阳不运而脘痞纳呆；水火不济，心肾两虚而水饮停积等。
辨证必须分清标本主次。正如《素问》所言：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。就脏腑病位而言，也有标本之别。心衰虽关联五脏，但以心病为本，他脏为标，治疗应重点调理心脏的气血阴阳。
（二）本虚标实，以心阳亏虚为本，瘀血水停为标
病位确定，则应详审病机。心衰虽然病情复杂，表现不一，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，瘀血水停为标。心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，诚如《医学入门》所说：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。”心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰。故心脏阳气（兼阴血）亏虚是心衰之内因，是心衰发病及转归预后的决定因素，标实则由本虚发展而来。阳气亏虚可以导致血瘀，也可以导致水饮停积。
心居胸中，为阳中之阳。心气心阳亏虚，则见气短，喘咳倚息，劳动则甚；重者张口抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脉沉细，甚者浮大无根。兼见口干心烦，舌嫩红少苔，则气（阳）损及阴，致气阴两虚。
阳虚水肿，则见水肿以下肢为甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脉沉细或虚数。甚则气促咳唾，胸胁胀痛，肋间饱满，形成悬饮。
阳虚血瘀，则见心悸气促，胸中隐痛，咳唾血痰，唇紫，爪甲紫暗，颈部及舌下青筋显露，胁下痞块，舌质紫暗，脉沉细涩。
一般认为，水肿形成主要与肺脾肾三脏有关，所谓其标在肺，其本在肾，其制在脾。但就心衰而言，水饮停积的根本原因还是心阳不足。另外，水饮亦与血瘀有关，所谓“血不利则为水”。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳气，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环。因此，截断这一恶性循环的关键在于补虚固本，在补虚的基础上兼以活血化瘀，利水祛痰消肿，绝不可标本倒置，专事攻逐，愈伤其正。
（三）阴阳分治，以温补阳气为上
根据上述的认识和辨证，治疗必须重点调补心脏的气血阴阳。而气属于阳，温阳即所以补气；血属于阴，滋阴即所以养血。因此，辨治心衰主要可分为两大类型，即心阳虚型与心阴虚型，故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则，代表方为暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等）与养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等），前者重在温心阳，后者重在养心阴，分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。
二方均以人参为主药，培元益气，一配附子温阳，一配麦冬养阴，薏苡、茯苓健脾以利水，法夏、橘红通阳而化痰，三七虽功主活血，但与人参同科，也有益气强心的作用。二方均属以补虚为主，标本兼顾之剂。除二方外，阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙、北芪、酸枣仁、柏子仁等；阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞、旱莲、桑椹子等。在此基础上，血瘀者加用桃红饮（桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙）或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等；水肿甚者加用五苓散、五皮饮；兼外感咳嗽者加豨莶草、北杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石；湿重苔厚者加苡仁。喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针、或参麦针，以补气固脱。
阴阳为八纲之首，《景岳全书·传忠录》曰：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉不差，医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”，辨治心衰亦然。之所以阴阳分治，还有其病机根据：其一，心衰虽可累及五脏六腑，但以心病为本，调理心之气血阴阳，为治本之法。其二，心衰虽有气血阴阳虚损之不同，但气属阳，血属阴，辨明心阴心阳，则心气心血已在其中。其三，心气虚是心衰最基本的病机，在所有患者都有不同程度的存在，乃心衰之共性。若进一步发展，则有由气损及阴或气损及阳的两种可能，临床出现心气阴虚和心阳气虚两种证候。其四，标实证多以兼证出现，可见于各类型心衰患者，治疗也只能在补虚方药上加味。由此可见，虽然只分二证，但提纲挈领，概括其余。临证在辨明阴阳的基础上，可视脏腑虚实的具体情况，灵活变通，随症加减。
阴阳分治之中，又以温补阳气为上。《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”心属火，为阳中之阳，人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰就是因为心阳气虚，功能不全，血脉运行不畅，以致脏腑经脉失养，功能失调。所以《素问·脏气法时论》说：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”日中阳气盛，心脏活动增强，故患者一般情况尚好。而夜半，阴气盛，阳气衰，故心衰更为加重。故治疗重在温补阳气。
在用药方面，补气除用参、芪、术、草之外，个人喜用五爪龙，且用量多在 30 克以上。五爪龙为桑科植物粗叶榕（又名五指毛桃）的根。性甘温，有补气、祛痰、除湿、平喘的作用。温阳可用桂枝、附片。但应注意，附桂大辛大热，一般只用于阳虚阴盛，形寒肢冷，面白肢肿的患者。寒象不明显者，则多用甘温之剂，或配合温胆汤意在温通心阳。对于心阴虚患者，也宜在益气温阳的基础上，加用滋阴养血之品。这一点从养心方即可看出，方中用人参、茯苓、法夏三药益气祛痰通阳，而仅用麦冬一味滋心阴，退虚热。若虚热已退，气虚突出之时，仍当以益气扶阳为主。
（四）病证结合，灵活变通
对于心衰的辨治，虽然强调辨证论治，但也不能忽视西医辨病对治疗的参考意义。必须病证结合，灵活变通。根据心衰的不同病因，适当调整治疗方案。病因为冠心病者，多见气虚夹痰，痰瘀互结，可用温胆汤加人参、白术、豨莶草、田三七等，益气祛痰，温阳通脉。若属阴虚，则多用温胆汤合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者，每有风寒湿邪伏留，反复发作，治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害。病因为肺源性心脏病者，可配合三子养亲汤、猴枣散，以及鹅管石、海浮石等温肾纳气，降气平喘。病因为高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，则需配合平肝潜阳法，常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤、牛膝等。若心衰尚不严重时，可先按高血压辨证论治，常常也可同时收到改善心衰的效果。原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等，淮山药用量要大，一般用60～90克。甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等，以化痰软坚、散结。
六、股动脉硬化症的治疗经验
股动脉硬化症，中医无此病名，此病一般发于 50 岁以上的人（糖尿病患者发病可较早），主要是由于股动脉粥样硬化引起下肢血液供应不足，产生肌肉和神经营养障碍，表现为下肢疼痛，不能久站，间歇性跛行，休息时痛，股动脉搏动减弱，月国动脉和足背动脉搏动减弱甚至消失，严重时可引起足趾溃疡与坏疽。西医认为其病理机制主要是由于股动脉粥样硬化改变，致使股动脉血管壁增厚，血管腔变窄甚至闭塞，影响血液的流通，从而导致下肢神经肌肉营养障碍而产生一系列的病变。中医虽无此病名，但血流阻滞，可属中医的血瘀证范围。
血瘀之论治，在中医的理论体系中，源远流长，早在《内经》便有“孙络外溢，则经有留血。”“宗气不下，脉中之血，凝而留止”等有关血瘀形成的论述，并有如以四乌贼骨一芦茹丸治疗血枯病（即闭经）的活血祛瘀之治法记载；在汉代的《伤寒论》与《金匮要略》中，更有关于蓄血证、疒徵瘕、产后腹痛等多种血瘀证的论治；发展至清代，王清任在继承前人经验的基础上，结合自己的临床经验，总结出一套治瘀的理论与方剂，将中医的血瘀治法提高到更高的阶段，更加理论化和系统化。在《医林改错》中所载的通窍活血汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤等都成为后人广泛应用于临床的有效名方，影响甚大。尤其是王氏把活血祛瘀与理气补气合用，更使祛瘀法的内容丰富多采。王氏认为：“治病之要诀，在明白气血”。王氏在临证中，往往人参、黄芪与桃仁、红花同用；桃仁、红花、赤芍与柴胡、枳壳、延胡、香附等同用；尤具特色的是王氏善用黄芪，往往在一大队理血祛瘀药中，重加黄芪一味以统之，寓消瘀于补气行气之中，寓生气于理血之内。笔者治疗股动脉硬化症，正是根据王氏的理论与经验指导辨证，立法和用药的。
股动脉硬化症患者常见下肢疼痛，不耐站立行走，足趺阳脉微弱甚至无脉，这是瘀阻脉道之明证。劳逸不当，或七情内伤，或恣食膏粱厚味，导致正气内虚，故气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀，痰浊内阻，血瘀内闭，痹阻脉络，而成本病。个人认为，致瘀之因主要是气虚气滞。正如《灵枢·刺节真邪论》所云：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”王清任在《医林改错》中也指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀。当然血瘀也可导致气滞。痰湿等引起血瘀，亦可反作用于气。本病多发生于老年人，老年之病多虚。个人认为，气虚也可引起血瘀，因气虚则无力推动血液流行。现代血流动力学认为，血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素。患者血液流变性改变，正是中医血瘀证的病理基础。
根据上述本病病机的认识，故治疗上宜以益气活血，祛瘀通脉。自拟方为：黄芪30克，太子参30克，丹参15克，赤芍12克，归尾6克，牛膝15克，威灵仙9克，桃仁9克，红花6克，土鳖虫6克。每日1剂。本方重用人参、黄芪益气补气，立统血行血之帅权。赤芍、归尾、桃仁、红花活血祛瘀，通络止痛，配合丹参通利血脉，共奏祛瘀利脉之功。加入牛膝一味，引药下行，直达病所。此外，还选用土鳖虫，取其善走窜经脉以更好地发挥活血通脉的作用，并有威灵仙以佐之，增强其效力。如脾肾两虚则选加淮山、云苓、杜仲、川断等温补脾肾；如郁久化热则用丹皮、银花藤以清络热。脉络郁结可用豨莶草、宽筋藤以舒筋通络。
外洗方：海桐皮12克、细辛3克、祈艾12克、荆芥9克、吴茱萸 15 克、红花 9 克、桂枝 9 克、川断 9 克、归尾 6 克、羌活 9 克、防风 9 克、生川乌 12 克。加生葱 5 根，生姜 12 克，同煎后加米酒、米醋各 50 克热洗患处，每日 2 次。
股动脉硬化症运用外洗药熏洗很重要，药能直接作用于病所，而且脉中之血得温熏热洗必加强其运行，有利于瘀阻的化解。外洗药中加入生姜、生葱、酒、醋，辛散酸收，走窜渗透，能加强药力的发挥，有助于肌体组织对药物的吸收。用大队温经散寒，解凝止痛，祛风行血，活血通经的药物，外熏热洗以速其效。这是本人在多年的临床中用之有效的经验方，用于肢节疼痛的风寒湿痹患者屡收效验，治疗本病亦获良效。为什么不加于内服药中呢？我认为本方温行力大，但兼有燥性，内服对本虚之体不利，容易耗阴伤血，且用方太杂，不利于内服。热洗从肌表直接作用病处，既可直对病所，又与内服药配合，相得益彰。
治疗股动脉硬化症，笔者有两点体会：
（1）动脉已经硬化，一般而论，似已不可逆传，但未到耄耋之年，或仅一支或某一段动脉硬化者，经中医药治疗，亦有可逆转者。
（2）外洗法对于血瘀经络之痛证的治疗，有不可忽视之作用。
七、治疗眩晕的经验
眩晕一证，与现代医学眩晕症状的概念基本一致。可见于现代医学中的多种疾病。耳性眩晕，如美尼尔病、迷路炎、内耳药物中毒、前庭神经元炎、位置性眩晕动病等；脑性眩晕，如脑动脉粥样硬化、高血压脑病、椎-基底动脉供血不足、某些颅内占位性疾病、感染性疾病及变态反应性疾病、癫痫；其他原因的眩晕，如高血压、低血压、贫血、头部外伤后眩晕、神经官能症等。中医中药治疗眩晕积累了丰富的临床经验，现结合本人的认识和体会，介绍如下：
（一）病因病机
历代文献中对眩晕证的病因病机的论述比较丰富，后人把《内经》的无风不作眩（诸风掉眩，皆属于肝）（包括内风、外风）、朱丹溪的“无痰不作眩”、张景岳的“无虚不作眩”（包括脏腑气血阴阳诸虚），即三无不作眩说，归纳为眩晕病机的经典之论，为一纲领性的概括，对临床辨证论治帮助不少，但如果加上虞抟倡导的“血瘀致眩”及陈修园所强调的相火，则比较全面。
眩晕的病因病机，前人虽将之分为外感、内伤两个方面，但临床上则以内伤为主，尤以肝阳上亢、肾精不足、气血亏虚、痰瘀内阻为常见。病位虽在头颅脑髓，但究其病根，应责之于肝、脾、肾三脏，不外乎虚、实二端。因此，关于证型问题，个人认为，可以分型，但不宜太杂，临床上抓住一两个主型，其他作兼证处理即可。
（二）辨证论治
1. 肝阳上亢
临床上往往存在三种情况：①肝阳升发太过，故见眩晕、易怒、失眠多梦；肝火偏盛，循经上炎，则兼见面红、目赤、口苦、脉弦数；火热灼津，则便秘尿赤，舌红苔黄。②肝肾阴亏，精水不足，水不涵木，肝阳虚亢，则兼见腰膝酸软、健忘、遗精、耳鸣、舌红少苔、脉弦细数。③肝阳亢极化风，则可出现眩晕欲仆、泛泛欲呕、头痛如掣、肢麻振颤、语言不利、步履不正等风动之象。此乃中风先兆，应加紧防范，避免中风变证的出现。如椎-基底动脉系统闭塞常以眩晕为首发症状，发作突然，并感到地在移动，人要倾倒或如坐船样，或伴有耳鸣，此眩晕的产生是由于前庭核缺血所致。同时还可有双眼视目蒙、共济失调、眼球震颤，倾倒发作。部分患者还可以出现软腭和声带麻痹、吞咽困难、声音嘶哑和第 3、5、6 对颅神经受损的症状，发作性一侧偏瘫和感觉障碍。当基底动脉主干闭塞时，会出现意识障碍、瞳孔缩小、四肢瘫痪，或伴有强直性抽搐、体温升高等。
2. 气血亏虚
因其髓海空虚，脑失所养，故头晕目眩，动则加剧，劳累则发，兼见神疲懒言，气短声低，食后腹胀，大便溏薄，或兼心悸失眠、唇甲淡白、失血等症，以及舌淡胖嫩、齿印、脉细或虚数等气虚血少的舌脉表现，如低血压、贫血、失血过多患者常见这一类表现。
3. 痰瘀内阻
必有痰瘀见证及舌脉见证。舌苔厚浊或腻，脉弦滑者或兼结代者，此为痰阻；舌有瘀斑或舌暗红，脉涩或促、结、代者，此为瘀闭。两者并见，则为痰瘀闭阻。
论治方面，肝阳上亢，治以平肝潜阳，我常用自拟“石决牡蛎汤”，方用石决明、生牡蛎、白芍、牛膝、钩藤、莲子心、莲须，若肝火偏盛，可加龙胆草、菊花、黄芩、丹皮、木贼等；兼阳明实热便秘者可加大黄；肝肾阴亏者可加鳖甲、龟板、首乌、生地、熟地等；若肝阳亢极化风，宜加羚羊角或羚羊角骨、代赭石、生龙骨、珍珠母等；气血亏虚者以补益气血为主，可用加味八珍汤，方用党参、白术、云苓、甘草、川芎、当归、熟地、白芍、五爪龙、鸡血藤；偏于气虚者可用补中益气汤，偏于血虚者可用当归补血汤加杞子、淮山等；兼见失血者可加阿胶、白及、炒田七等。兼痰可合用温胆汤，兼瘀可用失笑散，或用豨莶草、田七、丹参等。
（三）临床运用
1. 内耳眩晕病（美尼尔氏病）
笔者常用温胆汤加减治疗，若苔浊、白、厚腻而呕，必加生姜汁或重用生姜20～30克。另外，当其发作时，宜先艾灸百会穴，直接灸最好，壮数多少，可以根据情况而定。用悬灸法亦可。本院一干部患此病反复发作数年，经用上法治疗而愈，追踪10年未见发作。曾有一妇女，患此病每月发作，发时即送西医院急诊，但未能根治，后来门诊，余治以温胆汤加减，并教其丈夫为之悬灸百会，嘱其稍见眩晕即用灸法，经过治疗后得愈。
2. 前庭神经炎性眩晕
笔者用防眩汤加减治疗。某空军干部贾某，于 30 天内晕厥20 多次，住院后经中西医治疗，大眩晕次数减少，但仍头晕不止，血压偏高。人虽高大，但舌嫩红，苔白，脉弦而尺寸俱弱。西医诊断为前庭炎。余辨证认为属于虚眩兼有相火，乃仿防眩汤加减：黄芪24克、党参18克、云苓12克、白术12克、川芎9克、天麻9克、杞子9克、钩藤12克、白芍 9 克、生地12克、甘草3克，此方服20多剂后，眩晕消失。此方在上海经方家曹颖甫先生所著之《金匮发微·血痹虚劳脉证病治》中曾有记载：“精神恍惚，开目则诸物旋转，闭目则略定。世传防眩汤间有特效，录之以为急救之助。方用党参、半夏各9克，归芍、熟地、白术各30克，川芎、山萸各15克，天麻9克，陈皮3克，轻者4～5剂，可以永久不发。予早年病此，嘉定秦芍舟令师曾用之，惟多川芎9克耳。至今三十年无此病，皆芍师之赐也”。我认为这是治疗虚证眩晕的好方。广州名老中医吴粤昌先生对此方亦颇欣赏。
余亦十分重视经方的运用。《内经》十三方中之“泽泻饮”为治湿浊中阻之眩晕之好方，由泽泻、白术、鹿衔草三味组成。《金匮要略》治心下支饮，其人苦眩冒亦用“泽泻汤”，即前方减去鹿衔草，此与《内经》泽泻饮有一脉相承的关系。某海军干部住院2月余，经多方检查，仍不明原因，多方治疗均无效。后请余会诊，诊为痰证之眩晕，用祛痰法治疗，但亦无效。再细为四诊，见其舌上苔白如霜，脉滑而缓，个人的经验认为凡舌白如霜多属水湿内困，脉缓亦是湿象，故予经方五苓散剂治之，一旬而愈。
3. 脑性眩晕
如脑动脉粥样硬化、椎-基底动脉供血不足、某些颅内占位性疾病，凡属气虚血瘀者，治以益气活血，重用黄芪益气，配以三棱、莪术活血，或用黄芪桂枝五物汤。我曾在门诊诊治一男性患者，56岁，自诉眩晕、肢体麻木无力，步态不稳反复发作 2年余，曾作头颅CT检查提示轻度脑萎缩，脑血流图检查提示供血不足，局部脑血流量脑图形成象检查提示异常（普遍性血流量减少），素有低血压史。余辨为血气亏虚兼血瘀，治以益气活血。处方：黄芪15克，党参30克，白术15克，炙草3克，柴胡10克，升麻10克，陈皮3克，丹参18克，五爪龙30克，三棱、莪术各10克。每天1剂，复渣再煎，连服7剂，症状明显改善，连续治疗4月余，除劳累紧张时头顶偶有发胀外，眩晕基本消除。附院某护士长，有冠心病、颈椎病史，去年曾因右上肢麻木，眩晕，发作性胸闷疼痛多次住院治疗，一度曾怀疑为颅脑肿瘤，后经会诊确诊为“左顶叶皮质炎性肉芽肿”。一直请余会诊，我认为证属气血两虚，用黄芪桂枝五物汤、八珍汤等方加减治疗，重用黄芪至120克，取得较好的疗效。
4. 高血压性眩晕
笔者常辨证选用草决明、石决明、生龙骨、生牡蛎、代赭石等，舒张压偏高者可选加鳖甲、龟板等。曾治一患者，收缩压不高，但舒张压很高，脉压差很小仅（1.3～2.6kPa），用西药降压都始终无法拉开脉压差距离，患者常眩晕不止，余在辨证基础上重用鳖甲、龟板滋阴潜阳，取得很好的效果。广东草药红丝线有降压作用，可用红丝线30克，瘦猪肉 100 克煎水饮用。
5. 低血压性眩晕
证属清阳不升者，我喜用补中益气汤轻剂，黄芪用量不超过15克，与柴、麻同用，以升清阳。服后患者血压可逐渐趋于正常。黄芪轻用可升压，重用则降压，故用于高血压属气虚者则须30克以上。
6. 头部外伤性眩晕
我常在辨证基础上配伍活血药物，喜用失笑散、桃仁、红花、牛膝，或用血府逐瘀汤。血管性头痛亦可用之。
7. 神经官能症性眩晕
我喜用甘麦大枣汤稍加舒肝健脾药，方用甘草、麦芽、大枣、钩藤、素馨花、云苓等。钩藤、素馨花舒肝兼治胁痛，麦芽也有舒肝作用。我认为用浮小麦效果最佳，但南方常缺，故用麦芽代替。或嘱患者用面粉代之，其用法是用1～2汤匙面粉，先用少许凉开水调匀，再用煎好滚烫之中药汁冲熟后内服。
邓铁涛杂病论治之一——脾胃消化系统疾病
八、重症肌无力的辨证论治
重症肌无力是一种由乙酰胆碱受体抗体引起的自身免疫性受体病，主要临床特征为受累肌肉极易疲劳，经休息后可部分恢复。全身肌肉均可受累，以眼肌为主，呼吸肌受累则出现肌无力危象，甚至危及生命。中医历代医著对重症肌无力虽未见较完备而系统的记载，但从本病的病理机制和临床表现来看，应属中医的虚损证。虚损证不同于一般的虚证，它有虚弱与损坏的双重含义。虚弱着眼于功能，损坏着眼于形体，故虚损是对各种慢性疾病发展到形体与功能都受到严重损害的概括。重症肌无力是自身免疫性受体病，临床上既有功能性障碍也有实质性损害，病程长且易反复，具有虚损证的特点。因此，重症肌无力不是一般的虚证，其实是虚损性疾患。
祖国医学对虚损证早在公元一二世纪就已有所认识。《难经·十四难》就有“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑也；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床”的记载。历代医学对于虚损的认识也十分详尽。根据祖国医学的虚损理论，结合脾胃学说脾主肌肉的理论认识和临床运用，重症肌无力的中医病名诊断应是脾胃虚损。根据重症肌无力的临床表现及分型，具体又可分为睑废、痿证和大气下陷。
眼睑下垂为重症肌无力的常见症状，《北史》有“睑垂覆目不得视”的记载。巢元方《诸病源候论·睢目候》中称“睢目”，亦名“侵风”。《圣济总录·卷第一百一十》称“眼睑垂缓”，清·黄庭镜《目经大成》称为“睑废”，后世称为“上胞下垂”。
重症肌无力的临床特征是一部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳，晚期病例的骨骼肌可以发生萎缩。《素问·痿论》根据痿证的病因、部位、临床表现及五脏所主，有皮痿、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿等五痿之分，其中的肉痿与重症肌无力症状有类似之处。《素问·太阴阳明论》指出：“脾病而四肢不用，何也？岐伯曰，四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，仍得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉。”这一论述强调四肢不用，痿软乏力乃脾病所致，脾不为胃行其津液，气血不充而引起肌肉病变，与重症肌无力的临床表现及病理机制颇为吻合，现代的临床观察也证实了这一点。
重症肌无力可出现面肌无力，说话声音逐渐减低，讲话不清，吃力，吞咽困难，饮水呛咳等。声音嘶哑，中医称为“音口音”。重症肌无力之声音嘶哑，乃因脾虚气陷，肺气虚衰，肾虚无根，致使气机无力鼓动声门而出现声音嘶哑。吞咽困难，中医责之于肾。咽为胃之系，上接口腔，下贯胃腑，是胃接纳水谷之门户。脾胃虚衰，则摄纳运化无权；又肾为胃关，胃肾亏损，则吞咽困难。
呼吸困难，是肌无力危象。中医称之为“大气下陷”。如张锡纯《医学衷中参西录》指出：“胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”。
综上所述，中医虽无重症肌无力之病名，但是根据其临床特点及中医的理论认识，将其归属为“脾胃虚损”病之范围是比较恰当的。具体还可以结合病位、病性、病机，分别用“睑废”、“痿证”和“大气下陷”进行诊断。一般来说，成人眼肌型及少年型多属“睑废”范围；成人重症肌无力轻度、中度全身型、迟发重症型、伴肌萎缩型多属“痿症”范围；成人重症激进型多属“大气下陷”证范围。
（一）病因病机
重症肌无力的病因可归纳为先天禀赋不足，后天失调，或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治、误治，或病后失养，均可导致脾胃气虚，渐而积虚成损。因此，重症肌无力的病机主要为脾胃虚损。脾胃为后天之本，气血化生之源，居于中焦，为气机升降出入之枢机。脾主升主运，脾虚气陷，则升举无力，上睑属脾，故提睑无力而下垂；脾主肌肉四肢，脾虚生化濡养不足，故四肢痿软不能随用；胃主降主纳，与脾相表里，脾虚胃亦弱，则升降之枢机不利，受纳无权，故纳呆溏泄，吞咽困难；脾气主升，上充于肺，积于胸中而为宗气（大气），司呼吸，贯百脉，中气下陷，胸中之大气难以接续，肺之包举无力，故气短不足以息，若胸中大气亦下陷，则气息将停，危在顷刻。
重症肌无力的病机主要为脾胃虚损，然而与他脏关系亦密切。脾病可以影响他脏，而他脏有病也可影响脾脏。从而形成多脏同病的局面，即五脏相关，但矛盾的主要方面，仍然在于脾胃虚损。脾胃虚损，则气血生化乏源。肝乃藏血之脏，开窍于目，肝受血而能视；肾主藏精，“五脏六腑之精，皆上注于目而为之精”，肝血不足，肝窍失养，肾精不足，精明失养，“精脱则视岐，视岐见两物。”故见复视、斜视或视物模糊，易倦。脾胃为气机升降之枢纽，气出于肺而根于肾，需脾于中间斡旋转运，使宗气充足以司呼吸。脾胃虚损则枢机不运，聚湿生痰，壅阻于肺，故见胸闷、疼痛、气促等。脾病及肾，肾不纳气，气难归根，甚或大气下陷，而出现肌无力危象。声音嘶哑，构音不清，吞咽困难等，亦与脾胃肺肾的病理变化关系密切。有些患者尚有心悸、失眠等症，则是由于脾胃虚损，心血不足所致。
为了进一步探讨重症肌无力的病因病机和辨证规律，我们对1987年4月到1991年6月收治的233例重症肌无力患者作了系统观察，并对58个中医证候做了频率分析，结果表明重症肌无力以眼睑下垂、四肢无力、纳差、便溏、舌淡胖、边有齿印，苔薄白，脉细弱等症候最常见。从而说明本症以脾胃虚损为主的观点是符合临床实际的。作者的学生选用国家卫生部药政局认可的诊断脾虚和评定疗效的参考指标，通过唾液淀粉酶活性负荷试验和木糖吸收试验，对31例重症肌无力患者和20例正常人进行了两项试验同步观察。结果表明，重症肌无力脾虚证唾液淀粉酶活性酸刺激前后比值明显低于正常，D-木糖排泄率明显降低，经治疗后两项指标明显上升，说明重症肌无力脾虚证有其确切的病理生理学改变。
可见，重症肌无力的病理机转始终以脾胃虚损为中心环节，并贯穿于此病的全过程，这就是本病辨证论治的着眼点。
（二）辨证分型
1. 脾胃虚损
眼睑下垂，四肢痿软乏力，纳差，便溏，舌淡红而胖，边有齿印，苔薄白，脉细弱。
2. 脾胃虚损之兼证
兼肝血不足者，复视、斜视明显。兼肾虚者，抬颈无力，腰背酸软，阴虚者，口干咽燥；阳虚者，夜尿多。兼心血不足者，心悸、失眠，夜寐多梦。兼胃阴虚者，口干，苔剥。兼痰湿壅肺者，胸闷、气促。兼湿者，苔白厚或白浊。兼痰者，咳嗽痰粘。兼瘀者，舌暗红，尖边有瘀点，瘀斑，脉涩。兼外邪者，鼻塞流涕，喉痒咽痛，脉浮等。
3. 大气下陷
症见呼吸困难，痰涎壅盛，气息将停，危在顷刻等肌无力危象。
（三）辨证论治
对于本病的治疗，根据“虚则补之”、“损者益之”之旨，当以补脾益损，升阳举陷为治疗大法。此外，本病毕竟有先天禀赋不足，精血虚损，况且气为血帅，血为气母，气血相生，故亦应兼顾养血益精以固肾。至于肌无力危象，则以标证为主要矛盾，急则治其标，缓则治其本。对于兼证的处理，则可随证加减，灵活变通。
常用方药如下：
1. 脾胃虚损
补脾益损，强肌健力饮（自拟方）。主要药物有黄芪、党参、白术、当归、陈皮、五爪龙、甘草等。
2. 兼证的处理
肝血不足加杞子、首乌、黄精、鸡血藤。肾虚加菟丝子、桑椹子，阳虚明显加巴戟、肉苁蓉、淫羊藿。阴虚明显加山萸肉，或加服六味地黄丸。心血不足加熟枣仁、夜交藤。胃阴虚党参易太子参，加石斛、金钗。痰湿壅肺加橘络、百部、紫菀。兼湿加苡仁、茯苓。兼痰加浙贝母。兼瘀加丹参。兼外邪一般用轻剂之补中益气汤，酌加豨莶草、桑叶、千层纸、浙贝等。
3. 大气下陷之肌无力危象
则应及时采取抢救措施，加强吸氧、吸痰、插胃管，鼻饲中药，辨证使用苏合香丸或安宫牛黄丸点舌以及其他中成药除痰，保留灌肠等。感染严重用抗生素。
本病疗程较长，应注意从心理上使病者树立信心，保持精神愉快，以防情志所伤。平时应慎起居，避风寒，预防感冒，避免过劳。不宜滥用抗生素，忌食芥菜、萝卜、绿豆、海带、西瓜、豆腐等性味寒凉的食物，补之以血肉有情之品。凡临床治愈后，需继续服药1～2年，以巩固疗效，防止复发。此外，对于原已使用激素及抗胆碱酯酶药物者，中药显效即开始逐渐减量乃至停用，使患者摆脱对西药的依赖，促使病向痊愈。
九、胃、十二指肠溃疡病的辨证论治
中医没有胃、十二指肠溃疡病的病名，但本病常见的症状为胃部疼痛，故可概括于胃痛证中。胃痛或称胃脘痛，文献亦有称心痛或心气痛。心痛与胃痛不同，但临床上心绞痛与胃痛的确有时容易混淆（心绞痛易误诊为胃痛），心绞痛《内经》名为真心痛，有些文献因《内经》有“胃脘当心而痛”一语，便心与胃痛并论。但明清两代已十分强调心痛和胃痛的鉴别了。如明代《证治准绳》：“或问丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃各一脏（腑）其病形不同，因胃脘处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？”清代的有关著作论述更为详明。今天看来，不仅心痛与胃痛应予以鉴别，而且应该和西医的辨病结合起来，才能更好地提高辨证论治的水平。
（一）病因病机
胃、十二指肠溃疡病的病因病机，据个人的体会，本病的成因较为复杂，多因几种因素的反复作用而成。于诸种因素之中，较为重要的有三大因素———饮食因素、精神因素、体质因素。三者之中又以体质因素为关键性的因素。体质因素即脾胃虚。金代李东垣的内因脾胃为主论，对本病的防治的确有指导意义。
从脏腑的关系来看，病生于胃，受侮于肝，关键在脾。脾气虚常为本病的重要一环。
（二）分型与治疗
1. 肝胃不和
主症：胃脘疼痛拒按，痛连于胁或胁背，易怒，口苦口干，嗳气或反酸，甚或吐血、便血、舌质如常，或偏红，尖边红，或有红点，舌苔薄白，脉弦。
治疗：宜疏肝和胃，方用四逆散加云苓、白术、大枣。四逆散用以疏肝，云苓、白术、大枣用以和胃，使肝得条达，胃气安和，疼痛自止。若胃胀嗳气可加砂仁或佛手之属；反酸可加煅瓦楞、海螵蛸或左金丸之属。肝郁易化火，切忌过用辛燥止痛药，否则伤津耗气，反而不愈。肝郁减轻之后，宜用四君子汤加柴胡、白芍，健脾和肝，以作善后，最好能服药1～2个月，以巩固疗效。
若胃部攻刺痛，胁痛易怒，脉沉弦有力，偏肝郁甚者，宜柴胡疏肝汤或四逆散合左金丸。前方适用于肝郁偏寒，后方适用于肝郁偏热。若肝郁减轻，痛已缓和，则宜疏肝健脾，用四君子汤加首乌、柴胡、白芍、乌豆衣之属以善后。
若兼见心烦口苦，口干喜饮，舌质红，舌苔白黄，脉弦数是肝郁化火或胃热过盛所致。宜三黄泻心汤加川楝子、元胡索郁金之属，以清热疏肝，和胃止痛。热减后宜调理脾胃与疏肝若热盛迫血而吐血，宜清胃热与止血。方用三黄泻心汤加侧柏叶、生地、白及、阿胶、田三七，三黄泻心汤以清泄胃热，侧柏叶、生地、白及、阿胶、田三七以凉血、止血。
2. 脾胃虚寒
主症：胃脘隐隐作痛，空腹痛增，得食痛减，喜按喜暖，食后腹胀，时或泛吐清水、酸水、胃纳较差，神疲怠倦，四肢乏力，手足欠温，便溏或大便潜血，舌质淡嫩，胖或有齿印，苔白润或浊腻，脉虚或缓或迟。
治疗：宜健脾温中，方用黄芪建中汤。方中黄芪补气行气，小建中汤温运脾阳。若偏寒则痛增痛剧，四肢不温，宜附桂理中汤，或再加高良姜。若寒减痛轻，可继用黄芪建中汤或香砂六君子汤以善后。
若脾胃虚寒而见呕吐清水冷涎，胃部有水声，舌苔厚腻者，是胃中停饮，宜温中化痰，方用平胃散加桂枝、云苓、法半夏。
3. 脾虚肝郁兼瘀
主症：胃脘时痛，或痛连于背，过饥过饱痛增，或吐酸，口曹杂，或大便黑，舌质嫩，有齿印或暗滞或淡或有瘀斑、瘀点，或唇黯齿根黯黑，脉弦细或虚大或兼涩象。
本证若肝郁甚则痛增加，或痛连于胁。脾虚不统血，则大便潜血或便血。再加肝郁甚气血逆乱，而至吐血，这种吐血，其势较缓，脉不太数，舌不红，苔不黄，而脉虚，舌嫩是其特点。
治疗：健脾去瘀或兼舒肝。用四君子汤加黄芪、红花、桃仁、柴胡、白芍、海螵蛸之属。大便潜血，可用四君子汤加黄芪、侧柏叶、阿胶、白及、血余炭之属。兼便血宜用四君子汤合黄土汤。
4. 胃阴亏损
主症：胃脘痛，或胃部有灼热感，口干欲饮，干呕，或食后胃胀，便秘，舌红少津，苔少或花剥，甚则舌光无苔，脉细数或弱。
治疗：宜益胃养阴，方用麦门冬汤加减（麦冬、党参、沙参、石斛、玉竹、云苓、甘草、乌梅）。若胃阴亏而两手脉虚大者，宜加吉林参以大补元气。
（三）体会
本病虽成因多种，但必因脾胃元气受损至不能自复而后成病，常常是慢性而反复发作，故不能满足于症状的缓解而中止治疗。既然脾胃气虚为本病之根本，因此不管原属何证型，最后均需健脾益气或健脾益气再加养胃阴，巩固治疗2～4个月，乃可停药。脾主肌肉四肢，欲脾胃常健运者，必须坚持体育锻炼，药物治疗终非长久之计，故用药的同时，应衡量体质进行适当的体育活动，特别是疾病基本治愈之时，坚持锻炼是达到根治的重要措施，不可因病愈而懒于锻炼。
西医治疗本病重视制酸，个人认为，制酸并不能根治本病，但在调理脾胃药中加入一些制酸之剂，使标本兼顾，亦是良策。如配合用乌贝散（乌贼骨85%，浙贝母15%研为极细末），每服2～3克，1日3次，对制酸止痛有一定的疗效，但制作必须注意研成极细末，否则反而不美。
止痛药亦是治标，止痛药多辛燥，久用则耗气伤津，有损脾胃，不可不知。
笔者不成熟的意见认为：舒肝与健脾有调节神经与肠胃功能的作用，故常以下方为基本方：党参18克，白术12克，云苓15克，柴胡9克，佛手片5克，乌贼骨15克（或煅瓦楞子），甘草5克。随证加减。
十、慢性胃炎的辨证论治
慢性胃炎是指由各种不同原因引起的胃粘膜慢性炎症性改变，为最常见的胃部疾病。慢性胃炎从胃粘膜的病变来分，以慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎为多见，浅表性与萎缩性胃炎可同时并存，故有慢性浅表———萎缩性胃炎之称。
慢性浅表性胃炎可发生于任何年龄，而萎缩性胃炎的发生率常随年龄的增长而增高。本病进展缓慢，大部分患者表现为反复发作的消化不良症状，和胃纳减低、恶心、嗳气及中上腹不规则的隐痛、钝痛、烧灼痛。有的疼痛亦呈周期性与节律性，服抗酸药可缓解，酷似消化性溃疡。饱胀感也是常见而突出的症状，尤以餐后为明显。上述症状的出现有时与饮食不慎、情绪变动及气候变化有关。浅表性胃炎伴糜烂者有时可伴呕血及解柏油样便。长期少量出血或大出血，则可发生缺铁性贫血。慢性浅表性胃炎经积极治疗，症状常可完全消失，而病理的改变有时需经数月或数年才能完全恢复，但也有部分患者可发展为萎缩性胃炎。慢性萎缩性胃炎病程长而不易治愈，部分病例有癌变之虑，故引起人们的广泛关注。个人认为，运用中医理论治疗本病，是可以收到一定效果的。
（一）病因病机
中医将慢性胃炎归在“胃痛”、“痞满”等范围。本病的病因病机，多由烦劳紧张，思虑过度，暗耗阳气，损伤阴液而引起；亦可因长期饮食失节，缺少调养，致使后天损伤而发病；还可因先天不足，后天失养，大病失调所致。从中医辨证角度，个人认为本病是本虚夹标实的病。其虚，主要为脾胃亏虚。脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液，此为发病的前提和本质。本病之实，多为虚损之后所继发。如脾气亏虚，血失鼓动，血滞成瘀阻络，此为一；脾失健运，湿浊不化，痰湿停骤，此为二；瘀阻湿郁，加之阴液亏损，则易引起虚火妄动；此为三。脾阳亏虚，故见身倦乏力，脘腹胀闷，纳呆，体重下降，面色淡白，舌胖淡嫩，齿印，脉虚弱；胃阴亏损，则见胃部隐痛，甚则烧灼痛，舌嫩苔少或光剥，脉细数；血瘀阻络，则胃脘疼痛明显，上腹及背部夹脊压痛明显，舌暗、唇暗、舌边见瘀点、瘀斑；痰湿凝聚，则脘腹胀闷，恶心，嗳气，甚至呕吐；阴虚内热则见低热，五心烦热，急躁易怒，烧灼感，大便干燥等。
（二）辨证论治
对于本病的治疗，在治法上，补脾气，养胃阴，这是大法，是治疗的根本。但标实不除，不能很好的固本，所以活络祛瘀，除湿化痰，清退虚热，亦不可忽略。基本方为：太子参30克，云苓12克，淮山12克，石斛12克，小环钗9克，麦芽30克，甘草5克，丹参12克，鳖甲30克（先煎）。方用太子参、云苓、淮山、麦芽、甘草以培补脾胃健运其气；用石斛、小环钗、淮山急救已伤之胃阴，用丹参鳖甲益阴活络，通脉祛瘀兼清虚热。本证以亏虚为本，瘀热为标，故遣方用药以培中气，救阴津为主，祛瘀热为辅，方与证合，故能建功。加减法：脾胃气虚较甚者加黄芪、白术或参须另炖；湿浊偏重者加扁豆、鸡蛋花、苡仁等；肝气郁结者加素馨花、合欢皮、郁金等；疼痛明显者加木香、元胡、佛手等；嗳气频作者加代赭石、旋覆花等；大便干结者加火麻仁、郁李仁等。
慢性胃炎是伤于后天，其本既虚，脾胃消化吸收功能甚差，故培补不能急功求成，骤投大温大补之厚剂。如按此法，只能滞其胃气，灼其胃阴。同时，救护胃阴亦不宜用过于滋腻之品，以免壅阻脾脏阳气的恢复。此外，活络祛瘀要防破血太过，清退虚热要防伤阳，亦同上理。个人认为，治疗本病培元时，宜用太子参、淮山、云苓、炙草等，虽补气之力不及党参、黄芪，但不会滞气助火；再反佐以麦芽使之易于受纳，这对于消化吸收功能甚差、胃阴已伤的患者，是恰如其分的。至于救胃阴，石斛、小环钗、淮山最为适宜。活络通瘀、清降虚热，丹参配鳖甲较为妥贴。至于化湿浊，宜选用扁豆、云苓、鸡蛋花、苡仁等药性较平和的药物，切忌用温燥之品，因为易伤元气与胃阴，胃阴不足，病机不转，则犯虚虚之弊。
本病乃慢性疾病，病程较长，日久穷必及肾。脾胃属土，肝属木，脾虚往往使肝气乘之，故治疗时不能忽视与肝肾的关系，同时亦应注意肺脾的关系，故应先抓主要矛盾，于适当之时选加调养肺、肝、肾之品。同时，注意消除可能致病的因素，如戒除烟酒，治疗口腔、咽喉部慢性病灶，忌用对胃有刺激的药物，避免过劳及精神紧张。注意饮食，戒刺激性、过热、过冷及粗糙食物，以软食为宜，少食多餐，细嚼慢咽。 |
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