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名医蔡友敬之名案（散发性脑炎）评析 来源;《名老中医经验集卷三》 编者按：蔡友敬，男，福建泉州人，１９１６年生。早年毕业于名医丁甘仁创办的上海中医学院。解放后曾先后担任泉州市联合中医院院长，泉州大学医学院、泉州市卫生学校、福建中医学院教授，泉州市中医院院长、名誉院长。现任，福建省中医药学会副会长，福建省泉州市人大常委副主任，民革泉州市主委。 蔡氏早年崇尚“丁氏学派”，中年以后治病用药力倡顾护脾胃之气，注意调节肾阴肾阳，疑难病症，沉疴痼疾，亦经蔡氏从脾肾入手每获良效。他毕生著作丰硕，有《中医学基础》、《中医内科学》、《蔡友敬医案选》等。并有学术论文数十篇分别在国内外杂志发表，影响甚广。 由于蔡氏在医疗、教学中的杰出贡献，１９９２年受国务院表彰享受政府特殊津贴。 蔡友敬 一、喑痱（散发性脑炎）案杨某某，女，２８岁，农民，永春人。 初诊：１９７４年３月８日初诊。 主诉：神昏、失语、偏瘫、二便失禁。 病历摘要：患者于１９７４年２月２１日住院。其家属代诉：患者于一周前突然发生神志不清，失语，大小便失禁，右侧肢体无力，活动受限，口眼向左倾斜，舌强不能外展，但无呕吐，无畏第三卷４５３冷发热抽搐，曾到医大附二院求诊，断为癔病，给予针灸病情未见改善，且更加剧，故来住院。 进院后经各方面检查：诊断为病毒性脑炎后遗症，曾用青霉素、地塞米松、加兰他敏、维生素Ｂ１２等治疗无效，再用中药安宫牛黄丸、清心牛黄丸、至宝丹等内服亦无效，乃请蔡氏会诊。 诊查：当时患者精神失常，似笑非笑，似哭非哭，舌喑不语，右侧上下肢偏瘫，大小便失禁，喉间有痰声，舌质红苔薄黄，脉沉细数。 辨证：肾阴肾阳俱虚，痰浊蒙蔽清窍，气血不能流通四肢痿废不用。 治法：滋养肾阴、补益肾阳、祛痰开窍，用地黄饮子加减。 处方：山茱萸１０克、石斛１０克、五味子１０克、麦冬１０克、石菖蒲４．５克、远志６克、肉苁蓉１０克、桂枝４．５克、熟附子３克、胆星１０克、茯苓１５克，共服１９剂，其间用郁金、桃仁、红花、赤芍等加减，症状得以逐渐减轻，不但神志清醒安定，喉间痰除，语言清楚，上下肢能转动并能起坐，而且二便自理。再合用补阳还五汤以益气养阴活血通络，药后上下肢恢复正常，能独立行走，痊愈出院。 〔评析〕散发性脑炎系脑部感染各种病毒或各种原因及药物引起脑部变态反应性疾病。中医学无此名称。由于一部分病人属于弥漫型，呈急性或亚急性起病，先以高热头痛咳嗽全身不适等上呼吸道感染征象开始（即卫分或气分证），继而发展为谵妄、昏迷、痉厥等脑功能障碍，以及偏瘫失语，视力模糊等局部性体征。少数并见有粘膜或皮肤斑疹等体征（即营分和血分证）。 因此，国内文献大都认为可归属于祖国医学“温病”范畴，可按卫气营血传变规律辨证施治。但蔡氏经过多年临床实践，认为有一部分属于局部型的病例，常突然起病，肢体瘫痪，以偏瘫（半身不遂）或失语（舌喑）为多见，还有精神改变及智力减退，开始无外感表证。另一部分病例以精神紊乱症状为起病，先有精神异常的改变，逐渐发展为痴呆的精神型或昏迷型。这些病例初起也没有卫分证、气分证和营分及血分证，治疗也难得到疗效。蔡氏依据脏腑辨证，特别对偏瘫、失语、昏迷为主证的散发性脑炎，从肾论治，收到显著效果。 本病例的病机，其本乃属心肝肾阴阳虚衰，其标乃痰浊上逆，堵塞窍道。盖肝主筋，肾主骨，肝肾之阴精虚衰，肝肾之阳气不足，不能滋润、填补，温煦筋骨，致筋骨痿软，足废不用。又舌为心之苗，肾络于舌本，心肾阴阳虚衰，舌窍失养，同时痰浊蒙蔽，故神志昏迷。而心、肝、肾之中，又以肾为主。肾为水火之脏，藏真阴而寓元阳，为人体阳气之根，阴精之源。肝肾同源，心肾相交，故肾病可累及心肝，何况其兼症尚有二便失禁、嗜睡、舌质红或绛等阳气与阴精虚衰之证。故从肾论治协调肾阴肾阳以治本，开窍化痰以治标，则阴阳可变，痰浊得降，而喑痱可愈。 地黄饮子是刘河间《宣明论方》中治喑痱症的方剂，主治“肾虚阳厥逆，语声不出，足废不用”。喑是指失音不能言，痱是指足废不能用，它的功效是滋养肾阴；温补肾阳，宁心开窍。方中熟地、山茱萸滋养肾阴，巴戟、苁蓉、肉桂、附子温壮肾阳；石斛、麦冬、五味子滋阴敛液；石菖蒲、远志、茯苓交通心肾，化痰开窍。这个方剂对散发性脑炎中期或后期出现偏瘫、失语、昏迷为主证甚为合拍。 当然，散发性脑炎发展过程中，症状的表现是复杂的，病机也是多变的，辨证时要掌握不同的证候特点，施以不同的治则。在当某一过程中出现肾阴肾阳两虚时，即从肾论治，但不一定应用于全过程，如病情复杂，用药也要根据辨证进行加减，如抽搐应加平肝熄风；昏迷深者，重用开窍涤痰；二便失禁者加益气固涩等，方能提高其临床疗效。 |
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