变法实践录(续十)

变法实践录(续十) 
20　行血以止血
　　中医治疗血证，其专藉凉营以冀“血得寒则凝”与用炭药以期“血见黑即止”等法，医者每 恶其有“留瘀”之弊。“服寒凉药百不一生”的说法，虽非绝对公允之论，但以之为擅用凉 血法者之棒喝，似属必要。缪仲醇氏治血三法，首条即指出：“宜降气不宜降火”，继又指 出：“宜行血不宜止血”，可谓善治血证者。否则，见血止血，则咯血者往往因血多喉小， 瘀不得出，留于肺络，久之将成损怯。反之，以行血化瘀法治咯血，则肺络中无瘀，因而也 就无后患可言。王清任云：“瘀化下行不作痨”，这是经验之谈。对于女科经漏者，用止血 法亦常朝止夕发，甚至下血淋漓，或量虽减而少腹反剧痛。至于用止血法而经漏量更增，人 为地使“久漏成崩”者，临床亦非罕见。若用行血一法，则不止血而血自止。因为治血证用 行血化瘀之品，则瘀血难以形成，或瘀血不再阻塞脉络，血循经脉而行，故能自止。
 　　凡治血证，在辨证上总以有瘀与否为诊断关键。例如血色紫而成块，胸胁闷痛，气道不畅， 咯血后即感舒畅，脉象涩滞，舌边尖呈紫黯色者为有瘀指征。以上宜掌握“但见一症便是， 不必悉具”的精神，其中尤以有紫黯血块，胸胁闷痛，咯血后反舒为辨证关键。 因劳倦伤络，络损血溢之患者，每多见此种类型，问诊时亦宜注意及此。瘀深者宜逐，用桃 红四物汤加大黄为主方。何梦瑶云：“凡血妄行瘀蓄，必用大黄、桃仁行血破瘀之剂。盖瘀 败之血，势无复返于经之理，不去则留蓄为患，故不问人之虚实强弱，必去无疑”。此说甚 是。瘀浅者宜行，可用丹参、参三七、生蒲黄等。至于虚劳患者之咯血，行血祛瘀法仍不可 少，但应选和血化瘀之品，药力较缓薄者为宜，以防“虚虚”之变，如花蕊石散、郁金、丹 皮之属。如虚劳吐血盈碗盈盂者，于凉营止血的同时，仍不应忽视化瘀，以防瘀留肺络而于 血止后咳呛增剧，甚至咯血复作。
 　　经漏是妇科常见病之一，此证宜澄源而不宜塞流，故“久漏宜通”之说，实为经验之谈。至 于虚中夹实之经漏，即使少腹无胀痛感，亦必寓行血和血于养血凉营、固摄冲任之中，或 寓行血和血于补气养血摄血之中。如此施治，每每获效。至于行血和血方药的选择，可视病 情而定。如证实而体不虚者，用《医林改错》少腹逐瘀汤加减；实多虚少者，用失笑散加味 ；虚多实少者，以四物汤增损。又，在用行血化瘀的同时，还应佐以调气，所谓“调经必先 理气”，“气行则血行”，可事半功倍。药物则以誉称“气病之总司，女科之主帅”的 香附为合宜。
 　　［例1］吴某某，男，44岁。1982年6月7日诊。嗜酒已历廿余载，无日不贪杯 中物。迩来适 逢三夏，耕作劳力太过，初则中脘胀闷不适，继之嘈杂难以明状，如斯达一昼夜之久；昨午 骤然吐血七八口，色鲜紫不一，血后脘次稍宽；今晨胀满益甚，心下如热汤内灼，自觉胃中 有逆气上冲，未几又吐血盈碗，色鲜多于紫，有块，兼见残食。今已午后，血犹未止，且胸 闷脘胀之象未减，再次大失血之危，已迫在眉睫。尤可虑者，自诉血出之际，辄额上汗出， 眩晕，呼吸迫促，心悸乏力，是正气亦伤，而血脱之变，不得不预为之见也。诊脉缓，无刚 劲搏指或细数浮芤之征；舌边尖偏红，未见紫点紫斑，苔白。拟凉营以止血，泻胃以降火。 《金匮》云：“热之所过，血为之凝滞”。邪热可致血滞，劳力又使血瘀，再参行血以止血 、化瘀以生新之品。处方：大生地、生大黄、代赭石(杵碎先煎半小时)、乌贼骨各12g，白 芨(水磨冲服)6g，白茅根、粉丹皮、京赤芍、黄郁金各9g，左牡蛎、生石膏各15g。1剂。翌 日复诊，服药后大便二行，质软，仅吐血两口，胸脘胀闷已消十之七八，且知饥思纳，但尚 觉眩晕，前方去白芨、乌贼骨，加冬桑叶9g。2剂。6月10日三诊，血已止，自觉体弱，它无 不适，于复诊方中去石膏、牡蛎，大黄减为4.5g，赭石减为10g，加太子参20g，柏子仁10g 。2剂。嘱戒酒，注意劳逸结合，用力勿过猛。愈后未复发。
 　　分析：本例往昔有酒癖，热积于足阳明经无疑。发病前因用力过度，遂致劳倦伤中，如此积 热 灼胃府之经于先，努力损阳明之络于后，热迫者血妄行，力伤者络破裂，血从裂络之分溢于 胃内，此离经之血，既不得循故道，于是随上逆之气从口而出。虽脉无热象，舌无紫斑，然 脘次不适，吐后则宽，心下如灼，往常又无宿疾，加之病起于劳力过度，因而热瘀于中的推 断，自可成立。治法重在泻胃凉血、行血化瘀，方选《千金翼方》生地大黄方，取生地凉营 止血以补虚，大黄泻胃祛瘀以泻实。再参赤芍、郁金，以增强祛瘀生新之力，此亦缪仲醇治 血三法中“宜行血不宜止血”之意。此外，还采纳了缪氏“宜降气不宜降火”的意见而选用 重镇的赭石，使逆气下行而血不上溢。至于用乌贼骨与白芨，乃取其对着胃府络脉，粘堵裂 隙，制止出血。
 　　［例2］贺某某，男，39岁。1996年9月21日诊。9年前患支扩，每年辄发作一二次。本次先 因秋燥犯肺，咳嗽少痰，已经5日。3日前因急躁而骤然咯血，尔后每晨必咯血七八口至十 数口，色鲜红，间有黯红，胸次窒闷，心烦口干。舌偏红、苔薄，脉弦数。证属燥热袭肺， 气火灼伤肺络使然。法当清肺燥、平肝火、宁肺络，尤以化瘀血为急务，仿百花膏合黛蛤散 加味。处方：川百合、炙款冬花、桑白皮、南沙参、北沙参、大贝母、粉丹皮、黄郁金、怀 牛膝各10g，黛蛤散(布包)12g，参三七粉(分两次吞服)6g，藕节3枚。3剂。9月24日复诊， 药后翌日，咯血仅三小口，今日巳至午刻尚未见红，询得胸次已宽，咳嗽亦减，前方去桑白 皮、粉丹皮，加肥百部10g，水磨白芨(冲服)6g。续服3剂，即瘥。
 　　分析：本例往年治疗多宗润肺化痰、凉血止血法，方用百合固金汤、咳血方等，必服药至10 剂后血方渐止，再越旬余而咳嗽始定。此次我接诊时，查患者所咯之血虽无紫瘀，亦未见紫 舌等瘀象，然《血证论》曾指出：“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。又云：“凡治血 者，必先以祛瘀为要”。基于此，首诊方在清燥润肺、凉肝等从因论治的同时，重在行血， 如 选有祛瘀功效而药性较缓和的郁金、三七、藕节等品，再参牛膝引血下行，使肺络中瘀血得 以及时排出而血得归经，较之往年提前5～7日而血止，且血止后咳嗽亦随之而愈。于此尤 显缪氏“宜行血不宜止血”论点的重要。复诊时再用白芨粘堵破裂之肺络，作善后之计。
 　　［例3］徐某某，女，36岁。1979年4月17日诊。20岁时患经前紧张症而于经前旬日乳房胀硬 、乳头痛，结婚后又屡发梅核气。1978年11月因咳嗽咯血就医，胸透为右中下肺浸润性肺结 核，经西医对症处理，血止后续用抗痨疗法，证情不稳定。此次因咯血发作9天不止而住院 治疗。中医诊断为虚劳咯血，治法宗清肺止咳、凉营止血、敛肺化痰，方用茜根散、百合固 金汤、咳血方等出入，效果不满意。接诊时咳嗽咯痰不爽，痰中夹少量血已两旬余，每日五 七口至十数口不等，色黯多鲜少，胸胁痞闷或痛，太息，咽干不欲饮，胃呆少纳，眩晕。先 是月经过多十三载，近四年来月经错后，现已闭经四月余。脉虚数，舌正红、苔薄黄。证属 肝血亏虚，肝气化火，火载血升，瘀阻肺络。法当柔肝、疏气、降逆、化瘀、清肺，方选黑 逍遥散、生地大黄方、百花膏出入。处方：生地黄、川百合各15g，全当归6g，醋炒柴胡4. 5g，炙款冬花、云茯苓各12g，赤芍、白芍、粉丹皮、黄郁金各9g，锦纹大黄(酒炒)3g，代 赭石(杵碎，先煎半小时)30g。6剂。服药开始第一二天，咳嗽不减，血量反有所增加，色仍 黯而有小块，因胸胁部痞闷之势较前轻减，神情亦有起色，遂守方不变；服至第四天时，痰 中仅见一次血丝；至第六日，血即停止。后用润肺化痰、养血柔肝方药巩固，咯血未再发作 。
 　　分析：本例经前有乳胀痛硬及梅核气病史，就诊时尚有胸胁痞闷的见证，这些都符合“女子 不足于血，有余于气”之说。且肝为藏血之脏，“女子以肝为先天”，少女时即月经过多， 历时十三载，其结果必然血虚不能养肝，使肝体失柔而肝用独亢，一则肝气上逆，血随气逆 而上溢；再则气化为火，火载血上而外溢，所谓“诸逆冲上，皆属于火”。张景岳氏亦云： “失血之由，惟火与气”。今患者血虚气滞于前，为本；气化为火于后，为标。此火乃五志 之火，与六淫之火大相径庭，非苦寒直折所能扑灭。根据唐容川“气逆血中，此血证之一大 关键也”，及缪仲醇治血三诀中“宜降气不宜降火”的意见，宜采用开郁降逆的治法，当然 还要养血柔肝，以期符合于“中年治肝”的论点。此外，气滞者血亦瘀，是以所咯之血多色 黯。《血证论》指出：“凡治血证，必先以祛瘀为要”，因而行血化瘀一法，也应一并筹划 。考虑到虚劳病其体早虚，又见气滞血瘀病机，处此体虚有实邪阶段，可以补虚泻实并进， 庶 几补不留邪，泻不伤正。方药方面：①首选黑逍遥散增损，重在治肝，体用兼顾。地黄可生 用，生地黄除凉血止血外，又可滋肾水以涵肝木，《医宗必读》云：“补肾即所以补肝”， 所谓“母能荫子”是也。此“隔一”之治。②大黄在选用之列，藉以通降化瘀，推陈致新， 损阳和阴。对此，前人多有体会，如唐容川治血证亦主用之。他认为“全在大黄，降气即所 以降血”；又说：“凡属气逆于血分之中，致血有不和处，大黄之性亦无不达……既速下降 之势，又无遗留之邪”。至于虚弱体质能否应用大黄的问题，何梦瑶氏认为，人不问虚实强 弱，对于有血妄行瘀蓄者，大黄、桃仁仍在必用之列。此说颇具现实意义。当然，虚人用大 黄，一要用小量，二要中病即止，不可过剂。③遵照“宜降气不宜降火”的治血要诀，再增 入一味赭石。此药最受张锡纯氏赏用，他用龙骨、牡蛎、萸肉、三七等4味组成补络补管汤 ，以之“治咳血吐血，久不愈者”。方后注云：“服之血犹不止者 ，可加赭石细末五六钱”。其治血之功，于此略见一斑。尽管张氏用赭石常取其作“降胃 之药”，但赭石主入肝与心包二经，凭其质重之体，入肝以镇肝经逆气，这是毋庸置疑的。 通过其镇逆作用，使肝气不上逆而正常上下运行，血亦随之运行而咯血可止。④患者咯血之 际每伴咳嗽，亦应予以注意。询得咳呛不扬，咯痰欠爽，当责之气火灼肺，除柔肝疏肝以宁 气火的治本措施外，再参入百花膏作清肺润肺以宁嗽的治标手段。由于药证相对，因而奏效 较捷。
 　　［例4］曾某某，女，29岁。2000年1月8日诊。客秋怀妊两月时，由负重而小产，甫及三朝 ，又因郁怒伤肝，于是恶露淋漓，迄今四月余未净，量或多或少，色紫黯有块，每值量多前 辄脐腹下胀痛、拒按。据云两月前曾涉水感寒，此后腹痛转增。平昔胸胁亦时痞胀，得嗳稍 安，幸胃纳不减，二便自调。脉沉弦，舌黯左畔有紫斑，苔白。证属寒凝、气滞、血瘀，姑 从经漏论治，拟活血化瘀、疏气暖宫为法，仿桃红四物汤合失笑散加味。处方：桃仁泥、当 归尾、京赤芍、川芎、大艾叶、制香附各10g，熟地黄15g，失笑散(布包)12g，肉桂心、红 花各3g，醋炒柴胡5g。3剂。1月11日复诊，前投疏导气血，以通为塞之剂，果然经量十减其 八，少腹胀痛几瘥。惟所下经血仍为紫黯，是胞宫瘀血未克尽化之象，当再守前意而小其制 ，以退为进。前方去桃仁，以全当归易归尾。续服3剂而愈。
 　　分析：本例病起小产后，病因涉及肝气郁怒，气不行则血瘀；复加涉水感寒，寒邪乘袭胞宫 ，形成寒凝、气滞、血瘀的局面。论治从三方面着手：①经漏虽历4月余，但患者正处“四 七……身体盛壮”之际，既未呈现任何虚象，且胃纳一若常入，辨证当属实，经谓“血实宜 决之”，于是采用桃红四物汤合失笑散为基础方。②“气行则血行”，患血证者适逢肝气郁 结，理应参入疏气之品，柴胡、香附实为常规用药。③血得寒则凝，得热则行，血证患者， 尤其有感寒史者，更应温阳逐寒，庶几血得畅行，本例取艾叶、肉桂，其用意即在此。