变法实践录(续三)

变法实践录(续三)
6　厚土敛火

　　火有虚实之分。根据“虚则补之”和“实则泻之”的治疗原则，实火宜泻，虚火当补。厚土敛火法的适应症为虚火。此法实由李东垣氏的“甘温除热”法引申而来，但与“甘温除热”法却又同中有异。其异在于此法除用甘温药厚土敛火外，还可用甘凉药厚土敛火。例如《临证指南医案》载“某，食烧酒辛热及青梅酸泄，遂衄血咳血，心腹极热，五味偏胜，腑阳脏阴为伤”，叶氏用生白扁豆、北沙参、麦冬、白粳米以养胃和脾，即含有厚土即是敛火之意。厚土敛火法首先由尤在泾氏在《静香楼医案》中明白地提出：“中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿衄，古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，俾土厚而火自敛”。这里所指的“腹内积久之沉寒”，乃由“中气虚寒”而来，而“胸中聚集之残火”，即李东垣氏《脾胃论》中“既脾胃气衰，元气不足而心火独盛”之论的延续。此“残火”之源，亦来自尤氏所说的“中气虚寒”。对此“残火”，尤氏用四君子汤加干姜、益智仁补中州之气，驱阴寒之邪。以“厚土”为手段，以“敛火”为目的。
 　　［例］周某某，男，61岁。1999年2月23日复诊。数十载田园劳倦，致中州受伤于先；秋冬季入水捕捞，是寒湿乘袭于后。加之年逾耳顺，阴阳气血渐虚，是以近年来神疲乏力，胃呆少纳，脘有胀时，大便溏薄或飧泄，日3～4行。月前口唇舌畔开裂糜碎，疼痛异常，饮食难以入口。前进寒凉，不特炎上之火未泯，且痛泻反增，是舍本求末所致也。不尔，何以四末不温，脉濡无力，舌虽红而有津、苔淡黄而腻却不燥，口虽干而不欲饮乎?拟从本论治，仿连理汤合参苓白术散意立方。处方：潞党参15g，冬白术10g，云茯苓20g，炙甘草、淡干姜、绿升麻各3g，西砂仁(后下)4g，川雅连1g，怀山药12g，薏苡仁30g。2剂。2月25日三诊：前仿厚土以敛火之意立方，服后既少温药抱薪救火而唇舌痛增之象，反见“少火生气”而痛泻轻减之征。穷寇宜追，再大其制。前方干姜量加至6g，川连加至2g，再加益智仁12g。3剂。2月28日四诊：唇舌糜裂处已敛什七，痛势大减，脘胀亦未起，胃纳迭增，大便先硬后软，日1～2行。中气来复，虚火潜消之望，指日可待矣。药既应手，毋庸更张。2月25日方去升麻，加白扁豆12g，干姜减为4.5g，川连减为1.5g，益智仁减为10g。3剂。五诊时自觉无所苦，饮食一若常人。用六君子丸400粒，每次16粒，每日3次以善后。
 　　分析：本案初诊时原以为患者纳少便溏经年，其病程长，起病在先，病位在脏，为本，为痼疾；唇舌碎痛1月，其病程短，起病在后，病位在外，为标，为卒病。根据《金匮》“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”的原则，按照先治唇舌，后理纳少便溏的顺序处理，尤其是误认虚火为实火，投以辛凉清散、苦寒泻火之剂。复诊时知唇舌碎痛未见好转而反增腹痛，便溏益甚。遂知先前处理不当，改弦从本图治。以连理汤合参苓白术散增损，意在厚土敛火，其中川连用极小量，一则取其与温热药同用，可敛虚火上炎之势，再则防产生“格拒”，作反佐用。药仅两投，亦寓探病之意。服后有中的之兆，无坏病之象，于是三诊时干姜用量加倍，复参尤在泾治“中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿衄”案，用益智仁以补火生土。此方拨乱反正，药证相对，服后显效。根据“衰其大半而止”的原则，四诊时减干姜、益智仁用量，以退为进而愈。

7　引火归原

　　肾为水火之脏，肾水也称肾阴，肾火亦称肾阳、命火，水火阴阳之间，既相互依附为用而生化不息，又相互制约以维持动态平衡。如肾阳虚衰，阴寒内盛，逼阳于上，即火不能藏于原位而浮游，此名“浮火”或“浮阳”，亦称“火不归原”。如将此浮火引归原位，不使浮越于上，则称为“引火归原”。对此，程钟龄氏在《医学心悟。火字解》中非常具体地说：“养子火有四法……四曰引，肾气虚寒，逼其无根失守之火浮游于上，当以辛热杂于壮水药中导之下行。所谓导龙入海，引火归原，如八味汤之类是也”。这一应居下位的肾火，一旦因肾阳亏乏，阴寒内盛，逼阳上浮时，则出现下真寒而上假热的证候，或称戴阳证。正由于有真假之别，因而临床应注意辨证。惟其下寒，故下肢两足觉冷，溲清便溏；上热，故面色娇红如妆，口舌糜腐，或咽喉痹痛，或吐血衄血。在剖析寒热真假时，应认真辨明其欲与不欲，如口虽渴而不欲饮，身虽热而反欲得衣，以及脉虽大而无力，舌虽红而胖嫩等本质上实寒而现象上似热之象。以上是辨证方面的眼目。“真阳以肾为宅，以阴为妃”，因而治疗上可以金匮肾气丸为代表方，取六味地黄丸补阴以配阳，为收藏肾阳创造基础，做到“于阴中求阳”，“从阴引阳”；以同气相求，气味辛热之桂附引肾火就下——引火归原，归于水中而不再上浮，阴阳得以相配而收“阴平阳秘”之效。还有外治法：①用附片泡水中浸软，或将附片杵烂，敷贴涌泉穴；②用肉桂研极细末，水调敷贴涌泉穴；③用蜜附子含咽。
 　　斗转星移，社会在前进，生活在变更，新的病情也在不断出现。就“火不归原”而言，除上述上假热而下真寒外，还有阴虚阳浮一候。此证病机为：肾阴耗损，无以恋阳，封蛰失司，于是肾火妄动，或称龙火上越。在这一病变下，往往有面色浮红，头目眩晕，目赤，耳鸣，咽喉干痛，口糜，牙痛等阴虚阳浮、火不归原的症状出现。处理此证，同样采用引火归原的治法，代表方亦为金匮肾气丸，以及右归丸等。我治阴虚阳浮证多以六味地黄配鹿角胶(或鹿角霜)、菟丝子等温而不燥之品，亦可用七味都气丸，或口服六味地黄汤，另用肉桂末敷贴涌泉穴，作引火归原之计。此外，阴虚火旺者也常有面赤颧红、眩晕等见证，临证时要注意与阴虚阳浮者作出区别。阴虚阳浮者阴既虚，阳亦伤，因而多自远房闱，下肢甚至四末欠温；阴虚火旺者阴已虚，阳又亢，以致相反地性欲亢进，遗泄频作，五心烦热，急躁易怒等。当然还有脉舌可辨，如能细心体会，当不致误。至于治法，则前者宜引火归原，用七味都气丸；后者应滋阴降火，宜知柏地黄丸。
 　　［例1］黄某某，男，41岁。1996年7月11日诊。患者原不嗜酒，客岁新春，亲友聚会，强饮烈性酒后，翌日即咽喉疼痛，多次用西药抗生素，中药苦寒清利咽喉、甘寒养阴等罔效，于邻市特来就余诊治。望诊局部红赤而润，语音较低，口中和，不欲饮。舌红而嫩、苔薄白有津，脉虚细而数，按之无力。询知肾泄6载余，日必便溏3～4行，序届小暑，而四末欠温。证属喉痹。其咽喉赤痛，似属火象，实为浮阳，当引火归原，“于阴中求阳”。仿仲师方，金匮肾气丸主之，桔梗汤亦主之。处方：淡附片、粉甘草、射干各3g，上肉桂1g，熟地黄(西砂仁2g拌)12g，山萸肉、怀山药、建泽泻、云茯苓、玉桔梗、怀牛膝各10g，粉丹皮6g。1剂。复诊时自述无不良反应，遂将前方中的附片、肉桂各加1g。2剂。药后咽喉痛减什七，红赤渐隐，原方再服2剂即瘥。改方先后用四神丸、连理汤、参苓白术散加大黄，续治月余，肾泄亦向愈。
 　　分析：本例患者咽喉疼痛不属实热，其可辨之处如下：①咽喉虽红而润；②脉虽数而虚软无力；③舌虽红而嫩，有津，且不渴；④患者年逾不惑，《素问。上古天真论》云：“丈夫……五八，肾气衰”，又罹虚寒性肾泄6载；⑤虽无形寒怯冷之象，却有炎暑肢清之征；⑥咽喉疼痛一载有半，已进寒药多剂无效而肾泄增剧。“寒之不寒，是无火也”的训言，应予考虑。再者，“少阴绕咽”，该患者咽喉之所以色红疼痛，实乃肾火循经上炎所致。《景岳全书。传忠录》指出：“凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之”。以此用金匮肾气丸补阴扶阳，滋水壮火，以引火归原；复入甘草、桔梗以清在上之虚火，再参入射干以理喉痹，牛膝以引火下行，俾成上下分消之势。药证相对，症情迅即缓解。
 　　［例2］戴某某，男，29岁。1975年6月20日诊。乃翁得子于晚年，尊躯不足于先天。多年来腰酸腿软，头目眩晕，耳鸣频作，遗精不已。迭进知柏地黄丸清泄相火，梦遗甫止5月余而滑精又现百日。4月前膝以下欠温，迄今犹形寒怯冷。据述近5日先是头面火升，面赤如妆，继之咯吐血丝，口糜，口渴喜热饮，饮水不多。舌红而胖，脉大而虚。证属真阴亏耗，阴寒内盛，肾火上浮。法当阴阳两补，引火归原，仿七味都气丸出入。处方：肉桂心3g，鹿角霜、熟地黄、建泽泻、山萸肉、怀山药、怀牛膝各9g，煅磁石(杵碎先煎)30g。2剂。复诊时咯血即减，余恙渐退。前方加菟丝子9g，续服2剂。此后证情日有好转，方药略有增损，先后选用过川续断、补骨脂、五味子等，但治法从未变更，共服药14剂而逐渐向愈。
 　　分析：本例先天不足，元阴元阳亏虚，无怪其少年时即腰酸足软，头目眩晕，耳鸣诸症丛生。后因遗精频作，恐惧而就诊。窃思青年梦遗，责之相火内炽，龙雷不藏，投以知柏地黄滋阴降火，论理原无不合。惜乎不明“衰其大半而止”之训，苦寒迭进，相火虽平而肾阳受戕，命火式微，有开无阖，是以遗泄停止未及半载而精滑作。如是者又淹缠百日，近4月来不仅膝下欠温，且节届夏至而仍形寒怯冷，一派虚寒之象毕露，却又出现面赤如妆、咯吐血丝、口糜等貌似火热的戴阳证。从口渴喜少量热饮，舌红而胖，脉大而虚等见证，以及寒象已经日久，“火”象仅现5日的病程看来，戴阳的诊断可以成立。考虑到患者缠绵多年，水火两伤，论治之计，舍引火归原莫属。然骤用金匮肾气丸，又恐辛热伤阴，为此改用七味都气，另用温而不燥的鹿角霜，全方润燥合施，刚柔并进，阴阳两调，从而取得较好疗效。