变法实践录(续一)

变法实践录(续一)

3　泻南补北

　　温热病极期，每出现热盛伤阴、火旺水亏之象。此证之水亏，乃由于火旺而来，因而泻火一法，实为当务之急。然泻火之品，多为苦寒性味，味苦者燥，有伤津耗液之弊，因而单纯使用苦寒药则水愈亏。反之，专一使用甘寒育阴药则又不能扑灭火炎之势。唯有用泻火育阴法，合苦寒、甘寒于一方，庶可收火折水生之效。此法亦称泻南补北。叶香岩氏《外感温热篇》中云：“舌黑而十者，津枯火炽，急急泻南补北”。代表方剂为仲圣黄连阿胶汤。用此法治疗温病时，要注意三个方面：①温病病程在旬日或半月以上时适用。部分阴虚体质患者，以及少数暑温证如乙型脑炎，则可以不受时日限制，根据见症提前应用。杂病病员往往病程较长，常有经年累月方才出现水亏火旺见症者。②唇干或裂，舌红而燥，尖绛，苔老黄而干或干黑者。③有高热、烦躁不安的症状，但神志尚清者。
 　〔例1〕陈某某，男，31岁。1994年3月4日诊。壮热旬日(体温39.5℃)，入暮尤甚，无汗，心烦不寐，唇裂，口干渴，不多饮，近两日来口糜，小便短涩赤痛。舌红尖绛起芒刺、苔干黄，脉沉数。此属温邪热炽伤阴，下移小肠之象。急予清火滋水，泻南在斯，补北亦在斯。处方：清阿胶(炖化冲)、大麦冬、细木通各9g，连翘、杭白芍各12g，金银花18g，川雅连、粉甘草各3g，淡竹叶30片，鸡子黄(冲)1枚。2剂。3月6日复诊：前议火灼伤阴，予泻火育阴之剂，身热十去其八(体温37.5℃)，心烦亦除，口略渴，小溲渐清。舌尚赤，芒刺已消，苔黄转淡，渐有津。此火降阴复之象，前方去白芍、甘草、连翘，加滑石15g，广郁金9g，活水芦根30g，续服2剂而愈。
 　　分析：起病于2月下旬，此刻立春季节已过，序届春令，又以不恶寒、壮热、口渴为主证，当属春温之疾。本例特点有二：一为患者适值壮年，正气尚旺，尽管温邪袭人，但始终处于正邪持续相争状态，故壮热经旬，并恙及手少阴经，但终不能深入，是以神志从未昏迷。证见心烦不寐，唇裂，口糜，舌红尖绛起芒刺而苔干黄，说明心经火炽，渐入营分，热盛伤阴，火灼水耗，治宜泻南补北，方用黄连阿胶汤出入。二为近两日又见小便短涩赤痛，意味着心热移于小肠，虽云表里同病，实则邪有下泄之势，理应因势利导，参用导赤散清心利水，导热下行。果然两诊而愈。
 　　〔例2〕宗某某，女，28岁。1997年7月27日诊。新产29朝，值此炎夏酷暑之际，囿于习俗，深处内室，闭户塞牖，长衣布裤，虽终日静居，依旧汗出不已，衣衫尽湿，暑气不得外泄而反内伏。5日前始则壮热面赤，有汗不解，烦躁，口渴引饮，一度神昏不语，肢厥，经治后身热已减(体温38.1℃)，神志亦清，惟仍口渴频饮，心烦，四末麻木无力，下肢尤甚，日昨起始，谷不沾唇，大便4日未下，小溲短赤。舌红尖绛而干、苔净，脉虚数。证属产后伤暑，火燃于前而心热炽，水损于后而肾液耗。斯疾也，舍泻南补北不为功，仿吴鞠通氏方。处方：川雅连5g，清阿胶(炖化冲)、乌梅肉、金银花、粉丹皮、卷心竹叶各10g，带心连翘12g，连心麦冬(砂仁2g拌)、生地黄、熟地黄各15g。3剂。煎汤，日3服，2日服完。9月29日复诊：前投连梅汤加味，药证相合，因得身热悉退(体温36.7℃)，虚汗甚微，心烦已定，口渴十去其八，四肢麻木若失，渐思纳食，今晨大便一行，质硬如栗。舌上已有津，火渐泯，水已生，症情既有起色，何妨以退为进。前方去阿胶、丹皮，加太子参15g。3剂。日服1剂，药毕即瘥。
 　　分析：《温病条辨》下焦篇暑温、伏暑条云：“暑邪深入少阴消渴者，连梅汤主之；入厥阴麻痹者，连梅汤主之；心热烦躁，神迷甚者，先与紫雪丹，再与连梅汤”。本例病起新产之后，为百脉空虚之体，复加深居密室，暑气袭人，邪入手足厥阴。吴鞠通氏三用连梅汤之主证，本例患者全部具备，因而首选连梅汤为主方，藉以清心火，益肾水，泻其南而补其北；同时考虑到邪入心肾，是邪已入营血，《外感温热篇》有“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”的治法，于是参入苦寒入血的丹皮以“凉血散血”。另加连翘、银花、竹叶，意在“透热转气”。又新产后阴血未复，因而再加一味甘温的熟地，以填补阴血。药后效如桴鼓。复诊增入一味甘平益气的太子参，亦取“气药有生血之功”的含义。
 　　〔例3〕蒋某某，男，4岁。1997年8月24日诊。患“乙脑”已26天，身热虽退，神志亦清，惟自痉厥停止后，近4天来，又见手指不时蠕动，心烦不安，口渴饮水，口糜，口唇干裂，耳似失聪，小溲短赤，大便干结。舌干红、尖绛、起芒刺、苔黄少津，脉沉数。证属暑温后期，一则下焦肝肾阴伤，一则心火又炽，拟泻其南而补其北，二甲复脉汤主之，导赤散亦主之。处方：生地黄、熟地黄、大麦冬、生鳖甲、左牡蛎、火麻仁、淡竹叶各10g，细木通5g，清阿胶(炖化冲入)6g，川雅连、粉甘草各2g。3剂。8月27日复诊：手指蠕动已减什八，3天来大便两行，心烦渐安，舌上已有津，芒刺渐敛，惟口糜尚在，耳仍重听，肝肾之阴渐复，君火之焰未戢也。前方去火麻仁，加制大黄3g。3剂。服后大便溏，日一行，口已不渴，口糜亦渐愈合，惟耳仍失聪。三诊起宗益肾阴以滋其外府、扶中气而温煦其孔窍法，制丸剂服，历时3月余，听觉逐渐恢复，未留后遗症。
 　　分析：本例经治后，身热退，神志清，抽搐停，虽渐脱离险境，但下焦阴液耗损，以致出现手指蠕动，脉沉数而舌干红的二甲复脉汤证。吴鞠通云：“温病七、八日以后，热深不解，口中津液干涸，但觉手指蠕动，即当防其痉厥，不必候其已厥而后治也”。吴氏所言手指蠕动在前，痉厥在后；本例所见痉厥在前，手指蠕动在后。两者手指蠕动虽有前后之分，而伤阴则一。吴氏所指，多见于“乙脑”极期，比较而言，此刻伤阴程度尚轻，痊愈较快；本例常见于“乙脑”后期，其阴伤程度已重，恢复较慢。本例兼见心烦、口渴、口糜、小溲短赤等心经之热下移于小肠的见证，初诊予导赤散后，心烦、舌干暨芒刺等心火之象渐除，惟口糜依旧，复诊时仿上病下取法，参用大黄导火下行，果然中的。
 　　〔例4〕曹某某，女，33岁。1998年5月18日诊。主诉：患白塞氏病已近5年，曾赴上海求治4次，疗效不显。诊见口唇、舌畔、舌下、上腭、前后两阴有0.3～1cm大小溃疡10余处，痛甚，泛恶吐沫，腰府酸楚，汛水先期而量多，带下连绵不断，色黄、质稠、气臭。脉濡数，舌偏红、苔黄。其狐惑之疾欤?即以其法治之。处方：生甘草、炒黄柏、苦参、细木通、淡竹叶、制半夏各10g，淡黄芩6g，川雅连3g，土茯苓、赤茯苓各30g。5剂。另用苦参、蛇床子、百部各40g，金银花20g。10剂。每晚1剂，煎汤坐浴。复诊时知呕恶已止，余无进展，前方加生石膏30g。5剂。5月28日三诊：两投苦寒燥湿、清热泻火、杀虫之剂，不特溃疡如故，舌反干而欲饮，腰酸益甚，得毋为肝肾阴虚之由耶?夫火热固宜清泄，而阴伤又当滋填，仿泻南补北法。处方：生地黄、熟地黄(砂仁3g拌)、黑玄参、大麦冬各15g，女贞子、怀牛膝、竹叶各10g，生大黄(后下)、淡黄芩各6g，生甘草5g，土茯苓、赤茯苓各30g，川雅连3g。5剂。另用苦参40g，炒黄柏、儿茶各20g。10剂。每晚1剂，煎汤坐浴。此方服用后，大便转软，日一行，唇、舌、上腭处溃疡逐渐收敛。6月1日四诊：前内服方去赤茯苓，加生黄芪15g。5剂。6月7日五诊：五投壮水泻火之剂，药证相合，唇、舌、上腭破碎处已愈合，前后两阴溃疡亦敛什六，日前经行量减过半，带下亦有好转。前方去大黄，加党参20g。10剂。外用坐浴药用三诊方。五诊方服后即瘥。7个月后曾小发作，仍投四诊方而愈。
 　　分析：《金匮要略.百合狐惑阴阳毒病脉证治》篇中有“蚀于上部”、“蚀于下部”和“蚀于肛者”的记载，同时指出：“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”。巢元方更具体地指出：“蚀于阴肛为狐”。这与本例出现的唇、舌、上腭、前后两阴溃疡为主的症状颇相吻合，因而就中医的角度而言，本例的狐惑诊断可以成立。《诸病源候论.伤寒病诸候下.伤寒狐惑候》谈及狐惑的成因时一语中的地说：“此皆由湿毒气所为也”。后世医家多遵此说，如赵以德《金匮方论衍义》认为是由湿热蒸腐气血而成；吴谦等在《医宗金鉴.订正金匮要略注.百合狐惑阴阳毒》中以“余毒与湿C133之为害”立论。就本例而言，病机当为湿热酿毒，内蕴足少阴、足厥阴、足太阴、足阳明之分。查“肾司二阴”，阴器为肝脉所络，而舌为脾胃之外候。其中的肾脉“循喉咙，挟舌本”，肝脉“下阴中，环阴器”，脾脉“挟咽，连舌本，散舌下”，胃脉“挟口环唇”，今邪踞肝肾脾胃四经，循经充斥为害，以致上下部俱见蚀烂。又久病必虚，证近五载，已成气阴两虚局面。至于立方遣药，一、二诊仿仲圣治狐惑法，并取其内服外用方——甘草泻心汤、苦参汤增损，连续旬日，成绩平平。后思前此曾以养阴益肾法扶正为主治愈白塞氏病例，此患者10多年来，经行先期而量多，似此阴血焉得不亏!且腰酸、舌红，服苦寒清热降火剂，舌红未淡而反干燥，下焦肝肾之阴耗损可知。于是三诊时改用泻心汤以泻南，增液汤加女贞子以补北，参入土茯苓、赤茯苓以祛湿毒，大黄釜底抽薪，使邪毒下泄，再以牛膝下行，果然合拍。奏效后，四诊增以黄芪，五诊再入党参，以益气扶正生肌，标本兼顾而收全功。
 　　以上4则病例，前3例为时病，第4例为妇科杂病。尽管病种不一，用方不一，但火亢水亏的病机相同，泻南补北的治法也相同，且均取得疗效，这就充分体现出中医异病同治的治则，有着普遍指导意义。

4　治风先治血

　　风病治血，往往事半功倍，故久为临床所用，且有“治风先治血，血行风自灭”之名言。由于风夹寒湿阻遏络隧，血为之凝滞，其血滞所在，即为留邪之渊薮。似此日积月累，脉络必愈滞愈塞，气血必愈加运行不畅，终至气不能煦，血不能濡，经脉从此失却温润荣养，于是关节屈伸不利，筋肉瘦削不已，拘挛残疾由此而生。此类证候，治疗宜予活血化瘀之剂，若得血行畅达，则脉络疏通，邪气易去而病可告愈。上述症情属外风类型。陈自明曾于《妇人良方》贼风偏枯方论中指出：“贼风偏枯，其状半身不遂，肌肉枯瘦，骨间作痛。经云汗出偏枯，如树木一枝，津液不到则枯槁，被风所害。古人有云，医风先医血，血行风自灭，治法当用大八风汤(当归、芍药、川芎、甘草、杏仁、桂心、干姜、五味、升麻、川乌、黄芩、独活、防风、麻黄、秦艽、石斛、茯神、石膏、黄芪、紫菀、大豆)、续断汤(续断、当归、芍药、地黄、陈皮、细辛)以养其血，则风自去矣”。陈氏用方，仍不出外风范畴。外风需要先治血的，还有“乙脑”极期的热极生风。尔后“乙脑”后遗症者，更要仰仗治血法。此外，尚有内风疾患，如肝肾不足，虚风上扰而致眩晕、头痛的阴虚动风；以及产后失血过多引起项强、角弓反张、四肢抽搐的血虚动风等。这些病症又要予以滋阴、养血方药，使经脉得养，筋肉得柔，内风方能平熄。　　
 　　风病治血一法，临床运用时可分3个方面。①活血逐瘀：本法用于“乙脑”后遗症初因邪热损伤津液，尔后进一步耗及阴血，经脉失养而致肢体长期拘挛、强直致残者，方用《医林改错》血府逐瘀汤出入。对于痹证日久不愈，亦宜用此法，方选《医林改错》身痛逐瘀汤增损。②活血行血：本法适用于因风邪胜而夹寒湿阻络，以致痛无定处之行痹，可选用川芎、全当归、姜黄、牛膝辈；设痛久不已而血虚者，又宜增入熟地黄、鸡血藤等。③养血和血：治中风中在经络，证见语言蹇涩，半身不遂者，用大秦艽汤加减。如治肝气化风，窜扰经络，以致四肢躯干或左或右，或前或后牵掣作痛或麻木不仁者，亦选本法，可酌用首乌、生熟地、小胡麻、当归身辈。又如肝血不足，肝风上扰，症见头目眩晕，逢劳则剧，面黄心悸者，用八珍汤或加味四物汤出入，血气双补，以达濡养温煦之目的。若痹证日久，如部分类风湿性关节炎病，出现筋脉拘急牵引，骨节疼痛，或关节红肿灼热，或变形难以屈伸者，用当归、芍药、地黄、鸡血藤之属。
 　　〔例1〕王某某，男，42岁。1997年6月25日诊。先是汗出当风，继之入水感寒，客邪由肌肤而入，渐伏经脉骨节之中，以致肩、背、肘、膝酸痛，上下窜扰，左右无定，步履蹒跚，气候阴寒时增剧。证经年余，作止无常，迭进乌头、细辛、桂枝、蕲蛇等辛热搜风、散寒、燥湿、通络之品，或小效或不效。近4月来，四肢骨节疼痛无宁日，刻下序届夏至，依然形寒怯冷，易汗，形体羸瘦。舌畔有紫斑瘀点、苔白根部腻，脉象沉缓。证属行痹，辛热祛邪通络之品固不可缺，然证经一载有奇，已经血滞脉络，故活血一法，亦不容忽视。仿《医学心悟》蠲痹汤意立方。处方：川桂枝、羌活、独活、左秦艽、川芎、全当归、怀牛膝、海风藤、炙地龙各10g，生麻黄3g，制乳没各6g，嫩桑枝、生黄芪各15g。7剂。7月2日复诊：5日来梅雨不断，而肩、背、肘、膝之痛反缓，怯冷亦有起色，再参补益肝肾之品，以壮筋骨。前方去秦艽、川芎，加片姜黄10g，川断肉15g。7剂。三诊时已弃杖行走，仍宗前方略事出入，共6诊，服汤药42剂而瘳。
 　　分析：本例先是汗出当风，尔后入水劳作，寒湿外袭，以致四肢骨节上下左右窜痛，证属行痹，殆无疑义。缠绵反复，历经年余，屡服搜风寒、通经络之剂而不应。接诊时考虑到“久病在血”，于是改用程钟龄氏方，重投活血化瘀之品，药证相合，服后症状即逐渐减轻直至消失，实践证明了“治风先治血，血行风自灭”的正确性。
 　　〔例2〕李某某，女，41岁。1998年12月8日诊。经行辄先期8～9日，量多若崩，历时旬余始净。经期血聚于下，经后血海空虚至极，脑失所养，是以眩晕益甚，如坐舟车，耳鸣，面色萎黄，指甲淡白无华，心悸怔忡，少寐多梦，神疲懒言，胃呆少纳。舌质淡、边有齿痕、苔薄白，脉虚细。已历2载有余，证属血虚风动。所虑者，月汛将潮，厥疾当剧，姑为养血益气，调补中州，以资血气生化之源，八珍汤主之，归脾汤亦主之。处方：潞党参、生地黄、熟地黄(砂仁3g拌)、杭白芍、生枣仁、石决明各15g，冬白术、当归身、桑叶、菊花各15g，朱茯苓、朱茯神、远志肉各12g，龙眼肉5枚。5剂。12月13日复诊：眩晕已减，夜亦能寐，且稍思进食，佳兆也。惟今晨汛水趱前6日而潮，先塞其流，以防下虚上盛而灰火复燃耳!予三黄调冲汤加味。处方：生黄芪20g，生地黄、熟地黄(砂仁3g拌)、杭白芍、地榆各15g，乌贼骨、生枣仁各30g，炒茜草、陈棕炭、当归身各10g，生大黄3g，炮姜1g。3剂。三诊时经量十减其七，有欲净之势，胃纳迭增，稍有眩晕。仍用初诊方去党参、白术，加生黄芪20g，清阿胶(炖化冲)10g。5剂。后即以此方为基础，调治两旬而愈。
 　　分析：华岫云于《临证指南医案.眩晕门》中指出：“此证之原，本之肝风，当于肝风、中风、头风门合而参之”。此指证候归属而言。《景岳全书.眩晕》云：“有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血”。此从病因病机、治法立论。患者年近“六七”，三阳之脉已衰，复加月经量多，历时两载有余，阴血久虚，风阳上亢，于是眩晕频作。此所谓“高巅之上，惟风可到”也。治法从两处着手：眩晕之所以起，来源于血虚风动，补血即是熄风；血之不足，因于月经量过多，“塞流”堵卮漏以治本，胜于益血以制标。本例的施治过程，再次证明了“治风先治血，血行风自灭”的可靠性。