试析《伤寒论》中的脾胃证候

试析《伤寒论》中的脾胃证候

脾胃乃后天之本，生化之源，是人体受纳水谷，运化精微，濡灌诸经的主要器官，诸类病证的发生演变、治疗转机，无不与之相关。《伤寒论》在理法方药、辨证论治诸方面，实为以脾胃为本作为治疗指导思想之楷模，论中涉及脾胃证候之条文约二百条之多。笔者试从《伤寒论》中，藉脾胃证候阐述病因病机、诊断主证病名、鉴别病证病位、揭示误治变证、确立治疗原则、推测传变预后之有关条文，择例试析，以窥一斑。

1 阐述病因病机

《伤寒论》以脾胃为本，恃脾胃证候，知其病因，乃审证求因。17条(据新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材，姜建国主编《伤寒论》，中国中医药出版社出版，下同)：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”。此条以“得之则呕”揭示了湿热内蕴，禁用辛甘温之剂的病因病机。122条：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发法，令阳气微，膈气虚，脉乃数也”。此条藉“当消谷引食，而反吐者”，揭示了发汗伤阳，胃中虚冷之病机。191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足溅然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”。此条中“不能食”、“大便初硬后溏”乃胃阳素虚，复感寒邪之证，是“胃中冷，水谷不别”之故。194条：“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕”。本条“不能食”是“胃中虚冷”所致，若以胃家实误攻之，中阳更伤，必致胃败而生哕逆之变证。215条：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”。该条阳明病“反不能食”，反映了“胃中必有燥屎”之病机。257条：“病人无表里证，发热七八13，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七13不大便者，有瘀血，宜抵当汤”。本条言无表里证，脉又浮数，当是热盛于里，“故可下之”以泄其热。下后脉不浮但数，此气分之热虽减，血分之热尚在，血热并于胃，则消谷善饥，乃至六七13不大便。所以本条藉“消谷善饥”、“六七13不大便”作出了“有瘀血”的病理结论。277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。此条“自利不渴”是因脾虚寒盛之故。324条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之”。本条论述了邪阻胸阳，气机上逆的证治。396条：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”。此条“喜唾，久不了了”指出由于脾胃虚寒、寒饮不化而致涎唾在胸脘，故日：“胸上有寒”。

2 诊辨主证

病名74条：“中风发热，六七El不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆，五苓散主之”。此“渴欲饮水，水入则吐”乃蓄水重证—— 水逆证的主证特征。96条：“伤寒五六13，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或渴者，小柴胡汤主之”。本条阐述少阳病轻症小柴胡汤证的主证、或然症及治法方药。129条：“何谓脏结?答日：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名日脏结”。该条指明脏结主证系“饮食如故，时时下利”。180条阳明病提纲：“阳明之为病，胃家实是也”。273条太阴病提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”326条厥阴病提纲：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚍。下之利不止”。上述三条均藉脾胃证候，作为诊辨何病之提纲。190条：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”。此条能食与否，反映了胃阳之盛衰，胃气之强弱，且藉斯辨中风中寒。333条诊断“除中”：“伤寒六七13??腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中”。又如382条确定霍乱主证：“问日：病有霍乱者何?答日：呕吐而利，此名霍乱”。

3 鉴别病证病位

辨病证，71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。本条以“欲得饮水者，少少与饮之”辨胃中干；以“小便不利，微热，消渴者”辨蓄水证。又332条辨别是否除中证：“凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚存”。
辨病势，120条：“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热。关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆”。本条脉见关上细数乃脾胃气伤，且以“腹中饥，口不能食”判断为一二日误吐，病势尚浅；以“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”判断为三四日误吐，病势已深。
辨虚实，123条：“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也，调胃承气汤”。本条以“心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满”辨因吐下肇致之胃结成实、热聚于肠的调胃承气汤证(实证)；以“但欲呕，胸中痛，微溏”辨误吐伤脾(虚证)，不可作柴胡汤证。
辨表里，152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之”。本条以“絷絷汗出”、“汗出不恶寒”辨表证已解，以“下利呕逆”、“心下痞硬满”、“干呕短气”辨里证未和。
辨寒热，173条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。本条以“欲呕吐”辨为胃不得降、“胸中有热”；以“腹中痛”辨为脾不得升、中焦有寒，此即上热下寒。又如386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。本条以“欲饮水”辨为热证；以“不用水”辨为寒证。

4 揭示误治

变证19条：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。本条提示热邪内蕴者禁用桂枝汤，恐致吐脓血之变证。76条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止”。本条以“水药不得入口”的阐述了发汗后，胃气已虚之误治逆证：以“必吐不下止”揭示误汗肇致的中气更虚，脾胃升降失司。89条：“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蜕”。本条揭示了素有寒者误用汗法，致胃中虚冷，“必吐蜕”。359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄苓黄连汤主之”。本条以“更逆吐下，若食，入口即吐”揭示了虚寒不利。误用吐下，导致表热内陷于上，阳气更伤于下，形成寒热格拒的胃热脾寒证。

5 确立治疗原则

脾胃是正气之源，这就决定了治病必须重视脾胃。《伤寒论》藉脾胃证候，确定治疗原则，指导组方用药，体现了以脾胃为本的治疗思想。如33条：“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”。66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。81条：“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”。204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”。154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。157条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”。161条：“伤寒发汗，若吐、若下，解后，心不痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄苓汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。397条：“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”。上述数条中，均恃脾胃见证指导治疗，细味研读，勿赘自明。仲师还有注意饮食调摄、顾护脾胃之训。如398条：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，放令人徽烦，损谷则愈”。

6 推测传变预后

185条：“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出溅溅然者，是转属阳明也”。本条以“呕不能食，而反汗出溅溅然者”说明太阳表证未罢而热阻于胃，转属阳明。195条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸”。本条藉“食难用饱，饱则微烦头眩”推测若不及时治疗，必将因水谷不消，湿邪内郁，而成谷疸。358条：“伤寒四五13，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也”。本条以“腹中痛，若转气下趣少腹”预测伤寒四五13，邪气入里转阴，当脾胃虚，遂邪入阴，自利欲作。270条：“伤寒三13，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。本条以“能食而不呕”预告邪不传三阴，推测为脾阳不衰。383条：“下利后，当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一13当愈”。此以“能食”、“颇能食”预告病情转愈。339条：“伤寒热少微厥，指头黑，嘿嘿不欲食，烦躁。数13小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈”。本条中由“不欲食”到“欲得食”，提示胃气渐复，“其病为愈”。205条：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈”。360条：“下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈”。367条：“下利，脉数而渴者，今自愈”。369条：“伤寒下利，13十余行，脉反实者，死”。上述四条，均言脾胃阳衰，失于纳运，见诸下利。若脾胃阳气渐复，下利自止，爰可预告病有转机，多向愈可治；若下利不止，是脾胃化源将竭，则难有生机，故推测预后不佳。