《伤寒论》“胃气”探析

胃气，顾名思义当指胃的气机与功能。现代中医学中确实是指胃的功能，古代医籍中亦有指胃之气机与功能者，如《灵枢·四时气》载:“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》中云:“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。

”然张仲景《伤寒论》中胃气涵义甚为丰富，不局限于胃腑气机与功能，并对胃气生理状态与作用、病理表现与治疗及保护胃气方法与措施等均有较详尽论述。本文试作剖析，以为临床和进一步研究所用。

1.《伤寒论》胃气的涵义

要明了《伤寒论》中胃气涵义，首先须明确《伤寒论》所言“胃”的概念，两者有密切关系。

1.1胃的概念《伤寒论》中所言胃，不仅是指胃腑，还包括足阳明胃经，有时还指肠，或概指胃肠，或概指脾胃，或概指脾胃肠。如第215条:“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也;若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。”此处“胃”是言大肠，正如《灵枢·本输》曰:“大肠小肠，皆属于胃。”第180条:“阳明之为病，胃家实是也。”此言“胃家实”当指以胃肠、胃经受邪为主的实证病证。第191条:“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作痼瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”显然，这里“胃”指脾胃，“胃中冷”意即脾胃虚寒。

1.2胃气概指脾胃肠的功能由于《伤寒论》中所言“胃”，概指胃肠和脾胃，因此，胃气涵义亦不单指胃的功能，当概指脾胃肠功能。书中有12处提到胃气，有指胃或脾胃的生理状态和功能，如第145条“无犯胃气及上二焦，必自愈。”有指脾胃功能的失常，并描述其病理状态，如第247条“胃气强”，第280条“胃气弱”，第246条“胃气生热”;还有是因病邪结聚肠胃，采用攻下法，以达到恢复肠胃功能的目的，如第70条云“和胃气”，第207条说“调胃气”等。

2.胃气和的表现与临床意义

第71条:“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”此条所言“胃气和”，表现应为口不渴，不烦躁而能安眠，这是脾胃津液充足，胃和乃能安卧的正常生理状态。

第230条:“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”其中“胃气和”应表现为大便通，提示肠胃之气顺降通畅，是本条所描述的阳明少阳同病，病解时脏腑气机通达，功能恢复的表现之一。

第332条:“伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈，后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。”这是厥阴病表现为厥热胜复的危重证候，阳气衰退，阴寒内胜则厥逆病危，甚则死亡;阳气来复，与邪抗争则发热，继则正胜邪退而病愈;阳复太过，病邪化热较盛，则出现实热证候。

那么，如何预测疾病发展趋势?从原文可知“胃气尚在”，则病可愈。此处胃气尚在表现为能食、不发热，提示胃气存，则正气不亏，有能力祛除邪气。正如《素问·平人气象论》载有:“人以水谷为本”，又《素问·玉机真藏论》提及:“五脏者，皆禀气于胃;胃者，五脏之本也。”故胃气有无，关系到全身正气存亡。

由此可见，胃气和的生理状态有赖于脾胃阳气、津液充盈、肠胃气机的通顺。主要表现为口中有津液而不渴，纳佳能食，大便通畅，夜卧安稳。胃气和提示中焦脾胃功能正常，亦称有胃气，胃气存，则五脏正气充盛。

3.胃气不和的表现与辨治

《伤寒论》多处提到胃气不和的病理变化及临床表现，如胃气弱、胃中虚、胃中冷、胃中燥、胃气生热、胃中有邪气等以及相应证候，如呕、哕、下利、不大便、腹满痛、发热、汗出、烦躁等，涉及病位有脾、胃、肠、胃经等脏腑经络。不少病证还配有治疗方药，按病证性质分，可归为虚证、实证、虚实夹杂证三类。

3.1虚证  因虚而致胃气不和的证候主要有两类:一为津液亏虚而致肠胃干燥，多症见口渴、大便干硬难下、烦躁不眠。如第71条说:“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”第203条:“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。”治疗当根据辨证，如属疾病恢复期，轻度津亏，则给予少许饮水即可。如夹有余邪，则当随证治之，大便硬者可用麻子仁丸。

二为脾胃阳气虚导致胃气不和，常见下利、便溏、不能食、呕吐、哕、除中、脉弱等症。如第226条说:“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”第280条:“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”第332条:“伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。”除中多见于胃气衰败者，预后不良。脾胃阳虚之胃气不和治当温中健脾，理中汤为基本方。

3.2实证  胃气不和属实证者多因病邪(主要是热邪)侵犯肠胃、胃经而致，《伤寒论》中描述的症状主要有发热、不恶寒、汗出、烦躁、谵语、腹满不通、大便硬、不大便等。如原文第70条说:“不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。”第29条:“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。”患者但热不寒，又见谵语，此胃气不和的病机与邪热侵犯阳明、胃阴受损有关，正如第110条所说:“太阳病，二日反躁，凡熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦必发谵语。”如邪热盛，肠胃阴津受损，还可见大便硬而不下，如第213条说:“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”

第238条:“阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。”大便硬而不下，加剧了病邪结聚肠胃，故胃气不和更甚，可见腹满腹痛，如第241条说:“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”

可见胃气不和属实证者，祛除肠胃病邪是当务之急，热邪盛且实邪结聚亦盛者用大承气汤苦寒泻下，攻积导滞，两者均较轻者用小承气汤轻下，热虽重而实邪结聚较轻者用调胃承气汤攻下泻热。如邪热充斥阳明经，胃大热，但无实邪结聚，可用白虎汤辛寒清热。

3.3虚实夹杂证  虚实夹杂之胃气不和病证，其病邪多为寒热交错，由于脾虚清气不升，则生飧泄，胃中有邪气，胃气不降而上逆，因此其表现出来的胃气不和以脾胃升降失司为主，临床多见下利、呕吐、嗳气、心下痞等症。如原文第157条:“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”第158条:“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”治宜健脾益气，辛开苦降，既调整脾胃功能，又散寒清热，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等汤方可随证选用。

第230条:“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”本条胃气不和表现为不大便而呕，证属阳明少阳合病，胆、胃、肠均有热邪侵犯，腑气不通，胃气上逆，然邪热不盛，故见舌上白苔，同时正气有不足，不能一鼓足气祛邪外出，服用小柴胡汤既清邪热，又扶助正气抗邪，使邪祛病解而愈。

4.保护胃气的方法与措施

胃气代表了脾胃功能，脾胃为后天之本，因此胃气健存是人体健康的保证，亦是人得病后能否战胜疾病，恢复健康的关键。故保护胃气是防病治病的重要环节，《伤寒论》中有较详尽的论述。

4.1避免误治伤胃气   原文第145条说:“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。”本条所述病证病位在下焦，治疗应直达病所，不能伤及中焦和上焦，这里突出无犯胃气，可见仲景对治疗中要正确辨证用药，保护胃气十分重视。

又如第134条:“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”这条明确指出了表证误用下法后，损伤胃气，使病邪内陷，导致变证，或成结胸，或致发黄。同样，第221条亦阐述此种情况:“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”本条虽冠以阳明病，但以阳明经证为主，误用下法，伤及胃气，而致邪热留胃的栀子豉汤证。

治病时还要注意某些症状的辨别，以免误治伤胃气，如第224条说:“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”此条讲小便不利并口渴的辨证论治，“胃中燥”即胃阴亏损，症见口渴，本证因阳明病里热盛，汗出多，津液受损，故可见小便短赤，治当清热养阴，热去阴液恢复则小便自利。而猪苓汤虽有清热养阴作用，但重在利小便，无水气内停者误用利小便，则徒伤阴液，加重“胃中燥”。

4.2用性猛药需护胃气   治病有时需用性猛之品，为避免伤及胃气，仲景多采用保护措施，如第152条十枣汤证方后说:“上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。”十枣汤用芫花、甘遂、大戟三味峻下药，恐其伤胃气，采用大枣煮汤同服，且剂量依患者体质强弱而有大小之分，取效后更以糜粥自养，可见保护措施的周密。

此外，攻下药大多伤胃气，仲景在应用时常告诫要中病即止。如第208条用大承气汤和小承气汤治疗后分别有“得下，余勿服”“若更衣者，勿服之”等字眼。对脾胃虚弱者用药更要仔细斟酌，如第280条说:“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”胃气弱者不能再伤其胃气，用药如有伤害，则要去掉，或减轻剂量，或换他药。

4.3和胃气当分轻重缓急在疾病过程中，如出现胃气不和症状，仲景十分重视，并根据不同病情作恰当治疗，使胃气不和转为胃气和。如第70条说:“发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。”本条论述太阳病经发汗治疗后，病未愈可出现的两种转归。前者属虚证，后者属实证，据但热不寒之主症，可知此病证转为阳明病，用调胃承气汤来和胃气，且服法采用顿服，一次药量大，通便泻下作用较快较猛，说明本证邪热较盛，正气不亏，且可伴有腹胀满等胃气不和症。

再看第29条:“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。”此病证开始是阴阳两虚证，误治加重正气的虚损，用扶正治疗后，阳气来复，出现谵语，即卧不安，梦中说胡话，腹胀满等胃气不和症，用调胃承气汤和胃气，然服法采用少少温服之，小剂量服用，以达到通腑、和胃、安卧的目的。可见，同样用调胃承气汤和胃气，但病情、服法不同，药量随之有变，只有药证相合，才能和胃气而不伤胃气。

第208条:“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”本条主要论述两个问题:一是阳明腑实证兼表证的治疗原则;二是阳明腑实证兼表证需采用先治里的具体治疗方法。前者，条文已明确表示，一般情况下取先表后里的治则，但如里证重而急，可采用先里后表的治则。

如本条所述，症见腹大满不通，提示胃气严重不和，可先攻下治里，即急病、重病先治。那么表里同病时如何来和胃气?仲景采用微和胃气法，用攻下力较小的小承气汤。由此可知，腑气严重不通，对人体功能妨碍很大，于疾病不利，故急和胃气十分重要，但峻剂攻下，往往伤及胃气，有使表邪内陷的弊端，故微和胃气的治法，既缓解了胃气不和的状况，又不碍接下来解表散邪的治法，于病有利。

4.4大病初愈不宜过食  第398条:“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”大凡疾病初愈时脾胃运化功能较弱，尚未恢复，故宜适当减少饮食，这是保护胃气的方法。

总之，胃气和是人体健康的重要标志和保证，时时保护胃气，应用适当治疗，使胃气不和转变为胃气和是《伤寒论》论述胃气的重要思想和内容，值得探讨研究。

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