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五苓散为《伤寒论》名方，主要用治表邪循经入腑，膀胱气化失常，水停下焦的太阳蓄水证．《金匮要略》用治下焦水逆，脐下悸动，吐涎沫而头眩等证。方中猪苓、泽泻渗湿利水，茯苓，白术健脾化湿行水，桂枝通阳化气，兼以解表，五药合为化气利水兼解表之要方。由于其组方严谨，临床疗效确实，故为历代医家所称道，不断扩大了其运用范围，并在五苓散的基础上，衍生出不少经验方传世。《千金方》用五苓散治时行热病，但狂言烦躁不安；《三因方》用治伏暑饮热，暑气流注经络，壅溢发衄；《和剂局方》用治伤寒温热病，霍乱吐利；并用本方加辰砂，为辰砂五苓散，治伤暑表里不解，头痛发热，心胸郁闷，神思恍惚，及瘴疟昏谵等证；《济生方》加味五苓散(本方加车前子)治伏暑及湿泄；《伤寒百问经络图》用治瘴气温疟、黄疸泄泻等；《直指方》用治湿症、便毒；《儒门事亲》用治病虚滑注，肠鸣口疮；《得心集医案》用治烦渴吐下症；《明医指掌》则以四苓散(本方去桂枝)治湿伤脾胃，便溏尿少；《丹溪心法》以本方合平胃散(即成胃苓汤）治伤湿食滞，脘腹胀痛，小便短少。《伤寒三书·宣明论方》以本方加石膏、寒水石、甘草而为苓桂甘露散，治湿热病之吐泻、烦渴，小便赤涩，大便急痛等症；《朱氏集验方》用本方治偏坠吊疝；《温疫论补注》之四苓散，即本方去桂枝，以陈皮易白术，治温疫传胃之口渴者。现代医家常以五苓散治疗泌尿系感染，肾脏病等证。笔者所在病区，亦以本方治疗数十例不同患者，疗效满意。我们认识到，本方不仅用治泌尿系统疾病疗效好，用之治疗消化系统等疾病，亦收到了较好疗效，试举数案为例。
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案例1:陈某，男，62岁，印尼华侨,1989年5月26日入诊，住院号：53852。息者10年前在印尼当地发现肝功能异常,GPT、GOT明显升高，用过中西药，收效不显。入院前2个月突发身倦乏力，腹胀，双下肢浮肿，在印尼当地诊为肝硬化腹水，曾用白蛋白及护肝药等，未愈。由家人专门送入本院治疗。查形体消瘦，皮肤黯黑，腹水征(十)，肝功能：TTT6u，TFT++，ZnTT
16u。黄疸常规、范登白双相，胆红素2.Omg,黄疸指数20u；舌质淡暗，苔白，脉弦细。诊断：臌胀(肝硬化腹水）。辨证：脾肾两虚，水湿内停，气滞血瘀。治则：健牌补肾，行气利水，佐活血祛瘀。方用五苓散加味：桂枝10g，泽泻15g，茯苓3Og，猪苓20g，白术15g，北芪30g，女贞子20g，大腹皮20g，川朴12g。服数剂后，水肿减轻。续服数剂，并辅以大黄zaozo
02 虫丸内服，腹水明显减轻，双下肢浮肿渐退。前后调理三个多月，腹水证消失，双下肢浮肿消退。查肝功能正常， A／G：3.57／3.10，AKP
155.2，黄疸常规、范登白直接迟缓，胆红素1．2mg，黄疸指数12u，予以出院。
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案例2:李某，女，29岁，工人。1986年12月15日入院。住院号：41874。患者以发热8天，尿少，腰痛为主诉入院。其时无明显发热，但尿少色黄，并见咽痒，咳嗽，口干苦，舌尖红，苔黄，脉弦细数。入院时尿分析：WBC
2～3，RBC l～2，上皮(+)；12小时爱迪氏计数：RBC 64万，WBC
544万。诊断：蓄水证(泌尿系感染），为膀胱湿热，水蓄下焦。先予八正散加味治疗未效。后以清热化气利水之五苓散加味治疗：茯苓24g，猪苓12g，白术12g，泽泻10g，
桂枝6g，白花蛇舌草25g，车前草15g，太子参18g，五爪龙30g，服1剂后尿量即增多，连服7剂后，上述症状消失。再以本方加少量养阴清热之品调理善后，巩固疗效。
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案例3:黄某，男，42岁，商人。1993年3月15日入诊。住院号：77011。患者以腹胀如鼓，双下肢肢浮肿1年余加重2个月为主诉入院。患者1992年2月起，无明显诱因出现鼓胀、浮肿，当地曾作“肾炎”治疗未效。后在佛山、三水等地医院作CT检查，诊为肝硬化腹水，肝内小囊肿；随后又在某省级医院B超示肝硬化、胆囊壁水肿。经多种药物治疗效不显。复查CT发观肝硬化，大量腹水，某医学院附属医院用联合利尿剂、肝胺、血浆、白蛋白等药亦无效，腹胀加重，腹壁青筋显露，面色晦暗，疲倦懒言，气促不能平卧，大便日7～8次，尿少色黄，双下肢浮肿甚，瘙痒，舌质暗红，苔薄黄，脉沉滑。查腹水征(++++)，腹围123cm，脐疝外突如乒乓球(6x5x5cm)；血液分析示：WBC:13.6×l0e9／L，RBC:
3.59×l0e12／L，HGB：125g／L；尿分析：LEU:>25／UL,UBG:68 umol/L，BLL:>9
umol／L；肝功四项：GPT 35.4IU／L,GOT: 36．9IU／L，TP:50.9 g／L，AID: 15.5 g／L，此后复查，最高时达：GPT
:115.1IU／L；GOT: 139.7 IU／L,TP:40g／L,Aib:
l7．6g／L。3月19日，X线胸片示右侧大量胸积液，B超示大量腹水，本院CT结果：肝硬化、肝萎缩，大量腹水，右侧胸积液；双肾萎缩，肝右叶小囊肿。诊断:中医：臌胀(正虚邪盛，气滞血瘀，水湿内停)；西医：肝硬化腹水，肝肾萎缩，右胸积液。入院次日，患者曾出现肝昏迷，经中西医结合抢救后，神志转清。随后予以五苓散为主，加丹参、鳖甲等药治疗，并继续原支持疗法。服药3剂，尿量增多，腹水减轻。查舌质干红，少苔，口唇干燥，脉弦滑。予茵陈五苓散合二至丸汤加减，健脾行气，渗淡利水，佐活血养阴。进药4剂，腹水大大减轻，腹围减至108cm，口唇干燥等症亦好转。以后续以前方加减调治，腹水逐渐减轻，诸症渐平。3月26日，腹围104cm，3月29日腹围97cm，4月24日减至83cm，5月26日80cm。出院时腹围78cm，脐疝平复，X线复查右胸积液消失，自觉无明显不适，血分析、尿分析、肝功四项GPT、GOT、代谢四项等均正常，予以出院。追访3个月，病情稳定，已可参加工作。
4 讨论
4.1
五苓散主要为表邪循经入腑，膀胱气化不利，水蓄下焦而设。但临床应用时已不局限于下焦膀胱病变，可用于各类泌尿系统疾病，如泌尿系感染、尿路结石、尿路出血、急慢性肾炎等。还可用于非泌尿系疾病如脑积液、心包积液、胸腔积液，充血性心力衰竭及肝硬化腹水等。临床亦非必兼太阳表证或因太阳循经入腑，水蓄下焦才用。相反，多数病例并未兼表，或与太阳病无涉，而见水气内停，小便不利，即可考虑用之。
4.2 辨证论治是中医的灵魂，应用五苓散亦不能不讲辨证
上述3例患者，临床表现虽各不相同，但都有脾虚湿盛，水气内停病机，正合五苓散健脾除湿利水之功，故用之皆效。
4. 3 实验证明，五苓散配伍科学
与正常人相比，本方对患者有更显著的利尿作用。但我们在应用时，则宜适可而止，加上患者大多阴阳失衡，既易损其阳，又易竭其阴，若过利其水液，必易伤其阴津。例三在治疗期间，—度出现口唇干燥，舌质干红少苔等阴津受娟损之兆，故及时配以二至丸等养阴药，使利水而不伤阴；例二亦曾用养阴药调理病况善后，令病情更快向愈。
4.4 本方加茵陈取为茵陈五苓散，茵陈既可配合五苓散祛湿利尿，又能疏肝利胆退黄
动物实验表明，茵陈蒿煎剂能降低小白鼠四氯化碳中毒性肝炎的死亡率，利胆作用强，并有促进肝细胞再生的作用，故对肝硬化腹水，用茵陈五苓散极为合适。除本文所列案例外，临床用五苓散加茵陈治肝炎、肝硬化腹水取效者，不在少数。
4. 5
肝硬化腹水多属中医的臌胀、癥瘕范畴，临床大多有不同程度的瘀血见证，故用五苓散治之时，若适当加入活血祛瘀药，可提高疗效。本文例一配合应用大黄zaozi 02
虫丸即在此意。例3加用丹参鳖甲等活血化瘀软坚之品，亦是获得较好疗效的原因之一，可资参考。 | 
