什么是冠心病?

什么是冠心病?

      冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是以冠状动脉粥样硬化病变为基础，因血栓形成而加剧并导致一系列组织病变改变和功能损害的一组疾病，简称冠心病。冠心病主要包括稳定型心绞痛（stable angina pectoris, SAP）、不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris, UAP）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）。UAP、NSTEMI、STEMI统称为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）。ACS又分为ST抬高型急性冠状动脉综合征（STEACS）和非ST段抬高型急性冠状动脉综合症（NSTEACS）。NSTEACS包括UAP、NSTEMI，是由不稳定型动脉粥样硬化斑块引起相关动脉的不完全闭塞所导致的，血栓是以血小板为主的“白血栓”；STEACS是指STEMI，主要由新鲜的“红血栓”使冠状动脉急性闭塞性所致。
      稳定型心绞痛（stable angina pectoris）是指在一段时间内的心绞痛阈值保持相对固定。其病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定，斑块无破裂、溃疡、出血或血栓，动脉管腔狭窄且比较固定。血压升高、心率加快或心肌收缩力加强等增加心肌耗氧的因素可加重心肌缺血，引发心绞痛发作。稳定型心绞痛的综合治疗措施包括处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病、减少冠状动脉粥样硬化危险因素、改变生活方式、药物治疗、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。对于每一具体病例必须同时考虑到治疗的这5个方面，而当前最受临床关注的是药物治疗和PTCA。
      用于稳定型心绞痛的药物包括调脂药物、抗血小板制剂、β受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制药、硝酸酯类、和钙拮抗药等，其中主要以他汀类降脂药和阿司匹林能令人信服额地降低稳定型心绞痛患者的致残率和病死率。其他药物仅改善症状和运动功能而对生存率无肯定作用。
      冠心病的二级预防对冠心病预后改善的作用已日益明确，有临床研究结果表明，强化冠心病二级预防与冠状动脉介入治疗及药物治疗效果相当，更确立了二级预防在冠心病治疗中的中心地位。降低冠心病患者病死率的主要措施包括控制危险因素（戒烟、治疗高血压和糖尿病等）和使用阿司匹林及他汀类药物。血管紧张素转换酶（ACE）抑制药近年来受到重视，因为心脏后果预防评价研究（HOPE）及培哚普利降低稳定型冠心病患者心脏事件欧洲试验（EUROPA）显示，雷米普利和培哚普利能显著降低慢性冠心病患者的病死率和主要心血管病事件。HOPE试验结果发表之后，美国心脏学会和心脏病学会修订了慢性稳定型心绞痛的治疗指南，建议将ACE抑制药常规地用于所有冠心病患者的二级预防。
 

一、调脂治疗

      在冠心病的药物治疗中，调脂治疗是最重要的治疗方法之一。大量的临床研究结果表明，以他汀类药物为中心的调脂治疗可以提高冠心病患者的生存率、降低病死率、降低心肌梗死率、降低血运重建术率、稳定冠状动脉粥样硬化斑块。以低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）为中心的血脂代谢异常在动脉粥样硬化发生和发展中起着不可缺少的作用，以控制LDL-C为中心的调脂治疗已成为冠心病药物治疗的常规组成部分。循证医学肯定了他汀类药物降低LDL-C治疗的高效性和安全性，并且具有降血脂以外的保护作用，使之成为心血管调血脂药物的首选，目前90%以上的调脂治疗使用他汀类药物。其他种类调脂药物多与他汀类药物合用，以实现单用他汀类药物难以达到的目标或减轻他汀类药物剂量相关性不良反应。
      目前临床上常用的调脂药物包括：①他汀类，羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，以降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主，兼有降低三酰甘油（TG）和升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的作用；②贝特类和烟酸类，以降低TG和升高HDL-C为主；③离子交换树脂（胆汁酸螯合剂）和胆固醇吸收抑制药依折麦布，主要降低总胆固醇和LDL-C。
 

1. 降低LDL胆固醇

      他汀类药物不但可明显降低TC和LDL-C，而且对于冠心病的一级和二级预防有明显作用，可显著减少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡、对PCI与CABG的需要及脑卒中，降低总病死率，且无论用药前基线TC/LDL浓度多少均有效。此外，以冠状动脉造影和颈动脉超声为评价手段的斑块消退试验显示，他汀类降脂的强化干预能够减慢甚至逆转动脉粥样硬化斑块的进展；除了降低LDL外，他汀类的非降脂作用也参与其血管和心脏的保护作用，包括改善内皮功能、增进内皮NOS表达和NO合成，减少内皮素-1和抗氧化抗炎作用，还可抑制白细胞内皮细胞黏附等。
 
 

2. 升高HDL胆固醇

      他汀类有升高HDL-C的作用，但作用较弱；贝特类和烟酸类是目前可用的药物。以低HDL-C为目标的临床试验较少，贝特类用于低HDL-C人群可以有效防止心血管事件的发生。烟酸与他汀类合用，可使粥样斑块消退。烟酸最大的问题是其扩血管作用，长效制剂的研制成功使患者的耐受性大大提高。
 

3. 降脂药物的联合应用

      对于混合型高血脂症患者，可以考虑联合用药以增强降脂疗效。他汀类与胆酸螯合剂合用或他汀类与胆固醇吸收抑制药依折麦布合用对降低LDL-C有协同作用。他汀类与贝特类烟酸类合用，纠正难治性高胆固醇血症。但是，联合降脂药物治疗必须将安全性放在第一位。宜根据药物的药动学特点，选择相互作用较少的药物合用，从各自的小剂量开始，严格观察不良反应，特别是肝功能损害和肌病的发生。对于老年人、肾功能不全以及有多系统慢性疾病患者联合用药须谨慎。
 
 
 

二、抗血小板和抗凝治疗

      冠状动脉粥样硬化所致的血管狭窄以及粥样斑块破裂所诱发的急性血栓形成是冠心病发病的主要病理生理因素，血小板是惟一参与这两个病理生理过程的血液成分。血小板的活化启动了血栓形成的初始阶段，凝血系统的激活也贯穿了急性事件整个过程，抗血小板治疗既抑制动脉粥样硬化的发生、发展，又抑制斑块破裂后继发血栓的形成，从而成为冠心病治疗中不可缺少的重要组成部分，是冠心病治疗的基石，恰当应用抗血小板治疗可改善患者的早期和远期临床预后及预防介入治疗的并发症。抗血小板和抗凝治疗对预防和治疗动脉粥样硬化血栓性疾病的重要作用已经确立。目前，具有循证医学证据的抗血小板药物包括3类：阿司匹林、腺苷二磷酸（ADP）受体拮抗药、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药。
 

1. 抗血小板治疗

    （1）阿司匹林

      阿司匹林抗血小板作用主要是由于高度特异性地使位于COX-1多肽链的529位丝氨酸残基乙酰化而使酶失活，阻断TXA2生成，由于血小板是无核细胞，不能重新合成环氧化酶，因此阿司匹林对环氧化酶活性的抑制持久，又不可逆，一次用药可持续至整个血小板的寿命周期（7~10 天），直到骨髓巨核细胞产生新的血小板才能重新合成TXA2。内皮细胞亦能合成环氧化酶，阿司匹林亦抑制其环氧化酶活性，但内皮细胞环氧化酶活性较快恢复。有报告表明，阿司匹林对血小板环氧化酶更敏感。因此小剂量阿司匹林只抑制血小板的TXA2，不抑制内皮细胞的PGA2，而有利于防治血栓形成。
阿司匹林的有效性和安全性已在超过115000例患者的随机临床试验中得到验证，在不同临床背景下剂量略有差异，但有证据的剂量不应小于75毫克/天，即使拟进行CABG术的患者也无需停用。如需迅速发挥抗血小板作用，首剂可嚼服150~300毫克。虽然不同个体存在对阿司匹林的敏感性差异，但目前仍须根据患者的危险分层来决定是否应用。
2006年美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）指南推荐：除非有禁忌症，动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林75~162毫克/天（Ⅰ级推荐，A级证据）。具体应用如下：稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者每日75~150毫克；非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTEACS）的所有患者，均推荐使用阿司匹林，起始负荷剂量为160~325毫克（非肠溶制剂，Ⅰ级推荐，A级证据），维持剂量为75~100毫克（Ⅰ级推荐，A级证据）。ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150~300毫克嚼服，肠溶制剂较非肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期使用，每日75~150毫克；冠心病的主要病因是动脉硬化斑块，中药清除斑块可从根本上治疗冠心病。