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妇人产后病脉证治第二十一 问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。 这一段他说是妇人的那个产后啊，常常的同时发生这三种病。那么一个呢就是痉，痉咱们讲过了，就是抽啊；第二个呢就是这个郁冒，这个郁冒啊就是昏冒；第三个就是大便难，就是大便硬。那么这三种病不是说是一个一个发作，同时发作的，这个在产后啊，常有这种情况，这个郁冒和这个痉同时发作，那么就是我们拿现代话说近乎休克，人手脚也凉啦，人事不知，这在我们家乡的话就是，产后昏迷这个这种情况，当时也有些救急法子，给和小孩子尿的啊，这都是乡村那么搞法。那么这三种病他为什么同时发作，为什么产生这三种病，他故作一个问答里解释了。他说"新产血虚"啊，这个妇人新产之后啊，那么由于这个失血，所以她血虚。那么又由于这个虚而多汗啊，那个产妇是多汗，又多汗出，那么这个所谓阴阳俱虚啦，血也虚，津液也虚，那么这样子呢，所以容易遭受风邪，而喜中风。那么这个津液血液都虚，再遭受风邪，有一种邪热，刚才讲那个痉湿暍，讲过喽，这最容易发生痉病啊。咱们说这个柔痉，刚痉，也都在感冒的情况之下，尤其柔痉啊，由于这个津液虚他发生痉，这是解释这个痉，这个发生的道理。 "亡血复汗，汗多，故令郁冒"，这个昏冒是怎么发生的呢，本来就亡血而又复汗出多，那么这就是所谓正虚啦，正虚者邪凑之，寒多，寒多就是饮往上冲逆，这个寒指的水说的。那么这个郁冒，比眩晕还甚啦，那么由于这个血液虚，这拿现代话说就是脑贫血啊，一时这个人身体液丧失太多，由于血液津液都丧失，那么这个时候里边再有些这个水气再冲逆的话，这两方面合起来最容易发生，所以这个贫血现象的一种郁冒，昏冒，那就现代西医说呢就是发作性的脑贫血，他这个一时的血虚也容易发生这种情况，这是这个郁冒的发生，这个道理在这个产后啊也容易发生的。"亡津液，胃燥，故令大便难"，他这个血液、津液，俱有所亡失，那么胃中的水分也少啊，所以胃中燥，大便就要难，他这个大便要干的。那么在这呢，他就解释这三种病在这个新产妇人啊，容易发生的一个道理。 产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。 那么这个讲的具体的证治啦，同时他解释这个，他这个本来三种病同时发作，那么最重一点还是在郁冒，那么当时抽啊，或者大便难啊，主要的还是这个郁冒，当时这个昏厥，也挺吓人的。其实这个病没有什么啊，如果护理好了不吃药也可以好的，他是个一时的现象。这产妇郁冒这个病，"其脉微弱"啊，微者，此无阳气则脉微，无阳气就是没津液，他古人把这个阴阳啊，尤其张仲景这个书，血他是阴分，他叫做阴，津液属于气分，他叫做阳，咱们讲那个桂枝汤不就讲过了嘛，太阳病，发热汗出者，他说是卫强营弱，欲救邪风者，桂枝汤主之。他这个卫强，这个营呢，就是指的阴，卫指的阳，卫也指的这个脉外的气啦，这个气是什么，就津液。那么这个地方也是一样的，他说产妇的郁冒他根据头前的解释，她不但血虚，津液也虚，所以脉既微而且弱，所以咱们的那个讲《伤寒论》"阳浮而阴弱，阳浮着热自发，阴弱者汗自出"，阴弱就是指脉里头这个血液。那么由于这个阴阳俱虚所以脉微弱，这阴阳俱虚后世说法不一样，不是阳指着热说的，不是的啊，这个要注意，要不后面说得你们看吧，这个解释就不是一样啦。那这个产妇郁冒啊，是个贫血的现象，津液虚，脉应之微，血液营气也不足，所以脉应之弱，而脉微弱。"呕不能食"，这个就是照顾上边说的那个多寒呐，他胃有饮，往上冲逆不能吃东西。"大便反坚"啊，可是胃虽然有饮气往上上，但是他这个肠子，胃以下还是干而无津液的，他胃有停水大便不应该坚啊，但是他这个大便反坚，因为他这个体液丧失太多，虽然胃里头他是一个客气啦，他是有些这个饮气啦，但是主要在这个肠胃里头还是一个缺少这个正常的体液，水分，所以他这个大便啊，反倒坚。不像一般的，像呕逆胃有水，大便不坚，唯独这个不一样，他根据头前的他这个三个病同时发作的这个道理。"但头汗出"，身上没有汗，就是脑袋出汗，说明什么呢？就是这点津液啊，他往上亢。那么咱们讲那个小柴胡汤，上焦得通，津液得下，那个津液整个亢于上，他解于上头，所以胸胁满也是这么个道理，但是在这个胃以下反倒没有津液。所以咱们应用小柴胡汤，大便干燥，这《伤寒论》讲的，上焦得通，津液得下，胃气因和，反倒能够大便，本来小柴胡汤里边没有通大便的药，是吧，他就因为缓解上边啊，这种热解瘀祛，津液这就下去了。所以这个啊，他也但头汗出，那么这个他主要讲这个，他最后还是用小柴胡汤来治疗了，他这个有点解释柴胡汤的意思。"所以然者"，那为什么郁冒有这些个脉证呢，这是由于血虚而厥，主要是血虚，根据头前这个产后血虚嘛，她亡血多，血虚到一个相当程度，不达到于四末，手脚就凉而厥。"厥而必冒"，这个血虚到这么一个四肢血液不到了，这个脑袋肯定就有贫血的现象了，所以在这个情形之下，他要眩冒，他就解释这个脑贫血啦，也解释这个脉微弱。"冒家欲解，必大汗出"，所以这种冒啊，要是欲解的话，一定要出大汗的，什么道理呢？他底下解释了，"以血虚下厥，孤阳上出"，这里头他就是说我刚才所说这个，他古人啊，以气分，就是津液，他叫做阳，但这个血液呢，营气呢，它叫做阴。他这个主要是血虚，就是阴虚啦，而不达四末而厥。孤阳，他就像我们讲这个，所谓"太阳病发热汗出者，此谓营弱卫强"，这个卫强就是孤阳啦，营血是虚，但是这卫气啊，他往上亢，叫做孤阳，就是营卫不和了。那么孤阳反而亢于上，所以他但头汗出，他解释但头汗出的道理，这是古人对这个病理的一种看法喽，是不是这个，我们讲完书大家就可以讨论讨论。"所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出"，他说这个"冒家欲解，必大汗出"，那么何以产妇喜汗出呢？他是这么个原因，他底下解释了，亡阴血虚也就是说血虚又亡阴啊，就是阴血少了，阳气独盛，他这个脉外的这个阳气啊，独盛，所以我们用桂枝汤，调节营卫也这么个道理，发汗这个办法啊，就是攻阳，他让他出汗嘛，那么攻阳，阳不强了，他就救阴，这就使阴阳能和了，他也许是这个，这个是古人的看法，是不是对，咱不管，这篇道理这是古人的说法。他说是啊，这个阴血虚于内，而阳气独盛于外，这在这个生理这方面啊，他应该汗出，汗出怎么样，抑阳，他的阳气就少了，发汗攻阳嘛……营卫不协，他都是这种治法，这一节，他就是论这个道理。 阴血虚于内，阳气盛于外，那么这得呢？应该汗出，使阳气平下来救阴，而阴阳才合，这是古人的一种看法，这是他解释郁冒所以喜汗出的道理。至于全面的这个证候来看呢，柴胡证，"大便坚，呕不能食"，他这个郁冒，痉，大便难，同时发作，但是证候所现的是柴胡证。大便坚，在小柴胡汤方才我讲了，在《伤寒论》里有啊，他是大便坚，阳明病，胃不和，但是他反应在胸协这一部分，胸协满，呕不能食，这时候吃柴胡汤可以的，他说上焦得通，津液得下，胃气因和。那么这个呢他是大便坚，而呕不能食，那肯定是小柴胡汤的一个的适应证，所以用小柴胡汤主之。 那么这个地方我们不要认为用小柴胡汤就是昏冒，大便硬，以至于痉，他得有这个证候，主要的是呕不能食，偶尔发热，小柴胡汤主之嘛，这是在《伤寒论》里的，主要是小柴胡证。 中医就是辨症，可是有一些对辨证的解释有些问题的，我们这一章里有很多这个问题，后面要讲了。咱们说产后风，是不是风啊？这是值得研究的，古人是这个看法。你看那小孩子，有七日风，三日风，是不是风，现在证明肯定不是，现在的小孩子抽风的少得多了，因为医院卫生，不让他有感染，那孩子病菌感染嘛，早先那孩子，象我们家乡最糟糕了，就拿普通的剪子剪脐带，那差不多就要发生风，什么是风，就是感染。这个地方我们研究中医值得注意，规律那是没错的，但是咱们这个治疗也未必就是驱风。所以有些人研究中医说不能这么讲，这么讲中医还有什么啊，说中医在信誉方面象有水分似的。我认为不是，中医有个精神，这个精神现在医学还没掌握，你可知道。我们理论要是提高，对信誉不但不好，我认为反倒好。现在大家还是这么讲，你看后面讲到产后风了，都不是风了，哪是风，现在产科窗户早就给你打开了，咱们家可不是，捂得溜严呐，真象这里头说的，汗出得非常的多，那才是容易招受外感呢，其实还是卫生的问题。这个咱们讲多了，这个古人的看法，这是规律。看这一段也是，大便干，呕不能食，小柴胡汤证，那你就用小柴胡汤，那小柴胡汤证是个什么呢，什么它也不是，可是什么病，要是有小柴胡汤证，用小柴胡汤，都可以治疗。不仅是治这个病，咱们在临床上很常见的，这个地方研究古人书，一方面，本意要把它弄清楚，然后还得有个理想或叫思想吧，古人限于当时的科学水平，没法有个合适的解释，比如营卫失调，血管内外，液体表示一个恒定的量，他这个量不恒定了，就叫营卫失调了，这与西医说得也很对，但是不是象古人的那种看法，还值得再研究。 病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。 这根据前面那个大便硬了。那么吃小柴胡汤，也可以通大便，而且一切症候都可以好。可到七八天之后，她又发热了，又发热这肯定是内实的问题了，她以前就大便难嘛，那在这个时候有用大承气汤的机会。这个书啊，不像讲《伤寒论》，他这个症候都不够全面，这个道理呢，因为大承气汤，咱们在《伤寒论》反复讲，大承气汤有大承气汤证，不是说大便干就吃大承气汤，那不糟践人吗？这节也是，虽然他提一个大承气汤，那么如果是胃实，是大承气汤证，用大承气汤，那是没问题的。而且这一段，也有用大承气汤的机会。除了大承气汤，有没有用别的方剂的机会，也有啊。所以他这个书叫《金匮要略》，要略他不那么详细。你象大柴胡汤啊，调味承气汤啊，小承气汤啊，诸般内容，去内热通大便的药有得是，也就是说我们见到什么方证就用什么药就对了。我们不要认为产后妇人大便一干就都吃大承气汤，那就糟了，所以这个地方都要注意。那么后世也有些犯病的地方，他先有个用主见，说这个妇科，产以前，要远热，少吃热药，热药能够使得流产。那么产后呢，多虚，要避寒，你看这个时候用大承气汤。产后是多虚，可是虚，是津液虚，更容易蕴热，这就是的，而且治疗还要辨证，该用大承气汤用大承气汤，也没错误的。现在可不是，有些大夫，见到大承气汤证，他也不敢用，那就不对了。 所以他这个书这也是好的地方，他把大承气汤给搁到这个地方，本来是"七八日更发热者"，这是胃家实的一个症候，未必是大承气汤，就象我方才所说的，特意搁个大承气汤，是告诉大家要辨证，不要用你先有些主观，哎呀产后，虚，虚极就是寒嘛，所以要远寒的，其实不是的，这个说法有毛病。 产后腹中绞痛，当归生姜羊肉汤主之。 绞痛就是急痛，虚寒这个疼啊就是急痛，咱们讲的虚劳篇，少腹里急，肌肉绷得挺紧，但是按着里头是空的，这个绞痛也是急痛的意思。"当归生姜羊肉汤主之"，当归生姜羊肉汤，咱们头前讲了，在寒疝宿食篇里，这是一个温补的药，羊肉当归补之，用生姜来散寒，所以它也治寒疝腹中痛和虚劳不足。那么这就是方才所说的产后多虚多寒，腹中绞痛，有这么一种有用当归生姜羊肉汤的机会。是不是遇着产后腹中绞痛就都要用这个方子，也不是的，那么底下还有好几个腹痛的，也是不同的治疗，我们在临床也是这样治。 产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。 这个重要在"烦满"，烦者，是多热之象；满，胀满了。冲对胀满的用药，这不是实胀，是由于气滞而影响血痹，芍药这个药啊在本草上说治血痹，也就由于…… 临床上腹满痛者加芍药。也治一种腹急痛，腹挛痛，脚挛急，用芍药甘草汤，芍药也可以缓挛急，所以日本在研究芍药腹症，腹急，挛急，这是对的，但是用这个方子也不是必需得有腹症，但是大量用芍药它是有这个腹症的，这是肯定的，但是其它症候也要考虑，比如这个它有枳实，它是有胀，气滞，所以这个药它行气、去血痹而治腹挛痛的。这个很多，这个一般的产后妇女腹痛多是枳实芍药散，也有是淤血的。咱们说这恶露不净，这都有了，这些都是产后应该分清的。 头一个他提出腹痛是虚寒，用的是当归生姜羊肉；那么第二个呢，就是气滞血痹这类的腹痛。 师曰：产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。 这个是淤血。说"产后腹痛"，多由于气滞，血不行，那就是行气，治血痹痛就可以了，用枳实芍药散。所以这个他说的，产后这个腹痛啊，依法应该用枳实芍药散。从这个依法，当然也有烦满不得卧的情况，那么这个象是气滞血痹这种情况，所以依法给吃枳实芍药散。"假令不愈者"，吃这个还不好，所以这个不只是气滞的问题了。"此为腹中有干血着于脐下"，脐下的部位，就咱们《伤寒论》上说的膀胱，热结膀胱，那都是部位，与膀胱没关系，所以把桃仁承气汤证啊也搁在太阳腹病，那是瞎闹，太阳腹病哪是那样的，这搁在脐下了，你说与肚脐是什么关系啊，这是部位，干血着于脐下，和膀胱那部位是一样，和我们平时说的血实的这个部位。 "宜下瘀血汤主之"，这赶紧得下瘀血。那么这个下瘀血汤呢，也主经水不利，就是不是产后，妇人经血不利，腹痛，它也治。那么这个方子，大黄、桃仁、蟅虫三味药所组成。蟅虫这个药啊，类似水蛭、邙虫，但是在临床上它有一个特殊作用是止疼，它性寒，蟅虫是寒性药，也有烦满嘛，主要治陈故性的瘀血。比桃仁、丹皮所治的瘀血要顽固一些，所以只是用桃仁不行，必须要搁蟅虫。蟅虫对顽固淤血颇象水蛭、邙虫，但它有止痛的作用，所以它搁蟅虫。当然它也有胀满了，这个胀满属实，搁大黄，不搁枳实了。它这三味，"末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。"新血两个字，恐怕错误。它前面说是干血，着于脐下，或者就是干字，再不然就是个瘀字，新血没什么道理，恐怕这是有错字，干血或瘀血都是对的，如豚肝还是干血，就象那猪肝似的，下来这个东西，那肯定还是干血。 干血也是瘀血之类了，所以叫下淤血汤嘛。那么以上三段，他把妇人产后腹痛的各方面都有了。有的属于虚寒的，有的属于气滞血痹的，有的血着于脐下这个部位而不去。那么底下呢，还是接着腹痛来说。 产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。 产后七八天的时候，没有表证， "无太阳证"，不是产后受风的问题。"少腹坚痛"，这是瘀血的地方了，少腹这个地方按着硬而且痛得厉害。"此恶露不净"啊，这没有问题。妇人产后这个血液呀，所谓恶露，不是正常的血，应该去，治验去净了就好了，这是恶露，去而没净，它集成一种坚块在少腹的地方又坚又痛。那么这个症候呢，什么样子呢，"不大便，烦躁而且发热"。切脉呢，较比实，"微实"不是又微又实，微微实，实得也不太厉害。"再倍发热"，但是发热有一个定时，它这是倒装句，应该是"日晡时烦躁者，再倍发热"，它在日晡所的时候，发热加倍。它这是倒装句，古人的文章这样的很多，不要被弄糊涂了。一到日晡所的时候，她本来就烦躁发热，到这个日晡所的时候，就是日将落，这是阳明病的一个征候啊，这个时候烦躁发热都加倍。"不食"，这个不食讲阳明篇讲得很多了。这个不食，要是开始得阳明病，这里头有寒，就是有水了，中寒者不能食嘛，他里头有东西了也不能吃，真正是热，热施于里，就大便干了，也不能食。这个不食，就是指后头这种，它里头有东西而吃不下去，一吃呢，就要说胡话，"食则谵语"，说胡话就是胃不和嘛。"至夜即愈"，这个辨证这地方都好啊，至夜即愈说明什么问题啊，这不是恶露自己来弄成郁热的。这个瘀血证啊，你看热入血室，昼而安静，一到夜间如见鬼状，他这个瘀血证啊，他这个郁热啊都在夜间，白天好。阳明病不是这样的，阳明病，日晡所厉害，到夜间反倒好了。所以他说至夜即愈，指的再倍发热这个情况，一到夜间就好了。这说明什么，这就是辨证，主要的这个热是在里，并不在血实。这底下有解释，干脆用大承气汤，不必搁其它的去瘀药。什么道理呢？就是热在里，就由于里太热了，使得这恶露结而不行。"结在膀胱也"，不是在膀胱这个部位蕴热而结，不是的，是由于里热，由于阳明病，换言之，一吃大承气汤，阳明里热一解，这个血自行，这地方都好啊，这个至夜即愈不是废话，所以我们辨证，这地方都要记的，郁热这种情况都是夜间多，白天挺好。所以这书要前后看，你看那个热入血室是白天好，夜间厉害，那这为什么用大承气汤呢？是这么个道理。如果这恶露不净在于恶露滞为病，那我们用可下的，桃仁承气汤什么的就行了；不可下的，桂枝茯苓丸什么的也行啊，都可以去恶露嘛。但是这个不是恶露的滞为病，是纯粹受阳明里热的影响，而使恶露结而不行，这种情况用大承气汤就可以了。这个地方都挺好，他的辨证给人很多启示，那么到这他把腹痛就讲完了。 还有一种恶露不净的腹痛，这在产后都是最常见的。恶露不净，他特意举了一个大承气汤证，由于里热造成的，一般的他都没说，所以这一段，我认为非常精彩。 不是一般的没有了，而是没说，你自己可以，象头前有个下瘀血汤了，其它的学过的药都有可用的机会了，有相应的证就行了。 那么最后，他提到产后中风的问题了。 产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。 "产后风"者，就是产后遭受外感，中风即中风邪了。"续之数十日不解"，好几十天不好。症候呢，"头痛"，还有些"恶寒"，表还没解。"时时有热"，一阵一阵的，有时还是有热。"心下闷，干呕汗出"，虽然久，但根据症候看，还是桂枝汤续在罢了，说明还是用桂枝汤了。这个阳旦证，就是桂枝汤证，那后世又说什么桂枝汤加黄芩叫阳旦汤，桂枝汤加附子叫阴旦汤，这都瞎说。林亿他们说得对，就是桂枝汤，《医宗金鉴》他们都给改了，阳旦汤是桂枝加黄芩，他这个没有桂枝汤加黄芩的情况，没有。阳旦汤就是桂枝汤的一个别称，这个没什么了不起，虽然久，还是阳旦证续在的情况，那仍然可以用阳旦汤，就是可以吃桂枝汤。那么这个产后风，这个病也很多，桂枝汤证最多见……
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