胡派三代经方病案解析思路 冯世纶教授案解析少阴病（表阴证）医案

冯世纶教授案解析少阴病（表阴证）医案

㈠麻黄附子甘草汤治感冒偏头痛案

许某，男性．47岁，1978年5月4日初诊。

右头痛2天，自感无精神，两手逆冷，恶寒无汗，口中和，不思饮，咽红多滤泡增生，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。

恶寒，无汗，右头痛，少阴伤寒证。脉沉细，自感无精神，两手逆冷，口中和，不思饮，少阴病表阴证。咽红多滤泡增生，西医诊断：咽炎。

综合分析，此属虚寒表证少阴病，治以温阳解表，与麻黄附子甘草汤加味。处方：

麻黄10g，炮附子l0g，炙甘草6g，川芎l0g。

结果：上药服1煎，微汗出，头痛解，未再服药，调养2天，精神如常。

㈡桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤治右膝痛案

高某，男，61岁。2007年1月23日初诊。

右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。曾被诊断为退行性关节炎。口中和，近2天鼻塞流涕，有口疮，大便可。面红，舌有裂纹，边有齿痕，舌苔白，脉细弦。

既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。

关节痛，表证。无热，为表阴证。患者病程长，又见口中和，为里阴证。

综合分析：辨证为少阴太阴合病，治疗上以桂枝芍药知母汤加减。

处方：

麻黄l0g，桂枝10g，知母l0g，苍术15g，茯芩12g，防己10g，防风10g，炙甘草6g，川附子l0g，大枣4枚，秦艽l0g，淫羊藿10g，十大功劳叶12g，生姜12g。7剂。

问：六经辨证为少阴痹证，为何不用麻黄附子细辛汤？

答：经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。辨方证一来要读仲景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。

桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。

问：一诊时患者疼痛较严重，为何不加止痛药？

答：中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。

问：像延胡索、乳香不是止痛药吗？

答：是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于一侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。

问：淫羊藿在此是什么作用，是补肾吗？

答：太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。

2007年2月6日二诊。

汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，舌苔白，脉细弦。鼻塞流涕止，右膝关节痛减，表证减。口干，津虚。

综合分析：一诊辨证属少阴太阴合病，二诊汗出表邪减而津亏。

少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者；一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗，表更虚，故转属第二种方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。

桂枝加附子汤加减。处方：

桂枝l0g，苍术15g，炙甘草6g，川附子12g，大枣4枚，生姜12g，白芍l0g，茯苓12g防风l0g，防己10g，秦艽10g，淫羊藿12g，7剂。

问：二诊见口干，是否合并阳明证？

答：不是阳明病。这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮、津不上承之证，应从太阴论治。

（从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。）

2007年3月13日三诊。

鼻不塞，流涕止，右膝关节痛已基本消失，由座位站起已不困难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干，口疮消失，大便可，舌苔白，脉细弦。病情好转，关节痛止，仍有足跟疼痛，寒湿仍在，因继祛寒湿，予前方加减。方证同上，仍予上方，增川附子为15g，7剂继进。

问：观方中用附子，不先煎，为何？

答：北京地区用附子出事的，多是药不对证，煎服不合理，用量都是30g以上的，一般我用川附子15g以内的，都不先煎，但煎前要用水泡1小时。

问：一诊用药已取效，俗话说千方易得，一效难求。是否应效不更方，仍用原方？

答：是否换方，应该观其脉证，看证是否变化。不变则不换，变则换之。

按：本例为慢性老年性关节炎，中医为痹证患者。老年痹证宿疾，以14剂中药取得显效，这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。

㈢当归四逆汤合附子汤治双下肢后外侧隐痛案

吕某，女，58岁，2007年3月19日初诊。

双大腿后外侧隐痛3～4个月，连及小腿及足后跟，以右腿为甚。无汗，口中和，手冷，吃蔬菜少则大便不畅。舌偏淡边有齿痕，舌苔薄白，脉沉弦细。X线检查没发现问题，诊断为坐骨神经痛，吃西医止痛药只能短暂缓解。

口中和，手冷为寒象。吃蔬菜少则大便不畅，舌偏淡边有齿痕，脉沉弦细，为血虚。无明显热象及里证可循，病久虚寒较重，脉见沉细。

综合分析：考虑为少阴血虚有寒湿，予当归四逆加附子汤加减。处方：

当归10g桂枝l0g，白芍l0g，炙甘草6g，秦艽l0g，细辛6g，大枣4枚，茯芩12g，苍术15g，川附子l0g，7剂。

问：一诊无汗，为何用桂枝剂而非麻黄剂？

答：无汗既能用麻黄剂，也能用桂枝剂，观其脉沉细，表津已亏，故用桂枝剂以防伤津。

2007年3月26日二诊。

双下肢酸痛感消失，右腿仍发沉、发凉，不耐劳，口微干，微汗出，无腰痛。舌苔薄白润，脉细。上方去秦艽，加防己l0g，继进7剂以巩固疗效。

问：防已适用何证？

答：有湿之证，其止痛效果亦佳。

问：是否经方家治痹证用桂附等温补剂较多？

答：不尽然，如果对证，大青龙汤、越婢汤、白虎加桂枝汤也常用。

问：观您在临床中常用脉象来分析病情，脉诊在临床中地位如何？

答：凭之以定表里寒热虚实。

按：当归四逆汤本为太阳方，但其如加入吴茱萸生姜可治少阴太阴合病，本例加附子则治少阴病，经方之灵活变化类此。