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经方 四逆汤

2013-08-28  tong162305

经方  四逆汤   《伤寒论》


       炙甘草、干姜、附子三味药物组成。用于少阴病之四肢厥逆,恶寒蜷卧,吐利腹痛,下利清谷,神疲欲寐,口不渴,脉沉微细;以及太阳病欲汗亡阳之证。有回阳救逆之功。

      “四逆”者,四肢逆冷也。四肢者,诸阳之本也。凡肾阳衰微,阴寒内盛,或寒邪直中于三阴,以致阴阳之气不相顺接,皆可发为四逆之证。本方用附子、干姜回阳救逆,温中袪寒;甘草和中益气,补中安中。专治肾阳衰微,阴寒内盛阳气衰微之四肢厥逆证,用之可达回阳救逆,使四逆而愈,故称“四逆汤”。《伤寒论》另有一方名“四逆散”,由炙甘草、枳实、柴胡、白芍药四味组成。用于治热厥证。功能透解郁邪,调和肝脾。剂型功效不一,临证应用当予细察。


四逆汤
 
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组成用法制附子20100g(生者510g)、干姜1550g、炙甘草2040g
         
先煎附子,再入余药,顿服或分两次温服。

          
  以肢温厥回为度。慢性病也可煎三次,分35次温服。
 
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方证]    1.四肢厥逆,身体疼痛,精神委靡,二便清利,脉微欲绝属里虚寒甚者。
          2
.汗、吐、下不当伤津损阳而造成的肢冷、疼痛、畏寒、喜睡、面色少华、舌淡暗、苔白腻、黑润或白滑而脉象呈沉、细、微、软等无神,或寸部空浮无力等症者。
 
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现代应用]
          1
.本方最常用于循环障碍性疾病,如急性心功能衰竭、心动过缓造成的脑动脉供血不足和多种原因造成的休克。

          2.以消化道功能衰竭,下利清谷为特征的疾病,如急性胃肠炎、慢性结肠炎、小儿秋季腹泻等;慢性迁延性肝炎、肝硬化等也可见本方证。
          3.其他方面如功能性子宫出血、鼻衄、复发性口疮、慢性咽炎、胃下垂、慢性前列腺炎、缩阴症等。
 
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经验参考]       全身冷、恶寒甚、“四逆”、脉微是本方应用的重要指征。曲直濑玄朔曾于1595年治疗一肠伤寒的患者。初患感冒、发热,经半井通仙父子治疗而无效。转请竹田定加法印治疗,当时皮肤已出现斑疹,热势渐盛。他医协商后处方,服后至傍晚,则恶寒,全身冰冷,脉微欲绝,鼻中气息变冷,诸侍医束手无策。先生奉诏为之诊治。并认为此属《伤寒论》中的四逆汤证。但“寒毒”并不太甚,而“药毒”却很严重,处方以茯苓四逆汤为宜。病人服药一剂,脉搏微动;二剂,脉伏全出,四肢转温。第二天,病势便退。后用平药调理十余日而痊愈(《医学天正记》)。郑重光治程妇,难产,产后即晕厥,醒后喉哑,全无声音,而人事清楚,脉细如丝,手足厥冷。盖难产玉门久开,寒气袭人,经云:”寒小少阴,令人卒然而哑。”且脉细厥冷,町征也。用四逆汤驱其寒,以防变证。用附子三钱,干姜三钱,甘草一钱,当归三钱,连进三剂,次日音出,瘀血方下。盖少阴经络尽于喉,寒极于下,肾气不能时上,致卒然失音。若非重剂,入里之寒,何能骤解?(《素圃医案》)。四逆汤治疗寒证,但寒证不等于无热象。本方同样可以用于发热患者。如罗兴斋治疗杨女,30岁。患者生育两胎均健在,月信愆期,夜间发热,㈠久不愈,形体消瘦,食欲减退,于19827月诊治。症见发热无休,头昏神倦,肢软乏力,则汗出,舌淡苔白,脉浮无力。此乃元阳大伤之候,如投清热养阴则误矣,必以温扶元阳之品方可收效,方拟四逆汤加白术、黄芪,—剂则汗止热去,二剂则诸症解除,饮食渐增,恢复如常(《曲靖地区老中医经验选编第一集》)。另外,一些腹泻性疾病也可使用本方。尤其是夏季受凉后腹泻,当想到本方,不可概用苦寒清泻。
         
四逆汤是救急之方,姜附的用量一定要大。对此,前贤为我们留下了宝贵的经验。如易巨荪治疗某男孩得外感,发热、恶寒、下利,经某医用儿科套药,寒热仍在,下利至日十余行,呃逆。诊见指纹青暗,面舌皆白,准头亦青。此下利呃逆,里寒已见,虽表证未解。理亦温里。拟四逆汤一服,不愈。附子用至四五钱,日三服,呕利乃止。日用附子一两有余,夫以数月小孩,分量如许之重,闻者莫不咋舌,而病家笃信无疑,医者难,识者亦不易也(《广州近代老中医医案医话选编》)。罗兴斋治疗谭女,21岁。于1959年,患病治疗20多天,针药尤效反而加剧,曾厂病危通知。一珍见其面白如纸,人事不知,息如游丝,口禁目闭,四肢冰冷,脉沉浮无力。此乃真阳衰微,阳气不能达于四末之候。宜大剂回阳方可抢救,拟四逆汤加味。处方:附子240g,干姜60g,甘草15g,黄苠150g,党参60g,其不能自服,令撬开爿:关徐徐灌人。二诊时,一次目开,二次口张,三次能言,仍照上方续服。三诊,上方服至五次后,思食粥,逐渐好转,扶之能转侧,仍照上方,附子剂量减半,加蔻仁24g,白术60g。四诊,服上方后,能起床坐立,精神渐佳,后以上方连服三剂痊愈出院,随访二十余年仍健在(《曲靖地区老中医经验选编第一集》)。编者介绍这些经验,并非鼓动读者去盲从和效仿,而是为了说明剂量对疗效的重要性而已。倘若用姜附35g,实乃灯火融河冰也。张锡纯说,(用药)有病者,病当之,无病者,人当之。夫为医也,不惟具菩萨心肠,更须有霹雳手段。
   
谈到四逆汤,编者不禁想到素以擅用姜附而有“西南火神派”著称的四川名医们。开山鼻祖郑钦安自不必多说,单从范中林先生的治验中即能感到对本方应用的独到之处。某电影导演,男,57岁。1961年冬,在农村睡新修湿炕而得睾九肿大,后经某医院诊为前列腺炎。数年间久经中药、化疗、针灸、按摩、热水坐浴等各种方法治疗而不愈。于1977830来诊,证见恶寒蜷卧,肢体萎软,神靡,头晕、失寐,食欲大减(每餐只进一两),睾九胀坠,牵引少腹,常感凉麻疼痛,小便浑浊频数,阳痿,面色萎黄暗黑。舌质淡白,全舌白苔密布,根苔淡黄厚腻,脉象沉微细。此为少阴阳衰,阴寒内盛。法宜补阳温肾,散寒止痛。以四逆汤加上桂主之。处方:制附片120 R(久煎),干姜120g,炙甘草60g,上桂15g(研末冲服)。连服三剂,少腹和睾丸坠胀疼痛减轻,小便色转清,尿频也好转,余证尚未明显变化,原方加云茯苓、炒白术,同时把附子、干姜减至60g。继服三十剂,头晕、失眠、恶寒、乏力等均明显好转,食欲增加,少腹和睾丸坠胀进一步减轻,生殖器凉麻之感较前轻微。二诊,舌质稍现红润,黄白厚腻之苷已减(《范中林六经辨证医案选》)。此案不仅姜附量大,而且不拘苔黄而径用温药。见炎症即为湿热,见前列腺炎即为湿热下注,这几乎成为当今中医临床的思维定式。名医就是不同寻常.范老的经验无疑有助于帮我们走出这一辨证误区。
   
本方是温热之剂,若患者面色红润、口臭声粗、大便燥结、小便短赤、脉数滑有力、舌质红瘦、苔焦黄或黄腻,决不可用本方。然而,虚实难辨,寒热易误,有时也会将假热真寒当作真热来治。如喻嘉言治徐某,伤寒六七日,身热目赤,索水到前,复置不饮,异常大躁,将门牖洞启,卧地上辗转不快。更求人井。一医汹汹,急以承气与服。先生诊其脉,洪大无伦,重按无力。便告之,此人参附子干姜之证,为何用下法呢?医曰:身热目赤,有余之邪,躁急若此,再以姜附服之,岂不逾垣上屋?先生辩之曰:阳欲暴脱,外显假热,内有真寒,与姜附投之,尚恐不胜回阳之任,况敢以纯阴之药重劫其阳乎。观其得水不愈咽,情已大露,岂水尚不愈咽,反而可咽大黄芒硝乎。天气懊蒸,必有大雨,此证顷刻一身大汗,不可救矣,且既认大热为阳证,则下之必成结胸,更可虑也,惟用姜附则补中有发,并可以散邪退热,一举二得,至稳至当之法也,吾在此久坐,如有差误,吾任其咎。于是以四逆汤加味。处方:附子、于姜、甘草、人参。煎成冷服。服后寒战,嘎齿有声,以重棉和头复之,缩手不肯与诊,阳微之状始著,再与前药一剂,微汗热退而安(《寓意草》)
   
使用本方除方证中的辨证要点外,辨体质有时也很重要。尤其是疾病处于攻坚阶段,常常是寒热混淆,虚实难辨的,此时一定要看体质。一般适合本方患者的多属阴寒体质。所谓阴寒体质,就是外观形体偏胖,但缺少光彩(因胖者多红润,油光;而阴寒体质的人面色却多晦暗、苍白或暗黄),肌肉松软,按之无力,皮肤多于燥,晨起面多浮肿,日睛无神或眼睑易浮肿,外观精神委靡,面带倦容,唇色暗淡干枯,舌质淡胖而暗,多有齿痕,舌苔黑润或白滑。平时畏寒喜暖,四肢常冷,尤其下半身为著,易疲倦,好静恶动,大便常稀溏不成形,小便清长,口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。
  
吴茱萸汤证也见有手足冷,厂利和呕吐等证,二者需要鉴别。本方证多以手足厥冷为主,不似吴茱萸汤证以呕吐涎沫为主,而且一般很少头痛。就四肢厥冷而论,与本方证相似的还有白虎汤证、四逆散证、当归四逆汤证等方。四逆散证虽也四肢厥冷,但冷的程度不如奉方之重,而且以腹直肌紧张和胸胁疼痛为特点;白虎汤证手足虽冷,但本系热厥,所以以汗出、烦渴、脉洪大或沉滑有力为特点;当归四逆汤证虽也以四肢发冷和脉微细为主,但一般没有本方证严重,并属桂枝汤的加减方,所主当为营卫不利的血络外寒,与本方所主内寒者迥异。
   
需要指出的是,仲景原方是生附子与干姜甘草合用,而且是三药合煎,附子并不先煮,这是生附子回阳的经典用法。而炮附子则少有如此配伍。其实生附子也并不可怕,只要久煎煮透,也是安全的。吴佩衡是擅用附子的专家,他的经验就是久煮。有趣的是,对于因附子煎煮不透而发生乌头硷毒性反应者,他还用煎透的附子水或四逆汤加肉桂予解救,收到显著的效果。(吴生元,著名中医学家吴佩衡生平及其学术思想简介,云南中医学院学报,200326(2):封二、封三)。对于附子是否需要先煎,也值得探讨。杨氏遵前贤所言,凡用附子必反复叮嘱患者先煎一小时以上,但所获疗效极差。曾治一少阴阴盛阳衰证,身倦畏寒,大汗不止,二便自利,神志时清时昧,舌淡脉微,急投四逆汤。翌日复诊,症情依然如故,后依《伤寒论》原文用法,处以原方二剂,嘱诸药同煎半小时,温服,药后效如桴鼓(杨德全,附子煎煮小议,中医杂志,198526(12)74)。药理研究也表明,三药合煎,其毒性比分煎明显减小。在煎煮时间上,杨得全根据《伤寒论》原剂量按照一两为3g一升80毫升的换算系数得出本方剂量:炙甘草6g、干姜45g、附子9g(生用,打碎)。用冷水240毫升,武火煎取96毫升,用时仅15分钟,比麻黄汤(45分钟)、桂枝汤(35分钟)所煎煮的时间要短得多(计时以水沸算起)。认为使用制附子小剂量(1520g)内服不必先煎久煎,与他药同煮30分钟即可,临床未发现中毒现象,大剂量运用,煎煮时间要相应延长(参考文献同上)。杨氏的观点值得重视,因为本方在《伤寒论》中是作为抢救药来使用的,从抢救的时间上讲也容不得久煎。
   
不过,四逆汤回阳救逆的用途似乎成了去日黄花,在今天其大显身手的机会已经不多丁。《类聚方广义》载本方治霍乱叶利甚者,及所谓暴泻症。但在今天,病家也首先选择静脉输液。再说,随着人们生活水平的不断提高,自我保健意识的不断加强,加上国家对传染病的严格监控,奉方在急性病领域的应用也将越来越少。因此,编者常用本方加味,治疗一些陈年宿疴,如肩关节周围炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、风湿性关节炎、褥疮、慢性结肠炎、慢性鼻炎等。事实上,一些疾病后期或耽误治疗而拖延时日,往往易于出现四逆汤证。原文所谓“吐利”、“大汗”、“大汗出而热不去”等,都指的是误治以后出现的种种变证。鉴于现代医疗观念及生活方式的改变,如抗生素滥用、饮食肥腻碍脾、衣着时髦单薄、熬夜、缺乏足量运动、感受风寒而失于发汗解表等诸多因素对机体阳气的消耗,相信本方在慢性病治疗中也将重放光彩。
 
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原文点睛] 1.伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。……若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29)

          2.伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤……(91)

          3.病发热,共痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。(92)

          4.脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(225)

          5,少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(323)

          6.少阴病,……若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(324)

          7.大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(353)

          8.大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。(354)

          9.下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。(372)

          10.呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。(377)

          11.吐利,汗出,发热,恶寒,四肢拘急,于足厥冷者,四逆汤主之。(388)

          12.既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(389)

          附子一枚(生用,去皮,破八片)、甘草二两()、干姜一两半。上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓。强人可大附子一枚,干姜三两。
 
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注论精选]
   
吴谦等:方名四逆者,主治少阴中外皆寒,四肢厥逆也。君以甘草之甘温,温养阳气;臣以姜附之辛温,助阳胜寒。甘草得姜附,鼓肾阳温中寒,有水中暖土之功。姜附得甘草,通关节连四肢,有助阴回阳之力。肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉白升,手足自温矣(引《医宗金鉴》)
   
钱潢:四逆汤者,所以治叫肢厥逆而名之也……以甘草为君者,以甘草甘和而性缓,可缓阴气之上逆。干姜温中可以救胃阳而温脾土,即所谓四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾,乃得禀然,此所以脾主四肢也。附子辛热,直走下焦,大补命门真阳,故能治下焦逆上之寒邪,助清阳之升发而腾达于四肢,则阳回气暖,而四肢无厥逆之患矣(《伤寒溯源集》)

    符润清:……四逆汤中附子与彳:姜相配,则彻上彻下,乃温经救阳之峻剂,开辟群阴,迎阳归舍,交接十二经。以甘草主之者,乃从容筹划,自有将将之能也,用甘草之缓,抑制附子大毒之猛,从而达到治疗日的。如果附子炮制过热,限制它不能通行十二经络,不走只守,就会影响疗效,这大概是仲景的原意(《曲靖地区老中医经验选编第一集》)

经方 四逆汤


       【方药】甘草(炙)(6)干姜(69)附子生用(510

       【煎服】上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两(现代用法:久煎,分两次温服)。

       【原文】伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤(91

       病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。(92

       脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(225

       自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆汤(277

       少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(323

       大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(352

       大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。(353

       下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤;攻表,宜桂枝汤。(371

       呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之(376

       既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(388

       【解说】本方主治三阴寒证,为回阳救逆之代表方剂。凡疾病发展到三阴阶段,心脾肾阳虚,阴寒内盛的严重阶段,如太阴病之腹痛下利、完谷不化;少阴病之恶寒厥逆、脉微、但欲寐;厥阴病之表热里寒、手足厥冷等,均可使用本方。此即《素问?至真要大论》所谓“寒淫于,治以辛热,佐以苦甘,以咸泻之’’之意。附子大辛大热,纯阳有毒,为补益先天命门真火之第一要剂,通行十二经,先用尤能迅达?内外逐寒。干姜温中焦之阳而除里寒,助附子升发阳气。甘草既能解毒,又能缓姜、附辛烈之性,合而回阳救逆,又不致有暴散之虞。附子含有乌头碱,为安全起见,煎制药物时,须文火久煎'以减低其毒性。

       【运用】

       一、阴盛阳亡

       俞长荣医案:苏某妻,三十余岁。月经期中不慎冲水,夜间忽发寒战,继即沉沉而睡,人事不省,咏微细欲绝,手足厥逆。当即针人中及十宣穴出血,血色紫黯难以挤出。针时能呼痛,并一度苏醒'但不久仍呼呼入睡。此因阴寒太盛,阳气大衰,气血凝滞之故。急当量经散寒挽扶阳气。拟大剂四逆汤一方。处方:

       炮附子24,北干姜12,炙甘草12,水煎,嘱分4次温最,每半小时灌服1次。

       病者家属问:此证如此严重,为何将药分作四次,而不一次服下使其速愈?我说:正因其症状严重,才取“重剂缓服’’办法。其目的为使药力相继,缓缓振奋其阳气而驱散阴寒。譬如春临大地'冰雪自然溶解;如果一剂顿服,恐有“脉暴出’’之变,譬如突然烈日当空,冰雪骤,反致弥漫成灾。家属信服。服全剂未完,果然四肢转置,脉回,清醒如初。

       按语:经期冲水,寒中少阴,阴寒大盛于内,非四逆汤之温不足以驱阴霾。然服药之法,犹当考虑,本案分四次温服,缓缓给与,则使药力绵绵,阳气续生。此法值得临床效法。

       二、少阴伤寒

       刘渡舟医案:唐某某,男,75岁。冬月感寒,头痛发热,鼻流清涕,自服家存羚翘解毒丸,感觉精神甚疲,并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时,见患者精神萎靡不振,懒于言语,切脉未久,即侧头欲睡,握其两手,凉而不温。视其舌则淡嫩而白,切其脉不浮而反沉。脉证所现,此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚,老怕伤寒,如再进凉药,必拔肾根,恐生叵测。法当急温少阴,与四逆汤。

       附子12,干姜10,炙甘草10

       1剂,精神转佳。再剂,手足转温而愈。

       按语:精神不振而见“但欲寐’’,为少阴阳光不振,阴寒用事的反映。《素问?生气通天论》说:“阳气者,精则养神”,今阳虚神失所养,是以嗜睡而精神不振,手足发凉,脉不浮而反沉。故用四逆汤以急温少阴之阳气,亦“脉沉者,急温之,宜四逆汤”之义。

       三、水肿(慢性肾炎)

       徐宏成医案:左季氏,女,65岁,患慢性肾炎、肾性高血压多年。初诊:神疲欲寐,语声细微,头目眩晕,心烦难眠,四肢厥逆,下肢浮肿,按之凹陷,小便不利。脉沉微,舌尖微红,苔白滑。血压200120毫米汞柱。尿常规:蛋白(+++),管型(+),红细胞(+)。此属阴盛阳浮,水气不化所致之水肿。急宜甘温聚补,复阳化气,方用四逆汤加味:

       附子6,干姜5,炙甘草6,党参9,茯苓123剂。

       二诊:病见起色,语声清晰,水肿渐退,腰痛复作,血压160100毫米汞柱,余症同前。效不更方,上方加桑寄生12,杜仲12,益母草12,续服5剂。三诊:肿已退尽,余症悉消,血压13090毫米汞柱,尿常规:蛋白(+)。嘱服桂附地黄丸以固疗效。

       按语:病久致虚,真精暗耗。先竭其阴,后竭其阳,阳虚水气不化而成水肿。以四逆汤回阳益气,化气利水之法为治而取效。

       四、霍乱

       老中医医案:陈某,50岁,住大西门。陡然腹痛,吐泻大作。其子业医,投以藿香正气散,入口即吐,又进丁香、砂仁、柿蒂之属,亦无效。至黄昏时,四肢厥逆,两脚拘急,冷汗淋漓,气息低微,人事昏沉,病热危急,举家怆惶,求治于余。及至,患者面色苍白,两目下陷,皮肤干瘪,气息低弱,观所泻之物如米泔水,无腐秽气,只带腥气,切其脉,细微欲绝。余日:此阴寒也。真阳欲脱,阴气霾漫,阳光将熄,势已危笃。宜回阳救急,以挽残阳。投大剂四逆汤,当晚连进两剂,冷服。次早复诊:吐利止,厥回,脉细,改用理中汤加附子而康。

       按语:(原按)是岁霍乱暴发流行,死者不计其数,时医投藿香正气散、六和汤之类罔效,以四逆、理中得救者数百余人。作者业医以来,目击霍乱流行二届,一为光绪三十年乙巳岁,一为民国二十四年乙亥岁。该病所发,来势猛烈,发病急聚。有人上午还在做事,下午患此病致死。死者沿门皆是。察其所因,均属阴寒为患,治宜照仲景师法。清?王孟英着《霍乱论》,分寒热二种,治此者,宜慎辨。

       五、阴缩

       杨振明医案:喻某,男,53岁,19821214就诊。患者素有阳痿,近日阴茎、阴囊不适,时有内缩感。121412点,少度疼痛,阴茎阴囊内缩,其妻延余诊治。患者手捧阴部,卧床呻吟,酉色白,脉沉细,舌淡苔白。此肾虚,寒侵厥阴所致。治宜温肾祛寒急施艾条灸关元穴,悬灸龟头。顿时少腹疼痛缓解,阴茎、阴囊内缩大减。继以四逆汤加味主之。

       处方:生附子6(先煎I小时),干姜5,炙甘草6,肉桂5,党参20,吴茱萸3,杜仲l0,北枸杞子12,巴戟天10,淫羊藿10。水煎服,日l剂。

       服药3剂后,阴茎、阴囊偶有内缩感。药既对症,仍守上方,又服3剂,诸证悉愈。照上方再服3剂,间服参茸丸巩固疗效。随访5年未见复发。

       按语:清?王宏《望诊遵经》云:“阴茎缩入者,足厥阴之经伤于寒。,,本案素有阳痿,肾阳先亏,又冬月感寒,侵入厥阴,足厥阴肝经“循阴器,,,寒袭厥阴,筋脉收缩,致阴茎内缩。治当温经散寒'振奋肾阳,故内服四逆汤加味;外则急灸关元,悬灸龟头,以顿挫寒势,令筋脉舒展则愈。

       六、足跟痛

       覃国基医案:李某某,女,35岁,1938410初诊。.两足跟疼痛已4月余,白天如常,夜寝后则感剧痛,站立则舒。’面色不华,精神困倦,舌质淡,苔白腻,脉沉细。按:足跟为足少阴肾经所属,昼日阳气尚充,正能抗邪,故不痛;入夜阳衰阴盛,水寒不化,浸渍足跟,经脉凝涩,故剧痛难寐;病本为虚,故踏地则舒。综观诸证,为肾阳虚衰,寒湿阻滞之候。治宜温肾扶阳,祛寒止痛。处方:

       盐附子24(洗去盐味先煎2小时),炙甘草18干姜12,怀牛膝12

       服药2剂,症状减半,继服2剂,诸证若失。

       按语:本案辨证抓住二个关键:其一,足跟痛昼轻夜重'乃肾阳衰微之候;其二,舌淡、苔白、脉沉,乃阴寒凝聚之征,故用四逆汤以温肾阳,散阴寒。加牛膝一味,既通经止痛,又引药直达病所,具一举两得之妙。

       七、狂证

       吴佩衡医案:昔诊一男,约20余岁,系一孀妇之独子,体质素弱。始因腹痛便秘而发热,医者诊为瘀热内滞,误以桃仁承气汤下之。便未通而病情反重,出现发狂奔走,言语错乱。延余诊视,脉沉迟无力'舌红津枯但不渴,微喜热饮而不多,气息喘促而短,有欲脱之势。据此断为阴证误下,逼阳暴脱之证,遂拟大剂回阳饮(即四逆汤加肉桂)与服。

       附片130,干姜50,上肉桂13(研末,泡水兑入).甘草10

       服后,当天夜晚则鼻孔流血,大便亦下黑血,次日复诊则见脉微神衰,嗜卧懒言,神识已转清。其所以鼻衄及下黑血者,非服温热药所致,实由于桃仁承气汤误下后,致血脱成瘀,今得上方温运气血,既已离经败坏之血,不能再行归经,遂上行而下注。嘱照原方再服一剂。服后,衄血便血均未再出,口微燥,此系阳气已回,营阴尚弱’继以四逆汤加人参连进四剂而愈。方中加人参者,取其益气生津养阴以配阳也。

       按语:初病属阴寒冷结,但当温阳启闭可愈,而反用桃仁承气攻下瘀热,此误也,得汤致血脱阳亡,虚阳上奔而发狂。必以大剂四逆汤温下元阳气而方能愈。加肉桂在于引火归原,使阳回神敛,气血畅运,则离经之败血夺路而出,之后,诸症若失。

       八、鼻衄崩漏

       李洪善医案:张某某,女,45岁。反复发作鼻出血淋漓不止已半年有余,血色淡红、质稀;遇冷出血次数增加。近来血中间有牛奶样分泌物,且伴有懒言少语,倦怠乏力,遂来就诊。初诊:鼻出血约50毫升,色淡质稀。面色咣白,气短声低,形寒肢冷,精神萎靡不振,咳嗽吐痰带血丝。近二月来,月经淋漓不断,色淡红质清稀,舌质淡、苔薄白、脉沉微细。观其脉证相合,纯属一派阳虚之象'治宜温阳摄血,予四逆汤治之:

       炮附子、炮姜各9,炙甘草62剂,水煎服。

       二诊:服上药后,诸证均减,效不更方,守上方2剂。三诊:诸症已愈,惟觉口苦咽干,舌面偶生小疮。改投导赤散加炮附子122剂。后经随访,未见复发。

       按语:本案脉证合参,纯属阳虚不固,故上则鼻衄,下则月经淋漓,遵《内经》“凡阴阳之要,阳密乃固"之旨,用四逆汤温阳以止血。方中干姜改炮姜,且倍用之,在于加强温阳止血之功。

       九、口疮

       沈柏莉医案:马某,女,47岁,1989125就诊。门诊号004389。患者诉口腔溃疡3月余,反复发作,屡服抗菌消炎之剂及中药清热解毒剂不效前来就诊。查见:舌体、口腔两颊、上腭、牙龈.唇粘膜有多处散在大小不等的溃疡。边色淡红,中间白色疡点.疼痛不已,伴腹部冷痛,食欲不振,大便稀溏,小便清长?舌胖大有齿痕,舌质淡红少苔质润,脉沉细缓。辨病:口疮(脾肾虚寒,虚火上炎)。治则:温阳散寒,引火归原。方用:

       四逆汤原方加白朮、桂枝、肉豆蔻各10。日1'3次服。外用细辛研末敷脐。

       连用6剂,溃疡面基本愈合,临床症状显著改善。效不更方’续服6剂而痊愈。3个月后随访未复发。

       按语:复发性口疮临床以实热证多见,然久病不愈'或素体虚寒之人,口疮亦可见虚寒之证。表现为口腔溃疡点多且散在,反复发作,昼轻夜重,四肢不温,二便清冷等,多为肾阳不足'虚火上炎,其治宜四逆汤温下焦,以引火归元。

       十、便秘

       王与贤医案:郝某,男,35岁。患便闭10月多,初因头目眩,曾多次服用黄连、川军等泻火药.眩晕未愈,渐至食少便难,形衰体弱,每隔十数日大便一次,燥矢停滞,便时十分困难,便后气促神疲,辗转疼痛,半日始安,又经过多种通便治疗,如:川军、芒硝之类,但是愈通愈涩,以致不起,来我所诊治。患者面色青黑,目小而陷,舌黑不燥,脉沉而伏,身冷嗜睡,腹胀不痛。根据脉证分析,系寒盛阴凝、脾胃冷结,肠道既乏津液之滋润,亦无推送之能力,其根本原因为太阴之土与少阴之水无阴以化,水谷之气无阳以运;而最苦之头眩,亦为阴盛格阳之征,参阅以前用药经过,拟不再用通降之品,单以回阳方剂鼓动蒸发,以温通启闭,用四逆汤3剂后,感觉大便稍松,服至10剂,食多神健,眩晕亦愈,后以金匮肾气丸继服,诸疾尽去而安。

       按语:便秘既久,迭进苦寒通下,不但愈通愈涩,且徒伤阳气,而反见面色青黑、身冷嗜睡,脉沉而伏等症,显系脾肾阳虚之冷秘,故用四逆汤温脾肾阳气而获愈。

经方  当归四逆汤

     
“众里寻他千百度,暮然回首,那人却在,灯火阑珊处”。这种情景在我临床上也是经常出现的。
       W
女士,34岁。双乳纤维瘤17年间已经手术4次。主诉乳房胀痛的同时,还有左眼以及左眉棱骨胀痛。我用柴胡桂枝干姜汤半月,一度乳房胀痛减轻,但1周后反复,乳房疼痛如针刺,同时口内反吐酸水,我仍然用原方加生麦芽。两周后复诊,说症状没有减轻,反而怕冷,颈项部尤其明显,乳房刺痛,小腹拘急。我颇感纳闷:柴胡桂枝干姜汤原来治疗心下支结,有人用来治疗乳痛也有效果。而且其中生牡蛎能软坚散结,天花粉能治痈肿,为何无效?我抬起头,细细凝视患者的面色,只见她虽然精神尚佳,但面色晦暗,舌暗。其脉细。这时她有着说,乳房的疼痛如针刺。我猛然醒悟,四肢厥冷、疼痛、脉细,这不正是当归四逆汤证吗?遂处方:当归15、桂枝15、白芍15、北细辛6、生甘草5、干姜10、红枣20、吴茱萸6。服药3周复诊,乳房疼痛消失,左眉棱骨疼痛大减,冷感明显减轻,四肢转温,而且面色红润,又服3周,已经判若两人。
    
当归四逆汤(当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣)是张仲景“手足厥寒”“脉细欲绝”的一张方。“手足厥寒”提示身体远端器官寒冷性疾病,“脉细欲绝”则提示血管收缩,局部供血不足。寥寥八个字,点出了缺血这一病症眼目。使用病症多为痛症,如头痛、牙痛、胸痛、关节冷痛、女子痛经等,其痛多为刺痛、绞痛;还有就是冷症,如冻疮、关节冷、雷诺氏病等。其人多面色苍白或暗、手足冰冷青紫,或者口吐清涎,其脉多细。病症常因为寒冷刺激而加重。W女士虽以乳房纤维瘤为主诉,但其头痛、乳房刺痛以及畏寒怕冷、呕吐酸水等症状,已经是当归四逆汤明证。因呕吐头痛,加吴茱萸,是经方惯例。

     为何连续两诊看不到当归四逆汤证?这是我的眼睛花了。临床就如元宵节的南京夫子庙,“东风夜放花千树,更吹落星如雨”,还有“宝马雕车香满路,凤箫声动,玉壶光转,一夜鱼龙舞”,喧闹嘈杂,眼花缭乱,干扰实在太多。病人在面前,方证的表现却非常隐蔽模糊,常常视而不见,听而不闻。当时,我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂,想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结,从而出现心理学上所说的“思维定势”现象。其实,W女士的主证是疼痛,是寒冷,而柴胡桂枝干姜汤证的汗出、口渴、腹泻等症基本没有。我是先入为主了!

           辨证之辨,是辨识之辨,与其说是辨,倒不如说识证更为贴切。识别方证,犹如在大夜市里找人,需要聚精会神,更需要熟识那人的相貌特征,否则,就是暮然回首,也是寻不到她的。


《伤寒论?少阴病脉证并治》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”

四逆散和四逆汤的鉴别是:四逆汤由附子、干姜、炙甘草组成,用于治疗少阴阳虚阴盛,下利清谷,恶寒倦卧,手足逆冷等证。四逆散的药物组成为柴胡、白芍、枳实、炙甘草,其方证病机乃因少阴阳郁无以外达四末所致。具有疏肝解郁,条达气机,开胃行滞之功。张景岳的柴胡疏肝散,王清任的血府逐瘀汤,均是在此基础上衍化而来,临床应用十分广泛。

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