针灸与青光眼

针灸与青光眼

全网发布：2011-06-23 21:35 发表者：王影 (访问人次：2008)

青光眼(Glaucoma)是临床常见致盲眼病，在世界范围内估计有患者6700万，其中670万患者最终失明。原发性闭角型青光眼是亚洲人群最常见的青光眼类型。根据1989年胡氏等在中国进行的青光眼人群调查推算，40岁以上人口中青光眼患者高达960万，原发闭角型青光眼占青光眼患者的70%-80% ，其中盲目患者达520万。因此，原发性青光眼的治疗成为中国眼科界关注的焦点。随着中国人的老龄化和各种形式的检测水平的提高青光眼患者可能近2000万。针灸是中医的重要组成部分，根据古代和现代文献的记载，针灸在原发性青光眼的降眼压和青光眼后期视神经病变的治疗上，以及青光眼患者心理全身性因素方面都起着重要作用。本文将祖国医学对青光眼的认识，青光眼的发病机理和针灸对青光眼的治疗和作用机理等相关问题加以综述。

1.     青光眼的定义

    百余年前，青光眼定义为眼压增高所导致的一种眼部病变。1857年Von Graefe发现青光眼性视神经改变以及正常眼压性青光眼之后，青光眼的定义便不再仅仅是眼压升高的疾病，而逐渐充实完善。现代青光眼定义是由于眼压升高或/和视神经及视网膜的相对缺血而引起视乳头损害、视网膜神经纤维层缺损和视野缺损的一种眼病。加之青光眼患者伴随的神经、精神、心理乃至血管系统的一系列症状，青光眼实际上是以眼部症状体征为主的一个症候群。这一定义的形成说明了青光眼的复杂性和系统性。

2.     青光眼的发病机理

随着医学的发展，青光眼发病机制的研究逐渐深入。现代研究认为青光眼高眼压（机械学说）、眼部血循环的障碍（血管学说）、神经节细胞的凋亡、基因遗传与调控等因素，在青光眼疾病的损伤机制中起着重要作用。

2.1 机械学说 

机械学说认为眼压升高使视神经细胞轴浆流阻滞于筛板区,线粒体产生的ATP不能为轴突膜所利用，轴突蛋白生成和移动减少，而致细胞正常代谢受损而死亡。由于非黄斑区纤维进入视神经时靠近周边，眼压升高时承受压力较大而最先受累，因而导致典型的青光眼性视野缺损，即周边与Bjerrum氏区先受损。流行病学资料显示：95%的人眼压在10～22mmHg，若眼压持续显著增高，则可发生青光眼。在两眼眼压不对称的病人中，眼压愈高的眼视野缺失得愈明显。因此机械学说成为几乎所有青光眼研究和临床治疗的基础。但随着临床研究的深入发现，部分人眼压虽高于正常范围却不产生视乳头损害及视野缺损。部分人眼压一直正常，或眼压增高后经手术或药物治疗已经控制在正常范围，却仍出现了与青光眼类似的视乳头损害和视野缺损。因此，非眼压因素日益受到人们关注。其中最受人重视的是血管学说，青光眼视神经损害的发病机制至少部分原因是由于视神经和视乳头的血流异常所致。

2.2 血管学说 

激光多普勒测速仪对视乳头微循环的测定表明，原发开角性青光眼（POAG）和正常眼压性青光眼（NTG）病人视乳头表层血流下降,与正常人有显著差异。其中POAG病人最大频移下降40%。同时还发现红细胞粘度在POAG病人显著升高。二者均支持POAG病人视乳头微循环受累。眼底荧光造影检查显示POAG患者的视网膜循环明显异常，动静脉通路时间延长，动脉染色速度及黄斑微循环减慢，而NTG表现为脉络膜循环减慢。这些研究表明血液循环的改变在青光眼的损伤机制中也起着重要作用，但由于建造青光眼缺血的动物实验模型十分困难，因此这一学说有待进一步深入研究。

众多的研究提示,无论是血管学说还是机械学说，单一理论都不能完全解释青光眼的发病机制。但这些研究为临床治疗指导了方向，也为治疗方法作用机制的研究提供理论基础。

2.3 视神经节细胞的凋亡及相关因素

研究表明，视神经损伤是青光眼患者视力丧失的病理基础。Kerrigan等在17例原发性开角型青光眼的18眼中，用TUNEL方法观察到有10只眼的视网膜神经节细胞层中TUNEL反应阳性，而年龄、种族、性别匹配的全身健康人的11只正常对照眼中仅1眼为阳性，青光眼视网膜神经节细胞TUNEL阳性比正常健康人高152倍。Quigley等用TUNEL法来辨识实验性青光眼神经节细胞中的DNA片段。结果在猴实验性青光眼中显示TUNEL阳性的视网膜神经节细胞至少是对照眼的10倍。

在人眼和实验性青光眼中已证实：升高的眼压对顺向和逆向轴浆流转运均造成干扰，这种程度较视神经切断要轻得多的轴索阻滞可能就是妨碍了脑源性神经生长因子流向视网膜神经节细胞，从而激发凋亡。引起这些细胞凋亡的原因有二种理论：1）细胞的局部缺血引起谷氨酸脱氢酶介导的毒性作用。2）神经营养因子被病理性剥夺。Dkhissio等发现青光眼病患者玻璃体中谷氨酸的含量增高明显。而谷氨酸拮抗剂能够防止谷氨酸受体介导的RGCs的死亡^[7]。这些研究结果有力地支持了青光眼视网膜神经节细胞的死亡是凋亡

2.4 遗传因素

原发性青光眼是具有遗传倾向的疾病，在青光眼亲属中的高发性及双生子的研究，证明了该点。目前发现的各种类型青光眼的致病基因及突变位点约20余个，如发性开角型青光眼GLC1A，GLA1B，GLA1C，1GLAD，GLA1E；天性青光眼的GLC3A，GLC3B；小眼球、闭角型青光眼家系的染色体11位点等。研究证实眼压、杯盘比、Ｃ值以及局部应用糖皮质激素后的眼压变化均具有遗传倾向。这些分子遗传学的研究不仅在青光眼的治疗方面提供新的思路，同时可用于该病的预防中。

2.5 心理精神因素

现代研究还发现青光眼又是一种重要的眼心身疾病，当人受到心里刺激后产生应激反应，这种心理生理应激可引起眼内压升高，使具有窄角等解剖特点的眼房角关闭。据调查,青光眼的急性发作,约73-80%与情绪的突然变化有关，过分担心、忧郁、愤怒、紧张不安、过度兴奋等均为本症的致病因素。实验证明情绪波动可引起血管神经调节中枢失调，副交感神经受到抑制，交感神经兴奋亢进或增强，还可引起血压、心率、呼吸节律、肌肉张力、皮质醇等激素变化，剧烈的情绪变化可激活血纤维蛋白溶解酶的活性，而这些病理变化在青光眼发病机制中都起着重要的作用。

综上所述，可以假设分子遗传学上具有发生青光眼组织病理学基础患者，在心理生理应激时出现眼压升高局部机械损伤和\或局部缺血，诱发青光眼急性症状体征的发生，进一步激发神经节细胞的凋亡，最终导致青光眼性眼部损害。这些研究证实青光眼是多种因素协同作用的结果，在此基础上提出的即是如何针对性治疗的问题。本文着重于青光眼的非手术治疗。

3. 青光眼的现代保守治疗

发病机制的深入研究，为青光眼的治疗指出了方向。调解眼压与视神经乳头眼压耐受能力成为治疗的核心。故降眼压、改善眼部血液循环以及阻断视网膜神经节细胞调亡的表达等药物的研究成为热点。现代降眼压的药物主要有五类：类胆碱能受体药物、β-肾上腺素能拮抗剂、前列腺素类、α₂肾上腺素能兴奋剂和局部碳酸酐酶抑制剂。这些药物主要是减少房水生成，增加房水的排出，从而使眼压降低，减少对视神经的损害。改善眼部血循环的药物中，目前已发现钙离子通道阻滞剂可以提高眼血供而起到保护视神经的作用。在视神经的保护治疗中，Martinou等在一转基因鼠系中表达了凋亡抑制基因bcl-2，结果是视网膜神经节细胞数量增加50%，同时伴内丛状层的增厚。但该疗法目前尚难以应用到临床。现代研究证实外源性神经营养因子，如脑源性神经营养因子、睫状神经生长因子和碱性成纤维细胞生长因子在体外培养和活体上能促进视网膜神经节细胞存活。抗氧化剂、自由基清除剂和一氧化氮合成酶抑制剂能够增强脑源性神经生长因子对轴突损伤的视网膜神经节细胞的作用。

根据青光眼的发病机制，顾及降眼压、改善眼部循环与保护视网膜节细胞这三方面成为青光眼现代治疗的中心，在用药上要兼顾三这方面的作用，然而尚有很多问题未解决，如降眼压药物的副作用，神经营养因子的给药途径等问题仍困扰着临床医生。

4. 祖国医学对青光眼的认识

4.1 青光眼中医病名渊源

根据青光眼的症状和临床表现在中医属五风内障（青风、绿风、黄风、乌风、黑风）、雷头风、偏头风范畴。五风内障的命名同时体现了该病的进展规律，《审视瑶函》：“青风内障症，然自视尚见，但比平时光华则昏朦日进，急宜治之，免变绿色……绿风内障，气色绿……此症专言瞳神气色浊而不清，其色如黄云之笼翠釉，似蓝靛之合藤黄，乃青风严重之症，久则变为黄风……”。明代《龙树菩萨眼论》中记载，“若眼初觉患者，头微旋，额角偏痛，连眼眶骨，及鼻额时痛，眼涩，间有花，睛时痛，是风间劳热之主……古方皆为绿盲……” 《证治准绳》中“此病初患则头旋，两额角相牵，瞳神连鼻鬲皆痛，或时红白花起……或吐逆……”。根据病情表现，青风内障类似西医的开角型青光眼，绿风内障则类似闭角型青光眼。

4.2 病因病机

    《证治准绳》：“绿风内障证：前后并无痛者，乃痰湿攻伤真气，神膏耗溷，是以色变也。盖久郁则热胜，热盛则肝木之风邪起，故瞳散，愈散愈黄……”。《医宗金鉴》：“然风虽有五，其致病之由则有二：一曰外因，必因头风，其痛引目上攻于脑……；一曰内因，必因内伤脏腑，精气不能上注于目……”。现代中医多认为该病是肝胆风热、痰火上壅、脾胃虚寒、肝郁化火、阴虚阳亢等风火痰浊，攻冲于目，使气机失常，气血失和，经脉不利，玄府闭塞，神水淤积，酿成本病。

4.3古代针灸治疗

针灸在中国已有上千年的历史，已被全世界广泛接受，但其治疗机制尚不十分清楚。根据现代研究针灸在降眼压改善循环和基因调控中均有显著作用，而且几乎是没有副作用。这些优势提示针灸在青光眼的治疗上有很大前景。兹重点将针灸对青光眼的治疗及相关作用机理加以综述。

“腧穴治病”历史非常悠久，早在西汉初期《内经》就提出“以痛为俞”。针刺治疗眼病最早见于《素问·缪刺论》“邪客于足阳蹻之脉,令人目痛从内眦始，刺外踝之下半寸所各二，左刺右，右刺左，如行十里顷而己”。《礼记·内则》载：“古者以石为箴，所以为刺病。”在本病治疗上如《医方类聚·龙树菩萨眼论》中记载，“初觉即急疗之，先服汤丸，将息慎护，针刺依法疗之……及针丘墟、解溪穴，常引另风气下……”。《证治准绳·杂病·七窍门》中曰，“瞳子散大者……有何内障，或针或药则无失收瞳神之悔”。这些记载为证明针灸在青光眼的应用是经过上百年的临床验证的。

5.针灸对青光眼的治疗及作用机理的研究  

5.1降眼压

根据近几十年的研究来看，针灸治疗青光眼的临床研究较多，这些文献反映出针刺降眼压的效果是十分明显的，早在1968年黄淑仁利用针刺行间穴治疗原发性青光眼46眼，36眼的眼压在短时间内平均下降12.15mmHg，有效率78.26%。刘岩等对非高眼压40例79眼进行针刺，观察治疗前后即时效应，取穴以风池、太阳、攒竹、球后、合谷、百会为主，针刺前后5分钟分别测量眼压以排除时间、药物和生活活动对眼压的影响，结果49眼眼压较针前显著性下降。笔者在临床上观察到针灸可以降低眼压，但与选穴、行针手法、青光眼类型及患者情绪状态密切相关，情绪放松、行针手法轻或留针及开角型青光眼患者针灸后眼压下降通常较为明显，反之眼压下降较少、不变，也有少数患者出现眼压升高现象。

5.2改善眼部循环

   目前采用彩色多普勒及眼血流图检查发现，针灸可以改善青光眼患者球后及局部血流状态。姜俊用改进colemenDJ方法建立高眼压兔眼模型, 针刺睛明(患)、行间(双)、三阴交(双)等穴位。针刺治疗后,模型兔高眼压明显降低,平均下降幅度为56%。组织病理学检查显示视网膜水肿逐渐消退,血管纹理转清,视乳头由苍白转为桔红色,提示视网膜血流量有明显增强。生化和光镜电镜观察提示，针刺组能促进视网膜组织结构、超微结构的调整和修复。

5.3神经保护

邰浩清利用新西兰白兔复制高眼压模型，进行针刺降眼压治疗，分别观察造模及针刺前后的眼压，检测视网膜琥珀酸脱氢酶（SDH酶）及ATP酶活性，结果提示针刺疗法能显著降低高眼压，而对正常眼压无明显影响,并且疗效较持久；针刺疗法同时能显著增强视网膜SDH酶及ATP酶的活性,加速受损视网膜的修复,从而达到治疗青光眼的目的。孙克兴等用新西兰家兔48只，以前房灌注生理盐水造成急性高眼压家兔模型,治疗组家兔每日电针“后三里”,发现电针能减少急性高眼压家兔视网膜MDA的产生,同时增加其SOD和GSH-P_X水平。

上述研究表明针灸在降低眼压、改善眼部循环、保护视神经方面具有重要作用。由于针灸的作用机制尚不明确，临床研究通常是针对某一疾病的相关因素进行的，事实上从病理学角度，许多疾病在发生发展中具有相似性，通过针灸在与青光眼相似病理基础疾病研究的综合，将有利于针灸与青光眼的深入研究。

7.相关针灸机理的研究

6.1针灸与细胞凋亡

在大鼠大脑中动脉阻塞及再灌注模型上,缺血后一次电针或累加电针可以使大鼠皮层脑源性神经营养因子（BDNF）表达增加。针灸亦可使离断面神经上颊支兔的神经营养因子在各时段都保持在较高的水平。金光亮等电针百会、印堂穴可以使大鼠在穿梭试验中受到电击的时间明显地减少,且脑皮层多巴胺含量降低,纹状体五羟色胺/ 5-羟吲哚乙酸比值升高。许能贵等以凝闭大鼠大脑中动脉致局灶性脑缺血为模型，观察电针对缺血区脑血流量、超氧化物歧化酶、单胺类神经递质、丙二醛、兴奋性氨基酸及脑组织水含量的影响，结果电针后,上述指标均得到改善。提示电针可升高脑血流量、超氧化物歧化酶活性和中枢单胺类神经递质，降低丙二醛、谷氨酸、天门冬氨酸和脑组织的水含量，从而保护脑缺血后继发性神经元损伤。张雪朝等观察针刺对缺血再灌注大鼠海马内BDNF基因表达的影响，采用电针刺激百会、肾俞、足三里穴, 利用RT-PCR检测BDNFmRNA，结果缺血再灌注大鼠海马BDNF水平增高。李珉等研究针刺对用D-半乳糖注射法建立的衰老造模大鼠p53、bcl-2基因表达的影响，发现电针能明显改善患鼠症状；p53基因表达下调；bcl-2基因的表达不受D-半乳糖造模和电针的影响。同时针灸可下调大脑中动脉阻塞-再灌注模型半影区Bax的表达而相对降低Bax/Bcl-2比值。

上述研究表明针灸可使神经生长因子表达增加，抑制促凋亡基因的表达。在胚胎学及组织学上，通过视神经与大脑同源性我们可以推测针灸在青光眼的凋亡机制中也可起到相同的作用，这则有待于我们眼科研究者进一步实验证实。

6.2针灸与心理精神

针灸治疗精神系统疾病方面也有明显作用，1995年Cassisi随机的将42名fibromyalgia患者分到单纯针灸、单纯抗抑郁和针灸联合抗抑郁三治疗组中，结果联合组明显改善了疼痛、睡眠和抑郁症状。罗和春等观察到电针与氟西汀治疗重性抑郁症的疗效基本相同。唐胜修利用针刺治疗抑郁性神经症发现患者的皮质醇下降。这些研究表明，针灸还可兼顾青光眼全身性疾病的因素进行治疗。

6.3其他

Cho等利用功能性核磁共振观察发现，对行间穴进行针灸刺激可以使视皮质发生反应。这一研究可能提示针灸促进青光眼及其他眼病视力恢复的原理。

7. 展望

综上所述，针灸在青光眼的治疗上是有效的。针灸可以降低青光眼患者眼压，改善眼部循环及保护视神经，且还可能抑制该病视神经节细胞凋亡，同时在青光眼心理因素中针灸也有明确的发挥余地。因此针灸在青光眼的五大相关病理因素中，均可能有治疗作用，这是任何治疗方法所不能比拟的。现今，手术及西医降眼压眼药在青光眼的治疗中的作用是极其重要的，针灸不可能替代手术及降眼压眼药的治疗作用，但其在该病中的协同、辅助作用是十分明确的，尤其对于青光眼术后眼压已控制正常，但视野仍继续缩小的患者，针灸的治疗优势十分明显。

针灸在降低高眼压和缓解临床症状上的临床疗效已得到广大临床医生的认可。目前问题是多数临床研究仅局限在近期疗效的观察，远期疗效鲜有报道；诊疗标准的不统一，检验标准的单一，检验方法不客观等给临床疗效的评价及针灸的广泛推广和应用带来困难。而且，针刺降眼压和治疗青光眼后期视神经损伤方面的机理性研究关节十分薄弱，这些均阻碍了针刺在青光眼治疗上的深入发展。从文献上看，针刺在眼科领域的研究应用潜力尚未被广泛开发出来。随着医疗和科研技术水平的提高，针灸治疗规范化和机理研究客观化将成为研究者的关注焦点。

针灸在中国已上溯千年之久远，针灸作为中国传统文化的重要组成部分，一直在中国医学界乃至世界享有很高的声誉。针灸的疗效是肯定的，得到了世界的公认，且副作用之小明显优于其他疗法，是目前任何疗法都无法代替的，我们作为现代医师不仅要继承更要将中医的精华发扬光大，使全世界的患者受益。