细节决定成败--危重病人的抢救（1)做一个合格的医生，需要扎实的基础理论，精湛的专业技术，同时需要有良好的交流能力，但我觉得更重要的是有一种严谨的态度，一颗有责任的并且善良的心。尤其是在急救危重病的工作中，这些特别重要。曾记得有为专家说过，急诊医护人员，是医疗救护中的排头兵，特种兵。我想，这其中的含义，就是多才多艺，能文能武吧！ 我是一个心血管内科的医生，同时很多时间也兼顾急诊科的值班工作。无论在急救危重病工作中，还是心血管内科以及其他专业的工作中，我觉得细致的观察，耐心的交流，严谨的态度，全面的分析，善良有责任的心，还有同事间的默契合作，这些都很重要。但我想，其实，相互之间的一种尊重，同行之间，医护人员和患者家属之间，应该是重中之中。医生应该尊重患者，但同时患者也应该尊重，这样才能达到医患关系的一种和谐。但我觉得尊重是相互的，彼此的，尊重并不意味着迁就。经常有这样的消息和报道，某某医院，某某医生护士，忍辱负重，被病人或是家属辱骂甚至殴打。我觉得，这不是高尚，反而有些可悲。我们只是医生，不是神仙，更不是犯人，你没有权力这样对我。故，我的观点是，该尊重的，我们应该尊重，不应该尊重的，我们再去尊重他，那只是一种迁就，一种愚蠢。 其实，有的时候，和蔼可亲的态度，有利于医患之间的交流，达到一种和谐。但，有的时候，强硬有理有据的态度，同样可以达到这样的目的。做一个合格的医生，应该能够能曲，但也要能伸。这样才有利于我们的工作，有利于医患的和谐，有利于社会的进步。 (2)患者出院时详细交代需要注意的生活、起居、饮食注意事项，何时开始劳动、强度，尤其是糖尿病、通风、冠心病、肺心、肺气肿的呼吸如何锻炼等；很多患者出院不久就又来； 对出院病人的电话追踪，当然对大医院不适合，但对我们这种吃不饱的小医院这是央病人、增加收入的一种很有效的方法。并且他会不断的为你免费宣传。 我们医院去年出院一个骨科病人有借鉴意义：患者因开放骨折住院，伤口感染，换药时间很长，新来的一个医生好心，建议患者缝合，但缝合后不到7天因为~只有折线，主任追查为何不请示擅自做主并且是错误的，但患者反而帮医生说好话，后来酶2天就从约60里外来院换药，并且只要这个医生换。——沟通非常到位，所以加强沟通技巧很有必要，当然也有这个医生运气好的成分。 (3)首先是诊断方面，归纳为一句话“独处藏奸”。这个是我国明朝医家张景岳提出的，大意是：在不该出现的时候出现的表现和在应该出现的时候反而没出现的表现，就是那个“奸”！举个例子，就是相对缓脉（不用细说）。这些往往都是些细节的东西，不要轻易放过一个让自己想不通的地方。其次是治疗方面的。 例如：1、cpr时，肾上腺素是弹丸式推注的吗？推注之后注意抬高肢体了吗？按压是正确有效的吗？球囊面罩闭合紧了吗？开始复苏的时间记清楚了吗？记得所有的口头医嘱吗？还有什么应该纠正的东因素没有纠正吗？有的病人由于之前躁动，可能进行了捆绑约束，那么有没有影响胸廓的起伏造成通气不足？ 2、休克抢救时，开通了几条通道？通道够大吗？有否可能开通深静脉？如果是出血造成的，开通的通道是不是在出血部位回流的前端静脉了？扩容速度够快吗？酸中毒是否尽力纠正了？CVP测量的0点位置是否准确了？是不是对准了右心房？CVP的数值能否真正反映血容量？外周动脉压测量的时候，手臂摆放的位置是否正确？体位是否正确？ 3、机械通气方面。报警真的是参数设置问题吗？管路有问题吗？患者痰堵？气道痉挛？不要死盯着呼吸机那块面板，基本的胸部体查有时更重要。也许一个触诊，就发现了握雪感，也许一个叩诊、听诊，就发现了气胸。通气不足、压力过高，注意了腹腔吗？膈肌的下降对通气量非常重要。 4、其他方面（很多都是个人经验，可能也有错误的地方）：心衰抢救有效时，心率的缓慢下降，往往比气促更敏感，而冷汗的减少和外周肤温的升高又比心率下降更敏感；心衰病人的贫血要注意纠正；病史不详而又具备急性心梗可能的突发心衰病人，在没完全排除急性心梗之前，如果确实需要使用正性肌力药物，尽量别首选洋地黄类；AMI的病人，镇静很重要，保持大便通畅很重要，如果血压下降需要血管活性药物维持，那么千万别忘记停了长嘱的那些有可能降压的药物，初次做心电图就要用标记定位在胸壁上，保证每次都在同一位置做图；感染病人，注意尽量反复留取各种标本送培养和药敏，危重病人留置各种管道，需要高度警惕各种医源性管道的感染；TPN病人，营养支持要保证够，时刻评估胃肠道情况，尽量利用胃肠道内营养；病人没尿，在判断是急肾衰之前，首先尽量确认肾脏灌注是不是真的够了，其次确认肾后有没有梗阻（这个肾后不仅仅包括输尿管、膀胱和尿道，还包括了导尿管直到尿袋）；如果确诊了ARF，那么医嘱里面是否有药物需要改动或者停用的？ (4)1.可以不知道啥病，但容不得不知道病人“生命体征”情况： 2.可以慢性子，但要比家属快半拍： 3.重视内环境紊乱，动态随访： 4.可以对同事有意见，但决不允许相互拆台： 5.可以才高八斗，但不要“单兵作战”： 6.告知、签字不可少： 7.不断练功，嘴（问诊），眼（视诊）、耳（听诊）、手（触诊）、鼻（嗅诊）、脑（统领全局）协调工作，提高效率。有时在前急诊工作，低头看一个病人也会犯错。有经验的老师教导我要坐对门的位置，可以统领全局。一次夜里，我一人看前急诊，有三位病人候诊，门外扶进个面色苍白的青年妇女。我忙扔下手头病例卡，触了她的脉搏———细速——休克？忙把她送进了抢救室。。。下班去随访，她已去做“宫外孕”手术了。 8.对复诊的病人要更用心处理 (5)要心细，仔细观察，勤观察，分析好病人出现的症状体征。比如发热的原因，针对某个病人的特殊情况时，可能就有特殊的原因。仔细观察的好处是能够获得病人的第一手资料，及时的提供和纠正诊疗。昏迷的病人无法诉说病情，病人陪人或家属提供的资料有时难以和病人的表现相应对，通过仔细反复的观察对照可以找出你需要的资料。 我经常会守着病人，观察病人的反应，有时对每一呼吸等的观察，常常得到需要的诊疗依据。 还有对于医疗器械的使用治疗中的观察，如病人尿量的变化，找不到无法解释的原因时，通过观察下腹部的情况可以找到导尿管的原因。用药后病人的病情变化可以及时的纠正用药的不足。如使用硝酸酯类药物的血压变化，有时护理上没有使用手动测量，但监护仪可以正常或变化不大，但通过手动测量发现血压变化较大，从而掌握病情避免严重的后果。还有病人生命体征呼吸、听诊心率（律）较好，然而监护仪却表现异常明显，经检查是由于监护仪的接触不好造成的等避免用药造成失误。仔细的观察病人、仔细的观察诊疗过程中的每一步就为你的诊疗提供正确及时的资料。虽然在病人床边是护理的工作，但更是我们医生的工作，不能查诊之后就下医嘱了事，不管多忙，一定要勤观察，细观察，反复观察，才能得到第一手资料。 对于老年病人需要多想几个为什么？多考虑几个病，条件允许时或打破常规动员病人或家属多进行尽量多的检查，以免误诊误治。比如病人在外门诊或治疗中的昏迷病人，经常使用补液糖类，但老年病人常常出现高血糖而昏迷。这在一些帖子里已经很多的谈到了。虽然如此还是经常接诊这样的病人。一些老年病人的家属，没有多少护理病人的知识，在病人疾病过程中经常给以病人补充糖类食物。如发热是给喝糖水等，造成病人昏迷或病情加重。在门诊上只要检测一下血糖（快检），用血糖仪很是简单，但却不能经常使用。检验室有时对于不是空腹血糖不是支持检查或静脉血检查需要一定的时间，这就必须自己掌握血糖仪快速检测血糖。这样就会避免治疗上的失误。小细节决定大事情。心电图检查也是如此。 治疗中注意使用的药物也是不可忽视的细节。一个药和另一个药的相互作用有时难以清楚时最好迅速的让药房提供说明书。现在，许多的药物和药典药物手册的使用方式用量不同，需要对照药物说明书才能明了药物的配伍以及禁忌等，谨慎用药能够避免许多的失误。有时疾病并不危及生命，但药物的不合理使用却能导致病人生命的危险。在分析病例时经常发现这样的不足，虽然病人以及病人家属不知情，我们有时也不能全部明了，但仔细的分析可以找出一些可能的药物原因。 追踪病史。在抢救病人之后需要对病人的病情进行分析以及对于病史的补充。在观察治疗中的病史追踪很重要。有许多的老年病人很不配合诊疗，在诊疗中会说自己没有什么病而不愿意吐露疾病的真正原因和症状等，就需要耐心的做工作。病人处于昏迷或昏睡时，一定要让知情的人认真的将病人的情况细说。或将病人发病的地点具体的情形反复的述说。许多时候会发现和接诊时的情形不同，从而提供正确的诊疗依据。 (6) 1、呼吸机支持依赖下生命体征稳定的病人，平时我们更多的会与家属交待，说呼吸机撤不掉，撤掉会有生命危险，大家注意了，许多的家属会理解成病人一脱掉呼吸机就会死，因此，在过了一段时间后，病属会提出自动出院，可是这类病人有好大一部分回家后不会在短时间内死亡，家属在众多压力下又回医院，或到另外医院就诊，到时会发生非常尴尬，甚至出现纠纷，我们曾出现过ＣＯＰＤ病人气切后呼吸机支持了二月，一直脱不掉，于是家属表示放弃回家，在家里把后事都准备好了，就等病人死亡，可是一天一夜过去了，呼吸就是快了点，没死，又去了一家医院，后面的事大家可想而知了，家属说前一段时间的呼吸机是过度治疗，要索赔了． 2、自主呼吸没有的病人和很微弱的病人自动出院，我们这里算是要活着到家的，是这里的风俗，这样的病人要把他送上路，就是要捏着皮球把病人送上车，看车开走，至于车上发生了什么，哈哈，就不是我们的事了，而且车子一开，家属也身不由已，会少了好多想法。千万不能让他们自已抬下去出病房，弄不好会往回抬，有一个病人有自主呼吸，出病房在等下楼的电梯时，面色渐渐发黑，然后家属又是回来说，又是要多借氧气袋，又是问这发黑是不是到不了家，折腾了半天，一个家属立马决定，回病房，这怎一个乱字了得。 3、因此，自动出院病人，在下楼时，千万不能让病人在电梯口等，一定要让电梯来后出病房，或几乎同时。 4、自动出院医嘱我们几乎都是写到当地医院就诊。不要写了，因为我们好多写了，但没有与家属说，因为都知道只是写写而已，病人自动出院回家了，但就是上面这个病人，家属就咬住了这一句，说我们从来没有对他们说让他们转去其他医院就诊。要写上就必须在出院医嘱处家属签学，表示我已告知你了。 5、血流动力学不稳定的病人自动出院，多巴胺，肾上腺素可要吝啬一点啊。不然会给你带来好多麻烦，一个40岁多发伤者，严重颅脑损伤病人自动出院，我们的医生把一直维持的多巴胺给平时同等剂量带了去，（患者有自主呼吸但潮气量120ml左右）天哪，整整折腾了我二天，家属差不多一个小时打一个电话给我，就问一个问题：病人怎么还不会死。第二天多巴胺用光了，家属问我是否按出院时我们医生的处方再去配药，说还有气，我说可以，但我没有再与他说要配多巴胺。等他把药配回来，人没了。 (7)1、有异常的结果或者没有异常但准备复查的项目一定要和患者交待清楚，例如心肌酶。否则容易有纠纷。一般人对重复做已经花过钱的检查都不太容易接受和理解。 2、尿、便常规很重要。尤其是尿常规，对于腹痛的急诊患者，是必查项目。从尿常规可以得到很多信息：尿比重——患者的液体负荷情况；尿酮体——患者的糖代谢情况，近期饮食；尿红细胞——是否有结石、肿瘤；尿白细胞——尿路感染；等等，等等。不能因为患者说排不出尿就不查！让他喝水，再喝水；如果不方便喝（如怀疑消化道梗阻），就输液。实在不行，用利尿剂，总之要有尿。 3、老年女性患者尿路感染很常见，对于老年腹痛患者，一定要多想想其它可能，最可怕的是肠系膜血栓。此时“一元论”并不总是对的。 4、先查体，后开化验单；否则必然会有纠纷。 5、检查申请单上的病史摘要不能太简单，至少主诉应当与病历一致，否则易有纠纷。 6、按照各项检查结果回报的时间，多说一句话，可以给患者和自己减少很多麻烦。例如告诉患者先抽血，再拍胸片，再做腹部b超，再留尿。等尿常规出来，其他的结果也差不多了。 7、一定嘱咐患者有结果随时取回，千万不能等所有结果回报后再处理。 8、即使查血气的时候，护士抽了静脉血，也不要当着患者说。找个时机再次复查。 9、对于一些检查结果，例如血常规里面的血小板体积，白细胞分布宽度等结果异常，不要说没有意义（没意义为什么要我花钱查？），要说明自己是急诊医生，目前情况不需要紧急处理，建议咨询血液科专科。 10、看到明显异常的结果，一定要亲眼看到患者再决定下一步处理。再这个过程中，可以观察自己刚才的干预是否合适，是否需要再次复查。 11、心电图上要写明检查时间（以自己的时间而不是心电图机的时间），姓名，年龄，性别和血压，必要时写上当时患者的症状。 12、做心电图的时候，提前告诉患者说放置电极可能会有些“凉”。做完心电图提醒患者慢些起床。（这些只言片语很能温暖人心）。心电图机出纸后，不要立即告诉是否有问题。坐下来，慢慢看，实在不行找上级。总之不要随意下定论。 13、怀疑急性冠脉综合症，千万别忘了在处置医嘱上写“吸氧”。从北京多个三甲医院转来的病例中，我看没有几个写这一条的。 14、如果不想查血气，而又想了解酸碱平衡，血生化里面的HCO3一定要查，至少可以判断是否存在代酸。 15、没事儿别找事儿。在急诊，除非特别有必要，或者患者不花看病，别查诸如血脂，血清镁，血清磷，LDH之类的检查。如果病史明确是着凉后感冒，即使要查胸片，后前位胸片也足够了。
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