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第十三条 病历质量环节扣罚标准：
1. 整份病历书写字迹难以辨认，扣4分。
2. 住院病历、入院记录、首次病程记录未按时完成，每项扣4分。 3. 在架病历无医患沟通扣2分，归档病历无医患沟通扣4分。沟通记录无患方签字视为无医患沟通；医患沟通过于简单视情况扣0.5-2分。
4. 住院记录、医嘱错字、别字、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等）等，一份病历累计每二处扣4分。
5. 上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应在72小时内审签，延迟签名1处扣0.2分，有上级医师和下级医师共同承担。 6. 病程记录完成不及时，延迟一天扣0.2分。 7. 病历有重度缺陷的一项扣4分，确定为丙级病历的一份扣4分，在上级检查中确定为丙级病历的一份扣8分。
8. 第一诊断依据不充分，扣4分。
9. 重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣2分；
10. 上级医师未及时查房，延迟1天扣0.2分；无查房扣1分。
11. 上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担。
12. 上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣4分，由书写者和上级医师共同承担。
13. 医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时反映或记录与事实不符及明显错误，一处扣2分。
14. 重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣2分。
15. 医疗文书及知情同意书中应该有患者及家属签字按手印处未落实一处扣4分。
16. 医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整(药物品种、剂型、剂量、用法)错误扣1分。
17. 医嘱中画线、取消、签名不规范，每处扣0.2分。
18. 疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、术后上级医师查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单等未及时完成或按缺项，每项扣4分；填写不规范（空项、错填、涂改等）每1处扣0.2分。
19. 病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣0.2分。
20. 模仿上级医生或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分。
21. 医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣0.2分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每张扣0.1分。 22. 其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣0.5—4分；
23、打印住院病历未采取统一格式扣0.5分。 24．入院记录、危重病例讨论记录、术前小结、手术记录、出院（死亡）记录、医患沟通、各种知情同意书等能单独成页的病历未按规定时间打印每项扣0.1分。 25．首次病程记录、第一次主治查房意见、第一次主任查房意见在第一次主任查房意见书写完成后未在24小时内打印扣0.1分。 26．手术病人手术前未完成的相关病历打印扣1分。 27．术后首次病程录及术后三天病程记录未在术后第三天病程记录完成后24小时打印扣0.1分。 28．抢救记录及之前的病历记录，未在抢救记录完成后立即打印扣0.1分。 29．未执行病程记录每周打印2次（周三、周六）每次扣0.1分。 30．电子病历未按规定时间内提交每次扣0.1分。 31．每份住院病历最高扣分20分。
第十四条 门急诊病历质量扣罚标准：
1. 无正当理由不书写门诊病历，扣2分。 2. 门急诊患者一般资料漏项、错项每处扣0.1分。
3. 过敏史未填写扣0.2分。
4. 门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣0.2分。
5. 门急诊病历无就诊时间、科别等每处扣0.2分。
6. 门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣0.2分。
7. 请会诊无记录,扣0.5分。
8. 危重留观病人无留察病历、无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅检结果不及时在病历中反映，一处扣2分。
9. 其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。
10. 每份门急诊病历最高扣分4分。
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