《伤寒论》中阳明病诸虚证之探讨
属白虎之经证和属承气之腑证，只是阳明病的二个常见证型。 "'阳明之为病，胃家实是也。'这一条是阳明病之提纲。"--这一说法，针对以上二个常见证型言，是可以的，但如果因之而认为阳明病全属实证，没有虚证，这就大失仲景之心法。因为阳明病不独内伤杂病有虚证，即外感热病亦是同样。《伤寒论》中论阳明病虚证的条文很多，一一可以复核，笔者鉴于《伤寒论》中阳明病渚虚证罕见专文论述，故不揣浅陋，对此作一探讨。
一、阳明病诸虚证之成因
1 阳虚中寒 197条说： "阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃小虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。"这是胃阳虚亏：寒邪直中所引起，一般称之为阳明中寒证。对此证，仲景在195、196、228、229等条中作了反复讨论。因为这是属虚寒的阳明病，故谆谆告诫：既不可误攻其热，亦不能重发其汗，否则， "亡其阳，詀语，脉短者死"(216条)。
2 胃热伤津 248条说： "脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。"《伤寒论讲义》说，这一条是"阳明胃热津亏的脉证。"此时已见芤脉，阳明气津之伤已成为矛盾之主要方面，故虽与白虎汤证几乎相似，但彼系阳热亢盛为主，属实；此则津亏阳绝，属虚，二者不同。若与下述误治转属一证相比较，则彼有燥结之标实，此有胃热而无腑实，亦宜区别，但属虚则一。此为阳明虚热证。
3 误治转属 186条说： "太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。"184条说： "少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥实烦，大便难是也。"这二条是太阳病与少阳病误治转属之阳明病。之所以转属阳明，是因为误治耗损津液，阳明里虚，邪得以内传，所以，是属于胃朋虚亏，津液内竭，病从燥化的一种虚证。但这种虚证往往因虚致实，因燥致结，成为一种本虚标实之证，但此时阴亏津竭，即有便难，亦不可攻下，否则愈耗其津，病必不去，且虚虚之祸，势所难免。这是阳明虚中央实证。
4 阳虚不摄 247条说： "脉阳浮而汗出少者，为自和也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞭也。"这一条因虚致实的病理与上同。但阳脉微，汗出多，是阳虚不摄致津伤，其成因与上述异。若阳脉实，发之太过，是阳以汗而外泄，亦属误治之转属，这也是虚中有实的阳明病。
5 病后正虚 235条说， "阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞭不可攻之。"阳明病最易损耗津液，在病后有正虚津损现象是很自然的，从仲景立通导之法而禁用汗、攻，亦不用清热诸法为治来看，这一条作病后热退正虚、液干便闭之阳明虚证看甚合。从临床来说，热病后期，邪退正虚、肠枯液燥之"胃家实"证，殊不少见，此种病机，与误治转属者相比较，则前者仍多兼外邪未解，此则纯属津枯燥结。
二、阳明病诸虚证之证治
阳明经病之属虚者有三：
1 气津两虚证 201条说： "阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。"这是胃气久虚而无燥结之阳明病，因胃为营卫生化之源，胃虚则营卫亦虚，营卫俱虚则汗乏化源，故这时无汗身痒既有津液不足一面，亦与胃阳虚失其温化之力有关。此时可用桂枝加黄芪汤治疗。如反误用麻黄剂，发汗多，或重发汗，就会亡其阳，甚至可能如216条所论，出现诂语，脉短等证而死亡。
2 阴虚而热证如248条所述为胃阴虚而兼热之经证，如阴津已虚而阳邪尚盛，见有脉芤而大，大烦渴不解，汗出恶寒，身热等证，则宜用白虎加人参汤，如虚象明显，脉象散大，宜倍参用之。如病在后期，元气虽伤，津液不足。但余热也不太盛，则宜竹叶石膏汤，如胃阴虚亏而余热已退，则《温病条辨》之益胃汤，可以取用。
3 阳虚而寒证 196条说： "阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。"这是胃阳虚而兼寒之证，此时如以食谷欲呕为主证，则按245条所示： "吴茱萸汤主之"。如寒邪盛，有下利、格阳之证，则按228所云："四逆汤主之"。
阳明腑病之属虚者亦有三：
1 液干兼热之燥结证上述太阳、少阳误冶转属之燥结证，不但因虚致实，因实致虚，虚实互为因果，且仍多兼有邪热未解，此时虚实症状错见，治法最难。仲景在217、219等条中，对此作了讨论，认为： "脉弦者生，涩者死"，如用小承气汤之后， "明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。"这是正确的，但脉涩里虚者，虚不可不补，实不可不去，《伤寒论》中诸承气汤均不合适，似以参考后世温热学派著作，酌用护胃承气，增液承气，新加黄龙诸方为宜，而不应局限地只在《伤寒论》中寻治方。
2 液干夹淤之燥结征因液干可致燥结，亦有因燥结而致淤热者。或在胃中干屎不下，食难用饱的情况下，饮食不慎，强食饱食，食复生热，则除了脉迟，腹满诸证之外，还可引起发烦头眩，发黄等证，即属燥淤黄疸，此时宜猪膏发煎润导行淤，此法与《金匮要略》互参，不难窥知。因本证极易误作实证攻下，故200条说： "阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。"然注家多将此条作太阴病看，众说纷纭，致仲景之奥旨未得昌明，故余有"伤寒论第200条解疑"一文之所作，《冉注伤寒论》之见解与余大体同。
3 液干邪退之燥结证病后正虚的便闭，亦系肠枯液燥而致，但已刁二兼邪热，此时虽有便难腹满，食难用饱等阳明腑病的部分症状，但只能润导，不可攻下广。208条说： "阳明病，本自汗出，医更重发汗，病己差，尚微烦不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞭，当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故其大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。"这就是说，仲景认为阳明病恢复期的小便渐少，是津液来复，胃中津液不偏渗于膀胱的表现，凭此可以判断"大便不久出"，这是仲师经验，所以，可以不予治疗。当然，也可予服一些凉润之品。但如"小便自利者，此为津液内竭，"因胃中津液偏渗于膀胱，自行恢复排便还有困难，此时则当用蜜煎导，土瓜根及猪胆汁之类导之，可促其除旧布新，加速康复。
三、阳明病诸虚证之讨论
总的来说，阳明病多实证，不可否定，阳明病有虚证，不可不讲。这在伤寒杂病，都是同样的，现对此作进一步的说明：
1 从"阳道实，阴道虚"的阴阳学说原理来说，六经病以三阳为实，以三阴为虚，但六经中的八纲概念，含有相对性原理。所以，若就三阳来说，太阳为虚，阳明为实，因太阳为虚，故仲景在太阳篇先出桂枝汤，且列述许多条忌汗之文，反复审不可汗之戒，说明太阳为三阳之虚，故治法重视和营卫而不主强发其汗。因阳明为实，故仲景治阳明病先出承气汤，且论下之文独多，攻下之法最详，说明阳明病为三阳之实，故治法重攻腑结而不主姑息养奸。如再进一步讲，太阳病亦可以经证为虚，以腑证为实，而经证可以麻黄汤证为实，以桂枝汤证为虚；腑证可以五苓散证为虚，以抵当汤证为实。阳明病亦可作如是观。故笔者认为：以阳明经腑证言虚实，则经证为虚，腑证为实。以经证言，则白虎汤证为实，竹叶石膏汤证为虚。以腑证言，则诸承气汤证为实，猪膏发煎、蜜煎导类为虚。
2 从"六经为百病立法"的角度来看，阳明病有虚证，更不足为怪了。因六经联系着五脏六腑，阳明内络届胃肠，外维系肢节，故胃肠肢节的病变，即为阳明病之实质，并非是除掉胃肠肢节之实体，还另有独立存在的阳明病。同时，六经分证本是《伤寒杂病论》的辨证论治方法，并不仅仅是《伤寒论》的辨证论治方法，虽"六经辨证用于外感，脏腑辨证用于杂病"的论点曾为许多中医所接受，但是否仲景本意，实很难说明。柯琴说： "仲景伤寒已兼六气，六经主病已赅杂证，非专指伤寒立言。"历来共此观点者，亦素不乏人，笔者曾将《金匮》中的一些杂病，如呕吐等，按六经归纳了其方证，亦均发现阳明病有虚实二证，此可参阅"伤寒论六经与呕吐方证的探讨"(见《辽宁中医杂志》1981年第1期)等文。
3 单就外感所致的阳明病来说，也有虚实二证，《温病条辨》中焦篇，对此论述颇详。如腑证，吴鞠通说： "温病之不大便，不出热结液干二者之外。"因此，他对邪盛之证，宗法仲景，主用承气，所以攻下其实；对正虚之证，仿效叶氏，"则用增液，所以迥护其虚。"因此，治外感所致的阳明病，辨证也要以虚实为纲，方不致误。后人认为外感之阳明病全是实证，没有虚证，这实在是一种误解。从《伤寒论》来看，对阳明病诸虚证之论述并不少，但有些人把"实则阳明，虚则太阴"这本是相对而说的二句话，理解为阳明病没有虚证，虚证都属于太阴，这是不正确的。
结 语
1 根据以上分析，笔者认为：谓"胃的功能减弱或胃的阴液被邪热耗伤为主要临床表现"的虚证，如胃阴虚、胃阳虚诸证，只见于脏腑辨证中，而不存在于六经辨证内，从而提出："就六经辨证来说，是实则阳明，就脏腑辨证来说，是实则未必阳明"的说法，实际上是不妥当的。
2 论阳明病诸虚证之文，《伤寒论》中很多，但治法后世有很大发展，因此，研究阳明病诸虚证之证治，尚须结合温热学派之著作，方才完善。但本文着重就《伤寒论》一书而言，故其他书中的内容论述从简。
《伤寒论》中咳喘的辨证与治疗
【摘要】 《伤寒论》中对不同原因所致的咳喘(包括短气、不得息)，有精辟的论述和行之有效的治法,这些内容实为临床防治咳喘的指南，本篇总结了其中咳喘的辨证与治疗。
【关键词】 伤寒论; 咳喘; 辨证; 治疗
《伤寒论》作为中医辨证论治第一书，首创了六经辨证论治体系。其根据脏腑经络、气血阴阳、精血津液等生理功能及其运动变化情况，六淫致病各种病态关联，时刻关注邪正胜衰;动态观察病情变化，以明疾病之所在，证候之进退，预后之吉凶，从而厘定正确之治疗措施。其辨证，必辨表里、阴阳、寒热、真假、气血、主证次证、经络脏腑及其相互转化，处处体现了辨证统一法则和整体恒动观。其论治，必因证设方，因方用药，法度谨严，对中医临床各种疾病辨治均有很好的指导作用。《伤寒论》中对不同原因所致的咳喘(包括短气、不得息)，有精辟的论述和行之有效的治法。笔者现略陈己见，浅析如下。
1 咳喘辨治
咳喘多因慢性咳嗽经久反复发展而形成，虽有痰鸣气喘症状，但病情发展多逐渐加重，时轻时重，发作与间歇界线不清。咳喘为咳嗽、哮病、喘病的共有症状。《伤寒论》中所论述咳喘的辨治，除了痰饮及外感等引起的咳嗽、哮喘，又包括了其他原因引起的呼吸急促困难等疾患，有关咳喘辨治法则与方法的内容极为丰富，而这些内容实为临床防治咳喘的指南。
1.1 解表散寒，宣肺平喘 如《伤寒论》中第35条“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”第36条“太阳和阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”第235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”均论述了太阳伤寒表实证。寒邪壅肺，肺气失宣则表实无汗而喘，其中第35条除喘外，还有发热、恶寒、头痛、脉浮、无汗等，故宜麻黄汤，外散其风寒。第36条和第235条表述的虽有阳明的某些征象，然肠道尚未结实，燥热不甚，虽和阳明同病，而病证偏在于表;如喘与腹满疼痛、不大便等并见，则从阳明论治。
其第18条“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。”第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”这两条是太阳病中风表虚有汗兼喘咳。其两方的辨证要点均为寒邪壅肺或新感风寒引动宿喘发作。其表现为咳喘发作时或发作之前有发热恶寒，或头痛、脉浮等风寒表证，并伴有胸闷，咯痰色白质稀。其中第18条为新感引发宿疾，而43条是太阳病误下，病证发生兼挟。两者成因虽不同，但外感风寒，营卫不调，肺寒气逆之病机无异，是以治法、方药相同。麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤，两方均宜用于肺寒气逆之喘。但两方辨证的关键在于喘而表虚有汗或表实无汗，现临床常用两方治疗支气管炎、过敏性哮喘等有风寒表证的咳喘患儿。
1.2 温肺散寒，化饮治喘 如《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”两条均为上焦素有停饮，外感内伤，水津不布，痰饮内生，又风寒不解，外寒里饮相搏，壅滞于肺，肺气上逆则咳喘。40条以干呕发热而咳为主症;41条以咳而微喘为主症。两条文字虽略有差异，但内容完全一致，即外有伤寒表证，内有水饮内停，两条相互补充，阐明外寒内饮所致的病证为咳喘。其辨证要点：(1)咳嗽，气喘，痰多色白清稀，甚则喘息不能平卧，舌苔白滑，脉弦紧;(2)咳喘咯痰并见发热恶寒，头身疼痛，无汗，脉浮紧，舌苔白润。治以小青龙汤解表散寒，温化水饮，止咳平喘，表里同治。若无表证也可应用该方但要注意细辛用量，如果按照原方细辛用量“三两”，折合今之用量约9 g，其化饮止咳喘效果显著;若寒饮有化热之象可减少细辛用量，但不可少于6 g;若寒饮郁热较盛，咳喘发热烦躁，脉浮表不解者，用小青龙汤温化寒饮少佐以石膏清郁热，桂枝可少用或不用。现临床常用小青龙汤治疗急、慢性气管炎及慢性哮喘急性发作、肺气肿以及肺心病等属寒饮郁肺或有表寒证所致咳喘者。
1.3 逐饮行水，降气定喘 《伤寒论》第152条：“……其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”悬饮一证，为水饮停于胸胁之间，饮为阴邪，阴遏阳气，气机壅滞，肺气不利，故而见短气，当用十枣汤峻下逐水治之。
1.4 清肺化痰，止咳平喘 《伤寒论》中第63条“发汗后，不可更行桂枝汤;汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条“下后，不可更行桂枝汤;若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”两条所论均为太阳病误治，邪化热内陷，壅迫于肺，肺失宣降，则见喘咳咯痰。其辨证要点：(1)发热，咳嗽，气喘，鼻煽，脉滑数;(2)咳喘，发热，口渴，痰黏白或黄，胸痛或恶风、头痛、鼻塞，舌尖红，苔薄白而干或薄黄，脉浮数。用麻杏石甘汤，清宣肺热止咳喘，适宜于热邪壅肺之咳喘。原方石膏、麻黄用量比为2∶1，临证可酌情加大石膏量，但要适当掌握，若麻黄量偏大会助热，石膏量过大会影响肺热外散。现临床用于急慢性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、麻疹合并肺炎等肺热壅盛者。
1.5 峻下热结，降气平喘 第208条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘;有潮热者，此外欲解，可攻里也;手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤;若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。”阳明腑实证，当见大便不通，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，潮热，谵语等症。因其邪传阳明，邪热与肠中燥屎互结，实热壅滞肠中，气机不得通降，且肺与大肠相表里，故亦出现肺气上逆之短气、喘等症。第242条“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。”因阳明里实，燥热与糟粕相合，形成燥屎，腑气不通，燥热上迫于肺则喘。以大承气汤攻下实热，荡除燥结，肠中邪热燥结若去，腑气通畅，则肺气得以下降，短气、喘等症亦愈。
1.6 辛凉清热，降气平喘 第221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重……”阳明热炽，津液损伤，故咽干口苦;热邪内壅，气机阻滞，肺气上逆，故腹满而喘;热盛伤气，气机不利，因而身重。其发热汗出，不恶寒，反恶热，是阳明外证，为阳明内热炽盛迫津外泄之故。上述诸症并属阳明热证，治宜白虎汤辛凉清热。
1.7 涌吐痰实，降气平喘 《伤寒论》第166条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”本证虽与桂枝汤证类似，但头不痛，项不强，则与桂枝汤证有别，而以胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息为其主证，属痰实阻于胸膈，肺失肃降，气机不畅。因胸膈为痰涎壅盛，气机受损，故胸中痞硬;肺气因而不降，则气上冲咽喉，呼吸困难。痰涎内阻，邪居高位。《内经》曰：“其高者，因而越之。”病在上焦，当因势利导，用瓜蒌散涌吐痰实，吐后上焦得通，中焦得畅，则取效甚捷。
1.8 泻热逐水平喘 《伤寒论》134条“太阳病，脉浮而动数……医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”大结胸证由无形邪热与内蕴有形之水饮结于胸中所致，水热互结，气不得通，故亦可见肺气不利之短气。治当以大陷胸汤泻热逐水，胸中水热得去，则肺气通利，短气之症自除。
2 异病同治
《伤寒论》还有一些条文并未提到明显的咳喘证候，但根据《伤寒论》中辨证精神和病因病机，“异病同治”的原则，以下的治法广泛用于现在的咳喘患儿，仍不失为指导临床实践的有效方法。
2.1 解表散寒平喘，兼清里热 其第38条大青龙汤证也广泛用于咳喘患儿，第38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”证属伤寒，病机为风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，与第35条太阳伤寒表实证无异。太阳表实，汗孔闭塞特甚，阳气无从发越，则阳气内郁益甚，气有余便是火，则见“不汗出而烦躁”，正因为其中也隐含了第35条病机，故也可见风寒外束，卫闭营郁，肺气不得宣降致喘的症状，并兼夹内有郁热。故用大青龙汤发汗解表，兼清里热，从而达到平喘的作用。
2.2 温肺止咳平喘 《伤寒论》第96条：“……往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤方后注云：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”程郊倩曰：“咳者，半表之寒凑入于肺，故去参枣，加五味子，易生姜为干姜，以温之”(《伤寒论后条辨》)。尤在泾曰：“咳者，肺寒气逆也……故加五味子之酸以收逆气，干姜之温以祛肺寒，参枣甘壅不利于逆，生姜之辛，亦恶其散尔”(《伤寒贯珠集》)。因此伤寒邪在少阳，病在半表半里之间，则以小柴胡汤和解少阳为治。若兼有肺寒气逆咳嗽的病证，则以小柴胡汤去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜，和解少阳，温肺止咳治之。
《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方后注云：“咳者，加五味子、干姜……”本证主要为肝气郁结，气机不畅，兼咳者，亦属肺寒气逆，故以四逆散加五味子、干姜，疏肝解郁，温肺止咳治之。临床上肺寒气逆此病机，可致咳喘，故仍可以用小柴胡汤和四逆散加减治疗咳喘。
2.3 温阳化饮，止咳平喘 《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”指出伤寒误用吐下，损伤脾阳，致使水液不能正常输布，停而为饮。饮邪阻逆与胸脘之间，故心下逆满，气上冲胸迫肺或水停中焦障碍气机升降，影响及肺则表现呼吸不利，喘息咳逆等证。苓桂术甘汤适宜于阳虚水饮内停之咳喘。温经通阳，化气利水，从而达到平喘的作用。其他如第71条、第72条、第73条、第74条，五苓散证和茯苓甘草汤证，也可以配合其他方剂，用于有水气的咳喘患儿，化气利水，平喘。
3 变证及调护
《伤寒论》对于咳喘疾病恢复期的治疗也有其独到的见解，第221条、第75条就提供了很好的参考。(1)第221条“……若发汗则躁，心愦愦反谵语;若加温针，必怵惕，烦躁不得眠;若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者，栀子汤主之。”为阳明病致喘，误用辛温发汗法后出现烦躁不得眠的变证提供了治疗的思路。(2)而第75条提到的“……发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘”为太阳表证，大汗后，胃气尚弱，暴饮多饮，造成水停之患，内停之水气上射于肺，肺失肃降，而作喘促。这就为临床治疗咳喘的调护提供了依据。
