小儿病毒性心肌炎医案三则

病毒性心肌炎是儿科临床常见的心血管疾病，其病名虽不见于祖国医学，但历代文献中所记载的“心瘅”、“心悸”、“虚劳”以及温病、伤寒的诸多内容都包括本病在内。本病的病因病机转化过程有两条主线。多数患儿为外感风热邪毒，侵入心体，耗气损阴，造成气阴虚损。由于心主血脉，心之气阴虚损，势必造成血运不畅，以致心血瘀阻。因此，治疗常法为清心解毒、益气养阴、活血化瘀。然而，也有部分患儿属湿热邪毒感染为患。湿热邪毒，入侵心体，易于耗气伤阳。心之阳气不足，也可造成痰浊、瘀血痹阻心脉。因此，湿毒侵心、气阳不足、痰瘀留滞的相互兼杂乃是其主要证候表现。笔者拟从湿热邪毒侵脾攻心角度，介绍陈宝义教授治疗病毒性心肌炎治疗经验。

一、发病之初，治疗应侧重利湿清热、解毒宁心

外感湿热邪毒多从口鼻而入，蕴郁于肠胃。湿为阴邪，易乘脾损伤心，导致气阳不足，则既见反复发热、汗出不解、全身酸痛、恶心呕吐、腹痛腹胀、泄泻等原发病症状，又有心悸心痛、胸闷憋气等心系症状，但心系症状容易被原发病症状所掩盖，临床需仔细观察。此时，因属湿热邪毒侵脾攻心为患，陈教授主张治疗上应侧重利湿清热、解毒宁心，以治疗原发病为主，运用葛根芩连汤加味治之。正如《伤寒论》所谓：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之”。

 [案一]王某，男，10岁。1991年9月17日入院。1天前开始发热，体温最高为38.9℃，腹泻，大便黄稀如水，已11次，伴恶心、腹痛、食欲不振，并自觉胸闷憋气、心悸头晕。体检：精神弱，体温37.9℃，咽红，双肺（-），心音低钝，心律不齐，服软不胀。舌质干红，苔黄，脉濡而结。查心电图示II度I型房室传导阻滞，T_{II、avF、V5}  低平；胸片及二维超声心动图示心脏大小正常，室间隔运动幅度减小；心肌酶HBDH（353U/l）增高；连续3次大便培养未有细菌生长。诊断：①急性肠炎；②急性心肌炎。辨证：湿热内侵，犯脾攻心。治以清热利湿，解毒宁心之法，药用葛根芩连汤加味：葛根15g、黄芩9g、黄连6g、赤白芍各9g、木香6g、苍术15g、藿香9g、虎杖9g、郁金9g、甘草9g，每日1剂，水煎250ml分次温服。并配合液体疗法。治疗4天，腹泻停止，亦无发热、恶心、腹痛之症，胸闷、憋气、心悸者诸症消失。心电图示房室传导阻滞由II度转变为I度，P~R间期0.24~0.26s.遂改方为霍连保和汤化裁：藿香9g、川连3g、厚朴9g、焦三仙20g、茯苓9g、连翘9g、半、夏6g、丹参9g、甘草9g。再服7剂后，房室传导阻滞消失。随访3年，未再反复。

二、病至中期，治宜清化湿毒、益气温阳

病情进一步发展，湿毒留恋不解，伤阳耗气，形成湿毒不清、气阳不足之虚实夹杂证。此证常见于心肌炎急性期，临床上绝大多数病例在就诊伊始即表现为本证。湿邪停留于体内，故低热、肢体倦怠，纳呆，大便稀，舌淡红，苔白腻，脉濡缓；心之气阳不足，则神疲乏力，面色苍白，四肢发凉，心悸，胸闷、脉结代或缓。此时当治以清化湿毒、益气温阳，视虚实之孰多孰少而各有侧重，临床常予藿连汤合参芪丸化裁，，必要时可加入桂枝、淫羊藿等温振阳气之药。

 [案二]吴某，男，8岁，2001年7月24日入院。前有上呼吸道感染史，乏力倦怠，面色苍白1个月，伴有发低热、纳呆、大便稀（每日2~3次）。查体：体温36.9℃，精神略差，咽部充血，双肺（-），心律不齐，心率54次/分，腹稍胀，四肢发凉，舌质淡红，苔白腻，脉濡、结。心电图示窦性心动过缓，II度I型房室传导阻滞；心肌酶增高，GOT35U/l，HBDH 325U/L；X线胸片示心胸比例56%；心功能示左室收缩功能下降。诊断：急性心肌炎。辨证：湿毒留恋，气阳两伤。治以燥湿清热，益气温阳为法。药用：苦参9g、大豆卷15g、藿香9g、川连3g、苍术15g、茯苓9g、黄芪15g、桂枝9g、郁金9g、甘草6g，水煎服，每日1剂。另予通脉液每次25ml，每日2次口服。治疗1周，患者大便恢复正常，低热消退。宗前法继续调治6周，乏力、苍白明显减轻，心肌酶恢复正常，心电图明显好转，示窦性心律不齐，心率67次/分。门诊继续调治6个月，复查胸片心胸比例缩小至52%，心功能恢复正常，诸症消失。

三、病程迁延不愈，治当益气温阳、化痰逐瘀

心肌炎迁延日久，湿毒化解，常表现气阳不足，内生痰瘀之证。心肺气虚，水津不布则痰浊内生，运血无力则心脉瘀阻，而见面色苍白，四肢发凉，胸闷、头晕、舌质淡，脉迟缓等症。临床上，陈教授常予益气温阳、化痰逐瘀之法，应用经验方“温阳复脉饮”治疗。该方由麻黄附子细辛汤合血府逐瘀汤化裁而来，临床应用每多取效。应用时可随症加黄芪、瓜蒌等以益气、化痰之药。

 [案三]袁某，男，10岁。1993年8月30日就诊。患心肌炎2年余，经常出现乏力、心悸、胸闷、头晕、多汗等症状。体检：面色苍白，精神倦怠，咽稍红，双肺（-），心音略低，心律不齐，心率52次/分，腹软。舌质淡胖，苔白腻，脉迟缓无力。心电图示窦性心动过缓，II度I型房室传导阻滞。超声心动图示左心室扩大，室间隔运动幅度降低。心肌酶正常。诊断：迁延性心肌炎。辨证：气阳不足，痰瘀留滞。治以益气温阳，化痰逐瘀为法，药用黄芪、制附子、麻黄、桂枝、淫羊藿各9g，瓜蒌15g，半夏、陈皮、郁金各9g，丹参15g，甘草6g，水煎服，每日1次。治疗4周，患儿自觉症状消失，四肢温，心率升至64次/分，窦房传导阻滞明显减少。继以原方化裁调治2年6个月，心率始终为60-76次/分，心电图与超声心动图均恢复正常。

总之，湿毒侵脾攻心、耗气伤阳、痰瘀留滞是湿毒伤心所致心肌炎的三个主要病机环节。临床上，虽三者常相互转化、兼挟，而使证候表现错综复杂，但总属本虚标实之证，其本为气阳不足，其标为湿毒、痰、瘀。针对其主要病机转化特点，通过辨证论治，灵活选方用药，取得了好的疗效。