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病毒性心肌炎
心肌炎是指因病毒、细菌。立克次体、原虫及其它因素引起的心肌实质或间质、局限性或弥漫性病变．心肌纤维发生退行性变与坏死．其中以病毒性心肌炎最为常见．自1955年在非洲与北欧的新生儿心肌炎中首次证明是由柯萨奇病毒所引起后．1957年北爱尔兰也证实该病毒同样可以引起成年人心肌炎。随着认识的提高和诊断技术的广泛开展，病毒性心肌炎的发病亦日益增多。流行病学证明．除柯萨奇病毒外．埃可病毒，脊髓灰质炎病毒、腺病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒 肝炎病毒 流感病毒、腮腺炎病毒等，都是引起病毒性心肌炎的病原微生物。
祖国医学文献中原无此病名 但根据其病程长短、病情轻重、及临床表现可分别归属于。风温”、“心水。、。心悸。、“旺忡”、“心痹”．。胸痹”等病证范畴中 病毒性心肌炎临床表现有心律失常者约占50％以上，尤以早搏为多．与。心悸”、。怔忡。尤多类似。
[临床表现]
病毒性心肌炎多见于儿童及青壮年，一般以ZO----30岁为最多。男性多于女性。病情可有轻、中、重度的不同，临床表现差异较大．轻者可无明显症状，而重者则可出现严重的并发症，甚至猝死。
本病在山现心肌受损害之前约有l／3至1／2的病例常见外感症状．如发热咽痛．咳嗽，疲乏无力．或见恶心呕吐 腹痛腹泻．部分病人可伴有肌痛，关节痛或皮疹。l----3，周后出现心悸怔忡，心动过速，心前区不适，胸痛．气短．脉促或结代。严重病例可见呼吸急促，口唇青紫，胁下痞块，肢体浮肿．四末冷湿．冷汗淋漓．脉微细，血压下降．
部分病人由于病毒损害心肌范围大，病情程度严重．或治不及时，或病后失于调养．反复感染．侦病情迁延不愈，发展成为慢性心肌炎。出现心脏扩大，心电图异常始终存在或表现反复发作的心力衰竭．顽固性心律失常。
!诊断要点]
对病毒性心肌夹的诊断． 日前主要依据流行病史，临床表现．心电圆 又线及化验检查进行综合判断。1987年中华内科杂志编委会在全国心肌炎、心肌病专题座淡会记要中关于成年人急性病毒性心肌炎诊断参考标准如下：
1．在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1一3周内或急性期中出现心脏表现(如舒张期奔马律、心包摩擦音 心脏扩大)及／或充血性心力衰竭或阿一斯综合征者， 2．上述感染后I一3周内或发病同时出现的各种心律久常．而在未眼抗心律失常蓟物前出现下面列心电图改变者，
①房室传导阻滞或窦房阻滞，束支传导阻滞。
②2个以上导联ST段呈水平型成下斜型下移≥0 05my．成多个导联ST段异常抬高或有异常u波者。
③频发多形．多源或成对或并行性早搏．短阵、阵发室上速或室速，扑动或颤动者。
④2个以上以R波为主波的导联T波倒置．平坦或降低<R波的l／10。
⑤频发房早或室早。
具有④或⑤或无明显病毒感染史者要补充下列指标以助诊断：
①左室收缩功能减弱．
②病程早期有cpk，cpk—MB、GoT，LDH增高。
3．有条件应作病原学检查．
在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外影响心肌的其他疾患．
[病机分析] ．
病毒性心肌炎是由外感温热邪毒引起的，以心脏损害为主要病理表现的疾病。在整个病程中由心涉及肺、脾。肾多个脏器，山实致虚，出现气血阴阳不同程度的病理变化．大有“心动则五脏六腑皆摇”之状。从而使病机极复杂多变。
热毒；是诱发本病重要的外在因素，属外感六淫之邪。热毒感人，由表入里，留而不去传于脉，由舍于心，损伤心肌，伤其阴血，耗伤心气．、形成气阴两伤、虚实夹杂之证。瘀血：热毒之邪既损心之体，又伤心之用．使心气不足鼓动血行无力．血流不畅而凝滞，形成瘀血。瘀血既成．阻塞脉道，进一步使气血运行滞涩不畅，加重了病情。痰饮．病变迁延不愈，心气虚衰．进而使心阴亦损．病及他脏，肺金虚冷．脾失温煦．肺脾气虚不能布散水津，留而成痰为饮．停于心下。心主火而恶水．水停心下．心自不安，出现心悸怔忡。设若心阳进而虚衰不能下达温肾之寒水．则水邪上泛干肺凌心．临床可见心悸、气短、咳嗽痰稀，小便不利，肢体浮肿等心肌炎合并心力衰竭的重症。
综上所述可知．瘀血与痰饮是病毒性心肌炎病变过程中的病理产物．但同时又是使病机趋于复杂化，加重病情的不可忽视的重要因素。
该病是以正虚为本 热毒、瘀血、痰饮为标的正虚邪实，虚实夹杂的疾病。
[辨证论治]
病毒性心肌炎依据其病程长短、临床表现的不同可分为急性期、恢复期、慢性期及后遗症期。根据每期的脉症及病机特点进行辨证论治。
1急性期 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
病程与在6个月以内的新发病，临床症状明显而多变。一般可分下述二种证型。
(1)热毒侵心：病前多见上呼吸道或肠道感染症状。起病时可见发热未退。或不发热，鼻塞流涕，咽痒喉痛，咳嗽咯痰．或腹痛泄泻．肌痛肢楚，心悸惕动，胸闷短气．左胸疼痛。舌红苔薄黄或腻，脉细数或结代。
此证为温热邪毒侵及心脉．表现出以邪实为主的一面。同时邪热耗伤心阴又造成正虚的一面。因此治法应以清热解毒为主，佐以滋养心阴。近年来，临床研究表明．病毒性心肌炎大多为热重伤阴．而恢复较难。急性期普通采用上述驱邪与扶正相结合的治疗方法。常选用银翘散加减．或用竹叶石膏汤化裁。药如银花、连翘、大青叶、贯众、太子参、麦冬、生地、葛根、苦参、炙甘草．
加减：热盛者可加黄芩、知母，生石膏，咽痛咳嗽者加桔梗、杏仁、牛蒡子：腹痛腹泻湿热蕴结肠道者加川连、白芍、木香：胸闷胸痛者加丹参、桃仁、降香；心悸怔忡者加炒枣仁、柏子仁。
值得注意的是．清热解毒药多为苦寒之品．大量久用容易伤阳败胃，尤其是素体脾胃虚弱者更不耐苦寒之品的克伐。所以用药时宜顾扩脾胃．根据病人体质情况斟酌使用。
(2)阳虚气脱：病毒性心肌炎急性期起病急、变化快．严重者很快出现心阳虚衰，甚至发生阳虚气脱的危重征象。可见气喘心悸，倚息不得卧， 口唇青紫，烦躁不安，．自汗不止，四肢厥冷．甚至血压下降．脉沉细欲绝，舌质淡白。治法宜回阳、益气、固脱。选用参附龙牡汤加减。药如人参、附子、生龙骨、生牡蛎、茯苓、丹参、葶苈子、炙甘草。
血压下降者可配合应用：①参麦注射液静脉注射，每次用10—20毫升加50％葡萄糖液20—30毫升缓慢静脉注射， 每隔15—60分钟重复一次，连续使用3—5次．。俟血压回升稳定后以30----60毫升加入10％葡萄糖中缓慢静脉滴注，有良好的强心．升压。抗休克作用。’该针剂系根据明代秦景明《症因脉治》中参冬饮改剂而成。其中人参补元气．固虚脱，生津安神．以固垂绝之阳；麦冬生津液，补心气．益心阴，生脉保神。二者配合可平衡阴阳．改善虚损的脏腑功能。研究表明．该针．剂具有升压
快而稳的特点。②枳实注射液．按每次每公斤体重0 3--~0．5克，用5％葡萄糖液10毫升稀释，5一10分钟缓慢静脉推注，每15分钟或半小时1次．连用两次，改为每公斤体重0．5—3．5克加入10％葡萄糖液i00毫升中静汹．每分钟20-----30滴。
2．慢性期(或恢复期)
病毒性心肌炎急性期经治疗临床症状和心电图改变逐渐好转．但尚未痊愈，病程在6个月以上即进入恢复期。若失于治疗或治不及法．调养失宜，反复感染，使病情迁延．临床症状、心电图和X线检查异常． 病情反复发作，病程1年以上，则属慢性期。病至于此．治疗颇费周折．临床表现兼夹证亦多，病机较为复杂，但皆以正虚为主．治法则以扶正为本．兼顾其标，或标本同治。一般可分为下述五个证型。
(1)气阴(血)两虚：临床以此型最为多见。国内汤粉英氏总结7l例病毒性心肌炎，其中气阴两虚型占84．89b。证候表现为心悸胸闷，心前区隐痛．气短懒言．面色不华．活动易汗．头昏健忘，失眠多梦，口燥咽干．舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱或结代。此属热毒犯心，耗气伤阴，致心神失养。治法宜补气益阴．养心安神。选用生脉散加味。药用太子参(或生晒参)、炙黄芪、麦冬、五味、生地．黄精、丹参．当归、淮小麦、大枣．炙甘草。
加减；心悸不宁者加生龙骨、生牡蛎，磁石、炒枣仁；胸闷气憋者加瓜蒌、薤白、炒枳壳；胸前区疼痛者加郁金．延胡、降香；梦多心烦者加柏子仁，合欢花；心律失常者加苦参或黄连。
(2)阴虚火旺：多见素体阴虚之人．热毒伤阴致虚火内扰，神不守舍．证见心悸不宁。五心烦热．头目眩晕，潮热盗汗，失眠多梦，颧红口干，舌红少苔．脉细数结代．选用天王补心丹滋阴降火，养心安神．药用生地，玄参、五味广，麦冬、沙参、茯神，远志、炒枣仁，柏子仁．丹参．午后低热者可加青蒿、地骨皮、知母；盗汗者重用山萸肉；心律失常者重用生地．玉竹。
(3)心脾两虚：表现为心悸怔忡，肢体倦怠，纳呆食少， 自汗短气，面色不华，舌淡苔薄．脉细或结代。治法宜补益心脾．调养心神。选用归脾汤加味。药用党参，炙黄芪，当归、白芍，茯苓、麦冬，五味子，炒枣仁、龙眼肉，木香。远志、炙甘草。方中参 芪补益脾气．归 芍．枣仁养血安神，俾气旺血生．心神得养．诸证自平。尤其是参芪二药，具有改善心肌功能，增加心肌血流量．降低耗氧量，提高供气量的作用。当归养血活血具有扩张冠状动脉。改善血液供应．有利于病毒性心肌炎的康复。
加减：胸闷心痛者加延胡、枳壳、川楝子；食欲不振者可加炒神曲、炒麦芽．炒山楂、厚朴花；失眠多梦加炒枣仁、石菖蒲；怕凉肢冷者加桂枝。
(4)痰湿内阻：素体肥胖，．痰湿壅盛，证见胸闷气憋，左胸疼痛，心悸气短，头晕目眩．脘痞纳呆．舌体胖淡，舌苔白腻，脉濡滑或结代。此证为痰饮湿浊，壅遏于上，心神被蒙．胸阳失于宣展．气化为之不利．脉络流畅受阻。治法宜涤痰蠲饮．温通心阳．方选瓜蒌薤白半夏汤加味。药用瓜蒌、薤白、茯苓、半夏、陈皮，胆南星、石菖蒲、桂枝、枳壳、炙甘草。胸闷疼痛者加丹参，降香；痰湿郁久化热者加黄连，竹茹。
(5)气虚血瘀：心阳不足，心气虚弱．鼓动血行无力．使瘀血痹阻．脉行不畅。证见心前区隐痛或刺痛．痛确定处，胸闷心悸，气短叹息．唇色暗淡，舌质紫暗成瘀点，脉细涩结代。治法宜益气通阳，活血化瘀。方用血府逐瘀汤合生脉散加减。药用人参、黄芪。桂枝、当归、赤芍。川芎、红花、丹参．生地、郁金、降香、炙甘草。若心前区疼痛甚者加蒲黄，五灵脂。
3．后遗症期
一般病程数年以上，虽无明显的临床症状，但长期遗留心电图改变，有顽固的心律失常．治疗殊为不易．常见如房室或束枝传导阻滞．过早搏动及心律缓慢，属于中医结代脉与迟脉范畴．以其病程较长，故病变部位涉及除心以外其他脏腑。病机特点以脏腑虚损，气血阴阳不足为主，兼有因诸脏腑不足所产生的瘀血、。痰浊夹杂。临床辨证可参照慢性期有关内容。近20年来，许多作者依据表现结合心电图特点采用专方专药进行治疗．亦取得良好效果。如张师艺氏用自拟早跳汤(炒常山6一12克，苦参15-．-．20克、姜半夏9克，炙甘草9克)加减治疗各种早搏。朱锡光用整律合剂(苦参、党参、丹参各30克、垂盆草15克、柏子仁，常山各10克)治疗早搏有效率达809b。贾先河氏用红灵汤f红花10克．阿胶10克、灵芝30克．鸡血藤30克、麦冬l 2克。熟地l 2克。五味子15克)治疗多发性房性早搏。阜外医院用苦参，益母草、炙甘草治疗房性交界性早搏．有效率为66％。湛江地区人民医院体会到炙甘草汤不仅能减低异位起搏点自律性，且有恢复心脏传导功能的作用。分别治疗Ⅱ度房室传导阻滞9例，完全性右束枝传导阻滞7例均恢复正常。对于心律缓慢．一般采用温阳参气，强心宁神的方法治疗．如陈泽霖氏用健心汤(党参12克、淡附片9克、枳壳9克、桂枝9克、炙甘草9克)；首都儿研所用温阳强心安神方f附子、甘松，细辛)治疗心律缓慢，都有一定效果。然此等病证大抵迁延日久，病由心及肾，非但心之气血不足，即是肾之阴阳亦属不足。已故著名老中医赵锡武谓：。心动过缓则是脉之‘资始于肾者’发生障碍所致．”认为脉迟、 胸闷。心悸病机在于“肾气无余．不能还精于心”。故治疗应。补肾之精，助肾之阳，益气养血．始能奏效，而非单纯温阳所能愈。”主张用金匮肾气、炙甘草汤，生脉散、二仙汤、保元汤等方综合化裁。
此外，根据临床实践与药理研究结合中医辨证治则筛选出来的部分抗心律失常有效的药物， 如清热燥湿药。苦参。茵陈、常山、黄连；补气药；黄芪，炙甘草，党参、太子参、茯苓、白术、灵芝、鹿衔草；养阴药：麦冬．生地，五味子，石斛、玉竹、瓜蒌：温阳药：仙灵脾、巴戟天，肉苁蓉、附子、鹿茸、桂枝，及温经药麻黄；理气药：枳实、降香、甘松．檀香；化痰药：南星、半夏、陈皮、竹茹．活血化瘀药：当归、丹参、赤芍、s川芎．红花．葛根，阿胶，延胡、郁金、益母草、茶树根。临
证在辨证论治的基础上，选择性地加用几味抗心律失常药物，对于缓解症状、提高疗效无疑是有所裨益昀，
最后应当说明。病毒性心肌炎的治疗除药物外．十分强调休息。尤其是急性期应卧床休息至体温正常后3—4周，可减轻心脏负担，以免发生心力衰竭或有害的心律失常及持续性心脏扩大．其次为预防继发感染。 因继发感染，特别是常见的呼吸道感染．往往是导致心肌炎病情严重化，病情反复和动态心电图改变的主要原因。对于免疫功能低下，反复呼吸道感染者可用玉屏风散加减益气固表，增强抗病免疫能力．以减少病情反复恶化而变为慢性心肌炎
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