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（1）病因（2）临床表现（3）X线、超声心动图和心电图检查（4）治疗（5）心包压塞的诊断与处理（6）心包穿刺术的指征和注意事项 一、病因 多种病因可以引起急性心包炎，包括非特异性、感染性、自身免疫性、肿瘤性、代谢疾病、物理因素、邻近器官病变累及等。常见病因类型有以下5种： 1.急性非特异性心包炎 病毒感染和感染后发生的过敏反应可能是主要病因，很少产生心脏压塞，如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎。 2.结核性心包炎是我国目前最常见的急性心包炎的病因。常表现为中量或大量心包溶液，呈浆液纤维蛋白性或血性，可以转变为缩窄性心包炎。 3.肿瘤性心包炎 较多见于肿瘤的心包转移，易引起心脏压塞症状。心包渗液中寻找肿瘤细胞，可以确诊，预后极差。 4.化脓性心包炎 主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等。常有原发感染灶，伴败血症为多见，心包渗液为浆液纤维蛋白性，然后转为脓性，心包穿刺是诊断本病的主要措施。 5.心脏损伤后综合征可发生在心脏直视或非直视手术后、急性心肌梗死后（Dressier综合征）、心脏创伤后，症状一般在心脏损伤后两周或数月出现，机制不清楚，可能为心脏损伤后引起自身免疫的过程。 二、临床表现 1.症状 （1）心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸痛，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。 （2）呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。 （3）其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。 2.体征 （1）纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。 （2）渗出性心包炎： ①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音； ②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及； ③心音遥远； ④Ewart征（心包积液征），即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音； ⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音； ⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征（十）、下肢水肿、腹水等。 ⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。 （3）心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等循环衰竭及休克征象。亚急性或慢性心脏压塞出现静脉压升高，颈静脉怒张，奇脉。 三、X线、心电图和超声心动图检查 1.X线检查 对渗出性心包炎诊断有价值。一般可能见到心脏阴影向两侧增大、心脏搏动减弱或消失，一般无肺充血。 2.心电图 （1）常规12个导联中（除avR外），皆出现ST段弓背向下抬高。 （2）出现T波平坦以至倒置（一般不超过0.4mV）。 （3）QRS波群低电压。大量渗液时，出现电交替。 （4）心动过速。 （5）无病理性Q波，Q-T间期正常。 3.超声心动图 是检查心包渗液的简便可靠方法，M型超声心动图中在心前壁之前和心后壁之后均见有液性暗区。二维超声心动图更易显示室壁周围的液性暗区。心脏压塞时表现为右房、右室在舒张期塌陷；吸气时左心室内径减小而右心室内径增大，室间隔左移。 四、治疗 1.病因治疗 例如结核性心包炎需要抗结核治疗；化脓性心包炎须要用抗生素治疗。 2.对症治疗，如用镇痛药； 3.心包穿刺以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状； 4.心包切开引流，并用抗生素以治疗化脓性心包炎。 5.非特异性心包炎和心脏损伤后综合征可以反复发作，可用大剂量非甾体类抗炎药物、糖皮质激素治疗。秋水仙碱对防止反复有效。 五、心脏压塞的诊断与处理 心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液速度明显有关。积液量少而速度快，则可以迅速产生急性心脏压塞表现。 1.诊断 亚急性或慢性心脏压塞主要依据下述表现进行诊断： （1）颈静脉怒张，静脉压显著升高。 （2）血压下降：动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减小，可出现休克征象。 （3）奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。产生机制可能：心脏压塞时，吸气所致右心室充盈压增加，使心包内压更为升高、致左心室充盈进一步减低和心搏量下降。 （4）大量心包渗液体征。 急性心脏压塞表现为：①血压突然下降或休克；②颈静脉显著怒张；③心音低弱、遥远等，称为Beck三联征。 2.处理：一旦出现心脏压塞表现必须立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状，这是最快最有效的缓解心包填塞症状的方法。 六、心包穿刺术的指征和注意事项（重点） 1.指征 （1）诊断性穿刺用于判定积液的性质与病原。 （2）有心包压塞时，穿刺抽液以减轻症状。 （3）化脓性心包炎时，用以穿刺排脓、向心包腔注射药物。 2.注意事项 （1）严格掌握适应证。请有经验医师操作，并在心电图监护下进行穿刺。 （2）术前需进行心脏超声定位，或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。 （3）术前应向患者做好解释，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可肌注地西泮10mg并服可待因0.03g。 （4）麻醉要完全。 （5）抽液量第一次不超过100～200ml，以后再抽渐增到200～500ml。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血回心可致肺水肿。 （6）如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞出现。 （7）取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。 （8）术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。 1.心包填塞时最快最有效的缓解症状方法为 A.病因治疗 B.使用镇静剂 C.心包切除术 D.心包穿刺抽液 E.使用抗生素 答案：D 2.（2002年考题）急性心包炎心包积液时最突出的症状是 A.心前区疼痛 B.发热 C.呼吸困难 D.声音嘶哑 E.吞咽困难 答案：C 3.下列哪项不是风湿性心包炎的表现 A.心前区疼痛 B.呼吸困难 C.有心包摩擦音 D.心音增强 E.颈静脉怒张 答案：D 4.（2004年考题）心包填塞时不出现 A.心音低钝 B.声音嘶哑 C.奇脉 D.肝颈静脉返流征阳性 E.双肺满布干湿性簟 〈鸢福E 5.（2002年考题） 男,34岁,发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效,体检：心音低沉,有舒张期附加音,血压110/80mmHg（14.7/10.7kPa），肘部静脉压180mmH2O。心电图：ST段抬高,弓背向下,未见病理性Q波,诊断可能为 A.急性心肌梗死 B.缩窄性心包炎 C.变异性心绞痛 D.稳定型心绞痛 E.急性渗出性心包炎 答案：E 试题点评：用硝酸甘油无效可否定D，ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，可否定A、B、C，故选E。 6.（2004年考题）男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率120次／分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音（一），最可能的诊断为 A.冠心病 B.肝硬化 C.急性纤维蛋白性心包炎 D.急性渗出性心包炎 E.肺栓塞 答案：D 试题点评：渗出性心包炎主要表现为呼吸困难，心界扩大，心脏压塞征象即颈静脉怒张，动脉压下降，心音低钝，故选D。 我国目前最常见的急性心包炎的病因是结核性 缩窄性心包炎最常见的临床表现颈静脉怒张，肝大，腹水 急性心脏压塞的主要特征Beck三联征 诊断急性心包炎最具特征的体征是心包摩擦音 急性心包炎心电图变化，ST段抬高以急性非特异性心包炎最为多见 缩窄性心包炎时A颈静脉怒张B静脉压升高C心排血量减少D收缩压较低E脉压变小 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征 皮肤有环形红斑，抗“O”800单位以上风湿性心包炎 呼吸道感染史，胸痛，呼吸时加重，心电图ST段弓背向下型抬高急性非特异性心包炎包腔内大量血性积液，OT试验阳性结核性心包炎 |
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